Jaqueline Abel da Rocha · The Disability-adjusted Life Year (DALY) was calculated based on the...
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Universidade Federal Fluminense Faculdade de Medicina Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas CARGA DE DOENÇA DAS INFECÇÕES PRIMÁRIAS DE CORRENTE SANGUÍNEA EM PACIENTES ADMITIDOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Jaqueline Abel da Rocha Niterói Novembro/2016
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Universidade Federal Fluminense
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas
CARGA DE DOENÇA DAS INFECÇÕES PRIMÁRIAS DE CORRENTE
SANGUÍNEA EM PACIENTES ADMITIDOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Jaqueline Abel da Rocha
Niterói
Novembro/2016
JAQUELINE ABEL DA ROCHA
CARGA DE DOENÇA DAS INFECÇÕES PRIMÁRIAS DE CORRENTE
SANGUÍNEA EM PACIENTES ADMITIDOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-
graduação em Medicina Clinica da Universidade
Federal Fluminense como parte dos requisitos
necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área
de concentração: Ciências Médicas.
Orientadora: Profª Dra. Ianick Souto Martins
Co-orientador: Prof Dr. Wildo Navegantes de Araújo
Niterói
Novembro/2016
R672
Rocha, Jaqueline Abel da
Carga de doença das infecções primárias de
corrente sanguínea em pacientes admitidos em
um hospital universitário / Jaqueline Abel da
Rocha.- Niterói: 2016.
57 f.
Orientador: Ianick Souto Martins.
Coorientador: Wildo Navegantes de Araújo
Dissertação (Mestrado em Ciências
Médicas)- Universidade Federal Fluminense,
Faculdade de Medicina, 2016.
1. Infecção Hospitalar. 2. Efeitos
Psicossociais da Doença. 3. Circulação
Sanguínea. I. Título.
CDD 616.9
JAQUELINE ABEL DA ROCHA
CARGA DE DOENÇA DAS INFECÇÕES PRIMÁRIAS DE CORRENTE
SANGUÍNEA EM PACIENTES ADMITIDOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-
graduação em Medicina Clinica da Universidade
Federal Fluminense como parte dos requisitos
necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área
de concentração: Ciências Médicas.
Aprovado em: ___ / ___ / ___
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________________
Prof
____________________________________________________________________
Prof
____________________________________________________________________
Prof
Niterói
Novembro/2016
AGRADECIMENTO
Inúmeros são meus motivos para agradecer, que dádiva!
Primeiro, a Deus, que desenhou cuidadosamente o cenário das minhas conquistas. A
começar pela minha família...
Aos meus pais queridos, Narciso e Sueli, que são meus exemplos máximos de amor,
carinho, honestidade. Que apesar de não terem tido as mesmas oportunidades que eu, me
ensinaram o valor do estudo, me incentivaram sempre e lutaram junto comigo por cada
conquista alcançada.
Aos meus irmãos (Marcelo, Alex e Ana Cláudia), às minhas avós (Laura – in
memoriam – e Ilza), aos meus tios e tias (Luci, Marília, Odete, Neuza, Virgílio, Walsir,
Osvaldo – in memoriam) obrigada por comporem a base forte da nossa família tão linda.
Às minhas queridas professoras do ensino médio, Terezinha e Andréia, obrigada por
acreditarem e contribuírem para o meu sonho de ser médica.
Aos queridos amigos que foram se somando ao longo dos anos e que contribuem,
cada um a sua maneira, para o meu bem-estar e equilíbrio nessa caminhada. Em especial, à
Fernanda, minha grande companheira, que tanto me ajudou para a conclusão do meu
mestrado.
Aos queridos colegas de projeto, Natália, Suzana e Ana Sheila, obrigada pelo
trabalho em equipe na coleta e alimentação do banco de dados.
Ao meu coorientador, Wildo, obrigada pelo incentivo e ajuda de sempre.
À minha querida orientadora e amiga, Ianick, obrigada pela confiança e pelo seu
exemplo e entusiasmo contagiantes pela pesquisa.
“Em tudo, dai graças, porque esta é a vontade de Deus em Cristo Jesus para convosco” - 1
Tessalonicenses 5:18.
RESUMO
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais frequentemente adquiridas no ambiente
hospitalar. Essas infecções aumentam o tempo de internação, o custo e a mortalidade intra-
hospitalar. No entanto, o impacto deste agravo em perda de saúde permanece desconhecido.
Método: foi conduzida uma coorte de IPCS com comprovação microbiológica (IPCS-CM)
com objetivo de estimar a carga de doença das IPCS-CM detectadas no Hospital Universitário
Antônio Pedro (HUAP), de dezembro de 2013 a dezembro de 2014. Os anos de vida perdidos
por morte prematura e os vividos sem condições plenas de saúde foram calculados conforme
metodologia do Global Burden of Disease de 2010. O DALY (Disabilty-ajusted Life Year) foi
calculado através de planilha da Organização Mundial de Saúde (OMS). Resultados: o DALY
das IPCS-CM foi 20,44/1000 pacientes internados. Os anos de perdidos por morte prematura
(YLL) contribuíram com a maior fração do DALY (YLL = 20,42/1000), comparado com os
anos vividos sem condições ideais de saúde (YLD = 0,02/1000). Quando comparadas as
infecções por microrganismos multirresistentes com aquelas por germes multissensíveis, as
infecções por multirresistentes contribuíram mais para o DALY (multirresistentes: 13,42
DALYs/1000; multissensíveis: 7,18 DALYs/1000; DALY GAP: 6,24/1000). Conclusão: esses
resultados demonstram através da elevada carga de doença o impacto em perda de saúde das
IPCS-CM, principalmente naquelas infecções causadas por microrganismos multirresistentes.
Palavras-chave: carga de doença, infecção primária de corrente sanguínea.
ABSTRACT
Central line-associated bloodstream infections (CLABSI) are among the most often
health care associated infections (HAIs) acquired in the hospital. CLABSI increase the length
of stay, cost and hospital mortality. However, its impact on health loss remains unknown. This
study was a cohort of CLABSI episodes in order to estimate the burden of CLABSI detected
in a Brazilian public university-affiliated hospital from December 2013 to December 2014.
The Disability-adjusted Life Year (DALY) was calculated based on the Global Burden of
Disease methodology of 2010, through Excel spreadsheet of the World Health Organization
(WHO). The DALY of CLABSI in HUAP was 20.44 / 1,000 inpatients. The Years of Life
Lost due to premature death (YLL) contributed with the largest DALYs fraction
(YLL=20.42/1,000), when compared with the Years Lost due to Disability (YLD)
(YLD=0.02/1,000). Multiresistant infections contribute more to the DALY than those caused
by non-multiresistant agents (multiresistant: 13.42 DALYs/1,000; non-multiresistant: 7.18
DALYs/1,000; DALY GAP: 6.24/1,000). These results demonstrate the great impact on loss
of health due to CLABSI caused by multiresistant microorganisms.
Keywords: burden of disease; bloodstream infection; catheter related infection
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. Expectativa de vida por faixa de idade para o cálculo do Years of Life Lost (YLL) 23
Figura 2. Dias vividos sem condições ideais de saúde. Situação A: coleta da hemocultura
precedendo início da antibioticoterapia. Situação B: início da antibioticoterapia precedendo a
coleta da hemocultura. ............................................................................................................... 30
Figura 3. Descrição das hemoculturas positiva e das infecções de corrente sanguínea avaliadas
para inclusão no estudo.............................................................................................................. 35
Figura 4. Distribuição do DALY (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap” por faixa de idade e sexo das infecções primárias de corrente sanguínea com
comprovação microbiológica. ................................................................................................... 43
Figura 5. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap”/1000 das infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica por faixa de idade e sexo comparadas infecções por agentes multirresistentes e
multissensíveis. A= população total; B= sexo masculino; C= sexo feminino .......................... 44
Figura 6. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap”/1000 das infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica por faixa de idade e sexo comparadas infecções por MRSA e MSSA. A=
população total; B= sexo masculino; C= sexo feminino. .......................................................... 44
Figura 7. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) das
infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação microbiológica comparando os
diferentes grupos de agentes etiológicos por sexo e faixa de idade. A=sexo masculino; B=sexo
feminino. C=”DALY-gap” da população total tendo S.aureus como comparador ................... 45
Tabela 1. Incidência e letalidade dos episódios de infecção primária de corrente sanguínea por
faixa etária e sexo. ..................................................................................................................... 36
Tabela 2. Análise estratificada por gênero das características dos pacientes e dos episódios de
infecção primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica incluídos no
estudo. ........................................................................................................................................ 37
Tabela 3. Frequência dos agentes etiológicos isolados nos 59 episódios de infecção primária
de corrente sanguínea com comprovação microbiológica incluídos no estudo......................... 38
Tabela 4. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos episódios
monomicrobianos de infecção primária de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica estratificada conforme os agentes etiológicos. ................................................. 39
Tabela 5. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com infecção
primária de corrente sanguínea monomicrobiana com comprovação microbiológica
estratificada conforme os agentes etiológicos. .......................................................................... 40
Tabela 6. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos episódios de infecção
primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica estratificada conforme o
perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes isolados. ....................................... 41
Tabela 7. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com infecção
primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica estratificada conforme o
perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes isolados. ....................................... 41
Tabela 8. Descrição dos DALY, YLD e, YLL das infecções primárias de corrente sanguínea
com comprovação microbiológica estratificados por grupo de gentes etiológicos e perfil de
sensibilidade aos antimicrobianos. ............................................................................................ 42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CID Código Internacional de Doença
DALY Disabilty-ajusted Life Year
DALY-gap Disabilty-ajusted Life Year gap
EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System
EUA Estados Unidos da América
GBD Global Burden of Disease
HD Hemodiálise
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
HUAP-UFF Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal
Fluminense
ICS Infecção de Corrente Sanguínea
ICS-CM Infecção de Corrente Sanguínea com Comprovação Microbiológica
INICC International Nosocomial Infection Control Consortium
IPCS Infecções Primárias de Corrente Sanguínea
IPCS clínica Infecções Primárias de Corrente Sanguínea sem Comprovação
Microbiológica
IPCS-CM Infecções Primárias de Corrente Sanguínea com Comprovação
Microbiológica
IRAS Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
MDR Multirresistente
MRSA Staphylococcus aureus resistente a meticilina
MSSA Staphylococcus aureus sensível a meticilina
NHSN National Healthcare Safety Network
OMS Organização Mundial de Saúde
SCoN Staphylococcus coagulase negativo
SCOPE Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic
Importance
SUS Sistema Único de Saúde
UTI Unidades de Terapia Intensiva
VRE Enterococcus resistente à vancomicina
YLD Years Lived with Disability
YLL Years of Life Lost
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA -------------------------------------------------- 13
2. REVISÃO DE LITERATURA --------------------------------------------------------- 15
3. OBJETIVOS ----------------------------------------------------------------------------- 26
4. MÉTODO -------------------------------------------------------------------------------- 27
Desenho e período de estudo ---------------------------------------------------------------------------------------------- 27
População envolvida -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
Ambiente do estudo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
Detecção dos casos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
Coleta dos dados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
Critérios de inclusão -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
Critérios de exclusão -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
Análises estatísticas --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
Coleta de Espécime Clínico e Análise microbiológica ---------------------------------------------------------------- 30
Definições --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31
5. RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------- 35
6. DISCUSSÃO ----------------------------------------------------------------------------- 46
7. CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------- 51
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------------------- 52
13
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais frequentemente adquiridas no ambiente
hospitalar (ANVISA, 2013a). Além de cursarem com elevada letalidade, estas levam ao
aumento no tempo de internação e dos custos hospitalares. Estima-se que 65% a 70% das
IPCS sejam preveníveis (Umscheid, 2011). O melhor conhecimento do impacto das IPCS é de
grande importância para o direcionamento de recursos para as medidas de prevenção e
controle destes agravos.
