Dottori A. Marseglia - V. Casotti - P. Stroppa - A. Di Giorgio

USC Pediatria

USSD Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti Pediatrici

Direttore: dott. Lorenzo D’Antiga

LA MALATTIA CELIACA NEL BAMBINO:

LE NUOVE LINEE GUIDA

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:

Guidelines for the diagnosis of Coeliac Disease

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012; 54: 136-160

� Murch S et al. Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of celiac

disease in children.Arch Dis Child. 2013 Oct;98(10):806-11.

� Auricchio R et al. Italian Paediatricians’ approach to coeliac disease diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 374-6.

� Garampazzi A, Rapa A, Mura S et al. Clinical pattern of celiac disease is still changing. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45:611-4

Malattia Celiaca

� La Malattia Celiaca (MC) viene definita come una malattia

sistemica immuno-mediata, scatenata dal glutine e dalle

prolamine correlate, in individui geneticamente predisposti.

� Combinazione variabile di sintomi glutine-dipendenti, anticorpi

specifici come anticorpi antiendomisio (EMA),

antitransglutaminasi tipo-2 (TG2) e antigliadina deaminata

(DGP), aplotipi HLA-DQ2 o DQ8 ed enteropatia.

Tipica

o a

tipica

Silente

Potenzia

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tente

Sierologia Patologica

Mucosa Normale Patologica

Cerchiamo la celiachia in bambini e adolescenti con:

• Sintomi classici

• Sintomi così detti “atipici” o extra-gastrointestinali

• Malattie associate: diabete tipo 1, tiroiditeed epatite auto-immune, deficit IgA, Sindromi di Down, Turner e Williams

• Parenti di 1° grado di celiaca/o

Soggetti da indagare

1. Bambini e gli adolescenti con segni e sintomi suggestivi di MC e non altrimenti spiegati

(Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata)

Segni e sintomi suggestivi di celiachia:

• dolore addominale cronico

• addome globoso

• diarrea cronica o intermittente

• scarso accrescimento

• anemia da carenza di ferro

• nausea o vomito

• stipsi cronica non responsiva al trattamento

• perdita di peso

• affaticamento cronico

• bassa statura

• ritardo puberale

• amenorrea

• stomatite aftosa ricorrente

• dermatite erpetiforme

• osteopenia, osteoporosi, fratture recidivanti

• incremento inspiegato delle transaminasi

Soggetti da indagare

2. Bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio per MC

(Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata)

• diabete mellito tipo 1(≥ 8%)

• sindrome di Down (5-12%)

• tiroidite autoimmune (≈ 15%)

• sindrome di Turner (4.1-8.1%)

• sindrome di Williams (8.2%)

• difetto di IgA (1.7-7.7%)

• epatopatia autoimmune

• parenti di primo grado con celiachia (≈10%)

Test sierologici: raccomandazioni

� I TG2 di classe IgA rappresentano i test sierologici di primo impiego.

Livelli di TG2 > 10 volte il valore superiore di normalità si associano con elevata probabilità ad un’atrofia della mucosa intestinale e sono, pertanto, altamente predittivi di MC.

(Raccomandazione forte, Livello di evidenza 1)

� EMA vengono in seconda battuta, hanno valore di conferma in caso di TG2 positivi e rappresentano tuttora il test di riferimento.

(Raccomandazione forte, Livello di evidenza 1)

� I DGP di classe IgG hanno performance un po’ inferiori a TG2 ed EMA, ma sono utili nei difetti di IgA e nei bambini di età inferiore ai 2-3 anni. I classici anticorpi antigliadina AGA sono ormai scarsamente affidabili e ormai definitivamente obsoleti. (Livello di evidenza 1)

� Gli HLA DQ2/DQ8 confermano la loro bassa (54%) specificità (basso potere predittivo positivo)

così come la loro elevata sensibilità (96%, elevato potere predittivo negativo) per MC.

(Livello di evidenza 2)

Correlazione sierologia/istologia

• La gravità della lesione istologica correla con i valori di anti-TG2 IgA

• anti-TG2 IgA specificità = 93% (92-95)

• EMA specificità 96% (94-98)

Con questi numeri la biopsia è ancora necessaria?

Biopsia: raccomandazioni

La biopsia per istologia PUO’ essere omessa quando sono presenti i 3 criteri:

� sintomi (che devono essere evidenti: arresto/deflessione della crescita staturale e ponderale, diarrea, anemia sideropenica, abbondante meteorismo, dermatite di During, ritardo puberale. Non semplice dolore addominale ricorrente);

� anti-transglutaminasi IgA > 10 volte la norma ed EMA positivi;

� HLA predisponente (DQ2/DQ8)

In questi casi vanno verificate la negativizzazione anticorpale e la risoluzione dei sintomi con la dieta.

La decisione di certificare la malattia senza eseguire la biopsia va comunque presa dal centro di riferimento.

Conclusioni

• La diagnosi basata sulla biopsia si sposta verso una maggior valorizzazione di sierologia e genetica

• La biopsia non scompare, resta uno strumento fondamentale, ricco di informazioni, assolutamente necessario nei casi meno espliciti/classici

GESTIONE E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CELIACO

� L’aderenza alla dieta aglutinata nel paziente con MC deve essere rigorosa e protratta a vita

� I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere inviati ad un nutrizionista/dietista per ricevere adeguati consigli e valutati per eventuali deficit di micronutrienti ed eventuale trattamento di tali deficit (ferro, acidofolico, vit D e vit B12).

� I bambini con MC devono essere periodicamente monitorati per valutare sintomi persistenti o di nuova insorgenza, aderenza alla dieta, sviluppo di complicanze ma soprattutto per valutare il loro accrescimento staturo-ponderale

GESTIONE E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CELIACO

� Esami ematici eseguiti ogni 6 mesi fino a negativizzazione degli anticorpi (che di solito avviene nell’arco del primo anno dall’inizio della dieta), poi annualmente.

� Gli esami annuali devono comprendere:

-anti-transglutaminasi IgA e/o anticorpi anti-peptide deamidato della gliadina IgG(anti- DGP IgG);

-emocromo, glicemia, transaminasi, colesterolo totale, trigliceridi, albumina, calcio, fosforo, ferritina

-funzione tiroidea con autoanticorpi (anti-tireoglobulina e anti-perossidasi), ANA,

� Il paziente pediatrico con MC dovrebbe essere gestito inizialmente dal Centro di riferimento di Gastroenterologia Pediatrica con controllo clinico ed esami ematici ogni 6 mesi fino alla negativizzazione degli anticorpi e successivamente, in assenza di complicanze, gestito e monitorato dal pediatra curante con il follow-up clinico elaboratoristico stabilito e condiviso.

Percorso pazienti con sospetta Malattia Celiaca

o diagnosi di Malattia Celiaca:

AO Ospedale Papa Giovanni XXIII

USC Pediatria

USSD Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti Pediatrici

Direttore: dott. Lorenzo D’Antiga

Ambulatorio di Gastroenterologia Pediatrica

� Lunedì, Mercoledì e Giovedì ore 9 (per prenotazioni chiamare il 800638638 o presentarsi direttamente al CUP; per visite con bollini verdi chiamare il 0352673856)

� I PdF e MAP in caso di sospetto di MC possono inviare gli esami eseguiti corredati da una breve relazione clinica del paziente al FAX 0352674795 o via mail ctfpediatr@hpg23.it

� Dopo la valutazione della documentazione si contatterà il pediatra e/o la famiglia per la definizione del percorso diagnostico

Grazie