Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque.
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Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque
LITHIASE VBPTRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
1- ABORD DE LA VBPSPHINCTEROTOMIEDILATATION SPHINCTER
2- EXTRACTION CALCULPANIER, BALLON
LITHOTRITIEmécanique, ondes de choc
3- INDICATIONS
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPQIUE
1- VACUITE VBP : 90-98%
2- MORBIDITE: 8,3 % (consensus 00)
9,8% (Freeman 96 -2347pts)
3- MORTALITE:
immediate 30 jours
0,4-1,2% 1- 4,4 %
MORBIDITE : Facteurs de risque
1- EXPERIENCE OPERATEURS (Freeman 96, Loperfido 98)
«Experts» : 2-7%, «Non experts» : 8-11%
2- DIVERTICULE DUOD, BILLROTH II Effet controversé:
Oui pour les « non experts »Non pour les « experts »
3 - PRECOUPE: Effets controversés
infundibulotomie
9 études: pas d’effet, mais - études par des experts - études rétrospectives
A éviter par les non-expertsPapillotomie: morbidité supérieure (Mavrogiannis GIE 99)
papillotomie
4 – DIAMETRE VBP: Effet controversé
5 – ETIOLOGIE de l’OBSTRUCTION BIL.
Morbidité : lithiase << sclérose papillaire
(Ratio 5 : 8)Freeman morbid. 19% si sclérose papillaire
MORBIDITE LONG TERME (7-15 ans)17 séries
1- SYMPTOMES : 4 - 24 %
2- RECIDIVE LITHIASE : 1 - 9 %
3- STENOSE : 0,5 - 4 %- SE insuffisante - Reflux- Sclérose <0,1%
DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE
14 études randomisées comparatives
11 études: résultats identiquesSeult 3 études: moindre vacuité VBP et morbidité plus élevée avec dilatation
DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE
Métanalyse Baron 04:Vacuité VBP et morbidité: idemSE: plus d’hémorragie (p<0.05)
Dilatation: plus pancréatite aigue (p<0.05)
Cochrane Weinberg 06Dilatation:vacuité VBP un peu inférieure: RR 0,9 (0,84-0,97)Morbidité: même conclusion Baron
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUEINDICATIONS
FACTEURS A ANALYSER
1- ATCD CHOLECYSTECTOMIE 2- RISQUE CHIRURGICAL
DéfinitifTransitoire
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
RISQ CHIRTRANSITOIRE
Angiochol sévèrePancréatite
RISQ CHIRDEFINITIF
PAS deRISQUE
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1
ATCD CHOLECYSTECTOMIE
PROPOSITION :Sphinctérotomie endoscopiquePatients jeunes : morbidité tardive ?
Si dg douteux ou pt jeune ou VBP fine,réalisation avant SE, de :
- Echo-endo (Polkowski 07, ….)- bili-IRM
1
ECHOENDOSCOPIE
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
RISQ CHIRTRANSITOIRE
Angiochol sévèrePancréatite
RISQ CHIRDEFINITIF
PAS deRISQUE
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1
VESICULE EN PLACERISQUE CHIR TRANSITOIRE
PANCREATITE AIGUE :Neoptolemos 88, Fan 93 Nowak 95: baisse significative de morbidité et mortalitéFölsch 97: augment non signif de morbidité et mortalitéOria 2007: aucun effet en l’absence obstruction biliaire
PROPOSITION: SE si obstruction biliaire Elts en faveur SE: <24h, sévérité
ROLE de SE: Eviter chir en phase précoce
2
VESICULE EN PLACERISQUE CHIR TRANSITOIRE
ANGIOCHOLITE SEVERELai 92
Morbidité SE : 34 % vs chir : 66 %Mortalité SE : 10 % vs chir : 32 %
2
PROPOSITION: 1. SE puis cholécyst. différée2. Eventuellement, stent ou drain nasobil
sans SE (Lee 02) puis cholécystectomie
VESICULE EN PLACERISQUE CHIR DEFINITIF
PROPOSITION :SE seule (pas de cholécystectomie)
Problème:1. Cholécystectomie secondaire : 12-37% (Boerma)
(pour cholecystite ds 50 % des cas)2. 4 études random. SE seule vs chir
(Hammarström 95, Targarona 96, Suc 98, Lau 2006)Morbidité SE seule > chir
3
VESICULE EN PLACE:RISQUE CHIR DEFINITIF
Facteurs de risque discutés pour cholécystite secondaire:- calculs vésiculaires- reflux post SE- contexte de pancréatite aiguë
DEFINITION du RISQUEgastro + chir + anesth
La place de la SE seule est finalement rare
3
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
RISQ CHIRTRANSITOIRE
Angiochol sévèrePancréatite
RISQ CHIRDEFINITIF
PAS deRISQUE
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1
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
RISQ CHIRTRANSITOIRE
Angiochol sévèrePancréatite
RISQ CHIRDEFINITIF
PAS deRISQUE
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1
VESICULE EN PLACE:ABSENCE DE RISQUE CHIR
Cholécystectomie + Tt lith VBP
Proposition 1SE J1 puis cholécystectomie J2
4
Proposition 2Chirurgie seule, SE si échec chir
Proposition 3SE et chir en 1 temps (Morino 06)
VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR
13 études randomisées SE + chir vs tout chirdt 7 avec laparoscopie, 1408 patients
Jiong Lu WJG 2012
4
Vacuité VBP et morbidité : idem
Elts en faveur de chir seule :durée hosp : SE + chir > chir seule
ELEMENTS pour CHOISIR SE + chir ou chir
1 - Age patient: non2 - Diamètre VBP: non3 - Expérience respective des opérateurs chir ou endo: +++
VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR
4
Si la priorité est donnée à chir seule,
1 - Améliorer le dg de lithiase VBP:EE et/ou bili-IRM pré-op
2 - Sélectionner la meilleure méthode pour suppléer la chir:
conversion ou SE postop3 - Aider la SE post-op :
cathéter pour introduire fil-guidecathéter transoddien (Pedinelli)
VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR
4
Le problème des calculs larges….Le problème des calculs larges….
