I- I- Définition-Généralités.II- Rappel: anatomie, histologie, physiologie.III- Pathogénie.IV- Physiopathologie.V- Anatomopathologie.VI- Clinique:TDD: lithiase de la glande sous-mandibulaire.VII- Formes cliniques.VIII- Diagnostic: positif, différentiel.IX- Evolution-complications.X- Traitement.XI- Conclusion.XII- Bibliographie.

Plan

I- Définition-généralités C’est une affection caractérisée par la présence d’un ou de

plusieurs calculs, composés de sels de calcium au niveau

d’une glande salivaire ou dans son canal excréteur. Il s’agit de la seconde pathologie des glandes salivaires, en

fréquence, derrière la parotidite ourlienne. Les lithiase des glandes salivaires concernent, dans plus de

neuf cas sur dix, la glande sous mandibulaire et de façon unilatérale.

II- Rappel :1- Anatomie : trois glandes principales paires : * La parotide: la plus volumineuse des glandes salivaires, située au niveau

de la loge parotidienne. ** le canal excréteur (Sténon): fait 4cm de long, 3 mm de diamètre, il suit

un trajet en baïonnette pour s’ouvrir dans la bouche en regard du collet de la 1° ou la 2° molaire superieure

* La sous-mandibulaire: elle occupe la loge sous mandibulaire, qui correspond à la partie latérale de l’espace compris entre le bord inferieur de la mandibule et l’os hyoïde.

** Le canal excréteur (Wharton): fait 5 cm de long, 3 mm de diametre, se dirige en avant sous la muqueuse du plancher buccal pour s’ouvrir dans la cavité buccale à coté du frein de la langue.

* La sublinguale: la plus petite des glandes salivaires principales, située sous la muqueuse du plancher buccal, sa face postérieure étant en contact avec l’extrémité antérieure de la loge sous maxillaire, son canal excréteur se réunit avec celui de la glande sous maxillaire.

* Glandes salivaires accessoires: disséminés dans la muqueuse de la cavité buccale sauf dans la gencive et la région antérieure du palais.

2- Histologie :

Les glandes salivaires sont des glandes exocrines constituées d’une portion sécrétrice faite de plusieurs lobes organisés en lobules, eux même formés de plusieurs acini muqueux, séreux ou mixtes, entourés de cellules myoépithéliales, et d’une portion excrétrice.

L’acinus est constitués d’un amas de cellules sécrétrices regroupés autours d’un canal collecteur appelé canal intercalaire

La salive est un liquide dilué dont l’osmolarité < plasma. Volume : 500-1200 ml/j. dont la sécrétion est assurée à 70% par les glandes

sous mandibulaires, 25% par les parotides et le reste (5%) est assuré par les sublinguales et accessoires.

Viscosité :- Aqueuse : parotide.- Filante : sous mandibulaire.- Visqueuse : sublinguale, et glandes accessoires.

pH: est acide dans les âges extrêmes. - Le pH de l’ostium de Stenon : 5.5. - Le pH de l’ostium de Wharton: 6. Composition :

- Ions : Na+, K+, HCO3¯, et Ca++,PO4¯.- Protéines : Albumine, IgA, IgG.- Enzymes : amylase, lysosymes, kallikréine.- Mucines.

Contrôle de la sécrétion salivaire :- Parasympathique : abondante.- Sympathique : visqueuse, riche en mucines.- ADH : diminution de la sécrétion.

3- Physiologie:

Digestion : rôle mécanique dans la formation du bol alimentaire, et un rôle chimique grâce aux enzymes.

Gustation : les papilles linguales ne sont sensibles qu’aux

solutés dissoutes. Antiseptique et trophique pour la cavité buccale et les dents. Facilite l’élocution en humidifiant la cavité buccale. Un rôle antitoxique par l’élimination de certains médicaments

ou produits toxiques.

* Rôle de la sécrétion salivaire:

III- Pathogénie: Incertaine On évoque :

à la faveur d’une stase salivaire (hyposialie, dilatation prolongée, micro malformations canalaires), une infection microbienne ascendante à germes pyogènes fournirait la matière organique nécessaire aux phénomènes de nucléation et l’apposition de couches successives d’hydroxyapatite permettrait la croissance de la lithiase.

La composition du calcul comporte 25 % de matières organiques, et 75 % de sels de calcium et de phosphates, ces sels précipitent en milieu alcalin favorisé par les bactéries pyogènes.

IV- Physiopathologie:

Un support protéique (mucines, cellules épithéliales exfoliées, Un support protéique (mucines, cellules épithéliales exfoliées, bactéries arrêtées dans la lumière d’un canal) pourrait bactéries arrêtées dans la lumière d’un canal) pourrait déclencher la précipitation de sels de calcium. La sursaturation déclencher la précipitation de sels de calcium. La sursaturation de la salive en ions calcium et phosphates et des perturbations de la salive en ions calcium et phosphates et des perturbations des phosphatases de la salive peuvent être invoquées. des phosphatases de la salive peuvent être invoquées.