Os microrganismos multirresistentes (MDR) são frequentemente isolados nos
episódios de IPCS. No Brasil, 59,3% dos S. aureus e 79,3% dos Acinetobacter spp detectados
nas IPCS de Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em 2014, eram MDR (ANVISA, 2015a).
As infecções por MDR aumentam o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade intra-
hospitalar e o combate a multirresistência é hoje um dos principais desafios de saúde pública
(CDC, 2013).
Em 1990, o Banco Mundial e a Organização Mundial da Saúde (OMS) iniciaram um
projeto em âmbito global, The Global Burden of Disease (GBD), para estimar a carga de
doença (burden of disease) de 107 patologias e dez fatores de risco. Neste contexto, foi
introduzido um novo parâmetro epidemiológico, Disability-Adjusted Life Year (DALY), que
mensura os anos de vida perdidos por morte prematura e os anos vividos sem condições ideais
de saúde. O conhecimento da magnitude deste parâmetro para diferentes doenças e fatores de
risco é fundamental para orientar a aplicação de recursos financeiros em medidas de
prevenção e controle. (WHO, 2009). Em sua última revisão foram analisadas 240 causas de
morte e 301 de incapacidade em 188 países (GDB, 2013). No entanto, a avaliação da carga de
doenças das IRAS não foi incluída na lista de eventos estudados nesta versão revisada do
projeto.
Finalmente, apesar das elevadas ocorrência e mortalidade associadas às IPCS, o
impacto deste agravo em termos de perda de saúde permanece desconhecido. Estudos que
visem mensurar a carga das IPCS são fundamentais para esclarecer este aspecto, assim como
para: i) direcionar os recursos em pesquisa, terapia e prevenção destas infecções; ii) detectar
14
os grupos de risco e as situações-alvo para intervenção em saúde; e iii) gerar conhecimento
que demonstre a necessidade da mensuração da carga das IPCS pelas organizações de saúde.
Nos anos de 2010 e 2011, 806 casos de infecção de corrente sanguínea (ICS) com
comprovação microbiológica (ICS-CM) foram diagnosticados no Hospital Universitário
Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF). Este valor correspondeu
a 35% do total de 2.331 culturas positivas detectadas neste hospital (fonte: Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar/HUAP/UFF; CCIH-HUAP). Estes dados demonstram a
elevada frequência de ICS entre as infecções com comprovação microbiológica diagnosticadas
nos pacientes assistidos no HUAP-UFF.
Diante das informações previamente expostas, as seguintes perguntas motivaram este
projeto: 1) Que proporção das ICS com comprovação microbiológica (ICS-CM) detectadas no
HUAP é IPCS; 2) Qual é a letalidade das IPCS detectadas no HUAP; e 3) Qual é o impacto
atual das IPCS em anos de vida perdidos por morte prematura ou vividos sem condições
plenas de saúde? 3) A carga de doença das IPCS causadas por microrganismos
multirresistentes é maior do que aquela causada por multissensíveis? 4) Há diferença na carga
de doença atribuída aos diferentes microrganismos?
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são aquelas adquiridas após
a admissão hospitalar – e que não estavam presentes ou em período de incubação por ocasião
da admissão do paciente - ou aquelas decorrentes de procedimentos realizados em
ambulatórios, consultórios, hospitais-dia, clínicas de diálise e outros tipos de assistência à
saúde (Friedman et al, 2002; Horan et al, 2008). As IRAS estão entre as 10 principais causas
de morte nos Estados Unidos da América (EUA) (Miller & Maragakis, 2012). No Brasil, não
há dados do impacto das IRAS na mortalidade da população em geral.
De acordo com estudo multicêntrico de prevalência pontual conduzido pelo CDC em
2011 nos EUA, estima-se que 1 em cada 25 pacientes hospitalizados desenvolverá pelo menos
uma IRAS. Foi estimada ainda, para o ano de 2011, a ocorrência de 722.000 IRAS, com
75.000 mortes associadas, sendo interessante ressaltar que a maioria das infecções ocorreu
fora das unidades de terapia intensiva (UTI). As IRAS mais comuns foram nessa ordem:
pneumonias, infecções de sítio cirúrgico, infecções do trato gastrointestinal, infecções
urinárias e IPCS, destas 84% foram relacionadas ao uso dos acessos vasculares centrais.
(Magill et al, 2014).
No Brasil, ainda não há um sistema pleno nacional de informação sobre IRAS,
embora haja iniciativas em andamento para tal (Nogueira et al, 2014). O maior estudo de
prevalência de IRAS ocorreu na década de 90, incluindo 99 hospitais do Sistema Único de
Saúde (SUS), com prevalência global de IRAS de 13,1%. As IRAS mais frequentes foram
nessa ordem: respiratórias, sítio cirúrgico, cutâneas e urinárias (Prade et al, 1995).
As IPCSs elevam os custos variáveis da assistência hospitalar em até 80%, aumentam
em cerca de duas vezes o risco de morte intra-hospitalar e aumentam o tempo de permanência
em 10 dias. (Stevens et al, 2013; Kaye et al, 2014). Estudo multicêntrico realizado em 5 UTI
brasileiras, detectou um excesso de mortalidade atribuída às IPCS de 27,8% (Salomão et al,
2008). Outro estudo multicêntrico internacional, que incluiu 3 UTI brasileiras (de um mesmo
16
hospital) encontrou aumento do tempo de permanência relacionado às IPCS, com variação de
3 a 21 dias (Barnett et al, 2010).
Em 2004, a OMS criou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente com o
objetivo de melhorar a segurança do paciente em âmbito mundial. A redução das IRAS foi o
primeiro objetivo global dessa aliança para o período de 2005-2006 e foi intitulado “Clean
Care is Safer Care” (Pittet & Donaldson, 2005).
No Brasil, a ANVISA estabeleceu no ano de 2011 a meta de redução de 30% da
incidência de infecção primária da corrente sanguínea em pacientes com cateter venoso
central, ao final de três anos, em comparação com os dados dos três primeiros meses de
monitoramento (ANVISA, 2011). No entanto, no período de 2011 a 2014, a redução da taxa
de IPCS nas UTI brasileiras foi de apenas 13,6% (ANVISA, 2015b).
Infecções primárias de corrente sanguínea
A infecção de corrente sanguínea (ICS) é definida como a invasão e multiplicação de
microrganismos no leito vascular (Munford & Suffredini, 2010).
Cerca de 60% de todas as bacteriemias adquiridas no ambiente hospitalar são
originadas em acessos vasculares (Crnich & Maki, 2001). As IPCS são aquelas com
repercussão sistêmica, potencialmente graves, sem foco extravascular identificável (ANVISA,
2013b), em que um cateter vascular estava presente no momento do diagnóstico. Na presença
de um sítio extravascular identificável para a origem da infecção (pneumonias, meningites,
infecções do trato urinário, por exemplo), as infecções de corrente sanguínea (ICS) são
classificadas como secundárias. Entretanto, há estudos que demonstram limitações na
classificação das ICS quanto à topografia, sendo que 8,2% a 23% dos episódios de ICS são
classificados como de origem indeterminada (Ribas et al, 2007).
As IPCS podem ter ou não comprovação microbiológica, sendo classificadas,
respectivamente, IPCS-CM ou IPCS clínica, segundo critérios da ANVISA. No entanto, nem
sempre uma hemocultura positiva indicará infecção verdadeira, podendo se tratar de uma
contaminação de coleta. Em virtude disso, as IPCS-CM devem ainda preencher um dos
seguintes critérios (ANVISA, 2013b).
1. Uma ou mais hemoculturas positivas coletadas, preferencialmente de sangue
periférico, e o patógeno não estar relacionado com infecção em outro sítio;
17
2. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38ᵒC), tremores,
oligúria (volume urinário < 20 mL/h), hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg) e esses
sintomas não estão relacionados com infecção em outro sítio E duas ou mais hemoculturas
(em diferentes punções com intervalo máximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.:
difteróides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, Staphylococcus coagulase negativo (SCoN),
micrococos).
A incidência das IPCS é monitorada por vários sistemas de vigilância epidemiológica
ao redor do mundo, como os americanos “National Healthcare Safety Network” (NHSN) e
“Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance” (SCOPE), o europeu
“European Antimicrobial Resistance Surveillance System” (EARSS) e o multinacional
“International Nosocomial Infection Control Consortium” (INICC). O INICC inclui países da
América Latina (incluindo o Brasil), África, Ásia e Europa (Rosenthal et al, 2010). No ano de
2010, a ANVISA implementou o sistema brasileiro de vigilância de IPCS ocorridas em
unidades fechadas, com obrigatoriedade de notificação para hospitais com mais de dez leitos
de terapia intensiva (Brasil, 2010).
O indicador de ocorrência de IPCS-CM, expresso em número de casos de IPCS
laboratorial por cateter central-dia, permite realizar comparações fidedignas entre os diversos
hospitais. Esta taxa é utilizada mundialmente para avaliar a incidência de IPCS,
principalmente em UTI (ANVISA, 2013b; CDC, 2014). Tal comparação não pode ser
realizada para o indicador de ocorrência de IPCS clínica, dada a maior subjetividade no
diagnóstico dessas IPCS. Estudo realizado na Suíça com o objetivo de avaliar a ocorrência de
IPCS encontrou uma incidência de 19,8 episódios/1.000 cateter-dias. No entanto, quando
incluído apenas os casos de IPCS-CM, essa taxa caiu para 5,8 episodios/1.000 cateter-dias
(Hugonnet et al., 2004), demonstrando a falta de especificidade da definição de IPCS clínica
para fins de vigilância.
A incidência de IPCS associada ao cateter vascular central é significativamente maior
nos países com recursos limitados, como o Brasil (1,6 a 44,6 IPCS/1000 cateter-dias), do que
aquela reportada nos Estados Unidos pelo “Centers for Disease Control and Prevention”
(CDC) (média de 1,5 IPCS/1000 cateter-dias) (Rosenthal, 2009). Comparando os dados de
vigilância de IRAS do INICC, que compreende países da América Latina, África, Ásia e
Europa, com os do NHSN dos EUA, observa-se uma taxa de IPCS associada ao cateter venoso
18
central (CVC) cerca de 4 vezes maior no primeiro (7,6/ 1000 cateter-dias no INICC versus
2,0/1000 cateter-dias no NHSN) para a mesma densidade de uso de cateter (proporção de
cateter-dias e paciente-dias) (Rosenthal et al, 2010; Edwards et al, 2009). Esses dados são
originados de sistemas de vigilância para IPCS em UTI, no entanto, um terço ou mais dos
pacientes com cateteres venosos centrais podem ocorrer nas enfermarias (Zingg et al, 2009).
O CDC estimou a ocorrência de 18.000 episódios de IPCS em UTI e 23.000 em
unidades abertas, em 2009, e de 37.000 episódios em pacientes externos submetidos a HD em
2008 (CDC, 2011), mostrando a grande magnitude desse problema e a importância da
vigilância não só nas unidades fechadas, mas também nos demais setores do hospital e para
pacientes externos expostos ao risco.
De acordo com o último boletim publicado pela ANVISA de vigilância de IPCS,
referente ao ano de 2012, 964 hospitais brasileiros notificaram 17.477 IPCS, dessas 74%
(12939) tinham comprovação microbiológica, gerando uma taxa de 5,7 IPCS-CM/1000
cateter-dias. (ANVISA, 2014)
Perfil Microbiológico das IPCS
O microrganismo causador da IPCS atinge a corrente sanguínea migrando pela
superfície extraluminal ou intraluminal do cateter, ou menos frequentemente, por colonização
da ponta do cateter após disseminação hematogênica a partir de outro foco ou por infusão de
soluções contaminadas (Beekmann & Henderson, 2009). A via extraluminal é o mecanismo
mais comum nos cateteres de curta permanência (Guidet et al, 1994).
