Michele Zini 2010

CARCINOMA TIROIDEOLINEE-GUIDA

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

michele.zini@asmn.re.it

18 novembre 2005

AmericanThyroidAssociation - 2009

National Comprehensive CancerNetwork - 2009

European Association of NuclearMedicine - 2008

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BritishThyroidAssociation - 2007

EuropeanThyroidAssociation - 2006

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• Metastasi linfatiche cervicali sono presenti nel 20-90% dei pazienti con PTC al momento della diagnosi

• Non hanno rilevante impatto sulla prognosi, ma possono modificare la classe TNM

• Forse rappresentano un fattore di rischio independente nel FTC e nel PTC over 45 anni

La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento laterale (II-V)

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento laterale (II-V)

La dissezione linfatica del compartimento laterale ha significato esclusivamente terapeutico

E’ indicata nei pazienti con dimostrate metastasi linfatiche (riscontrate clinicamente, con ecografia, FNA, FNA-Tg, o intraoperatoriamente)

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)

• Lo svuotamento linfatico del compartimento centrale migliora la sopravvivenza

• E’ necessario per una appropriata stadiazione TNM• Questo intervento comporta un aumento del rischio di lesione paratiroidea

e ricorrenziale• E’ possibile trattare le metastasi linfatiche della area 6 con radioiodio• I linfonodi dell’area 6 possono sfuggire allo studio ecografico preoperatorio

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)

a) Svuotamento terapeutico (bilaterale): in caso di dimostrato coinvolgimento dei linfonodi area 6

b) Svuotamento profilattico (interessamento

linfatico non dimostrato) omo- o bilaterale indicato in PTC T3/T4

c) Svuotamento profilattico non indicato: • T1 e T2 N0

• FTC

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)

• In pazienti senza coinvolgimento linfonodale ma:

• maschio o• età > 45 anni o• tumore > 4 cm. o• estensione extratiroidea

è indicata la dissezione dell’area 6

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)

Proposta operativa

Viene effettuato in tutti i pazienti assieme alla tiroidectomia totale

Eccezioni: neoplasie <1 cmcon condizioni anatomiche sfavorevoli (collo corto,

nervo laringeo sottile, difficoltosa identificazione del nervo)

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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)

Proposta operativa

solo omolaterale alla neoplasia se linfonodi area 6 risultano negativi all’esame istologico estemporaneo

bilaterale se linfonodi positivi

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SIGNIFICATO dellaSOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO

I. Ablazione del residuo tiroideo (facilita il riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)

II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua)

III. Terapia (trattamento di malattia presente)

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INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009

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INDICATO in NON INDICATO in

Tutti i pazienti con:• Metastasi a distanza• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non

importano le dimensioni)• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di

rischio

“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno

• Metastasi linfatiche• Classificazione di rischio intermedio o alto

Pazienti con:• Carcinoma monofocale o

multifocale <1 cm senza fattori di rischio

INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009

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CLASSI di RISCHIO

Low-risk patients:

1) no local or distant metastases

2) all macroscopic tumor has been resected

3) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures

4) the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion

5) if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan

Intermediate-risk patients:

1) microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery

2) cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation

3) tumor with aggressive histology or vascular invasion

High-risk patients:

1) macroscopic tumor invasion;

2) incomplete tumor resection

3) distant metastases

4) thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan

INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009

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• Rischio “molto basso”: tumori unifocali T1 (≤1 cm) N0M0 senza estensione extracapsulare;

• Rischio “basso”: tumori T1 (>1 cm) N0M0 o T2N0M0 o multifocali T1N0M0;

• Rischio ”alto”: tumori T3, T4 o T1N1 o M+

Categorie di rischio al momento della valutazione iniziale

INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006

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Very low-risk group

Patients with• unifocal microcarcinoma

(%1 cm)

and• no extension beyond the

thyroid capsule

and• without lymph node

metastases.

Consensus: no benefits, no indication for postoperative 131-I administration

High-risk group

Patients with• documented

persistent disease

or• at high risk of

persistent or recurrent disease.

Consensus: a high activity of radioiodine is indicated

Low-risk group

Includes all other patients.

No consensus: benefits are controversial and there are uncertainties as to whether it should be administered to all patients or only to selected patients.

INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006Michele Zini 2010

To be moved here ?

INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006

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INDICAZIONI per il RADIOIODIO – BTA 2007

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NCCN 2009 EANM 2008

La terapia ablativa è appropriata in caso di:

• metastasi linfonodali• metastasi a distanza• varianti istologiche aggressive• lesione iniziale ≥ 1 cm.

La ablazione con radioiodio dopo trioidectomia totale è una procedura standard nei pazienti con DTC.