V- Anatomopathologie: Les faits les plus caractéristiques sont: Le siège canalaire du ou des calculs au niveau d’un canal

principal ou un canal efférent. Dilatation canalaire prédominante autour et en amont du calcul. Métaplasie pluristratifiée de l’épithélium canalaire. Sclérose des acini et l’installation d’infections chroniques si les

calculs ne sont pas enlevés. Le calcul est jaune brun ou jaune gris. Ovalaire ou arrondi. Lisse pour le calcul sous maxillaires, hérissé avec des pointes

pour la parotide. La taille varie entre celle d’un grain de riz et cacahuète.

VI- Clinique :TDD : lithiase de la glande sous-mandibulaire:

1- Signes fonctionnels :

Les circonstances de découverte sont variables :

Fortuite lors d’un examen du plancher de la bouche, ou radiologique.

Le plus souvent à l’occasion d’accidents mécaniques, ou infectieux.

* Les accidents mécaniques :

La hernie salivaire de Garel : tuméfaction angulo-mandibulaire fugace : c’est le signe le plus révélateur +++ de l’obstacle salivaire; lors d’un repas, une tuméfaction s’installe rapidement sous le bord salivaire de la mandibule, en avant de l’angle, puis à la fin du repas, la tuméfaction disparaît alors que le patient ressent un écoulement de la salive dans la bouche.

La colique salivaire de Morestin : hernie salivaire douloureuse, traduit la rétention totale de la salive et le spasme du canal, la douleur intense survient brutalement et siège dans le plancher de la bouche, la langue et irradie vers l’oreille ; douleur et tuméfaction disparaissent rapidement à la suite d’une brève sialorrhée.

Ces hernies et coliques se reproduisent à chaque repas pendant une période variable. En l’absence de traitement ou d’expulsion spontanée de calculs, surviennent les accidents infectieux.

* Les accidents infectieux : ils peuvent être inauguraux: La sialodochite du canal de Wharton (Whartonite) :Débute brutalement par des douleurs du plancher irradiant vers l’oreille associées à une dysphagie et de la fièvre. A l’examen la crête salivaire est tuméfiée, rouge, douloureuse. L’ostium est turgescent et laisse sourdre du pus.L’abcès péri-canalaire du plancher (Péri-warthonite) :La douleur et la dysphagie s’accentuent, associées à une fièvreélevée et à un trismus. Il s’agit d’une cellulite sus mylo-hyoïdienne unilatérale soulevant l’hémi-langue, mais séparée de la mandibule par un sillon. La suppuration de l’ostium confirme son origine salivaire.La sialadénite sous-mandibulaire (sous-mandibulite) :Les signes généraux et fonctionnels sont variables, la tuméfaction est sus hyoïdienne latérale, de volume constant non rythmée par les repas. Elle peut évoluer sur le mode chronique et aboutir à la sclérose de la glande.

2- Examen clinique:

L’interrogatoire recherche les antécédents médico-chirurgicaux du malade, la date, le mode de début, l’évolution des signes fonctionnels dans le temps, les signes accompagnateurs, les facteurs déclenchant, aggravant ou soulageant le malade.

L’inspection du plancher buccal peut visualiser l’issue du pus à l’ostium du canal de Wharton qui signe la sialodochite.

Le palper bidigital du plancher entre un doigt endobuccal et un doigt sus hyoïdien latéral, permet le plus souvent de sentir un corps dur sur le trajet du canal, ou juste une douleur provoquée quand le calcul est petit.

3 -Examens radiologiques:

*Radiologie sans préparation: trois incidences sont nécessaires: Un film occlusal antérieur : explore les 2/ 3 antérieurs du canal. Un film occlusal postérieur : permet de connaître l’existence d’un

calcul postérieur. Un cliché de profil strict ou orthopantomographie : pour préciser

la position et le nombre des calculs postérieurs.

Occlusal antérieur Occlusal postérieur Profil strict

Remarque : Il faut garder à l’esprit que tout calcul reste un certain temps radioclair, et qu’un bilan radiographique sans préparation négatif ne permet pas d’écarter la suspicion de lithiase et justifie le recours à la sialographie.

* La sialographie : Signes indirects : dilatation du canal en amont du calcul. Signes directs : image lacunaire ou image d’arrêt d’injection

du produit de contraste. Valeur fonctionnelle de la glande.

SIALOGRAPHIE : Cathétérisme du Wharton

Image lacunaire arrondie

Dilatation canalaire en amont

Echographie : proposée par certains pour visualiser

les petits calculs et guider le geste thérapeutique approprié.