Os estafilococos são os principais agentes responsáveis por IPCS relacionadas a
acesso vasculares. Os SCoN são responsáveis por 31% das IPCS, seguidos pelo
Staphylococcus aureus (20%) (Pronovost et al, 2004). A predominância dos estafilococos,
microrganismos que colonizam a pele, reflete a observação de que a via extraluminal é a mais
relacionada à ocorrência das IPCS. Destacam-se ainda os Enterococcus spp (9%), Candida
spp (9%), Escherichia coli (6%), Klebsiella spp (5%), Pseudomonas spp (4%), Enterobacter
spp (4%), Serratia spp (2%) e Acinetobacter baumannii (1%) (Pronovost et al, 2004).
No Brasil, de acordo com o boletim informativo da ANVISA publicado em março de
2014, que compilou os dados de todas as IPCS-CM notificadas em UTI no país no ano de
2012, os patógenos mais frequentemente isolados foram: SCoN (19,9%), Staphylococcus
19
aureus (16,5%), Klebsiella pneumoniae (12,4%), Acinetobacter spp. (11,4%) e Pseudomonas
aeruginosa (8,9%). Estes cinco patógenos perfaziam 69,1% do total dos agentes responsáveis
por causarem IPCS-CM (ANVISA, 2014). Em relação ao perfil de sensibilidade, 52,9% dos S.
aureus isolados eram resistentes à oxacilina. Bastante preocupante ainda foi a resistência
encontrada dos Gram-negativos aos carbapenêmicos: 77,1% dos Acinetobacter spp, 25,3% das
K. pneumoniae e 35,6% das P. aeruginosa, (ANVISA, 2014).
Fatores determinantes e prevenção das ICS
A ocorrência de IPCS é influenciada por fatores relacionados à condição clínica do
paciente, às características do cateter e da assistência hospitalar.
Em relação aos fatores de risco relacionados ao paciente, pode-se citar:
imunodepressão, neutropenia, neoplasia hematológica, perda de integridade cutânea (como
nos grandes queimados, psoríase), gravidade da doença de base, presença de infecção ativa em
outro sítio (Beekmann & Henderson, 2009). O sexo feminino é considerado um fator de
proteção para ocorrência de IPCS (Cohen et al, 2013).
O tipo de material do cateter, o tamanho e o número de lumens influenciam na
ocorrência de infecção. Cateteres de poliuretano são associados a menos complicações
infecciosas do que cateteres confeccionados com cloreto de polivinil ou polietileno (ANVISA,
2013a). Cateteres de múltiplos lúmens são mais associados à infecção do que os monolúmens
(Templeton et al, 2008).
Há ainda diversos fatores relacionados à assistência hospitalar que podem impactar
na incidência de IPCS-CM. São estes a indicação do uso do cateter, a escolha do sítio de
inserção, os cuidados na inserção e manutenção do acesso (Beekmann & Henderson, 2009). A
relação de enfermeiro por leito (Robert et al, 2000), o nível de treinamento da equipe de
inserção (Kritchevsky et al, 2008) e de manutenção de cateter (Alonso-Echanove et al, 2003)
influenciam diretamente na ocorrência dessas infecções.
Nos últimos anos, diversos estudos demonstraram redução na incidência de IPCS
relacionadas ao uso de acesso vascular após a implementação de pacotes de medidas
(“bundles”) de prevenção de IPCS, associados à educação continuada e conscientização das
equipes. (Eggimann et al, 2000; Pronovost et al, 2006; Berenholtz, 2004). Dentre os principais
bundles, destaca-se o proposto por Pronovost, que sugere 5 medidas de prevenção: higiene das
20
mãos; barreira máxima para inserção de dispositivo vascular; antissepsia da pele com
clorexidine; veia subclávia como sítio de inserção de preferência; reavaliação diária da
necessidade de manutenção do cateter, com pronta retirada daqueles desnecessários
(Pronovost et al, 2006).
Nos EUA, segundo dados do CDC, houve uma redução de 58% das IPCS associadas
a cateter se comparados os anos de 2001 e 2009 (CDC, 2011). Da mesma forma, no ano de
2010, observou uma redução de 32% da taxa esperada usando os mesmos parâmetros de 2009
(CDC, 2012). Em 2008, as IPCS passaram para a lista de agravos que deixaram de ser
reembolsados pelo sistema de saúde americano por terem sido consideradas como
“razoavelmente evitáveis” (Federal Register, 2008). No Brasil, no período de 2011 a 2014, a
redução da taxa de IPCS nas UTI brasileiras foi de apenas 13,6% (ANVISA, 2015b). Em
nosso meio, é necessário que haja maiores investimentos em treinamentos e educação médica
visando à diminuição dessa taxa antes se adotarem medidas punitivas.
Manejo Clínico das IPCS
O tratamento das IPCS varia de acordo com o tipo do cateter (curta permanência,
longa permanência), com o agente isolado e com a condição clínica do paciente. De uma
forma geral, nos pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com infecção por
microrganismos virulentos, como S. aureus e Candida spp, o cateter deve ser retirado,
independente de ser de curta ou de longa permanência. Nas IPCS decorrentes de cateteres de
curta permanência, o cateter deve ser retirado na grande maioria das vezes, independente do
microrganismo. (Mermel et al, 2009).
Além da conduta com o cateter, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica, e ajustá-la
posteriormente com os resultados das culturas. A escolha do antibiótico varia de acordo com a
epidemiologia do local (Mermel et al, 2009).
O tratamento de infecções por bactérias multirresistentes é um desafio dado o
limitado arsenal terapêutico disponível.
21
Prognóstico das IPCS
As IPCSs estão associadas à elevada mortalidade. Estudo de vigilância realizado nos
EUA de 1995 a 2002, que analisou 24.179 episódios de IPCS, mostrou uma mortalidade de
27%. (Wisplinghoff et al, 2004). Uma metanálise publicada em 2009, que envolveu 2.540
pacientes de UTI, demonstrou que a mortalidade, incluindo todas as causas de óbito, foi maior
nos pacientes que apresentaram IPCS do que no grupo sem IPCS (OR 1,96 IC 95% 1,25-3,09),
mesmo após ajuste por gravidade de doença (Siempos et al, 2009).
Atraso na retirada do cateter (> 24h) e maior gravidade do escore de APACHE II são
fatores independentes associados ao óbito nas IPCS (Garnacho-Montero et al, 2008).
Em 2001, as IPCS foram estimadas como a oitava causa de morte nos EUA (Wenzel
& Edmond, 2001). Não há estimativa sobre IPCS como causa de óbito na população brasileira.
Carga de Doença
Em 1990, o Banco Mundial e a OMS iniciaram um projeto em âmbito global, The
Global Burden of Disease (GBD), para estimar a carga de doença (burden of disease) de 107
patologias e dez fatores de risco. Neste contexto, foi introduzido um novo parâmetro
epidemiológico, Disability-Adjusted Life Year (DALY), que mensura os anos de vida perdidos
por morte prematura (Years of Life Lost – YLL) e os anos vividos sem condições ideais de
saúde (Years Lived with Disability – YLD) (Murray & Lopez, 1996).
O DALY reúne em um só parâmetro os conceitos de mortalidade e morbidade.
Assim, permite comparar a perda em saúde de doenças que tem maior impacto em mortalidade
com aquelas que impactam mais por sua morbidade. Ao mesmo tempo, ao atribuir pesos
diferentes para as incapacidades geradas e peso maior para os óbitos precoces, possibilita o
reconhecimento mais amplo dos principais problemas em saúde.
A carga de doença estima a perda de saúde e não de renda ou de produtividade.
(Murray, 2012b). Evidentemente que a perda de saúde não é o único ponto a ser considerado
para tomadas de decisões em termos de políticas prioritárias de saúde, mas o conhecimento da
magnitude da carga de doença para diferentes doenças e fatores de risco é fundamental para
22
orientar a aplicação de recursos financeiros em medidas de prevenção e controle (WHO,
2009).
A carga de doença é estimada atualmente para 20 faixas etárias: neonatal precoce,
neonatal tardia, pós-neonatal, 1-4, 5-9, 10-14, ... 70-74, 75-79 e maior de 80 anos. Cada faixa
de idade é subdividida por sexo (masculino e feminino). Um DALY equivale a um ano de vida
saudável perdido (Murray & Lopez, 1996).
As doenças e injúrias são classificadas em três grandes grupos:
Grupo I: transmissíveis, materna, perinatal e condições nutricionais
Grupo II: doenças não transmissíveis
Grupo III: injúrias
Os fatores de risco são agrupados em 3 níveis: nível 1 – fatores de risco mecânicos,
biológicos ou passíveis de políticas de intervenção; nível 2, que engloba a maior parte dos
fatores de risco, excluindo aqueles ocupacionais associados a carcinogênese, que são
classificados como nível 3. (Murray et al, 2012b)
Existem basicamente 5 fontes de dados para estimativa de causas de óbito: sistemas
de registros de óbitos; “autópsia verbal” (entrevista de membros da família sobre sinais e
sintomas anteriores ao óbito e atribuição de um Código Internacional de Doença (CID) pelo
entrevistador); consultas de óbitos hospitalares com causa básica definida; sistemas de
registros de doenças; estudos epidemiológicos. Alguns CIDs declarados são considerados
código “lixo”, ou seja, não representam a causa básica, mas causas imediatas, doenças sem
potencial de causar óbito, doenças inespecíficas, entre outros, e são reclassificados (WHO
2009).
O CID estabelece que seja atribuída apenas uma causa básica para cada óbito. No
entanto, muitos óbitos têm origem multifatorial e a estimativa do número de mortes que
poderiam ser evitadas caso determinado fator contribuinte fosse eliminado é chamada de
estimativa contrafactual de causa-mortis (WHO 2009).
Para o cálculo do YLL, são considerados o número de morte e a expectativa de vida,
ambos por faixa etária e sexo. O YLL é a multiplicação desses dois fatores. A expectativa de
vida para cada faixa de idade é calculada atualmente a partir dos dados de países, com mais de
cinco milhões de habitantes, com menor mortalidade em cada faixa de idade. Dessa forma,
23
representa a aspiração de vida útil de todos os indivíduos, conforme apresentado na Figura 1
(Murray et al, 2012b).
Faixa de idade Expectativa de vida
(em anos)
0 86,02
1 85,21
5 81,25
10 76,27
15 71,29
20 66,35
25 61,40
30 54,46
35 51,53
40 46,64
45 41,80
50 37,05
55 32,38
60 27,81
65 23,29
70 18,93
75 14,8
80 10,99
85 7,64
90 5,05
95 3,31
100 2,23
105 1,63
Figura 1. Expectativa de vida por faixa de idade para o cálculo do Years of Life Lost (YLL)
Segundo GBD 2013, a expectativa de vida global ao nascimento em ambos os sexos
aumentou de 65,3 anos em 1990 para 71,5 anos em 2013. Observou-se aumento do número de
absoluto de mortes entre os anos de 1990 e 2013. Esse foi justificado pelo aumento da
população mundial no período. Além disso, houve queda no número de mortes por doenças
transmissíveis, causas neonatais, maternas e desnutrição, e aumento do número de mortes por
causas não transmissíveis e injúrias. No entanto, o “age-standardised mortality”, (número de
mortes/100.000 habitantes) para doenças não transmissíveis caiu (GBD, 2013a).