L’unica eccezione sono i pazienti con carcinoma papillare unifocale ≤1 cm senza:

•Evidenza di metastasi•Invasione capsulare•Storia di esposizione a radiazioni•Istologia sfavorevole:

- cellule alte- cellule colonnari- varietà sclerosante diffusa

INDICAZIONI per il RADIOIODIO

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TOSSICITA’ da 131-IODIO

• acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia)

• cronica• gonadica• genetica• carcinogenesi

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RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO

• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale

• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma non-Hodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 1277-1288, 2007)

• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

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RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO

• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio

Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009Michele Zini 2010

RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO

• questo rischio riguarda principalmente la leucemia

Sawka AM et al, Thyroid19: 451-457, 2009

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RELAZIONE DOSE-RISCHIO il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di

radioiodio > 200 mCi

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini 2010

RELAZIONE DOSE-RISCHIO

• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

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INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa

Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:

T1N0M0

con tireoglobulina indosabile

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DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE

ATA 2009

• R34. La ablazione del residuo può essere effettuata dopo sospensione di tiroxina con con stimolo con rhTSH.Recommendation rating: A

• R36. Deve essere utilizzata la dose minima di radioattività (30–100 mCi) necessaria per ottenere una efficacia ablazione del residuo, e ciò soprattutto nei pazienti classificati a basso rischio.Recommendation rating: B

• R37. Se si sospetta la presenza di malattia residua, o c’è una variante istologica aggressiva (cellule alte, carcinoma insulare, cellule colonnari) sono appropriate dosi più elevate (100–200 mCi).

Recommendation rating: C

NCCN 2009

30-100 mCi

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BTA 2007

• Si raccomanda la dose di 3.7 GBq (100 mCi)

• Per pazienti con metastasi, vengono spesso utilizzate dosi più elevate (5–7.4 MBq = 135-200 mCi)

ETA 2006

≥ 100 mCi:

• metastasi a distanza o• incompleta resezione del tumore

o• resezione completa ma con

estensione extratiroidea o interessamento linfonodale

30-100 mCi

• Età <18 anni o• T1 > 1 cm and T2, N0 M0

EANM 2008

• 1–5 GBq (27-135 mCi)

DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE

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DOSE di RADIOIODIOProposta operativa

50-100 mCi in assenza di fattori di rischio

150-200 mCi in casi a rischio (neoplasie voluminose, varianti istologiche aggressive, massiccia estensione extratiroidea, N+)

>200 mCi in caso di metastasi iodocaptanti a dostanza

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ATA 2009

RECOMMENDATION 46

Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti

• a basso rischio con

• Tg indosabile durante terapia con tiroxina +

• Anticorpi anti-Tg negativi +

• Ecografia negativa

Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. Recommendation rating: F

RECOMMENDATION 47

La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 6-12 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio.Recommendation rating: C

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP

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CLASSI di RISCHIO – ATA 2009

Low-risk patients:

1) no local or distant metastases

2) all macroscopic tumor has been resected

3) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures

4) the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion

5) if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan

Intermediate-risk patients:

1) microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery

2) cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation

3) tumor with aggressive histology or vascular invasion

High-risk patients:

1) macroscopic tumor invasion;

2) incomplete tumor resection

3) distant metastases

4) thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan

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BTA 2007I pazienti con- malattia ad alto rischio +- Ab anti-TG interferenti con il

dosaggio della Tg

possono richiedere-WBS o-CT / MRI

durante il follow-up

La WBS diagnostica non è necessaria per gli altri gruppi di pazienti

a meno che

ci sia sospetto di progressione della malattia (Tg in aumento, dati clinici o radiologici)

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP

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NCCN 2009Se si rileva:

- Tg dosabile o

- metastasi a distanza o

- invasione dei tessuti molli alla stadiazione iniziale

è indicata la WBS annuale fino a che la iodocaptazione scompare

Se:• la Tg stimolata è

negativa• la ecografia del

collo è negativa• non ci sono segni di

malattia attiva

i pazienti a basso rischio classe I e II TNM non richiedono WBS diagnostica

In un sottogruppo di pazienti a rischio molto basso (microcarcinomi intratiroidei con TG basale negativa) può essere sufficiente periodico esame ecografico, senza dosaggio della Tg stimolata né WBS,

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP

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ETA 2006

Pazienti a basso rischio con

• ecografia cervicale normale e• Tg stimolata negativa

sono considerati guariti, perché hanno rischio di recidiva molto basso (<1% a 10 anni)

La WBS diagnostica è indicata in

• pazienti ad alto rischio o• quando la WBS post-ablativa è poco affidabile per la presenza di voluminoso residuo o

• quando erano presenti captazioni sospette alla WBS post-ablativa

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP

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WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa

La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:

aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa

molto intense ectopiche

tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento

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WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa

pazienti con fattori di rischio dopo ripetuti trattamenti con RAI,

quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)

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