NOUVEAUTES: Calculs larges
Dilatation du sphincter et du bas cholédoqueaprès SE
Minami 07, Maydeo 07Misra 08, Itoi 09Bang 06, Kochhar 09
95-98% succès
CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE
Electrohydraulique ou laserContrôle fluoroscopique ou endoscopiquePer orale ou percutanée
CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE
NOUVEAUTES
Lithotritie avec babyendoscope à usage unique « Spyglass » Boston Scientific
Succès: 60/65 pts (92%) GIE 2010 (HEH)
fibre optique
Le spyscope
CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE
NOUVEAUTES
Limites:- 2 endoscopistes entrainés- « baby-scope » fragile et cher- impossibilité en cas de sténose
serrée - dilatation - risque de lésions de la VB (sonde
de lithotritie)
La lithotritie extracorporelle Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta
repérage radiologique
et échographique
calculs biliaires radio-transparents,
repérage -pose d’un drain naso-biliaire
Il fait bon à la montagne !Il fait bon à la montagne !
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
RISQ CHIRTRANSITOIRE
Angiochol sévèrePancréatite
RISQ CHIRDEFINITIF
PAS deRISQUE
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THE PROBLEMTHE PROBLEMof of
INTRAHEPATIC LITHIASISINTRAHEPATIC LITHIASIS
DEVELOPMENT OF CHOLANGIOCARCINOMA
STONE - CONTAINING BILE DUCT :HYPERPLASIA DYSPLASIA ADENOCA IN SITU PARIETAL INV INTRADUCT SPREADING
FOLLOW-UP of pts with HEPATOLITHIASISFU duration Total Car
CHEN 9 years 1105 5 %Cancer 1993
SHEEN-CHEN 7 years 101 5 %J Surg Oncol 2001
CHIJIIWA 8 years 109 7.3 %Arch Surg 2003
PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : 5 ELEMENTS5 ELEMENTS
1 - STONE NUMBER
2 - EXISTENCE and EXTENSION of the BILE DUCT LESIONS (segment, lobe, diffuse ?)
CHOLANGIOGRAPHY (retrogr, percut, perop)
3 - AGE, HEALTH STATUS(LIVER TRANSPLANTATION ? hepatic surgery ?)
4 - ASSOCIATED LESIONS : choledocol cyst, portal lesions, ...
CT, US + Doppler, angiography
5 - HEPATIC LESION: LOCALIZED ATROPHY, cirrhosisLIVER BIOPSY
LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS (uncommon)(uncommon)
Retrograde approach + extracorporeal lithotripsyRetrograde approach + extracorporeal lithotripsy
NUMEROUS STONES or BILE DUCT LESIONS, ...HIGH SURGICAL RISK
Percutaneous approach or hepaticocutaneous jejunostomy
LOW SURGICAL RISK DIFFUSE BILE DUCT LESIONS, ADVANCED CIRRHOSIS
Percutaneous approach,then liver transplantation
LOCALIZED BILE DUCT LESIONS, NO or LIMITED CIRR.Hepatic surgery :resection > hepaticojejunostomy
First case: external sheathFirst case: external sheath
INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH
Routine:Routine:NO more external sheathNO more external sheath
INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH
Routine: No more Routine: No more external sheathexternal sheath
INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH
Routine: no more external sheathRoutine: no more external sheath
INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH