TTD 12. YILLIK Kongresi

KursOturum : Toraks Travmaları

Konu : Büyük Damarlar ve Kardiyak Travma

Dr. Atilla Gürses

KARDİYAK TRAVMA

50 yıl öncesine kadar,Tedavi edilemeyen,Sıklıkla fatal,Çoğunlukla tanı zor,Otopsilerde farkedilen bir antite idi.

Künt kardiyak yaralanmalar 1:

Künt toraks travmalı hastaların % 30’undan fazlasında kardiyak injuri gorülmektedir.

Göğüs’ün çarpması, basınç altında kalması, sıkışması veya kombine şekilde kalp travmaya uğrayabilir.

En sık olarak trafik kazalarında görülmektedir.

Künt kardiyak yaralanmalar 2Perikardiyal rüptürCommotio cordisMyokardiyal kontüzyonAtriyal rüptürKoroner arter yaralanması

Perikardiyal rüptür

Nadirdir.Sıklıkla myokard kontuzyonu ve kalp rüptürü ile birliktedir. En sık olarak, frenik sinire paralel olarak yırtık olur.sol perikard (%64), sağ perikard (%18),diyafragmatik yüz (%18) yırtılabilir.Büyük yırtıklar, kalp herniasyonuna sebep olabilir. Herniasyon P-A akciğer grafisinde farkedilebilir. Şüphelenildiğinde hızlıca cerrahi tamir yapılmalıdır.

Commotio cordis

Anterior toraksa darbe, çarpma, basınc artışı ile ani kardiyak ölüm oluşudur. Kalbin repolarizasyonunun vulnerable fazında gelen darbeden olduğu kabul edilmektedir.Ventrikuler fibrilasyon yada asistoli oluşur. Bu tür kalp durmalarının % 13’nün geri döndürülebildiği bildirilmiştir.Havaalanları gibi, spor salonları ve sahalarda da otomatik eksternal defibrilator bulundurulmasıönerilmektedir.

Myokardiyal kontüzyon 1

Künt kardiyak travmada, en sık görülen lezyondur. Çoğu zaman problem yaratmaz. İskemik myokard enfarktüsü ile karışır.Az sıklıkla, düşük kalp debisi sendromu, aritmiler, kapak yetmezlikleri görülebilir.% 14’ü fatal seyirli olabilir. Toraks travmasıyla acile getirilen tüm hastalarda EKG çekilmesi ve kardiyak troponin I bakılması ile myokard kontuzyonu tanısı konabilir.6 saat sonra troponin I tekrarlanarak takip edilmelidir.Bu sürede hasta asemptomatik ise, T I : 1,05 mikrogr/ltaltında ise myokard kontüzyonu ekarte edilebilir.T I anormal ve yüksek ise, hasta 48 saat devamlıkardiyak monitorizasyona alınmalıdır.

Myokardiyal kontuzyon 2

Toraks travmalı bir hastada, Volüm tedavisine rağmen, nedeni açıklanamayan hipotansiyon varsa, myokard hasarı düşünülmelidir. TEE myokard fonksiyonlarını göstermede faydalıdır. Myokardiyal kontuzyon , destekleyici yaklaşımlarla tedavi edilir.İnotrop ajanlar, anti aritmikler kullanılabilir.Bazen geçici transvenoz pacemaker gerekebilir.

