nadia_saddoud@yahoo.fr

Introduction

Matériels et méthodes

Résultats

Discussion

Conclusion

QCM

La pathologie parotidienne non

tumorale englobe un certains nombre

d’étiologies qu’on peut diviser

globalement en :

Pathologie lithiasique

Les sialites

Les sialoses

27 dossiers de patients

Échographie cervicale = 10 cas

TDM cervicale injectée = 4 cas

IRM parotidienne = 18 cas

Nombre : 27

4 Hommes et 23 femmes

Âge :de 25 à 76 ans : âge moyen de 53

ans.

Lithiase salivaire : 3 cas

Sialose : 13 cas syndrome de gougerot sjogren: 6 cas

sarcoïdose: 1 cas

origine indéterminée : 6 cas

parotidite: 5 cas

tuberculose parotidienne: 1 cas

kyste hydatique intra-parotidien:1 cas

hypotrophie parotidienne post traumatique: 1cas

Echographie

TDM

IRM

- La glande parotide est la plus volumineuse des

glandes salivaires.

- elle doit son nom au latin: glandula parotis,

c’est-à-dire près de l’oreille

-Elle présente 3 faces (antérieure, postérieure et

externe) et 2 pôles (supérieur et inférieur)

Canal de Stenon: (flèche)

-Canal excréteur de la parotide

-Long de 4 cm

-Se termine par un orifice en regard de la

2ème molaire supérieure

Constitue l’examen de première

intension à réaliser pour explorer la loge

parotidienne

Ne permet pas l’exploration du lobe

profond de la parotide

Utile en cas de pathologie lithiasique ou inflammatoire

Des coupes SPC permettent de faire un bilan des lithiases parotidiennes qui sont fréquemment radio-transparentes non visibles sur les clichés standards

En cas de pathologie inflammatoire, un scanner cervical injecté permet de rechercher un abcès ou d’une cellulite associée

Etude multiplanaire

Excellente résolution spatiale et en contraste

Technique: idéalement antenne superficielle ( résolution

spatiale+++)

coupes en pondération T1, T2 et T1 Gado dans les plans axial et coronal

séquences de sialo-IRM en cas de pathologie canalaire

La plus courante des affections salivaires, sauf chez l’enfant (oreillons++)

Se voit principalement au niveau de la glande sous-maxillaire (85%) où elle donne souvent un tableau de coliques salivaires

La lithiase salivaire parotidienne est une affection davantage méconnue que rare

Diagnostic souvent difficile évoquant plutôt une parotidite banale ou récurrente

Lithiases multiple jusqu’à 58% des cas

Se rencontre surtout chez l’adulte entre

30 et 60 ans mais on l’observe chez le

grand enfant

Les manifestations révélatrices en sont

plus souvent infectieuses que

mécaniques:

Sialodochite ( ou sténonite )

parotidite +++

radiographie sans préparation (n’est

pas utile)

Echographie

Sialographie

TDM

IRM et sialo-IRM

Les radiographies standards ont peu

d’intérêt puisque les lithiases

parotidiennes sont souvent radio-

transparentes.

Les calculs parotidiens siègent préférentiellement dans la partie extra-glandulaire du canal parotidien

L’échographie détecte le calcul dans la majorité des cas

préférable de réaliser l'examen au moment des poussées douloureuses

Permet de situer le calcul: intra ou extra glandulaire

Préciser le nombre de calculs

Calculs parotidiens intra-canalaires

Calcul parotidien au niveau

du canal de Stenon avec

dilataion canalaire ( )

CALCUL

DILATATION CANALAIRE

C’est l’examen de référence pour l’étude canalaire

n’est plus de pratique courante

Examen invasif (cathétérisme canalaire; irradiation)

Remplacé par la sialo-IRM

cathéter à l’intérieur du canal de Stenon afin d’injecter le produit de contraste. Plusieurs clichés sont ensuite réalisés dans différentes positions

Sans injection de PDC sauf si

complication infectieuse

Plus sensible pour les petits calculs peu

calcifiés

Valeur localisatrice +++

Inconvénient: irradiation ; artéfacts

dentaires

Séquences conventionnelles: T1, T2, T1

après injection de gadolinium

Principe de la sialo-IRM: hyper signal des

liquides stagnants, avec extinction des

tissus environnants, sur des séquences

très fortement pondérées T2 (comme la

cholangio, et l’uro- IRM)

Sensibilité de 69 à 100 % pour une spécificité de 80 à 97 % dans la mise en évidence des calculs

préférable de réaliser l'examen au moment des poussées douloureuses car la distension canalaire permet de localiser le siège de l'obstacle.