TDM : Cas exceptionnels, lors de la présence d’une tuméfaction de la

glande sous mandibulaire (suspicion de tumeur).

Scintigraphie au technétium : Fournit des renseignements approximatifs sur la fonction de la

glande salivaire, elle ne visualise pas le calcul.

VII- Formes cliniques:

Elle se distingue des lithiases sous mandibulaires par leur moindre prévalence mais aussi par le caractère souvent unique et le petit volume du calcul mis en évidence posant des problèmes diagnostique et thérapeutique. La parotide serait relativement épargnée par la pathologie lithiasique du fait de la relative pauvreté en phosphates de calcium entrant dans la composition de la salive parotidienne et de son pH plus acide

Elles se rencontrent surtout chez l’adulte entre 30 et 60 ans, et aussi le grand enfant.

Les manifestations révélatrices sont le plus souvent infectieuses que mécaniques.

A- Lithiase parotidienne:

Les accidents infectieux : Touchent le canal, la glande, et le tissu celluleux de la joue :

La sialodochite (ou sténonite) : douleurs de la joue irradiant vers l’oreille, l’orifice du canal de sténon est béant, rouge tuméfié laissant sourdre du pus.

La parotidite : est l’accident le plus fréquent, suppurée ou non, parfois récidivante.

Atteinte du tissu celluleux avec cellulite massétérine.

Les accidents mécaniques : Sont moins fréquents mais plus significatifs.  Les coliques salivaires : une simple tension de la région

parotidienne ou des douleurs vives à la mastication, irradiant vers l’oreille et la région temporale, rythmées par les repas.

Rarement une hernie salivaire. Il faut noter qu’à l’examen clinique la palpation du calcul est

très difficile.

L’examen clinique:

Peut retrouver une glande parotide encore tuméfiée. La palpation du canal de Sténon recherche la présence d’un calcul. L’ostium du canal de Sténon est rouge, tuméfié, non purulent.

* La radiographie: selon deux techniques tentera de faire la preuve de la lithiase :

* Un film endobuccal (entre joue et arcade dentaire supérieure) pour un calcul dans le canal de Sténon. * Une incidence de face (horizontale, tangentielle à la joue) pour les petites opacités dans l’aire parotidienne.

** Remarque: un examen radiographique négatif n’écarte pas le diagnostic.

* La sialographie : est d’un usage beaucoup plus systématique à distance d’un épisode infectieux permettant une analyse fine des images canalaires et parenchymateuses.Elle retrouve parfois la lacune due au calcul, et surtout une dilatation du canal en amont de l’obstacle. Sur les clichés en évacuation, l’arrêt du produit de contraste avec rétention en amont est évocateur.

* L’échographie, TDM : peuvent être utiles, sans oublier que les calculs parotidiens sont peu calcifiés et de petite taille.

Tout à fait exceptionnelle, elle simule une lithiase antérieure du canal de Wharton, mais avec des signes inflammatoires plus externes. La radiographie occlusale antérieure révèle souvent de fines opacités en dehors de l’axe du canal de Wharton, même chose pour la sialographie.

Les complications infectieuses locales peuvent conduire à une sublingualectomie.

C- Lithiase des glandes salivaires accessoires: Il faut y penser en présence d’un nodule inflammatoire sous

muqueux (face interne de la lèvre ou de la joue) centré par un pertuis productif d’une goutte de pus, une simple radiographie révèle une micro-opacité.

L’incision du nodule conduit à l’expulsion du calcul.

B- Lithiase sublinguale:

VIII-Diagnostic:

1- Diagnostic positif : Repose sur:

* l’anamnèse évocatrice.

* l’examen clinique mettant en évidence le calcul par un palper bi-digital du plancher.

* la radiographie qui doit confirmer la réalité, le siège et le nombre des calculs.

2- Diagnostic différentiel : Devant une hernie ou colique salivaire :* Les mégacanaux constitutionnels, un aphte douloureux du

plancher, une blessure par une prothèse traumatisante.

* Un carcinome du plancher près de l’ostium peuvent entraîner

des phénomènes de rétention inflammatoires. Devant des péri-whartonites :* Grenouillettes infectées.

* Une sublingualite.

* Une cellulite sous mylo-hyoïdienne d’origine dentaire, la

constatation d’un sillon libre entre la tuméfaction et la mandibule

et de pus à l’orifice du canal en cas d’origine lithiasique.

Devant une sous-mandibulite aigue :* Cellulite sous mylohyoïdienne d’origine dentaire.

* Rarement une adénite.

* Une calcinose sous-mandibulaire en période inflammatoire.

Devant une sous-mandibulite chronique :* Une adénopathie sous-mandibulaire.

* Un épithélioma, un cylindromes.

* Un angiome de la loge sous-mandibulaire.

Devant une parotidite: il faut éliminer les parotidites d’autres

Origines (ourlienne, bactérienne…..).