Clinically Significant Blunt Cardiac Trauma: Role of Serum Troponin Levels Combined withElectrocardiographic FindingsSalim, Ali MD; Velmahos, George C. MD, PhD; Jindal, Anurag MD; Chan, Linda PhD; Vassiliu, Pantelis MD; Belzberg, Howard MD; Asensio, Juan MD; Demetriades, and Demetrios MD, PhDMethods: Over a 10-month period, 115 patients with evidence of significant blunt thoracic traumawere prospectively followed to identify the presence of clinically significant BCT (Sig-BCT), defined as cardiogenic shock, arrhythmias requiring treatment, or structural cardiac abnormalities directly relatedto the cardiac trauma. An ECG was obtained at admission and at 8 hours. Cardiac troponin I wasmeasured at admission, at 4 hours, and at 8 hours. Transthoracic echocardiography was performedwhen clinically indicated. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of ECG and cTnI to identify Sig-BCT were calculated. Clinical risk factors for Sig-BCT were examined byunivariate and multivariate analysis.Results: Nineteen patients (16.5%) were diagnosed with Sig-BCT and, in 18 of them, symptomspresented within 24 hours of admission. Abnormal electrocardiographic findings were detected in 58 patients (50%) and elevated cTnI levels in 27 (23.5%). Electrocardiography and cTnI had positivepredictive values of 28% and 48% and negative predictive values of 95% and 93%, respectively. However, when both tests were abnormal (positive) or normal (negative), the positive and negativepredictive values increased to 62% and 100%, respectively. Other independent risk factors for Sig-BCT were head injury, spinal injury, history of preexisting cardiac disease, and a chest AbbreviatedInjury Score greater than 2.Conclusion: The combination of ECG and cTnI identifies reliably the presence orabsence of Sig-BCT. Patients with an abnormal ECG and cTnI need closemonitoring for at least 24 hours. Patients with a normal admission ECG and cTnI can be safely discharged in the absence of other injuries.The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care:Volume 50(2)February 2001pp 237-243

Myokardiyal kontuzyon 3

Toraks travmasında nadir olarak kapak lezyonları olabilir.Üfürüm duyulması ile şüphelenilir. Kalp yetmezliği görülebilir. Cerrahi tamir gerektirir.

Koroner arter yaralanmaları:

Künt toraks travmasında çok nadir rastlanılır.(%2’den azdır.)İntimal yırtık ve tromboz oluşumu ile semptomatik hale gelir.Acil anjio ile tanı konulur.Stent yada cerrahi tamir uygulanır.

Atriyal rüptür

Toraksa yüksek basınçlı darbe ile oluşur.En ince yapılı kısmı olan apendiks kısmından yada cava atriyal köşeden yırtılabilir. Trafik kazalarında görülür. Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır.Kardio-pulmoner bypass uygulanmadan da tamir edilebilir.

Delici kardiyak yaralanma:

Künt kardiyak travma, acil servislerde başlangıçta fark edilmez,Delici kardiyak travmada, kurşun yada bıçak izi görülmesi hekimi yönlendirebilir.Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır. % 65 hastada acile geldiğinde hasta tansiyonu alınamaz.Bir çalışmaya göre ateşli silah yaralanmasında % 85, bıçaklanmada % 32 mortalite görülmüştür.

Tedavi

Acil yapılacak Median sternotomi yada antero-lateraltorakotomi hayat kurtarıcıdır. Perikardiyotomiden sonra atriyal delinme görülürse, parmakla, vasküler klemple yada foley sonda ile kanama kontrol altına alınabilir, tamir yapılır. Foleyden aynı zamanda sıvı da verilebilir. Ventrikul yaralanmasında pledged suturlarla kanama kontrol altına alınmalıdır.Delici alet septum yada kalp kapaklarınıda zedeleyebilir. Ona göre hazırlıklı olunmalıdır.

Prekordial-epigastrik yaralanma

hipotansiyon

Kardiyak injuri şüphesi

Hava yolu kontrolüCVP monitor.

Volüm yerine koyma

Hemodinamik stabilite

Hemodinamik unstabilite

Perikardiyosentez yada eko ile kontrol.

Ameliyathaneye transfer

Ameliyathaneye transfereuygun mu?

KardiorafiProblemin cerrahi çözümü

hayır

Perikardiyosentez ve Tüp konulması

aspirasyon

evet

ER torakotomiCerrahi çözüm

Koroner arter zedelenmesi

Kanama, küçük koroner arter zedelenmesinden ise emniyetle ligatüre edilebilir.Kanama major koroner arterlerin kesisinden ise, direkt ligasyonda % 40 mortalite riski vardır.Major koroner kesisi, direkt sutur ile tamir edilebilir.İntra koroner şant uygulaması, ven yama plastisigerekli durumda uygulanabilir.

Büyük damar travmalarına bakış

künt ve delici kesici travma ile olur. Travma ile aorta ve brakiosefalik dallar yaralanabilir.Büyük damar travması ile karşı karşıya kalan cerrahın iki önemli amacı olmalıdır.- Akut hemorajinin önlenmesi- Geç hemorajinin önlenmesiBüyük damar lezyonlarının %90’dan fazlasıdelici travma ile oluşmaktadır.

