Rodilla Rodilla Alumno: Leonardo Hernán Alumno: Leonardo Hernán

CavaCavaAnálisis del movimientoAnálisis del movimiento

Año: 2013Año: 2013 Instituto Superior del Profesorado Instituto Superior del Profesorado

Juan Bautista Alberdi.Juan Bautista Alberdi. Profesor: Daniel MaubecinProfesor: Daniel Maubecin

LA RODILLALA RODILLA

Resumen del capitulo referido Resumen del capitulo referido a la rodilla, del Kapandji.a la rodilla, del Kapandji.

Los desplazamientos laterales Los desplazamientos laterales de la rodilla.de la rodilla.

Las variaciones del ángulo de varum no solo depende Las variaciones del ángulo de varum no solo depende del sexo sino que también sufre variaciones del sexo sino que también sufre variaciones patológicas según los individuos como se observa en la patológicas según los individuos como se observa en la figura 4. figura 4.

Se llama genu varum cuando el ángulo citado se Se llama genu varum cuando el ángulo citado se invierte, esto se ve en el lado izquierdo de la figura 4 y invierte, esto se ve en el lado izquierdo de la figura 4 y en la figura 6 (también se dice que el individuo es en la figura 6 (también se dice que el individuo es patituerto) El centro de la rodilla se desplaza hacia patituerto) El centro de la rodilla se desplaza hacia fuera. El genu varum se puede apreciar de dos formas: fuera. El genu varum se puede apreciar de dos formas: una es por la medición del ángulo (mayor a 170º) y una es por la medición del ángulo (mayor a 170º) y otra es por la medición del desplazamiento externo otra es por la medición del desplazamiento externo (Fig... 5).(Fig... 5).

Se llama genu valgum cuando el citado ángulo se Se llama genu valgum cuando el citado ángulo se ”cierra”, lo observamos en el miembro derecho de la ”cierra”, lo observamos en el miembro derecho de la figura 4, se suele decir que el individuo es “patizambo”, figura 4, se suele decir que el individuo es “patizambo”, lo podemos ver en la figura 8, al igual que en el genu lo podemos ver en la figura 8, al igual que en el genu varum hay dos métodos para detectar el genu valgum: varum hay dos métodos para detectar el genu valgum: uno es por la medición del ángulo (inferior a 170º) y uno es por la medición del ángulo (inferior a 170º) y otro por la medición del desplazamiento interno (Fig... otro por la medición del desplazamiento interno (Fig... 7) tanto esa medición como la del ángulo externo 7) tanto esa medición como la del ángulo externo requieren de excelentes radiografías de conjunto de los requieren de excelentes radiografías de conjunto de los miembros inferiores denominadas “de miembros inferiores denominadas “de goniometría”(Fig... 4).goniometría”(Fig... 4).

Es muy raro que se de una desviación lateral en Es muy raro que se de una desviación lateral en “ráfaga” como se ve en el esquema 4, pero puede “ráfaga” como se ve en el esquema 4, pero puede encontrarse y es una situación muy incomoda encontrarse y es una situación muy incomoda provocando un desequilibrio del lado del genu valgum. provocando un desequilibrio del lado del genu valgum.

Las desviaciones laterales de las rodillas pueden Las desviaciones laterales de las rodillas pueden generar con el tiempo una artrosis, al no estar generar con el tiempo una artrosis, al no estar repartidas las cargas con igualdad entre los repartidas las cargas con igualdad entre los compartimientos externos e internos de la rodilla compartimientos externos e internos de la rodilla producen un desgaste prematuro del compartimiento producen un desgaste prematuro del compartimiento interno (artrosis femorotibial interna, en el genu varum, interno (artrosis femorotibial interna, en el genu varum, o una artrosis femoral externa en el genu valgum, esto o una artrosis femoral externa en el genu valgum, esto puede llevar a realizar una osteotomía tibial o femoral puede llevar a realizar una osteotomía tibial o femoral de valgizacion o de varizacion según lo disponga el de valgizacion o de varizacion según lo disponga el caso. caso.

Los movimientos de Los movimientos de flexoextensiónflexoextensión

La flexoextensión de es el movimiento principal de la rodilla. La flexoextensión de es el movimiento principal de la rodilla. Su amplitud se mide a partir de la posición de referencia Su amplitud se mide a partir de la posición de referencia definida por el eje de la pierna que se sitúa en la definida por el eje de la pierna que se sitúa en la prolongación del eje del muslo( Fig... 9, pierna izquierda). En prolongación del eje del muslo( Fig... 9, pierna izquierda). En la posición de referencia, el miembro inferior posee su la posición de referencia, el miembro inferior posee su máxima longitud.máxima longitud.

La extensión es el movimiento que aleja la cara posterior de La extensión es el movimiento que aleja la cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo. No existe una la pierna de la cara posterior del muslo. No existe una extensión absoluta, ya que la posición de referencia el extensión absoluta, ya que la posición de referencia el miembro inferior ya esta en su máximo estado de miembro inferior ya esta en su máximo estado de alargamiento aunque es posible realizar un movimiento de alargamiento aunque es posible realizar un movimiento de 5º a 10º de extensión a partir de la posición de referencia 5º a 10º de extensión a partir de la posición de referencia (Fig... 11).(Fig... 11).

La extensión activa, es raro que sobrepase la posición de La extensión activa, es raro que sobrepase la posición de referencia (Fig... 9) y esta posibilidad depende referencia (Fig... 9) y esta posibilidad depende esencialmente de la posición de la cadera. La extensión esencialmente de la posición de la cadera. La extensión previa de la cadera (pierna derecha de la figura 10) prepara previa de la cadera (pierna derecha de la figura 10) prepara la extensión de la rodilla.la extensión de la rodilla.

La extensión relativa es el movimiento que completa la La extensión relativa es el movimiento que completa la extensión de la rodilla, a partir de cualquier posición de extensión de la rodilla, a partir de cualquier posición de flexión (pierna izquierda figura 10): es el movimiento que flexión (pierna izquierda figura 10): es el movimiento que normalmente hace el miembro oscilante cuando se desplaza normalmente hace el miembro oscilante cuando se desplaza para contactar con el suelo durante la marcha.para contactar con el suelo durante la marcha.

La flexión es el movimiento que aproxima la cara posterior La flexión es el movimiento que aproxima la cara posterior de la pierna a la cara posterior del muslo. Existen de la pierna a la cara posterior del muslo. Existen movimiento de flexión absoluta, a partir de la posición de movimiento de flexión absoluta, a partir de la posición de referencia, y movimientos de flexión activa, a partir de referencia, y movimientos de flexión activa, a partir de cualquier posición de flexión.cualquier posición de flexión.

Flexión activa: alcanza los 140º si la cadera esta Flexión activa: alcanza los 140º si la cadera esta previamente flexionada (Fig.,12), y únicamente llega a los previamente flexionada (Fig.,12), y únicamente llega a los 120º si la cadera esta en extensión. Puede sobrepasar los 120º si la cadera esta en extensión. Puede sobrepasar los 120º de flexión de rodilla con la cadera extendida, gracias a 120º de flexión de rodilla con la cadera extendida, gracias a la contracción balística. la contracción balística.

Flexión pasiva: alcanza una amplitud de 160º (Fig... 14) y Flexión pasiva: alcanza una amplitud de 160º (Fig... 14) y permite que el talón contacte con la nalga.permite que el talón contacte con la nalga.

En la figura 13 se puede decir que la pierna izquierda esta En la figura 13 se puede decir que la pierna izquierda esta flexionada a 120º, o , sino puede alcanzar mayor extensión, flexionada a 120º, o , sino puede alcanzar mayor extensión, que presenta un déficit de extensión de -120º. que presenta un déficit de extensión de -120º.

La rotación axial de la La rotación axial de la rodillarodilla

Es la rotación de la pierna alrededor de su eje Es la rotación de la pierna alrededor de su eje longitudinal, este movimiento solo puede realizarse longitudinal, este movimiento solo puede realizarse con la rodilla flexionada, mientras que con la rodilla con la rodilla flexionada, mientras que con la rodilla extendida el bloqueo articular une la tibia con el extendida el bloqueo articular une la tibia con el fémur. fémur.

Rotación axial activa: se debe flexionar la rodilla en Rotación axial activa: se debe flexionar la rodilla en ángulo recto, el individuo sentado con las piernas ángulo recto, el individuo sentado con las piernas colgando al borde de una camilla, se observa en la colgando al borde de una camilla, se observa en la figura 15: la flexión de la rodilla excluye la rotación de figura 15: la flexión de la rodilla excluye la rotación de la cadera.la cadera.

Rotación interna (Fig... 16) dirige la punta del pie hacia Rotación interna (Fig... 16) dirige la punta del pie hacia dentro e interviene en gran parte en el movimiento de dentro e interviene en gran parte en el movimiento de aduccion del pie. Para Fick la rotación alcanza los 30º.aduccion del pie. Para Fick la rotación alcanza los 30º.

Rotación externa (Fig... 19) dirige la punta del pie Rotación externa (Fig... 19) dirige la punta del pie hacia fuera e interviene también en el movimiento de hacia fuera e interviene también en el movimiento de abducción del pie. Para Fick alcanza 40º.abducción del pie. Para Fick alcanza 40º.

