La santé après un (bon) voyage Health problems post …€¢ Artemisia annua: ... Strongyloides...
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La santé après un (bon) voyage Health problems post-travel
Gezondheidsproblemen na een vakantie Die Gesundheit nach einem Urlaub
Kalipa sana Nakuhempula Filip Moerman
Major increase in Intern. Travel
Epidemiology of Travel
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-1/travel-epidemiology.aspx
CDC
Fièvre: prise en charge
• RULE OUT the 3 major killers
• Anamnèse de voyage (en détail!) + examen clinique (hépatospléno, peau, poumons)
• IF NEG: start Doxycycline and perform thorough blood analysis (eosinophilia!)
• Doxy treats all tick bite fevers (mainly rickettsiae), Borrelioses, Syphilis, Q-fever, Leptospirosis,…
• If Eosinophilia present: quantify (Very high = Schistosomiasis, Filariasis, Strongyloidiasis, Trichinosis; Fasciolasis); less high (loeffler, …)
Malaria Burden
• Disease Burden
– 300-500 million clinical cases per year • 80% of cases in Africa
– 1 million deaths per year • > 90% of deaths in Africa
– Recent decrease due to better FLHS
– 40 million DALYs lost annually
The Malaria Challenge
• Regional variation in malaria problem - and response. Influenced by climate and health service performance
Significant Significant disease disease
burden: poor burden: poor access to access to
health care health care in the in the
AmazonasAmazonas
MDRMDR falciparumfalciparum malariamalaria
Resurgence in Resurgence in Central Asia & Central Asia & Eastern EuropeEastern Europe
Childhood Childhood dealths in dealths in
subsub--Saharan Saharan
AfricaAfrica
Vast burden of Vast burden of morbidity & morbidity & economic losseconomic loss
Significant epidemics in the last two years: some reflecting climate changeSignificant epidemics in the last two years: some reflecting climate change
Presenting Symptoms
Le diagnostic
• Goutte épaisse (‘Blood slide’) reste le Golden Standard….: palu oui ou non?
• Goutte mince (‘Thin film’) pour identifier le type. Non-falciparum bcp moins dangereux
• ICT / Tests rapides – mais FP et FN.
• PCR pour P. falciparum
• Sérologie (études, pas pour diagn)
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Premier groupe: Plasmodium malariae, ovale et vivax
• Infections benignes, rarement lethales. Attaques de fièvre répétitives chaque 3ème (tertiana P. vivax en ovale) ou 4ème jour (quartana P. malariae)
• PAS souvent typique chez touristes
• Graduellement splénomegalie/anémie
• Parfois après des années après le séjour en pays tropicaux.
Treatment – Non severe malaria Plasmodium identification and prophylaxis history
Treatment
No definitive identification – no prophylaxis
Malarone (atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg) 4 tablets po daily with food for 3 days
No definitive identification - prophylaxis with Malarone
Riamet (arthemether 20 mg/lumefantrine 120 mg) - ECG! – 4 tablets at 0, 8, 24, 36, 48 en 60 hours
P. vivax, ovale or malariae (except originating from Indonesia and Papua New Guinea)
Nivaquine (chloroquine 100 mg base) 10 base/kg (max 600 mg) loading dose, followed by 5 mg/kg (max 300 mg) at 6, 24 and 48 hours Primaquine 30 mg daily for 14 days (G6PD deficiency)
P. falciparum – no prophylaxis with Malarone
Malarone (atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg) 4 tablets po daily with food for 3 days
Adapted from P. De Munter. Pentalfa
Un ‘nouveau’ traitement
EURARTESIM®
Pipéraquine Tetra Phosphate
+
Dihydro Artémisinine
Ind: malaria ‘simple’ (pas prév)
S/4 Co une fois par jour pendant 3 jours (ʃQ-T)