Künt aortik yaralanma1İnsidansı bilinmemektedir. Trafik kazaları ve düşme sık sebebtir.Travmatik ölüm nedeni olarak, kafa travmasından sonra, ensık ikinci ölüm nedeni olduğu, geniş otopsi serilerinde anlaşılmıştır.Travma ile oluşan lezyonlar patolojik olarak altıgrupta incelenir.Bunlar basit intimal lezyondan, periaortik bölgeye olan hemorajiye kadar değişir. Zedelenme, aortanın gerilmesi, basınç altında kalması, çekilmesi, hidrostatik basınç etkisi gibi birçok faktörle oluşabilir.

Künt aortik yaralanma2Tanı ve takipte,

toraks P-A grafi, (mümkünse ayakta çekilmeli)CT ve multidedektör CT (CT anjiografi)TEE,aortografiMR’dan yararlanılır.

TEE ile aortagrafi karşılaştırıldığında sensiviteve spesifite açısında % 93 ve % 95 oranları elde edilmiştir. Ancak, cerrahi gerektirmeyen, küçük aortikinjurileri aortografi kaçırdığı halde TEE gösterebilmektedir. MR anjio, Doğruluk oranlarında, CT angio’dandaha iyidir. (%100-%84) Travmatik damar lezyonlarını ve hematomu ayırt etmekte çok başarılıdır.

Tedavi: Aortik zedelenme düşünüldüğünde, derhal cerrahi tamir yapılmalıdır. Cerrahi mortalite %30‘dur. Hastaneye sağ gelebilen ve takibe alınan aortikzedelenmeli hastaların çoğu, tıbbi takip sırasında ani kaybedilmişlerdir. Daha önceden,

1. kalp hastalığının bulunması,2. kafa travmasının problem yaratması, 3. hipoksiye götüren ciddi akciğer hasarının bulunması,4. koagulopati bulunması,5. ileri abdominal solid organ hasarının pelvik kırıkların

eşlik etmesi durumlarında, heparin kullanılamaması…6. tıbbi takipten fayda görüyorsa bir süre konservatif

kalınabilir. 7. Ancak gecikmenin de riskleri olacağı bilinmelidir.

Cerrahi tamirde özellikler: 1. Medulla spinalis ve distal organların korunması

önemlidir.2. vaskuler cerrahi prensipler içinde, damar devamlılığı

sağlanmalıdır. 3. Tamir, sıklıkla klempaj ve sutur şeklinde olur. 4. Klempaj ile, sol subclavian ile internal iliak arterler arası

kollateraller devreye girerek med. Spinalis korunur. 5. Klempaj süresi 30 dakikayı geçerse, % 15-30 parapleji

görülebilir. 6. Medulla spinalis beslenmesi kişiden kişiye değişkenlik

göstermektedir.7. Son yıllarda, endovaskuler stent greft tamiri, travma

olgularında da kullanılmaktadır.

Medulla spinalis koruması

Heparin emdirilmiş eksternal şantı, sol atriyum ile sol femoral arterden centrifugal pompa yardımı kullanılması ile sağlanır. (Oliver ve ark.)Distal aort bu şekilde perfüzeedilmiş, olgularında (ilk 9 olgu) hiç parapleji olmamıştır. 30 olguluk bir seride (Forbes), klempaj+sutur ile ilk 21 de hiç parapleji olmamış, son 9’un 4’ünde parapleji olmuştur.Fabian, 207 olguluk geniş cerrahi serisinde, klemp+sutur’lu73 hastanın 12’sinde, sentrifugal pompalı, sol kalp bypasslı134 olgudan 6’sında parapleji olduğunu gözlemlemiştir. Çalışmalar distal aorta perfüzyonu sağlanılan olgularda paraplejinin çok az olduğunu göstermektedir.

Akut aortik travmada endovaskuler Girişimler:(vaskuler stent uygulamaları)Cerrahi tamir, tıbbi takip dışında, üçüncü alternatif yöntemdir.Multiple travmalı hastada, genel risk’e ilaveten, torakotomi mortalite ve morbiditesinden hasta korunmuş olur.Endogreft, sadece kesin tedavi yöntemi olarak değil, komplikasyonlu olgularda, cerrahi tamire fırsat sağlama amacıyla da uygulanır.Genel durumu bozuk hastalarda, alternatif olarak kullanılabilir. Paralizi riski düşüktür.