As 10 principais causas de YLL no mundo foram nessa ordem: cardiopatia
isquêmica, infecções de vias aéreas inferiores, acidente vascular cerebral, diarreia, acidente de
24
trânsito, HIV/AIDS, prematuridade, malária, encefalopatia neonatal e doenças congênitas
(GBD, 2013a). No Brasil, as 10 principais foram, em ordem: cardiopatia isquêmica, violência,
acidente vascular cerebral, acidente de trânsito, infecções de vias aéreas inferiores, causas
congênitas, diabetes, cirrose, prematuridade, doença pulmonar obstrutiva crônica (GBD,
2013a).
Para cada doença ou sequela, o YLD é calculado pela multiplicação de três variáveis:
prevalência, duração da incapacidade (até remissão, morte ou transição para outra sequela) e
do peso da incapacidade gerada. Os dados de incidência são estimados por registros de
doenças, estudos de coorte, sistemas de notificação compulsória, estudos epidemiológicos
regionais, sistema nacional de vigilância. A duração da incapacidade para fins da fórmula é
anualizada, ou seja, dividido por 365 (números de dias de um ano). O peso da incapacidade
varia numa escala de 0 a 1, onde 0 representa um estado ideal de saúde e 1 representa morte.
Por fim, o valor obtido é multiplicado por 0,03 (desconto para anos futuros).
As 10 principais causas de YLD no mundo são: dor lombar, depressão maior, anemia
por deficiência de ferro, dor cervical, perda auditiva relacionada à idade, enxaqueca, diabetes,
doença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbios de ansiedade, outros distúrbios músculo-
esqueléticos. Já no Brasil, as principais são: dor lombar, depressão maior, distúrbios de
ansiedade, diabetes, perda auditiva relacionada a idade, outros distúrbios músculo-esquelético,
asma, dor cervical, enxaqueca e doença pulmonar obstrutiva crônica (GDB, 2013b).
Já as 10 principais causas de DALY no mundo são nessa ordem: cardiopatia
isquêmica, infecções de vias aéreas inferiores, acidente vascular cerebral, dor lombar, acidente
de trânsito, diarreia, DPOC, prematuridade, HIV/AIDS, malária. No Brasil, as mais
importantes são: cardiopatia isquêmica, dor lombar, violência, acidente vascular cerebral,
acidente de trânsito, diabetes, depressão maior, ansiedade, DPOC e distúrbios sensitivos
(GBD, 2013). O DALY-gap é a subtração do DALY calculado para os grupos de comparação
e permite a avaliação quantitativa da diferença da carga de doença (Marlow et al, 2015).
No ano de 2015, foram publicados os dados do projeto “Carga de Doença no Brasil e
suas regiões, 2008”. Entre os principais resultados, destacam-se a maior carga de doença nas
regiões Norte e Nordeste do país em comparação com as demais. Assim como o encontrado
nos dados do GBD, houve preponderância das doenças crônicas não transmissíveis. Doenças
dos grupos I, II e III apresentaram cargas de 25,8, 150,6 e 18,6 DALYs por 1000 habitantes,
25
respectivamente. As principais contribuições para o DALY foram as cardiopatias isquêmicas
(15,4 DALYs/1000) e depressão (25,1 DALYs/1000) em homens e mulheres, respectivamente
(Leite et al, 2015).
Dentre as limitações citadas para a construção dos dados do GBD 2013, destaca-se a
não inclusão de falência cardíaca, sepse, infecções fúngicas e insuficiência renal aguda, que
são consideradas como código lixo e, portanto, redistribuídas em outras causas básicas. Tais
condições devem ser incluídas em avaliações futuras. (GBD 2013a).
As IPCS não são consideradas como causas básicas de morte. Dessa forma, o óbito
atribuído a essas infecções será computado na doença de base do paciente para fins de cálculo
do DALY. No entanto, diversos estudos já demostraram que as IPCS aumentam a mortalidade
intra-hospitalar (Ziegler et al, 2015; Stevens et al, 2014) e o DALY atribuído a essas infecções
precisa ser estimado.
26
3. OBJETIVOS
A) Descrever a proporção de IPCS-CM dentre as ICS-CM detectadas no HUAP no
período do estudo;
B) Descrever a letalidade das IPCS-CM detectadas no HUAP no período do estudo;
C) Mensurar os anos de vida perdidos por morte prematura e os vividos sem condições
plenas de saúde (DALY) nos pacientes com de IPCS-CM detectados no HUAP no
período do estudo;
D) Calcular o DALY-gap entre infecções por microrganismos multirresistentes e
multissensíveis;
E) Calcular o DALY-gap entre as infecções causadas pelos diferentes agentes.
27
4. MÉTODO
Desenho e período de estudo
Trata-se de uma coorte descritiva de pacientes com IPCS-CM de dezembro 2013 a
dezembro 2014.
População envolvida
Os pacientes maiores de 18 anos assistidos no HUAP-UFF no período do estudo.
Ambiente do estudo
O HUAP-UFF, um hospital de nível terciário e quaternário, unidade de saúde de alta
complexidade. Este atende predominantemente a população da Zona Metropolitana II que
engloba, além de Niterói, as cidades de Itaboraí, Maricá, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva
Jardim e Tanguá. Dispõe de 287 leitos divididos em 13 unidades de internação, incluindo
enfermarias cirúrgicas e clínicas (adulto e pediátrica), terapia intensiva (adulto e neonatal),
unidade intermediária (adulto cardiológica e neonatal), unidade coronariana, emergência,
obstetrícia, berçário do alojamento conjunto e hospital-dia.
Detecção dos casos
Os potenciais casos de IPCS-CM foram detectados prospectivamente mediante
revisão diária dos resultados de hemoculturas positivas liberados pelo Laboratório de
Microbiologia Clínica do HUAP. Posteriormente, estes casos foram confirmados através da
avaliação a beira do leito e revisão de registros em prontuários dos respectivos pacientes. Cada
paciente com IPCS-CM foi acompanhado por 30 dias ou até alta, óbito ou conclusão de
antibioticoterapia para complicação infecciosa relacionada à IPCS-CM.
Coleta dos dados
Os seguintes dados foram coletados e registrados em ficha especifica:
Dados demográficos e clínicos: gênero, data de nascimento, doença de base, data e
motivo de admissão hospitalar, escore de morbidade de Charlson (Charlson et al,1987), setor
de internação no momento da detecção da IPCS-CM, escore de gravidade de Pitt (Chow &
Yu, 1999), evolução clínica do episódio de IPCS-CM (sepse, sepse grave e choque séptico) e
28
data, data de início e final de antibioticoterapia feita para o respectivo episódio de IPCS-CM,
data e tipo de saída (óbito ou alta).
Dados microbiológicos: data da coleta da hemocultura positiva, microrganismo
isolado na hemocultura, perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos.
Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos, com detecção de IPCS-CM,
internados no HUAP-UFF durante o período do estudo. Foram considerados todos os
episódios de IPCS-CM detectados por paciente.
Critérios de exclusão
Foram excluídos os episódios de IPCS-CM sem dados suficientes para a análise
estatística e os episódios de ICS em pacientes com neutropenia febril ou com endocardite não
relacionada ao cateter.
Análises estatísticas
As variáveis categóricas foram descritas usando números, proporções e o teste de
Fisher. Para as variáveis contínuas, foi calculada a mediana, o intervalo interquartil e o teste de
Mann-Whitney. Para a avalição de associação entre variáveis foram calculados os valores de
p. Foram considerados estatisticamente significantes os valores de p ≤ 0,05.
A proporção de IPCS-CM foi calculada dividindo-se o número de IPCS-CM pelo
número total de ICS-CM.
A letalidade das IPCS-CM foi mensurada dividindo-se o número de óbitos
relacionados a IPCS-CM pelo número total de IPCS-CM.
A estimativa da carga de doença das IPCS-CM foi feita através do cálculo do
Disability-Adjusted Life Year (DALY), que compreende a soma dos Anos de vida perdidos por
morte prematura (Years of life lost due to premature mortality – YLL) e dos anos de vida
vividos sem condições ideais de saúde (Years lived with disability - YLD) (Murray et al,
2012b).
DALY=YLL + YLD
Para calcular os anos de vida perdidos por morte prematura (Years of life lost due to
premature mortality – YLL), foi multiplicado o número de mortes relacionadas à IPCS-CM
ocorridas em determinada faixa idade e sexo pela sua expectativa de vida.
29
YLL = (número de mortes na faixa etária "X" por sexo) x (expectativa de vida na
faixa etária ”X" por sexo)
Para estimar os anos de vida vividos sem condições ideais de saúde (Years lived with
disability - YLD) multiplica-se a prevalência da doença/injúria “y” na faixa de idade e sexo
pelo peso da incapacidade gerada por esta injúria. No entanto, para o estudo das IPCS-CM, o
conceito de incidência é mais adequado do que o de prevalência, uma vez que se trata de um
evento agudo sem potencial cronicidade. Para aplicar o peso da incapacidade gerada pela
IPCS-CM, esta foi classificada em evento infeccioso agudo leve, moderado ou grave.
Posteriormente, foram atribuídos os pesos de 0,005, 0,053 e 0,21, conforme estimados pelo
GBD 2010, respectivamente (Salomont et al, 2012). As IPCS-CM sem sepse, com sepse, ou
com sepse grave/choque séptico/óbito nas primeiras 72 horas do diagnóstico de IPCS-CM
foram categorizadas como evento infeccioso agudo leve, moderado, ou grave,
respectivamente. A incidência de cada uma destas três categorias de IPCS-CM foi calculada
tendo no numerador o número de casos por faixa de idade e sexo no período de estudo e no
denominador o número de pacientes admitidos no HUAP na mesma faixa de idade e sexo em
igual período. Desta forma, foi possível calcular a incidência global de IPCS-CM entre os
pacientes admitidos no HUAP. O YLD foi ajustado pela taxa de desconto preconizada pelo
GBD (0,03) e pelo número de dias vividos sem condições ideais de saúde anualizados (dias
com a incapacidade/365 ou 366). O número de dias vividos sem condições ideais de saúde foi
considerado como o tempo desde a data da hemocultura positiva ou do início do antibiótico (o
que acontecer primeiro) até a data final da antibioticoterapia para tratamento da IPC-CM,
conforme descrito na Figura 2 (Situação A e Situação B)
YLD = (incidência IPCS laboratorial sem sepse na faixa etária "X" por sexo x 0,005
x 0,03 x nº de dias anualizados) + (incidência de IPCS laboratorial com sepse na faixa etária
"X" por sexo x 0,053 x 0,03 x nº de dias anualizados) + (incidência de IPCS laboratorial com
sepse grave ou choque séptico ou óbito na faixa etária "X" por sexo x 0,21 x 0,03 x nº de dias
anualizados).
O DALY foi ajustado para 1.000 pacientes internados.
O DALY-gap foi calculado pela subtração do DALY/1.000 dos grupos de comparação.
30
Os dados foram armazenados no programa Microsoft Excel (2016). A análise
estatística foi realizada no programa EpiInfoTM 7 (CDC).
Figura 2. Dias vividos sem condições ideais de saúde. Situação A: coleta da hemocultura
precedendo início da antibioticoterapia. Situação B: início da antibioticoterapia precedendo a
coleta da hemocultura.
Coleta de Espécime Clínico e Análise microbiológica
Todas as amostras de sangue coletadas para cultura seguiram a indicação de coleta e
o fluxo habituais já estabelecidos pelas equipes assistenciais do HUAP/UFF, conforme as
seguintes orientações da CCIH-HUAP (POP 11; 2011): nas suspeitas de endocardite – foram
coletadas 3 amostras de hemoculturas, de sítios diferentes, com intervalos de 20 a 30 minutos;
Dias vividos sem condições ideais de saúde
Data término do
ATB
Data HC
positiva
Data
inicio do
ATB
Data da
internação
Dias vividos sem condições ideais de saúde
Data término
do ATB Data
inicio do
ATB
Data da
internação
Data HC
positiva
Situação A
Situação B
31
nas demais situações – foram coletadas 2 ou 3 amostras simultâneas (ou com intervalo de 5
minutos), de sítios anatômicos diferentes.