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Deuxième groupe: paludisme agressif
• Classique: P falciparum • Récent aussi P knowlesi (Asie SE) (chloroquine-sensible) • Symptômes moins d’un mois après retour (bien que
exceptionellement plus long) • Infections potentiellement et rapidement léthales: shock,
insuffisance rénale, encéphalopathie (‘cerebral malaria’) • Plutôt fièvre irrégulière (pas toujours haute)
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Critères Plasmodium falciparum malaria sévère
• Critères cliniques: – Confusion, diminution de conscience, coma, convulsions:
malaria cérébrale – oligurie < 500ml/24hrs – OAP, collapsus circulatoire, ictère, vomissements+++,
diarrhée + déhydratation
• Hématologique/biochimique/parasitologique: – hyperparasitemie:> 5% Glob R infectés ou >250000
parasites/ml – anémie sévère: Hct<20%; Hgb <7 g/dl – Insuffisance rénale: creatinine >3mg/dl – hypoglycémie (<40mg/dl) ou hyponatrémie(<130 mmol/ml)
Traitement – malaria Sévère Treatment
Severe malaria (Preference) Artesunate (60 mg/vial): 2.4 mg/kg IV bolus, folowed by 2.4 mg/kg at 12 and 24 hours, followed by 2.4 mg daily for 6 days Doxycycline 200 mg daily or Clindamycin 5 mg/kg base QID of (if > 60 kg) 300 mg QID (prenancy or children) for 5 days as soon as possible
Severe malaria (Alternative) Quininehydrochloride (amp 250 mg/2ml or 500 mg/2 ml) 20 mg/kg over 4 hours (cardiac monitoring!), followed by 10 mg/kg over 4 hours IV TID Doxycycline 200 mg daily or Clindamycin 5 mg base/kg or (if > 60 kg) 300 mg QID (prenancy or children) for 7 days as soon as possible + quinine sulfate (325 mg) 10/kg salt TID
Adapted from P. De Munter. Pentalfa
Traitement: Quinine
• Cinchonisme – tinnitus – Surdité ‘high pitches’ – nausée – palpitations
• Grossesse – Tocolyse nécessaire
• Surdosage – surdité – amaurose – Bradycardie sévère! – hypotension
Kinabast dans le vin comme traitement malaria (goût amer – Herr Schweppe 1780)
Traitement: l’artémisinine (!)
• Artemisia annua : ‘zoet wormkruid’
• Artémisinine-dérivatives : – artemether – arteether – artesunate – dihydro-artemisinine (+ PQP = Eurartes)
• Agit TRES rapidement
• Actif sur les formes jeunes et formes non matures
Traitement: l’artémisinine (!)
lumefantrine
Traitement combiné est meilleur
•Artésunete IV
• Artemether + mefloquine
•Artesunate + Piperaquine
• Artemether + lumefantrine
Co-artem (Riamet) : 20 mg art. +
120 mg lum. / tablet
Récolte d’Artemisia annua (Vietnam)
Qinghaosu (Artemisinin): The Price of Success, N. J. White et al, Science 320 (2008)
Pyrethrum et pyréthroides
Imprégner la moustiquaire augmente la protection
Mon collègue enseignant: 1998, 2 sem fièvre, puis abdomen aigu
Fièvre Typhoide
• En général
– Salmonella typhi (Daniel Salmon, syn. Eberth’s bacillus)
– Nouveau nom : Salmonella enterica sérotype typhi
– Salmonella paratyphi A, B, C
– L’Homme est le réservoir pour S. typhi
– ≠ Spotted Typhus (= Rickettsia)
• Fièvre Typhoide : nom donné par le Dr Pierre Louis (1827), sur base de l’examen ‘post-mortem’
Clinique
• Grande variabilité
• Incubation 7-14 jours (long!) (range 3-60 j)
• Septicemie ‘densité moyenne: 1 bacterie per ml bloed - 2/3 intracellulair’ ‘densité moyenne 10 bacillen per ml beenmerg’
• Fièvre qui monte progressivement pendant environ 5 j, puis plateau
• Toux seche
• Malaise, céphalées “URTI, LRTI, grippe, malaria”
• Douleurs abdo, diarrhée, constipation (!), vomissements
Diagnostic
• Image clinique peu spécifique, mais…
• …diagnostic par défaut dans la clinique tropicale quotidienne
• Perforation d’ileum terminale = pathognomonique, mais bien sûr trop tard.
• Cultures : sang, copro, urine, moelle (goudstandaard) – Volume de 15 ml de sang: hémoculture 60-80% sensibilité
– Moelle 80-95% sensibilité
– Coproculture 30% sensibilité (plus haute si plus tard dans la maladie)
Traitement
• Chloramphénicol : pas cher
• Quinolones : ofloxacine, ciprofloxacine excellent, minimum 10 jours
• Schémas plus courts existent (3-5 jours) : quid sélection résistance?
• Céphalosporines : ceftriaxone excellent (Asie!)
• Azithromycine
• Ampi, amoxy, cotrimoxazole : résistance!
• Résistance varie entre régions (Asie; Nepal, Inde!)
• Laparatomie si perforation : résection, stomie temporaire, lavage
• Drainage abces
• ? Dexamethasone 3 mg/kg QDS, totale 8 doses : reduction mortalité sévère typhoid 50 10%
Prevention
Vaccination :
– TABC
– Typhim®
– Vivotif® vaccin oral atténué (vivant)
– Typhim Vi®
MAIS: protection 60 à 70%.... Pendant 3 ans
Amoebiasis
Fulminant colitis
– Fever
– Severely ill patient!
– Abdomen swollen and painful
– Perforation and bleeding.
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Complication
Liverabcess
Sometimes shortly after infection,… – Months (1/2 – 12) to years after an asymptomatic
period: breakthrough to pericard, pleura, abdominal cavity
– SS: • intermittent fever with anorexia, loss of weight, fatigue,
malaise. Painfull liver, peritoneal irritation
• septisch beeld met pijn in Re hypochondrium bij of kort na terugkeer
– DX: ultrasound liver and serology. Faeces examination very low sensitivity.
Traitement
• Amoebicides Tissulaires
– metronidazole (Flagyl®, Anaeromet®)
– Tinidazole (Fasigyn®)
– Ornidazole (Tiberal®)
SUIVI par Gabbroral (Paromomycine) comme amoebicide de contact.
Eruption 6 semaines après retour Brésil:
Cut L…………………..
Chauffeur de camions
• 6 mois après séjour en Espagne (côté sud)
• Anémie, leucopénie et thrombopénie
• HSM
• Fièvre ‘on and off’.
• Diagnostic:………………………………..
Femme 33 ans
– Myalgies, éruption, fièvre: 5 jours après
Retour du Cambod.
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Tunga penetrans
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Severe tungiasis
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Cordylobia anthropophaga •Enkel in Afrika. •Wijfje legt 100-300 eitjes op grond of kledij (schaduw). •Larve graaft zich in de huid. •Pijnlijke furonkel. •Mechanische verwijdering na verstikking met olie.
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Myiasis
R. conori
papulovesicular rash
Fièvre Boutonneuse
Löffler (Loeffler) syndrome - Described by Löffler in 1932
- Transient respiratory illness with eosinophilia and Rx infiltrates
- Often 10-16 days after contamination with Ascaris eggs
- Symptoms due to larval lung passage or hypersensitivity reaction ?
- Self-limiting 3 days - 3 weeks
- Dry cough, slight fever, wheezing, dyspnoe
Löffler syndrome
Consolidation with surrounding ground-
glass opacity in the left lower lobe. Dilated
airways are observed within the lesion.
Larva cutanea migrans
Uruguay
Strongyloides stercoralis : larva currens: world travellor
Jeune fille, 18 ans, 2 mois en Zambie
• Plaintes depuis plusieurs semaines
• On and off (parfois bien pendant 10 jours)
• Nausées, flatulence, borborygmes, éructations
• Pas de fièvre
• Parfois diarrée
• Inappétance
• Léger amaigrissement
Instituut Tropische Geneeskunde
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Giardia op microvilli darmepitheel : fyi…
Mr X: 74 ans ‘last minute’ vers le Malawi
• 6 semaines après retour:
• Fièvre, inappétance, pas de diarrée ni de vomissements, toux++
• Eosinophilie+++
• A eu contact avec de l’eau (étang) (anamnèse!)
• Echographie: splénomégalie, légère hépatomégalie
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Schistosomiasis
Theodor Maximillian Bilharz
1825-1862
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