3/24/2009

1

KOMBINASI ANTIBIOTIK PADA PASIEN DENGAN BRONCHITIS AKUT

DIAN KUSUMA WARDHANIDEPO FARMASI RSU Dr.SAIFUL ANWAR- MALANG

2009

Latar belakang

• Bronchitis refers to an inflammatory condition of the largeelements of the tracheobronchial tree that is usuallyassociated with a generalized respiratory infection (Wells,2003)

• Routine use of antibiotics in the treatment of acute bronchitisis discouraged;however, in patients who exhibit persistentfever or respiratory symptomatology for more than 4 to 6days, the possibility of a concurrent bacterial infection shouldbe suspected (Wells, 2003)

Latar belakang

• Ampicillin is often considered the drug of choice for thetreatment of acute exacerbation of bronchitis. (Wells, 2003)

• Selection of antibiotics should consider that up to 30% to 40%f H i fl d 95% f M i β l ktof H.influenzae and 95% of M.pneumoniae are β‐laktamase

producers, and up to 30% of S.pneumoniae are at leastmoderately penicillin resistant (Reese, 2000)

• Pasien yang menggunakan fasilitas Askes PNS mempunyaipilihan obat yang terbatas (sesuai dengan DPHO), walau tidaktertutup kemungkinan menggunakan obat di luar DPHO

Latar belakang

• Pada studi kasus ini, kami mempresentasikan penggunaankombinasi antibiotik beserta kemajuan klinisnya pada pasienbronkitis akut yang dirawat pada paviliun RSU Dr. Saiful AnwarMalang.

• Terapi yang diberikan a.l. penggunaan beberapa macamantibiotik (ampisilin, cefotaksim, gentamisin, ceftriakson danlevofloksasin) dan obat‐obat lain untuk penyakit penyertanya.

• Kami melakukan pengamatan apakah penggunaan antibiotikyang diberikan telah efektif.

Deskripsi Pasien

• Nama : Ny. M

• Umur : 67 tahun

• Berat badan : 50 kg

• Asuransi : Askes PNS

K l h k f• Keluhan utama : sesak nafas

• Riwayat penyakit dahulu :

1. infark miokard (lupa, sudah lama)

2. gagal jantung

3. stroke (Juli 2007)

• Diagnosa : bronkitis akut, ISK?

Case Presentation

• Ny. M masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak nafas

• Batuk semenjak 8 hari yang lalu, sulit mengeluarkan dahak,dahak warna putih, sering tersedak, tidak panas

D i ik fi ik did tk h il i l i• Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil: pasien mengalamisesak, batuk, keadaan umum lemah, suhu 37,3°C, TD 160/90,nadi 92 bpm

3/24/2009

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

D5 : RL drip Farbion (vit B1,B6,B12) IV drip √

Primperan (metoclopramide) Inj.IV 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Salbutamol Neb Nebulizer 3x1 √ √

Salbutamol + Flixotide (fluticasonepropionate) neb

Nebulizer 3x1 √ √ √

Cefotaxime 1g Inj. IV 2x1 √ √ √ √ √

Ampicillin 1g Inj. IV 4x1 √ √ √ √ √

Gentamycin 1g Inj.IV 1x1 √ √ √ √ √Furosemide 20mg Inj. IV 2‐0‐0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Flixotide + Fluimucyl (asetilsistein) Neb Nebulizer 3x1 √ √ √ √ √ √ √

Ceftriaxon 1g Inj.IV 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √Ceftriaxon 1g Inj.IV 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √

Levofloxacin 750mg Drip 1x1 √ √ √ √ √ √Iretensa (Irbesartan) Tablet 0‐1‐0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Renapar (K & Mg –L Aspartat) Tablet 0‐1‐0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Fitochosil (essential ketoacids) Tablet 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Stesolid (diazepam) 2 mg Tablet 0‐1‐1 √ √ √ √ √ √

Farsix (Furosemide) 40mg Tablet 1‐0‐0 √ √ √ √ √ √

Fargoxin (digoxin) 0,25 mg Tablet 2x ½ tab √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Paracetamol 500 mg Tablet 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Cefixime 100 mg tablet 2x1 √ √

oxygen 2‐3 lt/min √

Variable Normal valueDay

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Blood pressure 100/60 140/80 120/80 110/70 150/90 120/70 120/80 120/80 100/70 120/ 80

