Linee guida europee dello screeningdel carcinoma colorettale.

Che impatto per i programmi di screening italiani?

La diagnosi patologica

Giovanni Lanza

Anatomia PatologicaAzienda Ospedaliero Universitaria

di Ferrara

Colorectal Cancer Screening

PATHOLOGY

QUALITY ASSURANCE

“The pathology service plays a very important role in colorectal cancer screening since the management of participants in the programme depends on the quality and accuracy of the diagnosis. Pathology affects the decision to undergo further local and/or a major resection as well as surveillance after screening.”

Screening CCR- Linee guida europeeAdenomi - Diagnosi patologica

• Due gradi di neoplasia (displasia) – basso grado e alto grado

• Sconsigliato l’utilizzo dei termini “adenocarcinoma intramucoso” e “adenocarcinoma in situ”

• Il termine di adenocarcinoma va impiegato solo in presenza di infiltrazione della sottomucosa

• Istotipo: tubulare, tubulo-villoso e villoso (secondo classificazione WHO)

Screening CCR- Linee guida europeeAdenomi - Diagnosi patologica

• Le dimensioni devono essere misurate accuratamente dal patologo, sulle sezioni istologiche o sulla intera lesione fissata

• L’accuratezza della misurazione delle lesioni asportate endoscopicamente deve essere monitorata (concordanza patologo/endoscopia)

• Le decisioni cliniche che dipendono dalle dimensioni dell’adenoma devono tenere conto di potenziali discrepanze

Screening CCR- Linee guida europeeAdenomi - Diagnosi patologica

• Dato il maggiore rischio di carcinoma le lesioni piane o depresse devono essere diagnosticate come adenomi non-polipoidi

• Corrispondono ai sottotipi IIa, IIb e IIc della classificazione endoscopica di Parigi

• Per definizione l’altezza dell’adenoma non-polipoide deve essere istologicamente inferiore al doppio dell’altezza della mucosa colica normale (< 3 mm)

Screening CCR- Linee guida europeeAdenoma cancerizzato

Definizione di lesione ad alto rischio• Interessamento margine di resezione• Scarsa differenziazione (alto grado)• Invasione linfatica o venosa• Substaging• Tumor budding

Adenoma cancerizzato - substaging

Substaging carcinoma pT1

• Livelli di Kikuchi (lesioni sessili)• Livelli di Haggitt (polipi peduncolati)• Misurazione della profondità (> 2.000 μm)

ed ampiezza (> 4.000 μm) di invasione (Ueno 2004)

• Ciascuno dei tre sistemi presenta vantaggi e svantaggi

• Necessità di ulteriori studi per elaborare raccomandazioni basate sull’evidenza

Screening CCR- Linee guida europeePolipi serrati

• Viene proposta una classificazione in parte differente dall’ultima classificazione WHO (2010)

• I polipi serrati (con l’esclusione dei polipi iperplastici) devono essere completamente asportati

• Non viene del tutto riconosciuto il significato clinico dell’adenoma serrato sessile

• “There is emerging scientific consensus that SSA is the precursor whose detection is at the root of preventing serrated pathway cancers” (Huang et al. AJG 2010)

Screening CCR- Linee guida europeeResezione chirurgica per adenocarcinoma

• Diagnosi istologica formulata utilizzando proforma (checklist) (facoltativo l’utilizzo addizionale di diagnosi con testo libero)

• Stadiazione: sistema TNM (specificando la versione utilizzata)

• Campionamento e analisi istologica effettuate secondo le linee guida nazionali

Screening CCR- Linee guida europeeStandard e indicatori di qualità

• Monitoraggio (audit) dell’attività di diagnosi istologica per parametri di particolare rilevanza clinica, quali:

• Adenocarcinoma (resezione)– Numero di linfonodi esaminati (nel UK media >12)– Frequenza di interessamento del margine di

resezione circonferenziale (retto: <15%)– Frequenza di invasione delle vene extramurali (>25%)– Frequenza di infiltrazione della sierosa (>20%)

• Adenoma – diagnosi di displasia alto grado in <5% (colonscopia)

o in <10% (FOBT) delle lesioni

Screening CCR- Linee guida europeeStandard e indicatori di qualità

• I patologi devono partecipare con regolarità alle riunioni del team multidisciplinare dello screening

• Devono prendere parte due volte l’anno a controlli di qualità esterni

• Devono effettuare un aggiornamento continuo sulle problematiche dello screening e sulla diagnosi istologica delle neoplasie colorettali

• Devono prendere parte ogni anno ad un corso di retraining sulla patologia dei tumori colorettali

• Il laboratorio di anatomia patologica deve essere accreditato

Conclusioni

• Il patologo deve effetture una diagnostica di alta qualità utilizzando criteri standardizzati e riproducibili

• La qualità diagnostica viene principalmente garantita da:– Aggiornamento– Monitoraggio dell’attività– Controlli di qualità

• E’ indispensabile una stretta interazione tra il patologo e gli altri operatori dello screening ed in particolare il gastroenterologo ed il chirurgo

Conclusioni

• Le line guida europee rappresentano un punto di riferimento fondamentale

• Le modalità della loro applicazione dovranno essere concordate a livello nazionale, regionale ed eventualmente dei singoli programmi locali di screening