28 % des lithiases sont associées à des sténoses uniques ou multiples pouvant bénéficier d'une dilatation instrumentale.

rechercher de principe un autre calcul car ils sont multiples dans 37,5 % des cas.

IRM: coupe axiale Fiesta:

montrant une dilatation

canalaire parotidienne

droite

Coupe axiale T2: 2 calculs

de la partie distale du canal

de Stenon

Aspect échographique

correspondant au calcul

Séquences de sialo IRM: dilatation canalaire par

rapport au coté contro- lateral avec visualision

des calculs.

Parotidite aigue

parotidite virale

Parotidite bactérienne

Parotidite chronique

Parotidite tuberculeuse

Kyste hydatique de la parotide ( rentrant

plutôt dans le cadre des lésions kystiques

de la parotide )

L’origine ourlienne est de loin la plus

fréquente

Le diagnostic est clinique: douleur et

tuméfaction bilatérale des régions

parotidiennes

Pas de place pour l’imagerie

Atteinte parenchymateuse salivaire soit

par voie vasculaire ( bactériémie) soit

par voie canalaire ascendante à partir

de la cavité buccale surtout en cas de

diminution du flux salivaire ou sur un

terrain débilité ( suites opératoires, prises

médicamenteuses, coma…)

Augmentation du volume glandulaire

Aspect globalement hypoéchogène

Hyperhémie au doppler couleur

Aspect tuméfié hypoéchogène hétérogène de la

parotide gauche avec dilatation canalaire ( )

Aspect normal de la

parotide controlatérale

L’étude doppler couleur montre

une hyperhémie

Aspect tuméfié hypoéchogène

hétérogène de la parotide droite Hyperhémie au doppler

couleur

Aspect echographique

normal de la parotide

controlatérale

Avec injection de PDC iodé

Permet de

rechercher une collection intra-

parotidienne

évaluer l’extension aux espaces profonds

de la face

Mettre en évidence des éventuels calculs

Aspect tuméfié densifiè et hétérogène

de la parotide gauche

Dilatation du canal de

Stenon sans obstacle

individualisé

Noter le rehaussement de

sa paroi signant la

sialodochite associée

Noter l’infiltration de la graisse des espaces profond de la

face (espace latéro-pharyngé)( ) et la tuméfaction

musculaire ( muscle masséter)( ) il s’agit donc d’une

cellulite faciale à point de départ parotidien

Parotidite bactérienne compliquée

d’un abcès intra-parotidien

Collection jugale ( )

Calcification centrale:

calcul parotidien

associé ( )

Aspect hyperdense de

la parotide droite

Prise de contraste intense localisée au niveau du lobe

profond de la parotide gauche ( )

Ganglions intra-parotidiens ( )

Axiale T1 Axiale T1 Fat Sat Gado

parotidite chronique de l’enfant

Parotidite chronique de l’adulte

Commence entre entre 3 et 5 ans et tend à

disparaître à la puberté

Confondue à son début avec les oreillons

Le germe en cause: gram + ( streptocoque++, pneumocoque, staphylocoque)

Souvent unilatérale

Echographie: multiple images hypoéchogènes dans un parenchyme peu homogène

Sialo-IRM++: dilatations acinaires

C’est une parotidite bactérienne évoluant par poussées

C’est l’aboutissement d’affections diverses: sialodochites, mégacanaux, parotidite chronique de l’enfant non guérie , calcinose, SGJ

habituellement bilatérale

Il s’agit d’une pathologie acino-canaliculaire comportant des foyers de nécrose micro-puis macroscopiques dispersés dans la glande.

Sialo-IRM++: microlacs ( grosses gouttes de lipidol à la sialograghie) avec dilatation canalaire

Dans les formes pseudo-tumorales des parotidites, le diagnostic peut se poser avec les tumeurs bénignes (adénome pléomorphe) ou encor rarement malignes ( carcinomes)

Le diagnostic différentiel des parotidites chroniques peut se poser avec le SGJ car les aspects sialographiques sont très proches. Mais le contexte clinico-biologique est différent.