Técnica de coleta das amostras: as amostras de sangue foram coletadas pela equipe
assistencial, com técnica asséptica. O volume coletado foi de 8 a 10mL de sangue por frasco
de hemocultura.
Detecção e identificação das amostras: a detecção de crescimento e identificação
de microrganismos foi realizada conforme já estabelecido pelo Laboratório de Patologia
Clínica/UFF (LPC-UFF). A detecção foi realizada através do sistema BacT/AlertR3D
(BioMérieux) e as amostras foram identificadas pelo sistema automatizado Vitek® 2a geração
(BioMérieux Vitek Inc., Hazelwood, Mo., EUA) através dos painéis de identificação
específicos, conforme recomendações do fabricante. Testes bioquímicos complementares são
realizados de acordo com protocolo estabelecido pelo LPC-UFF.
Teste de susceptibilidade aos antimicrobianos: foi realizado pelo sistema
automatizado Vitek® 2a geração conforme recomendação do fabricante e pelo método de disco
- difusão em Agar, de acordo com The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
vigente no período (CLSI, 2013; CLSI ,2014).
Definições
Infecção de corrente sanguínea com comprovação microbiológica
É aquela comprovada através do crescimento de microrganismo em amostra de
sangue e presença de um dos critérios (adaptado de ANVISA, 2013b):
Critério 1: crescimento de microrganismo patogênico (bactéria ou fungo) em cultura
de sangue.
Critério 2: presença de, pelo menos, um dos seguintes sintomas: febre (>380C),
calafrios, ou hipotensão e qualquer um dos seguintes achados:
a. Microrganismo que compõe a microbiota normal da pele
identificados em duas culturas de sangue colhidas em sítios diferentes.
Exemplos: diphtheroids (Corynebacterium spp), Bacillus spp (não anthracis
32
B), Propionibacterium spp, SCoN, Streptococcus grupo viridans, Aerococcus
spp, e Micrococcus spp;
b. Microrganismo que compõe a microbiota normal da pele
identificado em cultura de sangue de paciente com acesso venoso, e instituição
de terapia antimicrobiana.
Infecção primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica
É aquela com comprovação microbiológica que não apresenta sitio extravascular de
infecção identificável em paciente com presença de acessos vasculares.
Episódio de IPCS-CM
Foi definido quando a) houve detecção do mesmo microrganismo em hemoculturas
coletadas com intervalo de maior de 7 dias; b) ou detecção de microrganismos diferentes em
hemoculturas coletadas com mais de 72 horas de intervalo. Foi definida como infecção
polimicrobiana quando houve a detecção de agentes diferentes em hemoculturas coletadas
com intervalo inferior a 72 horas.
Infecção Relacionada a Assistência à Saúde
Foi aquela que ocorreu em pacientes externos que recebiam assistência no Centro de
Diálise, setor de quimioterapia ou hospital-dia do HUAP ou em clínicas satélites de
hemodiálise.
Infecção Hospitalar
Foi aquela adquirida após a internação hospitalar.
Sepse
É a infecção documentada ou suspeita associada a pelo menos dois dos seguintes
fatores: temperatura axilar > 38 ºC ou < 36 ºC, frequência cardíaca > 90 batimentos por
minuto, frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou PaCO2 < 32mmHg, leucometria
> 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens (bastões e/ou mielócitos) (Luz
et al, 2010).
33
Sepse grave
É a sepse complicada com disfunção orgânica, caracterizada por qualquer uma das
seguintes condições: hipotensão arterial; bilirrubina > 2 mg/dL; plaqueta < 100.000µL;
coagulopatia (INR > 1,5); débito urinário < 0,5mL/kg/h por mais de 2 horas após reposição
volêmica adequada; creatinina > 2 mg/dL; aumento do lactato; injúria pulmonar, com P/F <
250 para pacientes sem pneumonia ou < 200 para pacientes com pneumonia. Hipotensão é
definida como pressão sistólica < 90 mmHg, ou pressão arterial média< 70 mmHg, ou queda
de 40mmHg na pressão sistólica habitual (Dellinger et al, 2004).
Choque séptico
É a sepse complicada com falência circulatória, caracterizada por hipotensão
arterial refratária a volume sem outra causa identificável (Dellinger et al, 2004).
Óbito relacionado à IPCS-CM
É aquele que ocorreu nos primeiros sete dias do diagnóstico da IPCS-CM, sem outra
causa identificável.
Microrganismos multirresistentes
Os microrganismos abaixo foram classificados como multirresistentes quando
(Magiorakos et al, 2012):
• Gram-positivos
Staphylococcus aureus: apresentar resistência à oxacilina (MRSA);
Enterococcus spp: apresentar resistência à vancomicina (VRE),*exceto
E.gallinarum, E.casseliflavus e E.flavescens.
• Gram-negativos entéricos
Apresentar resistência às cefalosporinas de 3ª, 4ª geração, aztreonam, ertapenem,
imipenem ou meropenem.
• Gram-negativos não fermentadores
Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa: apresentarem resistência à
ceftazidime, cefepime, imipenem ou meropenem.
34
Fungos
Candida spp: apresentar resistência ao fluconazol,*exceto C. glabrata e
C. krusei.
Microrganismos com resistência estendida
É aquele com susceptibilidade a somente duas ou uma classe de
antimicrobianos.
Microrganismos Panresistentes
É aquele resistente a todos os antimicrobianos testados.
*A exceção representa aqueles microrganismos que já apresentam resistência natural
ao antimicrobiano em questão.
35
5. RESULTADOS
Pacientes e episódios de infecção primária de corrente sanguínea avaliados para
inclusão no estudo
No período do estudo, ocorreram 411 potenciais episódios de ICS. Desses, 37 (9%)
foram censurados por falta de dados. Dos 374 episódios avaliados, 128 (34%) foram
classificados como contaminação de coleta. Das 246 ICS detectadas, 134 (54%) foram
infecções secundárias e 64 (26%) IPCS. Dos 64 episódios de IPCS, 59 episódios (em 47
pacientes) foram incluídos para a descrição da carga de doença e 5 episódios foram excluídos
uma vez que estes não internaram. Estes dados estão detalhados na Figura 3.
Figura 3. Descrição das hemoculturas positiva e das infecções de corrente sanguínea
avaliadas para inclusão no estudo.
36
Incidência e mortalidade das infecções primárias de corrente sanguínea
Durante o estudo, ocorreram 5580 internações de pacientes maiores de 18 anos (sexo
feminino: 3471; sexo masculino: 2349). A incidência global de IPCS-CM foi 10,14 IPCS-
CM/1000 internações (sexo feminino: 5,47/1000; sexo masculino: 17,03/1000). A letalidade
em 7 dias foi de 20, 3% (sexo feminino: 20,53%; sexo masculino: 25%), conforme visto na
Tabela 1.
Tabela 1. Incidência e letalidade dos episódios de infecção primária de corrente
sanguínea por faixa etária e sexo.
Características clínicas e epidemiológicas dos pacientes e episódios de infecção primária de
corrente sanguínea
Dentre os 47 pacientes incluídos, houve predomínio do sexo masculino (66%); as
medianas de idade e do escore de Charlson foram 64 anos (variação: 21-84) e 4 (variação: 0-
11), respectivamente. A mortalidade em 30 dias foi 35,2% e em sete dias 25,5%. Essas
características foram semelhantes quando estratificadas por gênero, conforme descrito na
Tabela 2.
Quanto as características clínicas e microbiológicas dos 59 episódios de IPCS, a
mediana do escore de Pitt foi 2 (0-10). A mediana de tempo até o resultado final da
hemocultura foi de 5 dias, no entanto, 17% dos pacientes avaliados evoluíram para óbito antes
desse resultado estar disponível para a equipe assistente. As medianas do tempo de tratamento
e do tempo de internação até a ocorrência da IPCS foram, respectivamente, 11 dias (variação:
0-33) e 17 dias (variação: -6-111), respectivamente. A maioria das IPCS (79.7%) foi adquirida
durante a internação hospitalar, dessas menos da metade (48,9%) ocorreu nas unidades
fechadas. É interessante notar que em 20,3% das vezes, a infecção motivou a internação
Admissões Casos Incidência Óbitos Letalidade Admissões Casos Incidência Óbitos Letalidade Admissões Casos Incidência Óbitos Letalidade
n n /1000 n % n n /1000 n % n n /1000 n %
18-29 171 1 5,85 0 0,0 616 0 0,00 0 0,0 787 1 1,27 0 0,0
30-44 377 4 10,61 0 0,0 763 1 1,31 0 0,0 1140 5 4,39 0 0,0
45-59 717 9 12,55 1 11,1 899 5 5,56 0 0,0 1616 14 8,66 1 7,1
60-69 551 13 23,59 4 30,8 642 4 6,23 0 0,0 1193 17 14,25 4 23,5
70-79 388 11 28,35 3 27,3 358 5 13,97 1 20,0 746 16 21,45 4 25,0
80+ 145 2 13,79 2 100,0 193 4 20,73 1 25,0 338 6 17,75 3 50,0
Total 2349 40 17,03 10 25,0 3471 19 5,47 2 10,5 5820 59 10,14 12 20,3
Feminino Total
Faixa de Idade
Masculino
37
hospitalar de pacientes externos que estavam expostos ao risco. Dos 12 pacientes classificados
como IRAS, 11 estavam em programa de hemodiálise (HD) e uma tinha cateter de longa
permanência para quimioterapia. As infecções relacionadas a HD corresponderam a 40,7% do
total de IPCS, conforme visto na Tabela 2.
Tabela 2. Análise estratificada por gênero das características dos pacientes e dos
episódios de infecção primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica
incluídos no estudo.
Total Feminino Masculino
n=47 n=16 (34) n=31 (66)
Idade, mediana em anos (IIQ) 64 (21-84) 61 (33-84) 64 (21-82) 0,67
Escore de Charlson, mediana (IIQ) 4 (0-11) 4 (1-9) 4 (0-11) 0,45
Mortalidade em 30 dias 17 (35,2) 6 (37,5) 11(35,5) 1
Mortalidade em 7 dias (óbito relacionado) 12 (25,5) 2 (12,5) 10 (32,3) 0,18
Total Feminino Masculino
n=59 n=19 (32,2) n=40 (67,8)
Escore de Pitt , mediana (IIQ) 2 (0-10) 2 (0-8) 2 (0-10) 0,87
Tempo de antimicrobiano em dias, mediana (IIQ) 11 (0-33) 11 (0-33) 12 (0-33) 0,78
Tempo de Internação até a IPCS 17 (-6-111) 27 (0-97) 16 (-6-111) 0,23
Condição Clínica ao resultado hemocultura
Óbito 10 (17) 3 (15,8) 7 (17,5) 1
Sepse Grave/Choque Séptico 14 (23,7) 7 (36,8) 7 (17,5) 0,11
Sepse 2 (3,4)) 0 (0) 2 (5) 1
Sem sepse 33 (55,9) 9 (47,4) 24 (60) 0,41
Tempo até o resultado da hemocultura em dias, mediana
(IIQ)5 (3-10) 5 (3-7) 4 (3-10) 0,53
Local de Aquisição
IRAS 12 (20,3) 3 (15,8) 9 (22,5) 0,73
Infecção Hospitalar 47 (79,7) 16 (84,2) 31 (77,5) 0,73
Unidades Fechadas 23 (48,9) 11 (68,8) 12 (38,7) 0,14
Infecção Relacionada a HD 24 (40,7) 6 (31,6) 18 (45) 0,4
Características dos pacientes, n (%) p valor
Características dos episódios, n (%)
Nota: IIQ=intervalo interquartil; Escore de Charlson=índice de morbidade; Escore de
Pitt=índice de gravidade; HD=hemodiálise.