120/80 125/ 75

130/80 120/80 110/70 120/90

110/60 140/80 120/80 110/70 110/70 130/60 120/70 130/80 100/70 120/ 80

120/90 120/ 80

110/70 110/60 140/70

Heart rate 84 84 84 84 88 80 80 84 84 80 84 88 80 80 76 76

Temp. (°C) 36,3 36 36,5 36,5 37,4 36,8 36,4 36,8 36,4 36,3 36,3 36 36,4 36 36 36

Hematologic and blood chemical data

Hb 13‐18 g/dL 10,8 13,2 12,3 12,6

Leukocytes 4000‐10,000/µL

20000

21400

15600

9800

ESR <150‐450 85 54 54 45

Thrombocytes 150‐450 (103/mm3) 357 507 485 447

PCV/HCT 40‐54% 41 38 39

Ureum 20‐40mg/dL 70,8 52,9

Creatinine 1‐2mg/dL 1,64 1,01

Uric acid 3‐7mg/dL 3,1

Triglyceride <150mg/dL 170

Cholesterol <200mg/dL 162

HDL >35mg/dL 28

LDL <150mg/dL 111

SGOT 8‐37mU/mL 29

SGPT 6 40mU/mL 29

• Kombinasi antibiotik yang digunakan sudah merupakan drugof choice, namun hasil yang diperoleh belum efektif. Hal inibisa dilihat dari kadar leukosit yang semakin meningkat.

• Farmasis menginformasikan tentang kemungkinan adanyaresistensi terhadap antibiotik yang digunakan (ampicilin,cefotaksim).

• Namun diputuskan untuk tetap menggunakan antibiotik :

ampisilin

cefotaksim

+

gentamisin

D O CDPHO Askes

• 6 hari setelah setelah penggunaan kombinasi antibiotikampisilin, cefotaksim dan gentamisin, infeksi tidak dapatteratasi (leukosit meningkat menjadi 21400).

• Sehingga diputuskan untuk mengganti antibiotik, menjadikombinasi antara levofloksasin infus 750 mg dan ceftriakson1g.

• Kombinasi antara antibiotik gol sefalosporin generasi ke 3 danfluoroquinolon efektif untuk mengatasi bakteri yang telahresisten terhadap enzim laktamase (Reese, 2000)

• 3 hari setelah penggunaan kombinasi antibiotik ceftriaksondan levofloksasin leukosit turun menjadi 15600.

• 5 hari kemudian leukosit turun menjadi 9800

• Pasien diperbolehkan KRS setelah data leukosit dan KU pasienmembaik.

• Namun, 2 minggu sesudahnya pasien kembali MRS dengankeluhan yang sama yaitu sesak nafas.

• Terapi langsung menggunakan kombinasi antibiotiksefalosporin gen ke 3 dan fluoroquinolon. Lama perawatanpasien terbukti menjadi lebih pendek bila dibandingkandengan MRS yang pertama.

PEMBAHASAN

• Farmasis telah menginformasikan kemungkinan adanya resistensiterhadap antibiotik gol penisilin dan merekomendasikan untukmenggunakan antibiotik yang lebih poten ( sefalosporin danfluoroquinolon).

S t l h didi k ik di t k t k t t k• Setelah didiskusikan, diputuskan untuk tetap menggunakanantibiotik yang masuk dalam DPHO terlebih dahulu. Terkaitdengan biaya yang akan dikeluarkan oleh pasien.

• Kombinasi antibiotik ampisilin, cefotaksim dan gentamisin terbuktitidak efektif. Sehingga perlu untuk menggunakan antibiotik yangwalaupun harganya relatif lebih mahal, namun terbukti lebihefektif.

3/24/2009

3

COST EFFECTIVE ?• Berikut adalah ilustrasi perbandingan biaya yang harus

dikeluarkan pasien.

MRS – 1 (16 hari) MRS – 2 (10 hari)

Room : 16 x Rp 400.000 = Rp 6.400.000Visite (2 dokter) : 16 x Rp 400.000 = Rp 6.400.000

b k

Room : 10 x Rp 400.000 = Rp 4.000.000Visite (2 dokter) : 10 x Rp 400.000 = Rp 4.000.000

b kAntibiotik :Ampisilin : gratisCefotaksim : gratisGentamisin : gratisCeftriakson : gratisLevofloksasin (cravit 750 mg) :

6xRp 380.000 = Rp 2.280.000

Antibiotik :

Ceftriakson : gratisCiprofloksasin : gratis

Total biaya : Rp 15.080.000Outcome klinik pasien sembuh

Total biaya : Rp 8.000.000Outcome klinik pasien sembuh

KESIMPULAN• Terapi yang diberikan efektif mengatasi keluhan utama pasien.

• Farmasis telah memberikan informasi mengenai kemungkinanadanya resistensi terhadap beberapa antibiotik Drug of Choice yang digunakan (ampisilin, cefotaksim ).

• Pada kasus ini, antibiotik yang terbukti efektif dan cost‐effective untuk mengatasi bronchitis akut adalah kombinasiantara sefalosporin gen ke 3 (ceftriakson) dan fluoroquinolon(ciprofloxacin atau levofloxacin).

• Kerjasama yang baik antara dokter dan apoteker membantutercapainya pelayanan kesehatan yang optimal pada pasien.