Rare

Syndrome d’immunodépression

Symptomatologie initiale pseudo-tumorale d’allure maligne invasive

L’IDR souvent positive

Échographie: plusieurs nodules à centre est +/- anéchogène (caséification)

Scanner: non spécifique: rehaussement homogène ou plus +/- hétérogène de la glande

L'IRM peut peut montrer une masse pseudo tumorale se rehaussant après Gadolinium

Femme ,61ans. Tuméfaction prétragienne droite de 1 cm avec

signe de NELATON + (craquement à la mobilisation de la tumeur

contre la mandibule) , pas de Paralysie faciale.

IRM: axial T2: masse intra

parotidenne droite

(flèche) bien limitée, en

hyposignal T2.

IRM: axial T1 FS Gado : la masse se

rehausse fortement après injection

Sur les séquences de diffusion

la lésion présente un

hypersignal franc.

•Une parotidectomie exofaciale a été réalisée.

•L’examen histologique retient la présence de

granulomes tuberculoïdes dont certains sont centrés

par de la nécrose caséeuse.

•Ces granulomes prédominent dans des ganglions

intra-parotidiens, mais s’étendent au parenchyme

glandulaire et s’intriquent avec les acini et les

canaux.

•L’examen anapath a conclu à une localisation

parotidienne et ganglionnaire de la tuberculose.

Le KHP est extrêmement rare et

seulement quelques cas ont été

rapportés dans la littérature.

Son diagnostic repose essentiellement

sur l’échographie et l’IRM et son aspect

ne revêt aucune particularité

sémiologique

Femme âgée de 37 ans . ATCD de parotidectomie superficielle pour lésion

kystique de nature non déterminée.

L'examen anatomo-pathologique a constaté la nature hydatique de ce

kyste.

L'évolution après cinq ans: apparition d'une tuméfaction de la région

parotidienne

L'échographie montre une formation kystique au dépend de la

loge parotidienne gauche.

Scanner: coupes axiales APC : masse de densité liquidienne ( ) se

développant au niveau du parenchyme parotidien restant , avec prise de

contraste péripherique. Extension aux muscles ptérygoidien médial et masseter

gauches

Coupe coronale en T2 Coupe coronale après injection de gadolinium

La loge parotidinne gauche est hypertrophiée hétérogène siège

d'une formation à large composante kystique cloisonnée ( ) prenant

modérément le contraste ( ) surtout en périphérie sans limites nettes avec

les muscles ptérygoidien médial et le masseter qui semblent infiltrés.

•Une parotidectomie gauche est réalisée.

• L'examen anatomo-pathologique conclu à une

récidive du kyste hydatique .

•Les suites sont marquées deux ans après, par la

récidive locale au niveau du muscle buccinateur

suspectée par la TDM confirmée par l'histologie

pratiquée sur pièce de résection chirurgicale.

•Les contrôles scannographiques effectués par la suite

montrent une stérilisation loco-régionale.

On regroupe sous ce terme un ensemble

de pathologies non infectieuses et non

tumorales associant de façon variable

hypertrophie parotidienne et hypo ou

asialie.

On y classe principalement: La maladie de Gougerot sjogren

La sacroïdose

La plus fréquente des sialoses

Les parotides, glandes salivaires les plus

riches en lymphocytes, sont atteintes le

plus rapidement et le plus intensément

mais avec une atteinte également

retrouvée au niveau des autres glandes

salivaires

La biopsie des glandes salivaires labiales,

les plus faciles à prélever, retrouve l’infiltrat

lymphoplasmocytaire qui comprime les

canaux interlobulaires aboutissant à une

dilatation acino-canaliculaire, signe le plus

précocement significatif de l’affection

Risque de transformation lymphomateuse

(dans 5 à 10% des cas) devant une masse

de plus de 2 cm (cytoponction++)

Images punctiformes hypoéchogènes

correspondant à des dilatations

acinaires

Echographie: hypertrophie hétérogène micro-nodulaire de la parotide droite dans le cadre d’un SGJ

Les canaux dilatés sont hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2. Les agrégats lymphocytaires et le tissu collagène sont hypo-intenses en T1 et T2. ceci donne l’aspect en « poivre et sel » caractéristique du Sjögren L’évolution se fait souvent vers l’atrophie de la glande. La Sialo-IRM (faible sensibilité par rapport à la sialographie) montre des dilatations punctiformes, globulaires ou franchement cavitaires très caractéristiques.