38
Perfil microbiológico das infecções primárias de corrente sanguínea
Foram isolados 67 agentes etiológicos em 59 episódios de IPCS; 8 episódios foram
polimicrobianos com dois microrganismos. Os dois agentes mais frequentemente isolados
foram Staphylococcus aureus e Acinetobacter baumannii, tanto nas infecções polimicrobianas
como nas monomicrobianas. Esses dados estão detalhados na Tabela 3.
Tabela 3. Frequência dos agentes etiológicos isolados nos 59 episódios de infecção
primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica incluídos no estudo.
Nota: GNNF= Gram negativo não fermentador
Monomicrobianos Polimicrobianos Total
n: 51 n: 16 n: 67
Staphylococcus aureus 18 (35) 5 (34) 23 (34)
Acinetobacter baumannii 7 (14) 3 (15) 10 (15)
Staphylococcus coagulase negativos 6 (12) 0 (0) 6 (9)
Enterococcus faecalis 4 (8) 1 (7) 5 (7,5)
Pseudomonas aeruginosa 3 (6) 2 (7) 5 (7,5)
Klebsiella pneumoniae 4 (8) 0 (0) 4 (6)
Enterobacter spp 2 (4) 2 (7) 4 (6)
Serratia marcescens 2 (4) 0 (0) 2 (3)
Proteus mirabilis 2 (4) 0 (0) 2 (3)
Candida spp 1 (2) 1 (7) 2 (3)
Providencia spp 0 (0) 2 (7) 2 (3)
Salmonella spp 1 (2) 0 (0) 1 (1,5)
Citrobacter koseri 1 (2) 0 (0) 1 (1,5)
Multirresistentes 21 (41) 8 (50) 29 (43)
Staphylococcus aureus 9 (43) 2 (25) 11 (38)
Enterobactérias 6 (28,5) 1 (12,5) 7 (24)
GNNF 6 (28,5) 4 (50) 10 (34)
Outros 0 (0) 1 (12,.5) 1 (4)
Microrganismo, n (%)
39
Características clínicas e epidemiológicas dos pacientes e episódios de infecção primária de
corrente sanguínea conforme agente etiológico e perfil de susceptibilidade aos
antimicrobianos
Quando comparadas as infecções monomicrobianas por S. aureus, o agente mais
frequentemente isolado, com aquelas por outros grupos de microrganismos não houve
diferença nas características clínicas e epidemiológicas. S. aureus foi mais frequente em IPCS
relacionadas à HD do que enterobactérias (p=0,002) e não fermentadores (p=0,02). Estes
dados estão detalhados nas Tabelas 4 e 5.
Tabela 4. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos episódios
monomicrobianos de infecção primária de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica estratificada conforme os agentes etiológicos.
Nota: IIQ=intervalo interquartil; Escore de Pitt =índice de gravidade; HD=hemodiálise. p1= p
valor da comparação entre S. aureus e Enterobactérias; p2= p valor da comparação entre S. aureus
e Não Fermentadores; p3= p valor da comparação entre S. aureus e outros agentes; *p valor ≤ 0,05
S. aureus Enterobactérias Não Fermentadores Outros
n=18(35,3) n= 12 (23,5) n=10 (19,6) n= 11(21,6)
Escore de Pitt, mediana (IIQ) 2 (0-9) 2 (0-8) 0,63 3 (0-10) 0,31 1 (0-8) 0,63
Tempo de antimicrobiano em dias, mediana (IIQ) 12 (0-24) 9 (0-30) 0,67 11 (0-18) 0,59 10 (0-33) 0,89
Tempo de Internação até a IPCS 10 (-6-57) 25 (1-97) 0,07 27 (6-59) 0,08 25 (0-111) 0,1
Condição Clínica ao resultado hemocultura
Óbito 2 (11,1) 3 (25) 0,3 1 (10) 0,72 1 (9,1) 0,68
Sepse Grave/Choque Séptico 6 (33,3) 2 (16,7) 0,28 4 (40) 0,52 2 (18,2) 0,33
Sepse 1 (5,5) 0 (0) 0,6 0 (0) 0,64 1 (9,1) 0,62
Sem sepse 9 (50) 7 (58,3) 0,38 5 (50) 0,65 7 (63,6) 0,27
Tempo até o resultado da hemocultura em dias, mediana (IIQ) 4 (3-6) 5 (3-9) 0,3 5 (3-10) 0,15 5 (3-6) 0,3
Local de Aquisição
IRAS 7 (38,9) 1 (8,3) 0,07 1 (10) 0,12 2 (18,2) 0,23
Infecção Hospitalar 11 (61,1) 11 (91,7) 0,07 9 (90) 0,12 9 (81,8) 0,23
Unidades Fechadas 4 (36,4) 5 (45,5) 0,55 7 (77,8) 0,08 3 (33,3) 0,63
Infecção Relacionada a HD 12 (66,7) 1 (8,3) 0,002 2 (20) 0,02* 5 (45,5) 0,23
Perfil de Sensibilidade
Multirresistente 9 (50) 4 (33,3) 0,3 3 (30) 0,27 0 (0) 0,005*
Resistência Estendida 0 (0) 2 (16,7) 0,15 3 (30) 0,04* 0 (0) -
Panresistente 0(0) 0 (0) - 0 (0) - 0 (0) -
Características dos episódios, n (%) p1
p2
p3
40
Tabela 5. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com infecção
primária de corrente sanguínea monomicrobiana com comprovação microbiológica
estratificada conforme os agentes etiológicos.
Nota: IIQ=intervalo interquartil; Escore de Charlson=índice de morbidade. p1, p2, p3, p4= p
valor foi calculado com S. aureus como comparador
Os episódios de ICS-CM causados por bactérias multirresistentes comparados aos
causados por multissensíveis apresentaram maior gravidade (mediana do score de Pitt: 3,0 v.s.
1,5; p=0,009) em pacientes com escore de morbidade semelhante (mediana do score de
Charlson: 5,0 v.s 3,5; p=0,1). Contudo, não foi observada diferença significativa no óbito em 7
dias (38,1% v.s 15,4%; p=0,08). A prevalência das infecções por multirresistentes foi
significativamente maior (72,7%; p=0,02) nas unidades fechadas. Quando comparadas apenas
as infecções causadas por S. aureus resistentes a oxacilina (MRSA) com aquelas por S. aureus
sensíveis (MSSA), não houve diferença nas características clínicas e epidemiológicas. Essas
análises estão detalhadas nas Tabelas 6 e 7.
Idade Escore de Charlson Mortalidade em 7 dias Mortalidade em 30 dias
mediana em anos (IIQ) mediana (IIQ) Óbito relacionado n (%) n (%)
S. aureus, n= 13 60 (36-78) - 4 (2-8) - 4 (30,8) - 5 (38,5) -
Feminino, n=1 (7,7) 46 - 3 - 0 - 0 -
Masculino, n=12 (92,3) 62 (36-78) - 4 (2-8) - 4 (33,3) - 5 (41,7) -
Enterobactérias, n= 12 62 (21-79) 0,91 3 (0-11) 0,3 1 (8,3) 0,19 3 (25) 0,39
Feminino, n=4 (33,3) 65 (45-79) 0,48 3 (2-4) 0,7 0 (0) - 2 (50) 0,6
Masculino, n=8 (66,7) 62 (21-76) 0,7 4 (0-11) 0,6 1 (12,5) 0,31 1 (12,5) 0,19
Não Fermentadores, n= 9 58 (33-80) 0,57 4 (2-11) 0,8 2 (22,2) 0,6 3 (33,3) 0,46
Feminino, n=4 (44,4) 48 (33-62) 1 4 (2-4) 0,7 0 (0) - 1 (25) 0,83
Masculino, n=5 (55,6) 63 (43-80) 0,83 4 (2-11) 0,8 2 (40) 0,61 2 (40) 0,69
Outros, n= 8 71 (60-84) 0,13 6 (1-9) 0,2 2 (25) 0,59 3 (37,5) 0,66
Feminino, n=4 (50) 68 (60-84) 0,16 7 (1-9) 0,5 1 (25) 0,8 2 (50) 0,6
Masculino, n=4 (50) 73 (61-79) 0,23 5 (4-7) 0,5 1 (25) 0,63 1 (25) 0,51
p1
p2
p4
p3Microrganismos, n (%)
41
Tabela 6. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos episódios de infecção
primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica estratificada conforme o
perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes isolados.
Nota: IIQ=intervalo interquartil; Escore de Pitt=índice de gravidade; MRSA=S. aureus
resistente a meticilina; MSSA=S. aureus sensível a meticilina; p1= p valor da comparação
entre multirresistente e multissensível; p2=p valor da comparação entre MRSA e MSSA; *p
valor ≤ 0,05
Tabela 7. Análise das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com infecção
primária de corrente sanguínea com comprovação microbiológica estratificada conforme o
perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes isolados.
Nota: IIQ=intervalo interquartil; Escore de Charlson=índice de morbidade; MRSA=S. aureus
resistente a meticilina; MSSA=S. aureus sensível a meticilina; p1= p valor da comparação entre
multirresistente e multissensível; p2=p valor da comparação entre MRSA e MSSA
Multirressistentes Multisensíveis MRSA MSSA
n= 29 (49,2) n =30 (50,8) n= 9 (50) n= 9 (50)
Escore de Pitt, mediana (IIQ) 3 (0-10) 1,5 (0-8) 0,009* 2 (0-9) 1 (0-3) 0,11
Tempo de antimicrobiano em dias, mediana (IIQ) 14 (0-33) 10 (0-33) 0,09 13 (2-24) 8 (0-22) 0,45
Tempo de Internação até a IPCS 21 (-6-59) 16 (-5-111) 0,67 13 (-6-57) 9 (-5-54) 0,57
Condição Clínica ao resultado hemocultura
Óbito 6 (20,7) 4 (13,3) 0,34 1 (11,1) 1 (11,1) 0,76
Sepse Grave/Choque Séptico 7 (24,1) 7 (23,3) 0,59 3 (33,3) 3 (33,3) 0,69
Sepse 1 (3,4) 1 (3,3) 0,75 1 (11,1) 0 (0) 0,5
Sem sepse 15 (51,7) 18 (60) 0,35 4 (44,4) 5 (55,6) 0,5
Tempo até o resultado da hemocultura em dias, mediana (IIQ) 4 (3-9) 5 (3-10) 0,34 4 (3-5) 4,5 (3-6) 0,28
Local de Aquisição
IRAS 5 (17,2) 7 (23,3) 0,4 3 (33,3) 4 (44,4) 0,5
Infecção Hospitalar 22 (75,8) 23 (76,7) 0,4 6 (66,7) 5 (55,6) 0,5
Unidades Fechadas 16 (72,7) 7 (30,4) 0,02* 3 (50) 0 (0) 0,12
Infecção Relacionada a HD 13 (44,8) 11 (36,7) 0,35 6 (66,7) 6 (66,7) 0,64
p2
p1Características dos episódios, n (%)
Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino
21 (44,7) 4 (19) 17 (81) 26 (55,3) 12 (46,2) 14 (53,8)
Idade, mediana (Variação) 64 (33-83) 59 (33-83) 64 (43-82) 63 (21-84) 61 (45-84) 67 (21-79) 0,98 0,73 0,9
Escore de Charlson, mediana (Variação) 5 (2-11) 4 (4-6) 5 (2-11) 3,5 (0-9) 3 (1-9) 4 (0-7) 0,1 0,24 0,24
Óbitos em 30 dias 10 (47,6) 2 (50) 8 (47,1) 7 (27) 4 (33,3) 3 (21,4) 0,12 0,49 0,13
Óbitos em 7 dias (relacionado) 8 (38,1) 1 (25) 7 (41,2) 4 (15,4) 0 (0) 3 (21,4) 0,08 0,29 0,22
Multirresistente Multissensível
Características dos pacientes, n (%)
p1 valor
Características dos pacientes, n (%) Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino
5 0 (0) 5 (100) 8 1 (12,5) 7 (87,5)
Idade, mediana (Variação) 60 (43-73) - 60 (43-73) 62 (36-78) 46 73 (36-78) 0,88 - 0,68
Escore de Charlson, mediana (Variação) 6 (2-8) - 6 (2-8) 3 (2-7) 3 3 (2-7) 0,29 - 0,36
Óbitos em 30 dias 3 (60) - 3 (60) 2 (25) 0 (0) 2 (28,6) 0,25 - 0,31
Óbitos em 7 dias (relacionado) 2 (40) - 2 (40) 2 (25) 0 (0) 2 (28,6) 0,51 - 0,58
p2 valorMRSA MSSA
42
Descrição da carga de doença dos pacientes com infecção primária de corrente sanguínea
com comprovação microbiológica
O DALY total de IPCS nos pacientes internados no HUAP no período do estudo foi 20,44
DALYs/1000. O YLL contribuiu com 99,9% do DALY (YLL 20,42 DALYs/1000 e YLD 0,02
DALYs/1000). O DALY no sexo masculino foi 7,7 vezes maior do que no feminino (masculino:
42,86 DALYs/1000 vs feminino: 5,28 DALYs/1000). Tabela 8.