Devant une image radiologique: il faut éliminer:

* Ganglion calcifié.

* Angiome calcifié.

* Dent luxée dans le plancher buccal.

IX- Evolution-complications:

En l’absence de traitement ou d’expulsion spontanée du calcul, surviennent les accidents infectieux : La sialodochite du canal de Wharton (Whartonite). L’abcès péricanalaire du plancher (périwhartonite). La sialadénite (sous-mandibulite) avec risque de passage à la

chronicité. Cellulite cervicale:

– Complication grave possible d’une sous-maxillite aiguë.

– Favorisée par la prise d’AINS et de corticoïdes.

– Extension de la tuméfaction inflammatoire à la région cervicale, trismus, signes de choc septique.

La sclérose de la glande au stade ultime.

X- Traitement: 1- Buts:

Soulager le patient. Prévenir la survenue des complications. Éviter les récidives.

2- Moyens:

A-Traitement médical: Traitement symptomatique:

* En cas de colique salivaire ou de hernie : des

sympathicolytiques (dihydro-ergotamine) et des

antispasmodiques non atropiniques (phloroglucinol).

* Relayer par des sialogogues parasympathomimétiques

(teinture de Jaborandi, Génésérine®).

* Cholérétiques (Sulfarlem®). Antibiothérapie:

* En cas de surinfection surajoutée (B lactamines,

Macrolides: Rovamycine).

B- Traitement endoscopique ou physiothérapie: Cathétérisme canalaire, et l’ablation du calcul par aspiration. Cathétérisme du canal et extraction du calcul par une micro

sonde à panier. Lithotripsie extracorporelle par onde de choc piézoéléctrique

associée à un système de visée à ultrasons. Lithotripsie intracorporelle avec lithotripteur à laser sous

contrôle endoscopique et sous anesthésie locale.

C- Traitement chirurgical: Exérèse après dissection et incision du canal par voie

endo-buccale. Sous-mandibulectomie. Parotidectomie.. Drainage d’un abcés collecté.Drainage d’un abcés collecté.

3- Indications thérapeutiques: Accidents mécaniques et infectieux: Devant des coliques salivaires:* Les sympathicolytiques (dihydro ergotamine).* Les antispasmodiques relayés par les sialogoguesparasympathomimétiques. Devant une Whartonite ou péri-whatonite:* Antibiothérapie (pénicilline à large spectre, macrolides).* Si la suppuration est collectée (fluctuation) incision de lamuqueuse et évacuation du pus. Devant une sous mandibulite:Antibiothérapie à doses élevée (selon l’antibiogramme à partirdu pus canalaire).

Remarque: le traitement médical peut aider l’expulsion spontanée du calcul ; par exemple des lavages du canal par l’ostium avec une solution de pénicilline aident à la migration du calcul s’il est petit et rond.

Selon la localisation de la lithiase sous mandibulaire: Traitement conservateur:

* En cas de calcul antérieur, abord endobuccal sous

anesthésie locale, l’incision est muqueuse.

* En cas de calcul du tiers moyen du canal en regard des molaires,

l’abord est toujours endobuccal mais délicat à cause du rapport

étroit du canal avec le nerf lingual qui le sous croise.

* En cas de calcul postérieur : dans la région du bord postérieur

du muscle mylohyoïdien, la sous mandibulectomie ne s’impose

pas systématiquement, la voie buccale avec conservation de la

glande peut être pratiquée. Malgré ce traitement conservateur, les

récidives sont possibles.

La parotidectomie :* Si le calcul est proche de l’ostium, on tente l’ablation par

incision muqueuse .

* Si le calcul n’est pas repérable, on pratique une parotidectomie superficielle extra faciale (avec conservation du facial).

* La parotidectomie totale devient nécessaire si le calcul n’est pas dans la parotide extra faciale.

La sublingualectomie :* Indiquée en cas de complications infectieuses de lithiase .

XI- Conclusion: La lithiase de la glande salivaire est une pathologie fréquente

touchant préférentiellement la glande sous mandibulaire, moins souvent la parotide et exceptionnellement les glandes salivaires accessoires et la sublinguale.

Cette affection est liée à la présence d’un calcul de sels de calcium au niveau de la glande salivaire ou de son canal excréteur.

Le traitement médical permet de passer le cap d’une rétention aigue ou une complication infectieuse.

Seul le traitement chirurgical de la lithiase est radical.

XII- Bibliographie: Pathologie salivaire médicale : Encycl. Méd. Chir. Oto-Rhino-

laryngologie, 20-628-A-10, 2006. ORL-collection Med-Line,1996. ORL pour le praticien, MASSON, 2002. Guide pratique d’ORL,MASSON, 2004. ORL-thérapeutique pour le pharmacien, MASSON, 2001. Tuméfaction parotidienne, La revue du praticien, ORL, 1998.