Touche les glandes parotides dans 10 à

30% des cas.

Se manifeste dans 80% des cas d’une

parotidomégalie bilatérale.

Dans de rares cas: parotidomégalie +

uvéite + parésie faciale = syndrome de

HEERFORDT

La sialographie et l’échographie sont peu informatives .

Le scanner s’il est fait peut montrer des calcifications intra parenchymateuses.

En IRM, l’aspect est polymorphe avec de multiples foyers hypo-intenses en T1 et T2 correspondant aux nodules granulomateux.

Sarcoidose: Parotide hypertrophiée siège de nodules hypoéchogènes ( ) en rrapport avec des ganglions intra parotidiens

Sarcoidose: Parotidomégalie bilatérale avec prise de

contraste et aspect hétérogène

Section du canal parotidien

Fistule salivaire

sialocèle ou pseudo-kyste

Kyste salivaire vrai

Fracture glandulaire

Dans notre série, on a recensé un cas de

plaie de la face passant par la loge

parotidienne compliquée d’une fistule

salivaire qui a cicatrisé

Le contrôle IRM ( après 15 mois du

traumatisme) trouve une hypotrophie de

la glande parotide

Axiale T1

Axiale T2 Fat Sat

Axiale T2

Hypotrophie parotidienne

gauche( )

Axiale T1 Fat Sat Ax T1 Fat Sat + Gado

La pathologie parotidienne non

tumorale englobe des étiologies

diverses.

L’échographie est réalisée en première

intention

La sialographie n’est plus d’actualité

Elle est remplacée par l’IRM qui permet

à la fois une étude canalaire et

parenchymateuse

Laudenbach.P, Le Charpentier.Y, Szpirglas.H -Pathologie salivaire médicale- Editions techniques. – Encycl Méd.Chir(Paris-France),oto-rhino-laryngologie, 20-628-A-10,1994,22p

P.Bourjat; glandes salivaires. Dans: Imagerie Radiologique tête et cou. 1995, Editions Vigot, 23, rue de l’Ecole-de-Medecine, 75006 Paris.

M.Tassart, A.El Amri, C.Bourdet, M.Lefevre, S.Perie, D.Facon, C.Marsault; Pathologie des glandes salivaires. Dans: Imagerie en ORL. 2010 Elsevier Masson SAS

Vyas.S, Kaur.N, .Yadav.TD, Gupta.N, Khandelwal.N; Tuberculosis of parotid gland masquerading parotid neoplasm; Nalt J Maxillofac Surg 2012;3: 199-201,

S.Thakur, A.Thakur, NK.Mohindroo, S.Mohindroo, DR.Sharma - J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 296–299. doi: 10.4103/0974-777X.83543

Quelles propositions sont fausses: 1. La pathologie lithiasique parotidienne

donne cliniquement le plus souvent des manifestations mécaniques

2. La sialo-IRM vient remplacer actuellement la sialographie conventionnelle

3. Devant toute poussée de parotidite bactérienne il faut chercher une cause sous-jacente à savoir un calcul parotidien

4. L’échographie a une faible sensibilité dans la détection des calculs parotidiens

Quelles propositions sont vraies: 1. La parotidite ourlienne ne nécessite pas

d’exploration radiologique 2. Le scanner n’a aucune place dans

l’exploration des parotidites bactériennes 3. Le diagnostic différentiel des parotidites

chroniques peut se poser avec certaines sialoses

4. Une parotidite bactérienne peut dans certains cas mimer une tumeur parotidienne

Les sialoses:

1. Se voient essentiellement dans la

sarcoïdose et le SGJ

2. Sont explorés par le scanner cervical

avec injection de PDC

3. L’aspect « poivre et sel » en IRM est

caractéristique de la sarcoïdose

4. Sont généralement unilatérales

1;4

1;3;4

1