Tabela 8. Descrição dos DALY, YLD e, YLL das infecções primárias de corrente sanguínea
com comprovação microbiológica estratificados por grupo de gentes etiológicos e perfil de
sensibilidade aos antimicrobianos.
Nota: DALY= anos de vida perdidos ajustados por incapacidade; YLL=anos de vida perdidos
por morte prematura; YLD=anos vividos sem condições ideais de saúde; GNNF=Gram
negativo não fermantador; MDR=multirresistente; não-MDR=multissensível; MRSA=S. aureus
resistente a meticilina; MSSA=S. aureus sensível a meticilina.
A faixa etária de 60-69 anos apresentou o maior DALY (98,38 DALY/1000 pacientes
internados do sexo masculino). O DALY foi maior no sexo masculino em todas as faixas de
idade. No sexo feminino, as maiores contribuições para o DALY ocorreram nas faixas de
idade de 70-79 anos e maiores de 80 anos. A Figura 4 demonstra o DALY por faixa etária e
sexo.
TODAS IPCS S. aureus Enterobactérias GNNF Outros Agentes MDR não-MDR MRSA MSSA
n=59 n=18 n=12 n=10 n=11 n=29 n=30 n=9 n=9
YLD sem sepse sexo feminino 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
YLD sem sepse sexo masculino 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
YLD com sepse sexo feminino 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
YLD com sepse sexo masculino 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
YLD sepse grave/choque sexo feminino 0,02 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00
YLD sepse grave/choque sexo masculino 0,03 0,02 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,01 0,01
YLD Choque 0,02 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00
YLL sexo feminino 5,26 0,00 0,00 0,00 3,32 0,00 3,32 0,00 0,00
YLL sexo masculino 42,83 22,38 5,25 9,74 6,29 33,23 12,89 15,78 6,61
YLL 20,42 9,03 5,25 3,93 4,52 13,41 7,18 6,37 2,67
DALY sexo feminino 5,28 0,00 0,00 0,01 3,32 0,01 3,32 0,00 0,00
DALY sexo masculino 42,86 22,40 5,25 9,74 6,29 33,25 12,89 15,79 6,62
DALY 20,44 9,04 (39,7) 5,25 (23,1%) 3,94 (17,3%) 4,52 (19,9%) 13,42 (65,1%) 7,18 (34,9%) 6,38 (70,5) 2,67 (29,5)
Calculado por 1.000 pacientes internados
43
Figura 4. Distribuição do DALY (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap” por faixa de idade e sexo das infecções primárias de corrente sanguínea com
comprovação microbiológica.
A fração do DALY atribuída aos microrganismos multirresistentes correspondeu a
65,1% do total (DALY MDR: 13,42 DALYs/1000). O “DALY-gap” entre infecções por
multirresistentes e multissensíveis foi 6,24 DALYs/1000 (Tabela 8, Figura 5). Nos dois
grupos, o DALY em homens foi maior do quem mulheres e a maior fração do DALY foi
atribuída ao YLL. Tais achados foram semelhantes quando comparadas as frações do DALYs
atribuídas ao MRSA vs MSSA (Tabela 8, Figura 6). A negativação do “DALY-gap” na faixa
de idade de 70-79 anos foi semelhante nos grupos de comparação entre multirresistentes e
multissensíveis e entre MRSA e MSSA. A mediana do escore de Charlson foi semelhante nas
faixas de idade de 60-69 (5), 70-79 (4) e >80 (4) anos.
44
Figura 5. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap”/1000 das infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica por faixa de idade e sexo comparadas infecções por agentes multirresistentes e
multissensíveis. A= população total; B= sexo masculino; C= sexo feminino
Figura 6. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) e do
“DALY-gap”/1000 das infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação
microbiológica por faixa de idade e sexo comparadas infecções por MRSA e MSSA. A=
população total; B= sexo masculino; C= sexo feminino.
A
C B
45
Quando comparadas as frações do DALY atribuídas aos grupos de microrganismos, o
S. aureus foi principal, contribuindo com 39,7% para o DALY total. Comparando-se as
infecções por S. aureus com aquelas por não fermentadores, enterobactérias e outros agentes,
o DALY-gap foi, respectivamente, 5,11 DALYs/1000, 6,92 DALYs/1000 e 4,53 DALYs/1000
(Figura 7)
Figura 7. Distribuição do DALY/1000 (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) das
infecções primárias de corrente sanguínea com comprovação microbiológica comparando os
diferentes grupos de agentes etiológicos por sexo e faixa de idade. A=sexo masculino; B=sexo
feminino. C=”DALY-gap” da população total tendo S.aureus como comparador
46
6. DISCUSSÃO
As IPCS estão associadas ao aumento do tempo de permanência intra-hospitalar e da
mortalidade (Stevens et al, 2014; Kaye et al, 2014). Entretanto, a carga de doença das IPCS
permanece desconhecida. Até onde pudemos averiguar, esse é o primeiro estudo a estimar a
carga de doença das infecções relacionadas à assistência à saúde. Optou-se por iniciar esse
estudo pelas IPCS-CM uma vez que essas infecções tem critério diagnóstico mais bem
definido e comparável entre diferentes hospitais (ANVISA, 2013b).
Para tal, a metodologia do GBD 2010 (Murray et al, 2012) foi adaptada e
desenvolvida uma fórmula para a estimativa do DALY dessas infecções. O DALY reúne em
um único parâmetro os conceitos de mortalidade e de morbidade, possibilitando a comparação
entre doenças com cursos clínicos diferentes.
Foi encontrada uma letalidade de 20,3%. Numa metanálise que compilou 18 estudos
de IPCS, observou-se grande variação na mortalidade nos diferentes estudos (7,14% a
55,56%). Tais diferenças se devem a diferenças nas populações de estudo, uma vez que
englobou estudos realizados em terapia intensiva, unidades cirúrgicas, enfermarias, países em
desenvolvimento e desenvolvidos (Ziegler et al, 2015).
O S. aureus foi o agente mais frequentemente isolado no presente estudo (34% dos
episódios), seguido pelo Acinetobacter spp (15%) e SCoN (9%). No Brasil, os agentes mais
isolados em IPCS nas UTI são os SCoN (17%), seguidos pelo S. aureus (14,5%) e K.
pneumoniae (14,2%) (ANVISA, 2015a). A menor proporção de episódios causados por SCoN
no presente estudo, em comparação com os dados da ANVISA, pode estar relacionada a
classificação mais precisa de infecções verdadeiras, uma vez que os SCoN representam muitas
vezes contaminação de coleta. Outra explicação para tal achado é que 40,7% dos episódios de
IPCS foram relacionados a HD. Semelhantemente, outro estudo brasileiro, que incluiu apenas
pacientes em HD, detectou o S. aureus como o agente mais isolado nas IPCS (32,1%) (Fram et
al, 2015).
O DALY das IPCS correspondeu a 20,44 anos saudáveis perdidos para cada 1000
pacientes adultos internados no HUAP. Não é possível comparar o valor encontrado com o de
outros estudos em virtude da ausência de dados. No entanto, as principais causas para o
DALY no Brasil são doença cardíaca isquêmica (15,4 DALYs/1000) e depressão (25,2
47
DALYs/1000), respectivamente, em homens e mulheres (Leite et al, 2015). Esses dados
sugerem que as IPCS podem ser uma importante causa de perda de saúde nos hospitais
brasileiros.
Apenas 39% das IPCS detectadas no HUAP ocorreram nas unidades de terapia
intensiva. Do restante, 41% ocorreram em unidades abertas e 20% em pacientes externos, a
maioria em HD motivando sua internação. Esses achados estão de acordo com publicação do
CDC que também mostrou que a maioria dos casos de IPCS está nas unidades abertas e em
pacientes externos de HD. (CDC, 2011).
No Brasil, os hospitais devem reportar a ANVISA os casos de IPCS ocorridos apenas
nas UTI. Seguindo tal metodologia, a minoria dos episódios de IPCS detectados nesse estudo
foi notificada. Tais achados corroboram a necessidade de uma vigilância mais ampla da
ocorrência das IPCS, abrangendo setores abertos e pacientes externos de HD.
Quase a totalidade do DALY (99,9%) foi em decorrência do YLL. As IPCS são
infecções agudas com alta letalidade e curta duração. Doenças com curso semelhante, como o
tétano, também sofrem mínima influência do YLD, como demonstrado no GBD 2010, onde
carga de doença estimada do tétano foi de 68 DALYs/100.000 e menos de 0,5/100.000 foi
atribuído ao YLD (<1%) (Murray et al, 2012; Vos et al, 2012).
Numa coorte retrospectiva de 398 pacientes com cateter venoso profundo, a
ocorrência de IPCS dobrou a mortalidade em pacientes com APACHE II semelhantes (Stevens
et al, 2014). Uma metanálise publicada em 2015 também demostrou aumento na mortalidade
(OR 2,75) relacionado à ocorrência de IPCS (Ziegler et al, 2015). Esses dados corroboram o
excesso de mortalidade atribuído às IPCS, e que, portanto, impactarão diretamente nos anos
perdidos por morte prematura.
Dessa forma, medidas associadas à redução da mortalidade da sepse, como o seu
reconhecimento precoce, ressuscitação volêmica adequada, início antibioticoterapia nas
primeiras horas, esquema empírico correto (Dellinger et al, 2013) devem ter grande impacto
na redução da carga de doença das IPCS. Outro fator relacionado à redução da mortalidade das
IPCS é a retirada do cateter nas primeiras 24 horas de suspeita da infecção (Garnacho-Montero
et al, 2008).
As infecções por S. aureus contribuíram com 39,7% do DALY. O S. aureus foi o
agente mais isolado nesse estudo. Como discutido anteriormente, o YLL contribuiu com quase
48
a totalidade do DALY. A mortalidade das bacteriemias relacionadas à assistência à saúde
causadas por S. aureus é sabidamente alta, em torno de 20% (Benfield et al, 2007). Alguns
fatores foram descritos como preditores de mortalidade nas bacteriemias por esse agente, entre
eles idade, internação em UTI, escore de comorbidade de Charlson alto e infecções por MRSA
(Yilmaz et al, 2016). Dessa forma, o impacto das IPCS-CM causadas por S.aureus para perda
de saúde pode ser explicado pela alta letalidade associada a essas infecções sistêmicas e por
sua maior ocorrência.
