Limbic system surgery for treatment-refractoryobsessive-compulsive disorder: a prospective long-term follow-up of 64 patients

Sameer A. Sheth, M.D., Ph.D.,1 Jonathan Neal, B.S.,1 Frances Tangherlini, B.A.,1Matthew K. Mian, M.D.,1,2 Andre Gentil, M.D.,3 G. Rees Cosgrove, M.D.,4

Emad N. Esk andar, M.D.,1,2 and Darin D. Dougherty, M.D.2,5

Journal Reading•Agus Anang Fatoni•Alifia Faraghta

• Disa Almira• Syarah Amrina

Pendahuluan

OCDmengganggu, pikiran berulang (obsesi) & perilaku repetitif yang dilakukan dalam upaya untuk mengurangi kecemasan (dorongan).

emosi berat, kesulitan keuangan, dan isolasi sosial

Prevalensi = 2-3 %

major depressive disorder

suicide

Pendahuluan

OCDpsikoterapi

farmakoterapi40% -60%

Residif

Konvensional bedah saraf intervensi

Cingulotomy

• Cingulotomy anterior dorsal, dikembangkan di Massachusetts General Hospital pada tahun 1960, untuk pasien dengan OCD berat yang tidak berhasil dengan pengobatan konvensio- nal

• Stereotactic prosedur ablatif efektif lainnya dalam sistem limbik termasuk anterior capsulotomy, subcaudate tractotomy, dan limbikleukotomy, yang merupakan kombinasi dari cingulotomy dan subcaudate tractotomy

• Dilakukan retrospektif review awal dari cingulotomy untuk OCD termasuk 33 pasien yang menjalani setidaknya satu prosedur cingulotomy.

• Setidaknya 25% -30% dari pasien mengalami perbaikan yang signifikan dalam gejala OCD (penurunan dari ≥ 35%) yang diukur dengan Y-BOCS.

Studi prospektif

18 pasien 25-30% memberikan respon (27 bulan)

Beberapa menjalani operasi sistem limbik ke 2 atau ke 3

45% mengalami setidaknya respon parsial (32 bulan)

18 + 26 pesien

44+20 pasien

64 pasien Akan di lakukan follow up hingga 5 tahun

Metode

Seleksi Pasien

OCD

Pasien yang dirujuk ke Massachusetts GeneralHospital (1989 s.d 2009)

DSM-III, DSM-III-R, atau DSM-IV

Dievaluasi oleh psikiater, ahli saraf, dan ahli bedah

saraf.

Gagal dengan psychopharmacological

konvensional

Seleksi pasienPasien yang sesui kriteria

Ditawarkan cingulotomy dan dijelaskan dengan seksama manfaat dan resikonya

Menandatangani inform consent

Cingulotomy Memberi respon positif

Tidak mendapatkan respon positif

Menjalani prosedur berikutnya baik cingulotomy ulangatau subcaudate tractotomy

Pengumpulan data

• Rekam medis kertas dan elektronik serta wawancara digunakan untuk mengumpulkan data demografi pasien, karakteristik operasi, dan penilaian skor.

• Skor dinilai menggunakan DSM-IV sebelum operasi dan Y-BOCS dan BDI skor pra dan pasca operasi.

• Dilakukan tiga kali penilaian yaitu1. sebelum operasi2. Sesaat setelah operasi3. Dan follow up awal pasca operasi ( 9 – 12 bulan)

Analisis Data

• Untuk mengklasifikasikan respon pasien kami menggunakan perubahan dalam skor Y-BOCS sebagai hasil ukuran utama.

• Untuk deskriptif statistik, rata-rata digunakan sebagai ukuran tendensi sentral, dan SEM sebagai ukuran dispersi.

Hasil Pasien berjumlah 64 orang,

42 Pria, 22 wanita dengan umur

antara 16 – 69 tahun.

36 pasien menjalani

cingulotomy dengan

lesi sepasang

dan 28 pasien

dengan 3 pasang

lesi.

34 pasien menjalani

cingulotomy tunggal dan 30 pasien

menjalani lebih dari 1

kali prosedur

cingulotomy.

Dari 64 pasien,

data yang tersedia

lengkap 59 pasien

dengan 2 pasien tidak

memiliki data awal.Sebelum cingulotomy pasien sudah melewati tahap pengobatan secara

farmakoterapi dan terapi perilaku (minimum 60 jam) yang tidak memberikan hasil.

Hasil Akhir Seluruh Pasien

Follow Up 1• didapatkan 20 pasien (35%)

memiliki respon penuh dan 4 pasien (7%) memiliki respon sebagian.

Follow Up Akhir

• didapatkan 28 pasien (47%) memiliki respon penuh dan 13 pasien (22%) memiliki respon sebagian.

Skor Y-BOCS berubah, berkurang 26% saat follow up 1 dan meningkat 36% saat follow up terakhir.

Dari 20 pasien respon penuh pada follow up 1, yang tetap respon penuh pada follow up terakhir berkurang menjadi 14 orang, 2 menjadi respon sebagian dan 4 menjadi tidak ada respon.

Dari 11 pasien yang tidak memiliki respon saat follow up 1 berubah menjadi respon penuh saat follow up terakhir, 1 pasien dari respon sebagian ke respon penuh.

Dari 24 pasien yang respon sebagian pada follow up 1 yang berubah status hanya 4, 20 pasien tetap pada status respon sebagian.

Skor BDI berubah, berkurang 24% saat follow up 1 dan 17% saat follow up terakhir.

Dari 34 pasien dengan operasi cingulotomy tunggal didapatkan 15 pasien (50%) respon penuh dan 3 pasien (10%) respon sebagian saat follow up 1.

Saat follow up terakhir didapatkan 12 pasien (38%) respon penuh dan tambahan 8 pasien (25%) respon sebagian, dengan total 20 pasien (63%) setidaknya memiliki respon sebagian.

Hasil Akhir Prosedur Tunggal

30 pasien menjalani prosedur

kedua (mengulang cingulotomy

atau tractotomy

subcaudate) setelah

cingulotomy awal.

5 pasien menjalani 3

prosedur (tractotomy subcaudate).

5 pasien (19%) yang menghasilkan respon penuh dan 1 pasien (4%) yang berespon sebagian saat follow

up 1.

follow up terakhir respon penuh

menjadi 16 orang respon sebagian menjadi 5 orang

Chi-square analisis menunjukkan tidak adanya perbedaan respon antara pasien dengan prosedur tunggal dengan pasien dengan prosedur multiple.

Komplikasi Post OperasiTidak

ditemukan perdarahan intracranial.

2 pasien retensi urin

dan 1 pasien

inkontinensia urin.4 pasien

dilaporkan abulia, salah satu pasien mengalami

pembesaran ventrikel dan

menjalani ventrikulostom

y frontal.

5 pasien kehilangan

ingatan yang kembali normal

dalam beberapa hari

– bulan.

3 pasien kejang saat operasi < 1 menit. 1

butuh obat antiepilepsi.

1 pasien mengalami infeksi hingga subdural empiema.

2 pasien dinyatakan bunuh diri.

Discussion• Dalam kelompok ini dari 64 pasien yang menjalani operasi

sistem limbik untuk pengobatan refraktori OCD dapat diamati tingkat respon yang penuh mencapai 47 % , dan tingkat respon parsial 22 % dengan rata-rata tindak lanjut dari lebih dari 5 tahun , dengan total dari 69 % mencapai setidaknya respon parsial .

• Mengingat fakta bahwa pasien ini sebelumnya telah gagal untuk mendapatkan keuntungan dari semua modalitas pengobatan konvensional dan telah sangat dirugikan oleh penyakit mereka selama bertahun-tahun atau puluhan tahun , respons ini merupakan perbaikan yang signifikan dalam peningktan kualitas hidup .

• Patogenesis OCD masih belum diketahui, namun kemungkinan terjadinya disfungsi pada sirkuit CBTC yang mengontrol perilaku atau afektif .

• sirkuit CBTC yang termasuk adalah ventromedial , orbitofrontal , dan korteks cinguli , yang berekor ventromedial dan striatum ventral dan thalamus mediodorsal Keberhasilan prosedur ini adalah kemampuan untuk memodulasi daerah ini dan materi putih hubungan antara bagian tersebut .

• Aplikasi pertama dari stereotactic prosedur dalam bedah saraf , dilakukan oleh Spiegel dan rekan , terdiri dari lesioning medial inti thalamus untuk mengurangi , reaktivitas emosional .

Conclusion

• pembedahan pada sistem limbic berdasarkan pada cingulotomi inisial pada pasien dengan OCD yang berat dan refrakter merupakan sebuah pilihan terapi yang bersifat jangka panjang dan dapat dilakukan pada pasien dengan kegagalan terapi konvensional. Sebagai terapi baru termasuk deep brain stimulation sedang diuji dan sedang dikembangkan, penting untuk terus menguji terapi tersebut.

Terima Kasih