Figuras 18 y 19, se muestra la medición de la rotación Figuras 18 y 19, se muestra la medición de la rotación axial pasiva, el individuo de cubito prono y la rodilla axial pasiva, el individuo de cubito prono y la rodilla flexionada en ángulo recto: el examinador sujeta el pie flexionada en ángulo recto: el examinador sujeta el pie con ambas manos y lo hace girar dirigiendo la punta con ambas manos y lo hace girar dirigiendo la punta hacia fuera (Fig. 18) y adentro (Fig... 19). La rotación hacia fuera (Fig. 18) y adentro (Fig... 19). La rotación pasiva es ligeramente mas amplia que la activa.pasiva es ligeramente mas amplia que la activa.

Existe una rotación axial automática, tiene lugar, Existe una rotación axial automática, tiene lugar, sobre todo en los últimos grados de extensión o al sobre todo en los últimos grados de extensión o al inicio de la flexión. Cuando la rodilla se extiende el pie inicio de la flexión. Cuando la rodilla se extiende el pie se ve arrastrado hacia la rotación externa (Fig... 20). A se ve arrastrado hacia la rotación externa (Fig... 20). A la inversa, cuando la rodilla esta flexionada, la pierna la inversa, cuando la rodilla esta flexionada, la pierna gira en rotación interna (Fig... 21).gira en rotación interna (Fig... 21).

Movimientos de los conditos Movimientos de los conditos sobre las glenoides en la sobre las glenoides en la

flexoextensión.flexoextensión. Se pueden suponer e imaginar varias posibilidades de Se pueden suponer e imaginar varias posibilidades de cómo actúan los condilos sobre las glenoides, podría cómo actúan los condilos sobre las glenoides, podría pensarse que rueda sin resbalar (Fig. 55), que resbala pensarse que rueda sin resbalar (Fig. 55), que resbala sin rodar (Fig... 57), que da vueltas y resbala al mismo sin rodar (Fig... 57), que da vueltas y resbala al mismo tiempo (Fig.59) pero ninguna de estas suposiciones es tiempo (Fig.59) pero ninguna de estas suposiciones es correcta. El experimento de los hermanos Weber correcta. El experimento de los hermanos Weber demostró, en 1836, que las cosas sucedían en realidad demostró, en 1836, que las cosas sucedían en realidad de la siguiente manera: en varias posiciones entre la de la siguiente manera: en varias posiciones entre la flexión y la extensión máximas marcaron en el flexión y la extensión máximas marcaron en el cartílago los puntos de contactos entre el cóndilo y la cartílago los puntos de contactos entre el cóndilo y la glenoide. Pudieron constatar que el punto de contacto glenoide. Pudieron constatar que el punto de contacto en la tibia retrocedía con la flexión y por otra parte, en la tibia retrocedía con la flexión y por otra parte, que la distancia entre los puntos de contacto que la distancia entre los puntos de contacto marcados en el cóndilo era dos veces mayor que la marcados en el cóndilo era dos veces mayor que la que separaba los puntos de contacto de la glenoide. que separaba los puntos de contacto de la glenoide. Por lo tanto, comprobaron sin discusión alguna que el Por lo tanto, comprobaron sin discusión alguna que el cóndilo rueda y resbala a la vez sobre la glenoide. Esta cóndilo rueda y resbala a la vez sobre la glenoide. Esta es la única manera de evitar la luxación posterior del es la única manera de evitar la luxación posterior del cóndilo permitiendo a la vez una flexión máxima de cóndilo permitiendo a la vez una flexión máxima de 160º.160º.

Investigaciones mas recientes marcan que la Investigaciones mas recientes marcan que la proporción de rodadura y deslizamiento no era la proporción de rodadura y deslizamiento no era la misma durante todo el movimiento de flexoextensión. misma durante todo el movimiento de flexoextensión. Finalmente, la longitud de rodadura pura, al inicio de Finalmente, la longitud de rodadura pura, al inicio de la flexión, es distinta según el cóndilo que se la flexión, es distinta según el cóndilo que se considere: -Figura 61 cóndilo interno dicha rodadura considere: -Figura 61 cóndilo interno dicha rodadura no se da mas que en los 10 a 15 primeros grados de no se da mas que en los 10 a 15 primeros grados de flexión. Figura 62 cóndilo externo dicha rodadura flexión. Figura 62 cóndilo externo dicha rodadura persiste hasta los 20º de flexión. Marcando que el persiste hasta los 20º de flexión. Marcando que el cóndilo externo rueda mucho mas que el cóndilo cóndilo externo rueda mucho mas que el cóndilo interno,interno,

Movimientos de los conditos Movimientos de los conditos sobre las glenoides en los sobre las glenoides en los

movimientos de rotación axialmovimientos de rotación axial En posición de rotación neutra, se ve En posición de rotación neutra, se ve en la figura 63, rodilla flexionada, la en la figura 63, rodilla flexionada, la parte posterior de los conditos parte posterior de los conditos contacta con la parte central de las contacta con la parte central de las glenoides. Este hecho se pone de glenoides. Este hecho se pone de manifiesto en el diagrama (Fig... 64), manifiesto en el diagrama (Fig... 64), en el cual la silueta de los conditos se en el cual la silueta de los conditos se superpone por transparencia sobre el superpone por transparencia sobre el contorno rayado de las glenoides contorno rayado de las glenoides tibiales. tibiales.

Rotación externa de la tibia sobre el Rotación externa de la tibia sobre el fémur (Fig... 65): el cóndilo externo fémur (Fig... 65): el cóndilo externo avanza sobre la glenoide externa, avanza sobre la glenoide externa, mientras que el cóndilo interno avanza mientras que el cóndilo interno avanza sobre la glenoide interna (Fig... 66)sobre la glenoide interna (Fig... 66)

Rotación interna (Fig... 67) se produce Rotación interna (Fig... 67) se produce el fenómeno inverso (Fig... 68)el fenómeno inverso (Fig... 68)

Los movimientos anteroposteriores de Los movimientos anteroposteriores de los conditos en sus respectivas los conditos en sus respectivas glenoides apenas se asemejan. (Fig... glenoides apenas se asemejan. (Fig... 69 y 70)69 y 70)

La diferencia de forma entre las dos La diferencia de forma entre las dos glenoides repercute en la forma de las glenoides repercute en la forma de las espinas tibiales (Fig... 71).espinas tibiales (Fig... 71).

La cápsula articularLa cápsula articular La capsula articular es un manguito fibroso que rodea La capsula articular es un manguito fibroso que rodea

el extremo inferior del fémur y el extremo superior de el extremo inferior del fémur y el extremo superior de la tibia, manteniéndolos en contacto entre si y la tibia, manteniéndolos en contacto entre si y constituyendo las paredes no óseas de la cavidad constituyendo las paredes no óseas de la cavidad articular. En su capa mas profunda esta doblada por la articular. En su capa mas profunda esta doblada por la sinovial. sinovial.

La forma general de la capsula de la rodilla (Fig... 72) La forma general de la capsula de la rodilla (Fig... 72) se entiende fácilmente si se la compara con un cilindro se entiende fácilmente si se la compara con un cilindro al que se le deprime la cara posterior siguiendo una al que se le deprime la cara posterior siguiendo una generatriz. Se constituye un tabique sagital cuyas generatriz. Se constituye un tabique sagital cuyas estrechas conexiones con los ligamentos cruzados se estrechas conexiones con los ligamentos cruzados se trataran mas adelante y que casi divide la cavidad trataran mas adelante y que casi divide la cavidad articular en dos mitades, externa e interna.articular en dos mitades, externa e interna.

La inserción en la meseta tibial es relativamente La inserción en la meseta tibial es relativamente sencilla (Fig... 73): pasa por delante y por los lados sencilla (Fig... 73): pasa por delante y por los lados externo interno de las superficies articulares. Entre los externo interno de las superficies articulares. Entre los ligamentos cruzados, la capsula esta interrumpida y la ligamentos cruzados, la capsula esta interrumpida y la hendidura interligamentosa queda colmada por la hendidura interligamentosa queda colmada por la sinovial que ha recubierto los dos ligamentos sinovial que ha recubierto los dos ligamentos cruzados, pueden considerarse espesamientos de la cruzados, pueden considerarse espesamientos de la capsula articular en la escotadura intercondilea.capsula articular en la escotadura intercondilea.

La inserción femoral de la capsula (Figs. 74 a 77) es un La inserción femoral de la capsula (Figs. 74 a 77) es un poco mas compleja: -por delante (Fig... 74), rodea por poco mas compleja: -por delante (Fig... 74), rodea por arriba la fosa supratroclear, en este lugar la capsula arriba la fosa supratroclear, en este lugar la capsula forma un fondo de saco profundo (Figs. 76 a 77), el forma un fondo de saco profundo (Figs. 76 a 77), el fondo de saco subcuadricipital. – en los lados, figuras fondo de saco subcuadricipital. – en los lados, figuras 74 a 75, la inserción capsular transcurre a lo largo de 74 a 75, la inserción capsular transcurre a lo largo de las carillas de la tróclea, para luego recorrer a las carillas de la tróclea, para luego recorrer a determinada distancia el limite cartilaginoso de los determinada distancia el limite cartilaginoso de los conditos, en estas superficies cutáneas, dibuja las conditos, en estas superficies cutáneas, dibuja las rampas capsulares de Chevrier. –por detrás y arriba, rampas capsulares de Chevrier. –por detrás y arriba, figura 75, la línea de inserción capsular rodea el borde figura 75, la línea de inserción capsular rodea el borde posterosuperior del cartílago condileo, justo por posterosuperior del cartílago condileo, justo por debajo de la inserción de los gemelos.debajo de la inserción de los gemelos.

El ligamento adiposo, las El ligamento adiposo, las plicas, la capacidad articular.plicas, la capacidad articular.

Entre la superficie preespinal de la meseta tibial, la cara Entre la superficie preespinal de la meseta tibial, la cara posterior del ligamento rotuliano y la parte inferior de la posterior del ligamento rotuliano y la parte inferior de la tróclea femoral existe un espacio muerto (Fig... 78), tróclea femoral existe un espacio muerto (Fig... 78), ocupado por el paquete adiposo de la rodilla que ocupado por el paquete adiposo de la rodilla que equivale a una franja voluminosa de grasa. El ligamento equivale a una franja voluminosa de grasa. El ligamento adiposo en el adulto existe normalmente (Fig... 78) un adiposo en el adulto existe normalmente (Fig... 78) un hiato entre el ligamento adiposo y el tabique medio hiato entre el ligamento adiposo y el tabique medio constituido por los cruzados (flecha 1). Las mitades constituido por los cruzados (flecha 1). Las mitades externa e interna de la articulación se comunican a externa e interna de la articulación se comunican a través de dicho hiato y también por un espacio través de dicho hiato y también por un espacio situación por arriba del ligamento (flecha 2) y por situación por arriba del ligamento (flecha 2) y por detrás de la rotula. detrás de la rotula.

El sistema de las plicas se compone (Fig... 83) de tres El sistema de las plicas se compone (Fig... 83) de tres pliegues sinoviales, inconstantes pero muy frecuentes, pliegues sinoviales, inconstantes pero muy frecuentes, según Dupont, presentes en el 85% de las rodillas. En la según Dupont, presentes en el 85% de las rodillas. En la actualidad se los conoce muy bien gracias a la actualidad se los conoce muy bien gracias a la artroscopia: la plica infrapatellaris, existe en el 65,5% artroscopia: la plica infrapatellaris, existe en el 65,5% de los casos, la plica suprapatellaris en un 55% de los de los casos, la plica suprapatellaris en un 55% de los casos y la plica mediopatellaris existe en el 24% de los casos y la plica mediopatellaris existe en el 24% de los casos. casos.

La capacidad articular presenta variaciones de La capacidad articular presenta variaciones de importancia, tanto normales como patológicas. Un importancia, tanto normales como patológicas. Un derrame patológico puede aumentarla derrame patológico puede aumentarla considerablemente (Fig... 80), a condición de que el considerablemente (Fig... 80), a condición de que el derrame sea progresivo. Según la posición de la rodilla, derrame sea progresivo. Según la posición de la rodilla, la distribución del liquido varia en extensión (Fig.. 81) y la distribución del liquido varia en extensión (Fig.. 81) y en flexión (Fig... 82). Entre la flexión y extensión en flexión (Fig... 82). Entre la flexión y extensión máximas, existe una posición denominada “de máximas, existe una posición denominada “de capacidad máxima” (Fig... 80), en la cual la presión del capacidad máxima” (Fig... 80), en la cual la presión del liquido intraarticular es menor, es la posición de liquido intraarticular es menor, es la posición de semiflexión que adoptan, de forma espontánea, los semiflexión que adoptan, de forma espontánea, los pacientes con derrame articular, ya que es la menos pacientes con derrame articular, ya que es la menos dolorosa. dolorosa.

En condiciones normales, la cantidad de liquido sinovial En condiciones normales, la cantidad de liquido sinovial es escasa. Sin embargo, los movimientos de es escasa. Sin embargo, los movimientos de flexoextensión contribuyen a la buena nutricion del flexoextensión contribuyen a la buena nutricion del cartílago y sobretodo, a que las zonas de contacto se cartílago y sobretodo, a que las zonas de contacto se mantengan lubricadas.mantengan lubricadas.

Los meniscos Los meniscos interarticularesinterarticulares

La no concordancia de las superficies articulares se La no concordancia de las superficies articulares se compensa por la interposición de los meniscos o compensa por la interposición de los meniscos o fibrocartílagos semilunares, cuya forma es fácil de fibrocartílagos semilunares, cuya forma es fácil de comprender (Fig... 84): cuando se coloca una esfera comprender (Fig... 84): cuando se coloca una esfera sobre un plano, esta no contacta con el plano mas que sobre un plano, esta no contacta con el plano mas que a través del punto tangencial. Si se quiere aumentar la a través del punto tangencial. Si se quiere aumentar la superficie de contacto entre ambas, basta con superficie de contacto entre ambas, basta con interponer un anillo que represente el volumen interponer un anillo que represente el volumen comprendido entre el plano, la esfera y el cilindro comprendido entre el plano, la esfera y el cilindro tangencial a la esfera. Dicho anillo, tiene la misma tangencial a la esfera. Dicho anillo, tiene la misma forma que un menisco, triangular cuando se secciona, forma que un menisco, triangular cuando se secciona, con sus tres caras (Fig... 85): -superior (1), cóncava, en con sus tres caras (Fig... 85): -superior (1), cóncava, en contacto con los condilos. periférica (2) cilíndrica e contacto con los condilos. periférica (2) cilíndrica e inferior (3) casi plana. inferior (3) casi plana.

Estos anillos están interrumpidos a la altura de las Estos anillos están interrumpidos a la altura de las espinas tibiales de forma que se asemejan a una espinas tibiales de forma que se asemejan a una medialuna, con un cuerno anterior y otro posterior.medialuna, con un cuerno anterior y otro posterior.

Los meniscos no están libres entre las dos superficies Los meniscos no están libres entre las dos superficies articulares, sino que mantienen conexiones muy articulares, sino que mantienen conexiones muy importantes desde el punto de vista funcional.importantes desde el punto de vista funcional.

Los cortes frontales (Fig... 86) y sagitales internos Los cortes frontales (Fig... 86) y sagitales internos (Fig... 87) y externos (Fig... 88) muestran como los (Fig... 87) y externos (Fig... 88) muestran como los meniscos de interponen entre los conditos y las meniscos de interponen entre los conditos y las glenoides, salvo en el centro de cada glenoide y en las glenoides, salvo en el centro de cada glenoide y en las espinas tibiales, y como los meniscos delimitan dos espinas tibiales, y como los meniscos delimitan dos espacios en la articulación: el espacio suprameniscal, espacios en la articulación: el espacio suprameniscal, y el espacio inframeniscal (Fig... 86).y el espacio inframeniscal (Fig... 86).

Desplazamientos de los Desplazamientos de los meniscos en la flexoextensiónmeniscos en la flexoextensión

En extensión (Fig... 89), la parte posterior de las glenoides En extensión (Fig... 89), la parte posterior de las glenoides esta al descubierto, sobre todo la glenoide externa. En esta al descubierto, sobre todo la glenoide externa. En flexión (Fig... 90), los meniscos cubren la parte posterior de flexión (Fig... 90), los meniscos cubren la parte posterior de la glenoide, sobre todo el menisco externo que desciende la glenoide, sobre todo el menisco externo que desciende por la vertiente posterior de la glenoide externa.por la vertiente posterior de la glenoide externa.

En extensión, figura 91, los meniscos retroceden de manera En extensión, figura 91, los meniscos retroceden de manera desigual, en flexión, figura 92, el menisco externo ha desigual, en flexión, figura 92, el menisco externo ha retrocedido dos veces mas que el interno. retrocedido dos veces mas que el interno.

Los meniscos desempeñan un papel importante como Los meniscos desempeñan un papel importante como medios de unión elásticos transmisores de las fuerzas de medios de unión elásticos transmisores de las fuerzas de compresión entre la tibia y el fémur. En extensión, los compresión entre la tibia y el fémur. En extensión, los conditos tienen en las glenoides su mayor radio de curva, conditos tienen en las glenoides su mayor radio de curva, figura 93, y los meniscos están perfectamente intercalados figura 93, y los meniscos están perfectamente intercalados entre las superficies articulares. Estos dos elementos entre las superficies articulares. Estos dos elementos favoreces la transmisión de fuerzas de compresión en la favoreces la transmisión de fuerzas de compresión en la extensión máxima de la rodilla. Aunque, en el caso de la extensión máxima de la rodilla. Aunque, en el caso de la flexión, los conditos tienen en las glenoides su menor radio flexión, los conditos tienen en las glenoides su menor radio de curva (Fig... 96) y los meniscos pierden parcialmente el de curva (Fig... 96) y los meniscos pierden parcialmente el contacto con los conditos (Fig... 98), estos dos elementos contacto con los conditos (Fig... 98), estos dos elementos junto con la distensión de los ligamentos laterales, junto con la distensión de los ligamentos laterales, favorecen la movilidad en detrimento de la estabilidad. favorecen la movilidad en detrimento de la estabilidad.

Existen factores pasivos y factores activos que intervienen Existen factores pasivos y factores activos que intervienen en los meniscos.en los meniscos.

Pasivo: solo existe uno , los conditos empujan los meniscos Pasivo: solo existe uno , los conditos empujan los meniscos hacia delante. hacia delante.

Activos: -durante la extensión, figuras 95 y 95, los meniscos Activos: -durante la extensión, figuras 95 y 95, los meniscos se desplazan hacia delante gracias a los alerones se desplazan hacia delante gracias a los alerones meniscorrotulianos(1). El cuerno posterior del mismo meniscorrotulianos(1). El cuerno posterior del mismo menisco externo, figura 95, se ve impulsado hacia delante menisco externo, figura 95, se ve impulsado hacia delante debido a la tensión del ligamento meniscofemoral (2). debido a la tensión del ligamento meniscofemoral (2). durante la flexión, el menisco interno, figura 97, es durante la flexión, el menisco interno, figura 97, es impulsado hacia atrás por la expansión del impulsado hacia atrás por la expansión del semimembranoso (3), mientras que el cuerno anterior es semimembranoso (3), mientras que el cuerno anterior es impulsado por las fibras del cruzado anteroexterno (4) que impulsado por las fibras del cruzado anteroexterno (4) que se dirigen hacia el. – el menisco externo, figura 98, es se dirigen hacia el. – el menisco externo, figura 98, es impulsado por la expansión del poplíteo (5).impulsado por la expansión del poplíteo (5).

Desplazamientos de los Desplazamientos de los meniscos en la rotación axial. meniscos en la rotación axial.

Lesiones meniscalesLesiones meniscales A partir de la posición en rotación neutra, figura 99, se A partir de la posición en rotación neutra, figura 99, se

puede observar como siguen caminos opuestos las puede observar como siguen caminos opuestos las glenoides: -durante la rotación externa, figura 100, de glenoides: -durante la rotación externa, figura 100, de la tibia sobre el fémur, el menisco externo esta la tibia sobre el fémur, el menisco externo esta impulsado hacia la parte anterior (1) de la glenoide impulsado hacia la parte anterior (1) de la glenoide externa, mientras que el menisco interno se dirige externa, mientras que el menisco interno se dirige hacia la parte posterior (2); -durante la rotación hacia la parte posterior (2); -durante la rotación interna, figura 101, el menisco interno avanza (3) interna, figura 101, el menisco interno avanza (3) mientras que el externo, retrocede (4). mientras que el externo, retrocede (4).

Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar lesiones meniscales cuando estos no siguen los lesiones meniscales cuando estos no siguen los desplazamientos de los conditos sobre las glenoides, desplazamientos de los conditos sobre las glenoides, se ven entonces “sorprendidos” en una posición se ven entonces “sorprendidos” en una posición anormal y acaban “aplastados entre el yunque y el anormal y acaban “aplastados entre el yunque y el martillo” un ejemplo, el movimiento de extensión martillo” un ejemplo, el movimiento de extensión brusca de la rodilla, puntapié a una pelota, no hay brusca de la rodilla, puntapié a una pelota, no hay tiempo para que uno de los meniscos se desplace tiempo para que uno de los meniscos se desplace hacia delante, figura 102, de forma que, cuanto mas hacia delante, figura 102, de forma que, cuanto mas fuerte se extiende la rodilla mas encasillado quedara fuerte se extiende la rodilla mas encasillado quedara entre el cóndilo y la glenoide. Este mecanismo, muy entre el cóndilo y la glenoide. Este mecanismo, muy frecuente en futbolistas, explica, figura 107, las frecuente en futbolistas, explica, figura 107, las rupturas transversales (a) o las desincerciones del rupturas transversales (a) o las desincerciones del cuerno anterior (b), que se repliega como “la punta de cuerno anterior (b), que se repliega como “la punta de una tarjeta de visita”. El otro mecanismo de lesiones una tarjeta de visita”. El otro mecanismo de lesiones meniscales es la distorsión de la rodilla asociando, meniscales es la distorsión de la rodilla asociando, figura 103, un movimiento de lateralidad externa (1) y figura 103, un movimiento de lateralidad externa (1) y una rotación externa (2), una rotación externa (2),

Otro mecanismo de lesión meniscal es la ruptura de Otro mecanismo de lesión meniscal es la ruptura de un ligamento cruzado, por ejemplo el LCAE, figura 108.un ligamento cruzado, por ejemplo el LCAE, figura 108.

A partir de que un menisco se rompe, se bloquea la A partir de que un menisco se rompe, se bloquea la rodilla en flexión, tanto mas acentuada cuanto mas rodilla en flexión, tanto mas acentuada cuanto mas posterior sea la lesión meniscal: la extensión completa posterior sea la lesión meniscal: la extensión completa resulta imposible.resulta imposible.

Desplazamiento de la rótula Desplazamiento de la rótula sobre el fémur sobre el fémur

El movimiento normal de la rotula sobre el fémur El movimiento normal de la rotula sobre el fémur durante la flexión es la traslación vertical a lo largo de durante la flexión es la traslación vertical a lo largo de la garganta de la tróclea y hasta la escotadura la garganta de la tróclea y hasta la escotadura intercondilea, figura 111, según radiografías. Así, el intercondilea, figura 111, según radiografías. Así, el desplazamiento de la rotula equivale al doble de su desplazamiento de la rotula equivale al doble de su longitud, y lo efectúa girando sobre un eje transversal.longitud, y lo efectúa girando sobre un eje transversal.

Cuando la inflamación una las dos laminas de los Cuando la inflamación una las dos laminas de los fondos de saco, estos pierden toda su profundidad y la fondos de saco, estos pierden toda su profundidad y la rotula queda adherida al fémur y ya no puede rotula queda adherida al fémur y ya no puede deslizarse por su canal: esta retracción capsular es deslizarse por su canal: esta retracción capsular es una de las causas de la rigidez de la rodilla en una de las causas de la rigidez de la rodilla en extensión tras traumatismos o infecciones. extensión tras traumatismos o infecciones.

Normalmente, la rotula solo se desplaza de arriba Normalmente, la rotula solo se desplaza de arriba abajo y no transversalmente. De hecho, la rotula esta abajo y no transversalmente. De hecho, la rotula esta muy bien acoplada (Fig... 113) en su ranura por el muy bien acoplada (Fig... 113) en su ranura por el cuadriceps, acoplamiento que aumenta cuanto mayor cuadriceps, acoplamiento que aumenta cuanto mayor es la flexión (a); al final de la extensión (b), esta fuerza es la flexión (a); al final de la extensión (b), esta fuerza de coaptación disminuye y en híper extensión (c) de coaptación disminuye y en híper extensión (c) incluso tiende a invertirse, es decir a despegar la incluso tiende a invertirse, es decir a despegar la rotula de la tróclea. En este momento (d) , tiene rotula de la tróclea. En este momento (d) , tiene tendencia a desplazarse hacia fuera, puesto que el tendencia a desplazarse hacia fuera, puesto que el tendón cuadricipital y el ligamento rotuliano forman tendón cuadricipital y el ligamento rotuliano forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera. Lo que impide un ángulo obtuso abierto hacia fuera. Lo que impide realmente la luxación de la rotula hacia fuera es, realmente la luxación de la rotula hacia fuera es, figura 114, la carilla externa de la tróclea mucho mas figura 114, la carilla externa de la tróclea mucho mas prominente que la interna. prominente que la interna.

La torsión externa de la tibia bajo el fémur, al igual La torsión externa de la tibia bajo el fémur, al igual que el genu valgum, al cerrar el ángulo entre el que el genu valgum, al cerrar el ángulo entre el tendón cuadricipital y el ligamento rotuliano, tendón cuadricipital y el ligamento rotuliano, aumentan el componente dirigido hacia fuera y aumentan el componente dirigido hacia fuera y favorecen la inestabilidad externa de la rotula. Estos favorecen la inestabilidad externa de la rotula. Estos son factores de luxación y de subluxación externas, de son factores de luxación y de subluxación externas, de condromalacia rotuliana y de la artrosis condromalacia rotuliana y de la artrosis femororrotuliana externa, femororrotuliana externa,

Desplazamiento de la rotula Desplazamiento de la rotula sobre la tibiasobre la tibia

La rotula realiza dos movimientos sobre la La rotula realiza dos movimientos sobre la tibia, según ser trate de la flexoextensión o tibia, según ser trate de la flexoextensión o de la rotación axial. de la rotación axial.

En los movimientos de flexoextensión, figura En los movimientos de flexoextensión, figura 120, la rotula se desplaza en el plano sagital. 120, la rotula se desplaza en el plano sagital. A partir de su posición en extensión (A) A partir de su posición en extensión (A) retrocede desplazándose a lo largo de un retrocede desplazándose a lo largo de un arco de circunferencia cuyo centro se sitúa arco de circunferencia cuyo centro se sitúa en la tuberosidad anterior de la tibia (O) y en la tuberosidad anterior de la tibia (O) y cuyo radio es igual a la longitud del cuyo radio es igual a la longitud del ligamento rotuliano. Al mismo tiempo, ligamento rotuliano. Al mismo tiempo, bascula sobre si misma unos 35º, de forma bascula sobre si misma unos 35º, de forma que su cara posterior, que miraba hacia que su cara posterior, que miraba hacia atrás, se ve orientada durante la flexión atrás, se ve orientada durante la flexión máxima (B) hacia atrás y abajo. En relación a máxima (B) hacia atrás y abajo. En relación a la tibia, hace un movimiento de traslación la tibia, hace un movimiento de traslación circunferencial.circunferencial.

En los movimientos de rotación axial, figuras En los movimientos de rotación axial, figuras 121, 122, 123, los desplazamientos de la 121, 122, 123, los desplazamientos de la rotula con respecto a la tibia se realizan en el rotula con respecto a la tibia se realizan en el plano frontal, ya sea rotación neutra (Fig... plano frontal, ya sea rotación neutra (Fig... 121), interna (Fig.. 122) o externa (Fig... 121), interna (Fig.. 122) o externa (Fig... 123).123).

Los desplazamientos de la rotula sobre la Los desplazamientos de la rotula sobre la tibia son indispensables tanto para los tibia son indispensables tanto para los movimientos de flexoextensión como para movimientos de flexoextensión como para los de rotación axial. los de rotación axial.

Los ligamentos laterales de la Los ligamentos laterales de la rodillarodilla

La estabilidad de la articulación de la rodilla La estabilidad de la articulación de la rodilla depende de los potentes ligamentos, los depende de los potentes ligamentos, los ligamentos cruzados y laterales.ligamentos cruzados y laterales.

Los ligamentos laterales refuerzan la capsula Los ligamentos laterales refuerzan la capsula articular por su lado interno y externo.articular por su lado interno y externo.

Aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en Aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en extensión. extensión.

El ligamento lateral interno (Fig... 124) se El ligamento lateral interno (Fig... 124) se extiende desde la cara cutánea del cóndilo extiende desde la cara cutánea del cóndilo interno hasta el extremo superior de la tibia interno hasta el extremo superior de la tibia (LLI).(LLI).

El ligamento lateral externo (Fig... 125) se El ligamento lateral externo (Fig... 125) se extiende desde la cara cutánea del cóndilo extiende desde la cara cutánea del cóndilo externo hasta la cabeza del peroné (LLE)externo hasta la cabeza del peroné (LLE)

Los ligamentos laterales se tensan en Los ligamentos laterales se tensan en extensión (Figs. 126 y 128) y se distienden en extensión (Figs. 126 y 128) y se distienden en la flexión (Figs. 127 y 129). En los esquemas la flexión (Figs. 127 y 129). En los esquemas 126 y 127 se expone la diferencia de longitud 126 y 127 se expone la diferencia de longitud (d) del LLI entre la extensión y la flexión (d) del LLI entre la extensión y la flexión además de la oblicuidad hacia delante y hacia además de la oblicuidad hacia delante y hacia abajo que esta algo mas acentuada. En el lado abajo que esta algo mas acentuada. En el lado externo, esquemas 128 y 129, también se externo, esquemas 128 y 129, también se puede poner de manifiesto una diferencia de puede poner de manifiesto una diferencia de longitud (e) del LLE y un cambio de dirección, longitud (e) del LLE y un cambio de dirección, de oblicuo hacia abajo y ligeramente hacia de oblicuo hacia abajo y ligeramente hacia delante. delante.

En lo que respecta a la rodilla, a medida que En lo que respecta a la rodilla, a medida que se va completando la extensión, el cóndilo se se va completando la extensión, el cóndilo se interpone, como una cuña, entre la glenoide y interpone, como una cuña, entre la glenoide y la inserción superior del ligamento lateral.la inserción superior del ligamento lateral.

La estabilidad transversal de la La estabilidad transversal de la rodillarodilla

La rodilla esta sometida a fuerzas laterales La rodilla esta sometida a fuerzas laterales importantes y la estructura de los extremos óseos, importantes y la estructura de los extremos óseos, figura 131, representa dichas violencias mecánicas. Al figura 131, representa dichas violencias mecánicas. Al igual que en el extremo superior del fémur, se igual que en el extremo superior del fémur, se encuentran unos sistemas de trabeculas óseas que encuentran unos sistemas de trabeculas óseas que constituyen las líneas de fuerza mecánica:constituyen las líneas de fuerza mecánica:

- la porción inferior del fémur esta estructurada por - la porción inferior del fémur esta estructurada por dos sistemas trabeculares: uno inicia en la cortical dos sistemas trabeculares: uno inicia en la cortical interna y se expande hacia el cóndilo homolateral y interna y se expande hacia el cóndilo homolateral y hacia el cóndilo contralateral y el otro parte de la hacia el cóndilo contralateral y el otro parte de la cortical externa y adopta una disposición simétrica;cortical externa y adopta una disposición simétrica;

- la porción superior de la tibia posee dos sistemas que - la porción superior de la tibia posee dos sistemas que se inician en las corticales interna y externa por se inician en las corticales interna y externa por debajo de la glenoide homolateral y de la glenoide debajo de la glenoide homolateral y de la glenoide contralateral; con trabeculas horizontales que unen contralateral; con trabeculas horizontales que unen ambas glenoides.ambas glenoides.

En los traumatismos de las caras laterales de la rodilla En los traumatismos de las caras laterales de la rodilla se pueden producir fracturas del extremo superior de se pueden producir fracturas del extremo superior de la tibia. Si el traumatismo se localiza en la cara interna la tibia. Si el traumatismo se localiza en la cara interna de la rodilla (Fig... 134), tiende a enderezar el valgus de la rodilla (Fig... 134), tiende a enderezar el valgus fisiológico y determina en primer lugar una fractura fisiológico y determina en primer lugar una fractura completa de meseta tibial interna (1), además, si la completa de meseta tibial interna (1), además, si la fuerza no se ha agotado, una ruptura del ligamento fuerza no se ha agotado, una ruptura del ligamento lateral externo (2). Cuando el ligamento es el primero lateral externo (2). Cuando el ligamento es el primero en romperse, no se produce la fractura de meseta en romperse, no se produce la fractura de meseta tibial. tibial.

Cuando el traumatismo se localiza en la cara externa Cuando el traumatismo se localiza en la cara externa de la rodilla, figura 135, como en el caso de un golpe de la rodilla, figura 135, como en el caso de un golpe ocasionado por el paragolpe de un auto, el cóndilo ocasionado por el paragolpe de un auto, el cóndilo externo se desplaza ligeramente hacia dentro, para a externo se desplaza ligeramente hacia dentro, para a continuación introducirse en la glenoide externa y continuación introducirse en la glenoide externa y finalmente hacer estallar la cortical externa de la finalmente hacer estallar la cortical externa de la meseta tibial: se produce una fractura mixta meseta tibial: se produce una fractura mixta (hundimiento-separación) de la meseta tibial externa.(hundimiento-separación) de la meseta tibial externa.

La estabilidad transversal de la La estabilidad transversal de la rodilla rodilla

Durante la marcha y la carrera la rodilla se ve Durante la marcha y la carrera la rodilla se ve continuamente solicitada por fuerzas laterales. En continuamente solicitada por fuerzas laterales. En algunos casos, el cuerpo esta en desequilibrio interno algunos casos, el cuerpo esta en desequilibrio interno sobre la rodilla portadora, figura 136, si la fuerza sobre la rodilla portadora, figura 136, si la fuerza transversal es demasiado importante, el LLI se rompe, transversal es demasiado importante, el LLI se rompe, figura 137 y produce el esguince grave del LLI. figura 137 y produce el esguince grave del LLI.

En el otro sentido, un desequilibrio externo sobre la En el otro sentido, un desequilibrio externo sobre la rodilla portadora, figura 138, si el traumatismo rodilla portadora, figura 138, si el traumatismo producido sobre la cara interna de la rodilla es producido sobre la cara interna de la rodilla es demasiado violento puede producir la ruptura del LLE, demasiado violento puede producir la ruptura del LLE, ocasionando el esguince grave del ligamento lateral ocasionando el esguince grave del ligamento lateral externo.externo.

Con la rodilla en extensión (Fig... 141), incluso se Con la rodilla en extensión (Fig... 141), incluso se podría decir en híper extensión, ya que el peso del podría decir en híper extensión, ya que el peso del miembro lo desplaza en esta dirección: - un miembro lo desplaza en esta dirección: - un movimiento de lateralidad externa, o en valgus movimiento de lateralidad externa, o en valgus representa una ruptura asociada del LLI (Fig... 137) representa una ruptura asociada del LLI (Fig... 137)

-el movimiento de lateralidad interna, o en varus, -el movimiento de lateralidad interna, o en varus, representa una ruptura asociada del LLE (Fig... 138). representa una ruptura asociada del LLE (Fig... 138).

Los ligamentos laterales (LLI y LLE) están protegidos Los ligamentos laterales (LLI y LLE) están protegidos por tendones consistentes. También están reforzados, por tendones consistentes. También están reforzados, de forma no menos poderosa, por el cuadriceps cuyas de forma no menos poderosa, por el cuadriceps cuyas expansiones directas y cruzadas constituyen, en la expansiones directas y cruzadas constituyen, en la cara anterior de la articulación, una capa ante todo cara anterior de la articulación, una capa ante todo fibrosa. De forma que se puede entender fibrosa. De forma que se puede entender perfectamente la integridad del cuadriceps para perfectamente la integridad del cuadriceps para garantizar la estabilidad de la rodilla.garantizar la estabilidad de la rodilla.

Continuación Diapositiva 15.

La estabilidad anteroposterior La estabilidad anteroposterior de la rodillade la rodilla

La estabilidad de la rodilla es totalmente distinta según La estabilidad de la rodilla es totalmente distinta según este ligeramente flexionada o en híper extensión. este ligeramente flexionada o en híper extensión.

En alineación normal con ligera flexión (Fig... 143), la En alineación normal con ligera flexión (Fig... 143), la fuerza que representa el peso del cuerpo pasa por detrás fuerza que representa el peso del cuerpo pasa por detrás del eje de flexoextensión de la rodilla y la flexión tiene del eje de flexoextensión de la rodilla y la flexión tiene tendencia a acentuarse por si misma si la contracción tendencia a acentuarse por si misma si la contracción estática del cuadriceps no interviene: por lo tanto, en estática del cuadriceps no interviene: por lo tanto, en esta posición, el cuadriceps es indispensable para la esta posición, el cuadriceps es indispensable para la bipedestación. Por el contrario, si la rodilla se coloca en bipedestación. Por el contrario, si la rodilla se coloca en híper extensión, figura 144, la tendencia natural a la híper extensión, figura 144, la tendencia natural a la acentuación de la citada híper extensión queda acentuación de la citada híper extensión queda rápidamente bloqueada por los elementos rápidamente bloqueada por los elementos capsuloligamentosos posteriores (en negro), y es posible capsuloligamentosos posteriores (en negro), y es posible mantener la bipedestación sin la intervención del mantener la bipedestación sin la intervención del cuadriceps: se trata del bloqueo. Esto explica que en la cuadriceps: se trata del bloqueo. Esto explica que en la parálisis del cuadriceps sea necesario acentuar el genu parálisis del cuadriceps sea necesario acentuar el genu recurvatum para que el paciente pueda mantenerse de recurvatum para que el paciente pueda mantenerse de pie e incluso caminar. pie e incluso caminar.

La limitación de la rodilla depende de elementos La limitación de la rodilla depende de elementos capsuloligamentosos y de elementos musculares capsuloligamentosos y de elementos musculares accesorios. accesorios.

Los elementos capstuloligamentosos contienen: Los elementos capstuloligamentosos contienen: -El plano fibroso posterior de la capsula, figura 147.-El plano fibroso posterior de la capsula, figura 147.-Los ligamentos laterales y el cruzado posterointerno, figura -Los ligamentos laterales y el cruzado posterointerno, figura

148.148.- Partiendo de la estiloides peronea, se expande un Partiendo de la estiloides peronea, se expande un

abanico fibroso, el ligamento poplíteo arqueado, en el abanico fibroso, el ligamento poplíteo arqueado, en el que se pueden distinguir dos haces: el haz externo o que se pueden distinguir dos haces: el haz externo o ligamento lateral externo corto de Valois y el haz interno ligamento lateral externo corto de Valois y el haz interno cuyas fibras constituyen el ligamento cruzado arqueado, cuyas fibras constituyen el ligamento cruzado arqueado, arcada donde se introduce el poplíteo (flecha blanca).arcada donde se introduce el poplíteo (flecha blanca).

- Los flexores son factores activos de limitación: los Los flexores son factores activos de limitación: los músculos de la pata de ganso (10), que pasan por detrás músculos de la pata de ganso (10), que pasan por detrás del cóndilo interno, el bíceps (11) y los gemelos (12), en del cóndilo interno, el bíceps (11) y los gemelos (12), en la medida que los tensa la flexión dorsal de la la medida que los tensa la flexión dorsal de la tibiotarsiana.tibiotarsiana.

Las defensas periféricas de la Las defensas periféricas de la rodilla rodilla

Las diferentes estructuras Las diferentes estructuras capsuloligamentosas, descriptas hasta ahora capsuloligamentosas, descriptas hasta ahora de manera analítica, se organizan en forma de manera analítica, se organizan en forma de conjunto estructurado y coherente que de conjunto estructurado y coherente que constituye las defensas periféricas de la constituye las defensas periféricas de la rodilla (Fig... 150).rodilla (Fig... 150).

En este corte transversal de la rodilla, al a En este corte transversal de la rodilla, al a altura de la interlinea, se puede reconocer: -altura de la interlinea, se puede reconocer: -por dentro la glenoide interna (1), con el por dentro la glenoide interna (1), con el menisco interno (2); -por fuera, la glenoide menisco interno (2); -por fuera, la glenoide externa (3), con el menisco externo (4), externa (3), con el menisco externo (4), unido por delante al interno mediante el unido por delante al interno mediante el ligamento yugal (5); -por delante, la rotula ligamento yugal (5); -por delante, la rotula (6), recubriendo la tuberosidad tibial anterior (6), recubriendo la tuberosidad tibial anterior (TTA) (7), y la inserción anterior del LCAE (8) (TTA) (7), y la inserción anterior del LCAE (8) – por detrás, la inserción posterior del LCPI – por detrás, la inserción posterior del LCPI (9)(9)

Las defensas periféricas de la rodilla corren a Las defensas periféricas de la rodilla corren a cargo de las tres formaciones principales: el cargo de las tres formaciones principales: el LLI (10), el LLE (11) y el plano capsulo fibroso LLI (10), el LLE (11) y el plano capsulo fibroso posterior (12,13,14,15,16)posterior (12,13,14,15,16)

Formaciones accesorias: la capa Formaciones accesorias: la capa fibrotendinosa posterointerna es la mas fibrotendinosa posterointerna es la mas importante. Seguida por, la capa importante. Seguida por, la capa fibrotendinosa posteroexterna o PAPE, la fibrotendinosa posteroexterna o PAPE, la capsula fibrotendinosa anteroexterna (PAAE), capsula fibrotendinosa anteroexterna (PAAE), la capa fibrotendinosa anterointerna (PAAI).la capa fibrotendinosa anterointerna (PAAI).

Los músculos periarticulares también Los músculos periarticulares también participan de las defensas periféricas de la participan de las defensas periféricas de la rodilla.rodilla.

Ligamentos cruzados de la Ligamentos cruzados de la rodillarodilla

Cuando se abre la articulación de la Cuando se abre la articulación de la rodilla por delante (Fig.151), se rodilla por delante (Fig.151), se toma conciencia de que los toma conciencia de que los ligamentos cruzados están situados ligamentos cruzados están situados en pleno centro de la articulación, en pleno centro de la articulación, alojándose mayoritariamente en la alojándose mayoritariamente en la escotadura intercondilea. escotadura intercondilea.

El primero que se localiza es el El primero que se localiza es el ligamento cruzado anteroexterno ligamento cruzado anteroexterno (LCAE) (1). Este es el mas anterior (LCAE) (1). Este es el mas anterior en la tibia y el mas externo en el en la tibia y el mas externo en el fémur, en el se describen 3 haces, fémur, en el se describen 3 haces, el haz anterointerno, el haz el haz anterointerno, el haz posteroexterno y el haz intermedio. posteroexterno y el haz intermedio.

En el fondo de la escotadura En el fondo de la escotadura intercondilea, detrás del LCAE, intercondilea, detrás del LCAE, aparece, figura 151, el ligamento aparece, figura 151, el ligamento cruzado posterointerno (LCPI) (2). cruzado posterointerno (LCPI) (2). En el se describen cuatro haces: el En el se describen cuatro haces: el haz posteroexterno, el haz haz posteroexterno, el haz anterointerno, el haz anterior de anterointerno, el haz anterior de Humphrey, y el haz Humphrey, y el haz meniscofemoral de Wrisberg (3).meniscofemoral de Wrisberg (3).

Nexos de la capsula y de los Nexos de la capsula y de los ligamentos cruzados ligamentos cruzados

Los ligamentos cruzados establecen Los ligamentos cruzados establecen conexiones tan intimas con la capsula conexiones tan intimas con la capsula articular que se podría decir que en realidad articular que se podría decir que en realidad no son mas que engrosamientos de la no son mas que engrosamientos de la misma, y que, como tales, son parte misma, y que, como tales, son parte integrante de ella. integrante de ella.

La inserción de la capsula pasa por la La inserción de la capsula pasa por la inserción de los ligamentos cruzados. inserción de los ligamentos cruzados. Simplemente el espesor capsular de los Simplemente el espesor capsular de los cruzados “se esparce” por la cara exterior de cruzados “se esparce” por la cara exterior de la capsula y, por lo tanto, en el interior del la capsula y, por lo tanto, en el interior del doble tabique.doble tabique.

En una vista posterointerna (Fig... 157) tras En una vista posterointerna (Fig... 157) tras haber extraído el cóndilo interno y haber haber extraído el cóndilo interno y haber seccionado parte de la capsula, el LCAE seccionado parte de la capsula, el LCAE aparece claramente “incrustado” en la aparece claramente “incrustado” en la lamina externa del tabique capsular. lamina externa del tabique capsular.

En una vista posteroexterna (Fig... 157), en En una vista posteroexterna (Fig... 157), en las mismas condiciones que la anterior, el las mismas condiciones que la anterior, el ligamento cruzado posterointerno aparece ligamento cruzado posterointerno aparece “incrustado” en la lamina interna del tabique “incrustado” en la lamina interna del tabique capsular. capsular.

Vale subrayar que no todas las fibras Vale subrayar que no todas las fibras cruzadas tienen la misma longitud ni la cruzadas tienen la misma longitud ni la misma orientación (Fig. 159), por lo tanto misma orientación (Fig. 159), por lo tanto durante los movimientos no se tensan todas durante los movimientos no se tensan todas simultáneamente.simultáneamente.

Dirección de los cruzados Dirección de los cruzados Vistos en perspectiva, figura 161, los Vistos en perspectiva, figura 161, los

ligamentos cruzados aparecen ligamentos cruzados aparecen efectivamente como cruzados en el efectivamente como cruzados en el espacio uno respecto al otro. En el espacio uno respecto al otro. En el plano sagital (Fig... 162) están cruzados plano sagital (Fig... 162) están cruzados (Fig... 162), el LCAE es oblicuo hacia (Fig... 162), el LCAE es oblicuo hacia arriba y hacia atrás, mientras que el arriba y hacia atrás, mientras que el LCPI es oblicuo hacia arriba y adelante. LCPI es oblicuo hacia arriba y adelante. En el plano frontal, también están En el plano frontal, también están cruzados, dado que el LCPI es oblicuo cruzados, dado que el LCPI es oblicuo hacia arriba y hacia adentro y el LCAE hacia arriba y hacia adentro y el LCAE es oblicuo hacia arriba y hacia fuera. es oblicuo hacia arriba y hacia fuera. Sin embargo en el plano horizontal, Sin embargo en el plano horizontal, figura 185, son paralelos y contactan figura 185, son paralelos y contactan entre si a través de su borde axial. entre si a través de su borde axial.

Los ligamentos cruzados no solo se Los ligamentos cruzados no solo se cruzan entre si, sino que también lo cruzan entre si, sino que también lo están con el ligamento lateral del lado están con el ligamento lateral del lado homologo. Es decir, el LCAE se cruza homologo. Es decir, el LCAE se cruza con el LLE (Fig... 165) y el LCPI se cruza con el LLE (Fig... 165) y el LCPI se cruza con el LLI, figura 166. con el LLI, figura 166.

Existe una diferencia de inclinación Existe una diferencia de inclinación entre los dos ligamentos cruzados, entre los dos ligamentos cruzados, figura 162, con la rodilla en extensión el figura 162, con la rodilla en extensión el LCAE es mas vertical, mientras que el LCAE es mas vertical, mientras que el LCPI es mas horizontal. LCPI es mas horizontal.

Función mecánica de los Función mecánica de los ligamentos cruzadosligamentos cruzados

Es necesario tomar en cuenta tres factores: Es necesario tomar en cuenta tres factores: EL GROSOR DEL LIGAMENTO: el grosor y el EL GROSOR DEL LIGAMENTO: el grosor y el

volumen del ligamento son directamente volumen del ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus probabilidades de proporcionales a sus probabilidades de alargamiento.alargamiento.

LA ESTRUCTURA DEL LIGAMENTO: debido a la LA ESTRUCTURA DEL LIGAMENTO: debido a la extensión de las inserciones, todas las fibras extensión de las inserciones, todas las fibras no poseen la misma longitud. Consecuencia no poseen la misma longitud. Consecuencia importante: no se solicita cada fibra al mismo importante: no se solicita cada fibra al mismo tiempo. Como en el caso de las fibras tiempo. Como en el caso de las fibras musculares, se trata de un verdadero musculares, se trata de un verdadero reclutamiento de las fibras ligamentosas reclutamiento de las fibras ligamentosas durante el movimiento, lo que hace variar su durante el movimiento, lo que hace variar su elasticidad y su resistencia. elasticidad y su resistencia.

LA EXTENSION Y LA DIRECCION DE LAS LA EXTENSION Y LA DIRECCION DE LAS INSERCIONES: de hecho las fibras no son INSERCIONES: de hecho las fibras no son siempre paralelas entre ellas, se organizan siempre paralelas entre ellas, se organizan muy a menudo según planos “ladeados”, muy a menudo según planos “ladeados”, retorcidos sobre si mismos, puesto que las retorcidos sobre si mismos, puesto que las líneas de inserción no son paralelas entre ellas, líneas de inserción no son paralelas entre ellas, sino, con frecuencia, oblicuas o sino, con frecuencia, oblicuas o perpendiculares en el espacio. Estas perpendiculares en el espacio. Estas variaciones en la acción directriz del ligamento variaciones en la acción directriz del ligamento se efectúa en los tres planos del espacio. se efectúa en los tres planos del espacio.

El cruzado posterointerno esta tenso en El cruzado posterointerno esta tenso en flexión. flexión.

El cruzado anteroexterno se tensa en El cruzado anteroexterno se tensa en extensión y es uno de los frenos de la híper extensión y es uno de los frenos de la híper extensión, extensión,

Función mecánica de los Función mecánica de los ligamentos cruzados ligamentos cruzados

Ciertamente intervienen factores activos: los Ciertamente intervienen factores activos: los extensores tiran de la tibia sobre el fémur extensores tiran de la tibia sobre el fémur hacia delante en la extensión e inversamente hacia delante en la extensión e inversamente los flexores hacen que la meseta tibial se los flexores hacen que la meseta tibial se deslice hacia atrás en la flexión, pero cuando deslice hacia atrás en la flexión, pero cuando se estudian movimientos en una muestra se estudian movimientos en una muestra anatómica, el papel de los factores pasivos, anatómica, el papel de los factores pasivos, predomina. Los ligamentos cruzados solicitan predomina. Los ligamentos cruzados solicitan a los conditos de forma que hacen que se a los conditos de forma que hacen que se deslicen sobre las glenoides en sentido deslicen sobre las glenoides en sentido inverso de su rodadura. inverso de su rodadura.

El LCAE es responsable del deslizamiento del El LCAE es responsable del deslizamiento del cóndilo hacia delante, asociado a la rodadura cóndilo hacia delante, asociado a la rodadura hacia atrás. hacia atrás.

Los movimientos de cajón, son movimientos Los movimientos de cajón, son movimientos anormales de desplazamiento anormales de desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se exploran en dos posiciones: con la rodilla exploran en dos posiciones: con la rodilla flexionada en ángulo recto y con la rodilla en flexionada en ángulo recto y con la rodilla en máxima extensión. máxima extensión.

El cajón posterior, figura 181, se manifiesta El cajón posterior, figura 181, se manifiesta por un desplazamiento de la tibia sobre el por un desplazamiento de la tibia sobre el fémur hacia atrás: debido a una ruptura del fémur hacia atrás: debido a una ruptura del LCPI.LCPI.

El cajón posterior, figura 182, se traduce por El cajón posterior, figura 182, se traduce por un desplazamiento hacia delante de la tibia un desplazamiento hacia delante de la tibia sobre el fémur debido a la ruptura del sobre el fémur debido a la ruptura del cruzado anteroexterno, cruzado anteroexterno,

Continuación diapositiva 22

Los músculos extensores de la Los músculos extensores de la rodilla rodilla

El cuadriceps crural es el músculo extensor de la El cuadriceps crural es el músculo extensor de la rodilla, es un músculo potente, su superficie de rodilla, es un músculo potente, su superficie de sección fisiológica es de 148cm2, lo que en un sección fisiológica es de 148cm2, lo que en un recorrido de 8cm le confiere una potencia de recorrido de 8cm le confiere una potencia de trabajo de 42 kgm. El cuadriceps es tres veces mas trabajo de 42 kgm. El cuadriceps es tres veces mas potente que los flexores, el hecho de que tenga potente que los flexores, el hecho de que tenga que luchar contra la fuerza de gravedad lo explica. que luchar contra la fuerza de gravedad lo explica.

El cuadriceps, figura 215, esta constituido, por El cuadriceps, figura 215, esta constituido, por cuatro cuerpos musculares que se insertan cuatro cuerpos musculares que se insertan mediante un aparato extensor, en la tuberosidad mediante un aparato extensor, en la tuberosidad tibial anterior (TTA): - tres músculos tibial anterior (TTA): - tres músculos monoarticulares: el crural, el vasto externo, y el monoarticulares: el crural, el vasto externo, y el vasto interno. – un músculo biarticular: el recto vasto interno. – un músculo biarticular: el recto anterior. anterior.

Los tres músculos monoarticulares son únicamente Los tres músculos monoarticulares son únicamente extensores de rodilla, aunque tienen un extensores de rodilla, aunque tienen un componente lateral, en lo referente a ambos componente lateral, en lo referente a ambos vastos: es necesario recalcar, a propósito del vasto vastos: es necesario recalcar, a propósito del vasto interno, que es mas potente que el externo, interno, que es mas potente que el externo, desciende mas abajo y que su relativo predominio desciende mas abajo y que su relativo predominio esta destinado a oponerse a la tendencia que tiene esta destinado a oponerse a la tendencia que tiene la rotula a luxarse hacia fuera. La contracción de la rotula a luxarse hacia fuera. La contracción de ambos vastos, generalmente equilibrada, engendra ambos vastos, generalmente equilibrada, engendra una fuerza resultante dirigida hacia arriba, en el una fuerza resultante dirigida hacia arriba, en el eje del muslo. Pero si uno de los vastos eje del muslo. Pero si uno de los vastos predominara sobre el otro, como seria el caso de predominara sobre el otro, como seria el caso de un vasto externo predominante sobre un vasto un vasto externo predominante sobre un vasto interno insuficiente, la rotula se escaparía hacia interno insuficiente, la rotula se escaparía hacia fuera: este es uno de los mecanismos causantes de fuera: este es uno de los mecanismos causantes de la luxación recidivante de la rotula, que sin lugar a la luxación recidivante de la rotula, que sin lugar a dudas es siempre externa. Por el contrario, es dudas es siempre externa. Por el contrario, es posible evitar la subluxación externa de la rotula posible evitar la subluxación externa de la rotula reforzando selectivamente el vasto interno, reforzando selectivamente el vasto interno,

Los músculos flexores de la Los músculos flexores de la rodilla rodilla

Los flexores de la rodilla forman parte del Los flexores de la rodilla forman parte del compartimiento posterior del muslo, figura 224, compartimiento posterior del muslo, figura 224, se trata de los músculos isquiotibiales: bíceps se trata de los músculos isquiotibiales: bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, los crural, semitendinoso, semimembranoso, los músculos de la pata de ganso: recto interno, músculos de la pata de ganso: recto interno, sartorio y el semitendinoso, el poplíteo. sartorio y el semitendinoso, el poplíteo.

Todos estos músculos, excepto dos, son Todos estos músculos, excepto dos, son biarticulares: la porción corta del bíceps y el biarticulares: la porción corta del bíceps y el poplíteo que son monoarticulares. Por lo tanto, poplíteo que son monoarticulares. Por lo tanto, los flexores biarticulares poseen una acción los flexores biarticulares poseen una acción simultanea de extensión de la cadera y su acción simultanea de extensión de la cadera y su acción sobre la rodilla depende de la posición de la sobre la rodilla depende de la posición de la cadera.cadera.

El sartorio es flexor, abductor y rotador externo El sartorio es flexor, abductor y rotador externo de la cadera, a la para que flexor y rotador de la cadera, a la para que flexor y rotador interno de la rodilla.interno de la rodilla.

El recto interno es ante todo aductor y accesorio El recto interno es ante todo aductor y accesorio de la flexión de cadera, al mismo tiempo que de la flexión de cadera, al mismo tiempo que flexor de la rodilla, de forma que también parte flexor de la rodilla, de forma que también parte de los rotadores internos.de los rotadores internos.

Los isquiotibiales son tanto extensores de cadera Los isquiotibiales son tanto extensores de cadera como flexores de rodilla y su acción en la rodilla como flexores de rodilla y su acción en la rodilla esta condicionada por la posición de la cadera, esta condicionada por la posición de la cadera, figura 225. figura 225.

La puesta en tensión de los isquiotibiales por la La puesta en tensión de los isquiotibiales por la flexión de la cadera aumenta la eficacia de estos flexión de la cadera aumenta la eficacia de estos músculos como flexores de rodilla.músculos como flexores de rodilla.

La potencia global de los flexores de rodilla es de La potencia global de los flexores de rodilla es de 15 kgm, es decir un poco mas del tercio de la del 15 kgm, es decir un poco mas del tercio de la del cuadriceps. cuadriceps.

Músculos rotadores de la Músculos rotadores de la rodilla rodilla

Los flexores de la rodilla son al mismo tiempo sus rotadores: Los flexores de la rodilla son al mismo tiempo sus rotadores: se dividen en dos grupos según su punto de inserción en la se dividen en dos grupos según su punto de inserción en la pierna, figura 228. pierna, figura 228.

Los que se insertan por fuera del eje vertical de rotación de Los que se insertan por fuera del eje vertical de rotación de la rodilla: son los rotadores externos, representados, figura la rodilla: son los rotadores externos, representados, figura 231, por el bíceps y el tensor de la fascia lata. Cuando 231, por el bíceps y el tensor de la fascia lata. Cuando desplazan hacia atrás la parte externa de la meseta tibial, desplazan hacia atrás la parte externa de la meseta tibial, figura 229, la hacen girar de tal forma que la punta del pie figura 229, la hacen girar de tal forma que la punta del pie se dirige directamente hacia fuera. El tensor de la fascia lata se dirige directamente hacia fuera. El tensor de la fascia lata solo actúa como flexor-rotador externo cuando la rodilla solo actúa como flexor-rotador externo cuando la rodilla esta flexionada, en una rodilla totalmente extendida, pierde esta flexionada, en una rodilla totalmente extendida, pierde su acción de rotación para convertirse en extensor: bloquea su acción de rotación para convertirse en extensor: bloquea la extensión. La porción corta del bíceps, figura 232 B, es el la extensión. La porción corta del bíceps, figura 232 B, es el único músculo monoarticular, lo que significa que la posición único músculo monoarticular, lo que significa que la posición de la cadera no repercute en absoluto sobre su acción.de la cadera no repercute en absoluto sobre su acción.

Los que se insertan por dentro del eje vertical de rotación de Los que se insertan por dentro del eje vertical de rotación de la rodilla: son los rotadores internos, representados por, la rodilla: son los rotadores internos, representados por, figura 231, el sartorio, el semitendinoso, el figura 231, el sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno y el poplíteo, figura semimembranoso, el recto interno y el poplíteo, figura 232.pop. Cuando se desplazan hacia atrás la parte interna 232.pop. Cuando se desplazan hacia atrás la parte interna de la meseta tibial, figura 230, la hacen girar de tal forma de la meseta tibial, figura 230, la hacen girar de tal forma que la punta del pie se dirige hacia dentro.que la punta del pie se dirige hacia dentro.

Aunque situado por detrás de la articulación el poplíteo es Aunque situado por detrás de la articulación el poplíteo es extensor de la rodilla, durante la flexión, la fosita de extensor de la rodilla, durante la flexión, la fosita de inserción del poplíteo se desplaza hacia arriba y adelante, inserción del poplíteo se desplaza hacia arriba y adelante, figura 232, estirando el músculo y reforzando su acción figura 232, estirando el músculo y reforzando su acción como rotador.como rotador.

En conjunto, el grupo de rotadores internos es mas potente, En conjunto, el grupo de rotadores internos es mas potente, con 2kgm, que el grupo de rotadores externos, con 1,8 kgm, con 2kgm, que el grupo de rotadores externos, con 1,8 kgm, aunque esta diferencia no tiene demasiada importancia. aunque esta diferencia no tiene demasiada importancia.

Rotación automática de la Rotación automática de la rodillarodilla

El final de la extensión se acompaña de una El final de la extensión se acompaña de una ligera rotación externa y que el inicio de la ligera rotación externa y que el inicio de la flexión no es posible sin una ligera rotación flexión no es posible sin una ligera rotación interna, y todo esto de forma automática, sin interna, y todo esto de forma automática, sin que intervenga ninguna acción voluntaria.que intervenga ninguna acción voluntaria.

Esta rotación automática se pone de Esta rotación automática se pone de manifiesto en una preparación anatómica manifiesto en una preparación anatómica mediante el experimento de Round.mediante el experimento de Round.

El retroceso diferencial de los conditos se El retroceso diferencial de los conditos se debe a tres factores: debe a tres factores:

1º la desigualdad del desarrollo del borde 1º la desigualdad del desarrollo del borde condileocondileo

2º la forma de las glenoides2º la forma de las glenoides 3º la orientación de los ligamentos laterales.3º la orientación de los ligamentos laterales. Además existen pares de rotación:Además existen pares de rotación:La acción predominante de los músculos flexores-La acción predominante de los músculos flexores-

rotadores internos, figura 243, músculos de rotadores internos, figura 243, músculos de la pata de ganso y poplíteo.la pata de ganso y poplíteo.

La tensión del ligamento cruzado anteroexterno La tensión del ligamento cruzado anteroexterno al final de la extensión, figura 244, el al final de la extensión, figura 244, el ligamento pasa por fuera del eje, de forma ligamento pasa por fuera del eje, de forma que su tensión provoca una rotación externa. que su tensión provoca una rotación externa.

El equilibrio dinámico de la El equilibrio dinámico de la rodilla rodilla

Principales tests en relación a las estructuras implicadas.Principales tests en relación a las estructuras implicadas. El cajón anterior en rotación neutra, o cajón directo.El cajón anterior en rotación neutra, o cajón directo. El cajón anterior en rotación interna de 15º constituye un signo El cajón anterior en rotación interna de 15º constituye un signo

claro de ruptura del LCAE.claro de ruptura del LCAE. El cajón anterior en rotación interna de 30º traduce ruptura del El cajón anterior en rotación interna de 30º traduce ruptura del

LCAE asociada a la del LCPI.LCAE asociada a la del LCPI. El resalte externo en valgus, rotación interna y flexión.El resalte externo en valgus, rotación interna y flexión. El cajón anterior en rotación externa.El cajón anterior en rotación externa. El cajón posterior en rotación neutra o cajón posterior directo signo El cajón posterior en rotación neutra o cajón posterior directo signo

infalible de la ruptura del LCPI.infalible de la ruptura del LCPI. El resalte externo en valgus, rotación externa y extensión, ruptura El resalte externo en valgus, rotación externa y extensión, ruptura

del LCPI.del LCPI. El cajón posterior en rotación externa, traduce lesión de la CFTPE.El cajón posterior en rotación externa, traduce lesión de la CFTPE. El cajón posterior en rotación interna, ruptura del LCPI.El cajón posterior en rotación interna, ruptura del LCPI. Movimiento de lateralidad en extensión, ruptura del LLI, y una Movimiento de lateralidad en extensión, ruptura del LLI, y una

ruptura del LCAE.ruptura del LCAE. Movimiento de lateralidad externa en ligera flexión ruptura Movimiento de lateralidad externa en ligera flexión ruptura

asociada del LLI.asociada del LLI. Movimiento de lateralidad interna en extensión, cuando existe un Movimiento de lateralidad interna en extensión, cuando existe un

varus moderado, indica ruptura del LLE.varus moderado, indica ruptura del LLE. Movimiento de lateralidad interna en ligera flexión, ídem anterior.Movimiento de lateralidad interna en ligera flexión, ídem anterior. Test de recurvatum, rotación externa y valgus indica ruptura del Test de recurvatum, rotación externa y valgus indica ruptura del

LLE y PAPE.LLE y PAPE.

Para entender la mecánica de la rodilla es necesario concebir que la Para entender la mecánica de la rodilla es necesario concebir que la rodilla en movimiento realiza un equilibrio dinámico. Algo muy rodilla en movimiento realiza un equilibrio dinámico. Algo muy representativo es una tabla de vela, figura 246, para explicarlo, ya representativo es una tabla de vela, figura 246, para explicarlo, ya que corresponde a un equilibrio de tres términos:que corresponde a un equilibrio de tres términos:

El mar que sujeta la tabla corresponde a las superficies articulares.El mar que sujeta la tabla corresponde a las superficies articulares. El viento que azota la vela, es la fuerza motora, es decir los El viento que azota la vela, es la fuerza motora, es decir los

músculos.músculos. El individuo que dirige el movimiento mediante sus constantes El individuo que dirige el movimiento mediante sus constantes

reacciones en función del viento y el mar, corresponde al sistema reacciones en función del viento y el mar, corresponde al sistema ligamentoso.ligamentoso.

El funcionamiento de la rodilla esta determinado en todo momento El funcionamiento de la rodilla esta determinado en todo momento por un equilibrio dinámico trilateral. por un equilibrio dinámico trilateral.