As infecções por microrganismos multirresistentes são descritas como um problema
de saúde mundialmente (CDC, 2013). No presente estudo, o “DALY-gap” entre as infecções
por MDR e multissensíveis mostra o grande impacto em perda de saúde atribuído à
multirresistência. O “DALY-gap” foi de 6,24 anos saudáveis perdidos para cada 1000 adultos
admitidos (30% do DALY total). Quando comparadas apenas as infecções por MSSA e
MRSA, o DALY-gap foi de 3,71 DALYs/1000, o que corresponde a 41% do DALY do S.
aureus. Em ambos os casos, o componente relativo à morte prematura (YLL) foi o que mais
contribuiu para essa diferença. Apenas na faixa de idade de 70-79 anos houve negativação do
“DALY-gap” quando comparadas as infecções por MDR com aquelas por multissensíveis, o
que não deve estar relacionado às doenças de base uma vez que as medianas do escore de
Charlson nas faixas de idade de 60-69, 70-79 e > 80 anos foram semelhantes. Tal fato está
provavelmente relacionado ao impacto da ocorrência de dois óbitos por MSSA nessa faixa de
idade em um pequeno tamanho amostral.
Não há estudos semelhantes para comparação dos valores encontrados de DALY-gap.
No entanto, o impacto das infecções por MDR são conhecidos e tais infecções estão
associadas a aumento da mortalidade, requerem tempo de tratamento mais prolongado e
aumentam o tempo de permanência quando comparadas com aquelas por agentes
multissensíveis (CDC, 2013). O aumento da mortalidade nas infecções por MDR deve ter sido
o principal fator de contribuição para o DALY-gap encontrado, uma vez que quase a
totalidade do DALY encontrado no estudo, tanto para MDR quanto para multissensíveis,
ocorreu em função do YLL.
As medidas de controle de disseminação de multirresistentes fazem parte da
estratégia de redução do DALY das IPCS, dentre elas estão: i) higiene das mãos; ii) precaução
49
de contato; iii) coorte de profissionais e setor; iv) realização de cultura de vigilância; v)
políticas institucionais de uso de antimicrobianos (ANVISA, 2013).
A maior parte da fração do DALY ocorreu em homens. Esse achado foi similar aos
encontrados no “Carga de Doença Brasil e suas regiões”, onde o DALY total atribuído aos
homens foi maior do que o das mulheres (Leite et al, 2015). Além disso, o sexo feminino é
descrito como um fator de proteção para as ocorrências de IPCS (Cohen et al, 2013). Uma das
hipóteses para explicar tal achado é a diferença de colonização da pele entre os sexos, que
facilitaria a infecção no sexo masculino (Eckenrode et al, 2014).
No ano de 2014, a densidade de incidência de IPCS-CM no CTI do HUAP foi 6,9
IPCS-CM/1000 CVC-dias (Fonte: CCIH/HUAP). No mesmo período, o percentil 50 de IPCS-
CM das UTI brasileiras, segundo a ANVISA, foi de 3,6 /1000 CVC-dias (ANVISA, 2016b).
Não há dados de densidade de incidência para as IPCS-CM ocorridas fora das unidades
fechadas do HUAP e da ANVISA. Tais dados demostram que o ambiente de estudo tem
elevada ocorrência de IPCS. Estima-se que cerca de 65% a 70% das IPCS sejam preveníveis
(Umscheid, 2011), logo medidas com impacto na redução da ocorrência dessas infecções
devem ser capazes de reduzir de forma significativa a carga de doença das IPCS no HUAP.
Dessa forma, medidas de prevenção de ocorrência de IPCS devem ser observadas,
entre elas: i) adequada antissepsia das mãos antes do procedimento; ii) uso de clorexidine
alcoolica 0,5% para antissepsia da pele; iii) barreira estéril máxima para punção venosa
profunda; iv) checklist de inserção de acesso profundo; v) evitar punção de veia femoral; vi)
punção de veia jugular interna guiada por ultrassom; vii) banho diário de clorexidine nos
pacientes de terapia intensiva. Além disso, outro ponto importante para a redução de IPCS-
CM é a relação leito/enfermagem, que deve ser de 1 a 2 leitos para cada técnico de
enfermagem. (Marschall et al, 2014)
Embora os dados demostrados no presente estudo pareçam adequados, algumas
limitações devem ser apontadas. O estudo foi realizado em um único hospital, assim a
realização em outros centros é necessária para confirmar os dados encontrados. A carga de
doença em pacientes admitidos no HUAP, mas que não desenvolveram IPCS não foi
calculada. No entanto, a ausência de grupo de comparação pareado por morbidade, foi
minimizada já que foram adotados conceitos estreitos para a definição de óbito relacionado
(apenas aqueles que ocorreram nos primeiros sete dias da IPCS, sem outra causa imediata
50
evidente) e de tempo da incapacidade gerada (apenas foi considerado o tempo da
antibioticoterapia).
51
7. CONCLUSÃO
Vinte seis por cento das ICS laboratorialmente confirmadas no HUAP foram
IPCS-CM;
A letalidade das IPCS foi elevada (20,3%);
A carga de doença das IPCS-CM foi de 20,44 DALYs/1000 pacientes
internados. A fração correspondente à morte prematura (YLL) contribuiu com quase
a totalidade do DALY. Os anos de vida saudáveis perdidos em virtude das IPCS-CM
para pacientes admitidos no HUAP foi semelhante às principais causas que
contribuem para o DALY na população em geral;
O DALY das infecções causadas por MDR foi maior do que o das infecções por
microrganismos multissensíveis;
O S. aureus foi o agente que mais contribuiu para a perda de saúde dos
pacientes admitidos no HUAP.
Dessa forma, os dados sugerem que as IPCS devem ter impacto significativo na perda
de saúde dos pacientes hospitalizados, especialmente aquelas causadas por microrganismos
MDR.
52
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo sobre a
Segurança do Paciente e Qualidade Assistencial em Serviços de Saúde. v.1 n. 2 Jan-jul 2011.
Brasília: GGTES/Anvisa, 2011.
2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Ano II nº 04. Análise dos dados das
notificações para o Indicador de Infecção em Corrente Sanguínea em Unidade de Terapia
Intensiva – 1° semestre 2011. Brasilia-DF, fevereiro de 2012. Disponível em
http://portal.anvisa.gov.br. Último acesso em 12/04/2015.
3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Ano III nº 06. Indicador Nacional de Infecção
Hospitalar - Infecção Primária de Corrente Sanguínea Associada a Cateter Venoso Central:
Análise dos dados das Unidades de Terapia Intensiva Brasileiras no ano de 2012. . Brasilia-
DF, dezembro de 2013 Disponível em http://portal.anvisa.gov.br. Último acesso em
02/08/2015.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Ano IV nº 07. Rede Nacional de
Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde - Rede RM: Resistência
Microbiana em IPCSL relacionada a CVC em UTI (2012). Brasilia-DF, março de 2014.
Disponível em http://portal.anvisa.gov.br. Último acesso em 27/08/2014.
5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 12. Rede Nacional de Monitoramento da
Resistência Microbiana em Serviços de Saúde - Rede RM. Relatório da resistência microbiana
em infecções primárias de corrente sanguínea confirmadas laboratorialmente associadas a
cateter venoso central, em unidades de terapia intensiva (2014). Brasília-DF 2015a.
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente. Último acesso em 11/09/16.
6. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim Informativo: Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 11, Ano VI. Avaliação dos indicadores
nacionais de infecção relacionada à assistência ano de 2014 e relatório de progresso. Brasília-
DF 2015b. http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/11-
boletim-informativo-seguranca-do-paciente-e-qualidade-em-servicos-de-saude. Último acesso
em 11/09/16.
7. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nota Técnica Nº01/2013.
Medidas de Prevenção e Controle de Infecções por enterobactérias multirresistentes. Brasilia-
DF, 17 de abril de 2013.
8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Série Segurança do Paciente e
Qualidade em Serviços de Saúde. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde. Brasilia-DF, 2013a Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos.Último acesso em
29/08/2014.
9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Série Segurança do Paciente e
Qualidade em Serviços de Saúde. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde. Brasília-DF, 2013b. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo%202%20-
53
%20Crit%C3%A9rios%20Diagnosticos%20IRA%20Saude.pdf. Último acesso em
30/08/2014.
10. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, Brennan P, Venezia RA, Keen J, et al.
Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for
bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:916-
25.
11. Barnett AG, Graves N, Rosenthal VD, Salomao R, Rangel-Frausto MS. Excess length
of stay due to central line-associated bloodstream infection in intensive care units in
Argentina,Brazil, and Mexico. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:1106-14.
12. Beekmann SE, Henderson DK. Infections Caused by Percutaneous Intravascular
Devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 3697-3615.
13. Benfield T, Espersen F, Frimodt-Møller N, Jensen AG, Larsen AR, Pallesen LV, et al.
Increasing incidence but decreasing in-hospital mortality of adult Staphylococcus aureus
bacteraemia between 1981 and 2000. Clin Microbiol Infect. 2007;13:257-63.
14. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al.
Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med.
2004;32:2014-20.
15. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Indicadores Nacionais
de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Brasília- DF: ANVISA, 2010.
16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibiotic Resistence Threats in
the United States, 2013. Disponível em: http://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats-
2013-508.pdf. Último acesso em 12/08/16.
17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Device-associated Module
CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Event. Janeiro, 2014.
Disponível em: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf. Último
acesso em 15/08/2014.
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National and State Healthcare-
Associated Infections Standardized Infection Ratio Report. Using Data Reported to the
National Healthcare Safety Network. Janeiro – Dezembro 2010. Disponível em:
http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/SIR/national-SIR-Report_03_29_2012.pdf. Último acesso em
15/08/14.
19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: central line-associated
blood stream infections--United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2011 Mar 4;60(8):243-8.
20. Centers for Medicare & Medicaid Services (2008) Medicare Program: Changes to the
hospital inpatient prospective payment systems and fiscal year 2009 rates; payments for
graduate medical education in certain emergency situations; changes to disclosure of physician
ownership in hospitals and physician selfreferral rules; updates to the long-term care
prospective payment system; updates to certain IPPS-excluded hospitals; and collection of
information regarding financial relationships between hospitals; final rule. Federal Register
73:48434–49083.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Richards%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14700407
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pallesen%20LV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17391379
54
21. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying
prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis.
1987;40:373-83.
22. Chow JW, Yu VL. Combination antibiotic therapy versus monotherapy for gram-
negative bacteraemia: a commentary. Int J Antimicrob Agents. 1999;11:7-12.
23. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for
Antimicrobial susceptibility Testing M100-S23, 2013. Vol. 33, No. 1.
24. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for
Antimicrobial susceptibility Testing M100-S24, 2014. Vol. 34, No. 1.
25. Cohen B, Choi YJ, Hyman S, Furuya EY, Neidell M, Larson E. Gender differences in
risk of bloodstream and surgical site infections. J Gen Intern Med. 2013;28:1318-25.
26. Crnich CJ, Maki DG. The role of intravascular devices in Sepsis. Curr Infect Dis Rep
2001;3:496–506.
27. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving
Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and septic shock. Crit Care
Med. 2004;32:858-73.
28. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et
al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric
Subgroup.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39:165-228.
29. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G, et al.
National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008,
issued December 2009. Am J Infect Control. 2009;37:783-805.
30. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact
of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in
intensive care. Lancet. 2000;355:1864-8.
31. Fram D, Okuno MF, Taminato M, Ponzio V, Manfredi SR, Grothe C, Belasco A, Sesso
R, Barbosa D. Risk factors for bloodstream infection in patients at a
Brazilian hemodialysis center: a case-control study. BMC Infect Dis. 2015;15:158-66.
32. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health
care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of
community-acquired infections. Ann Intern Med. 2002;137:791-7.
33. Garnacho-Montero J, Aldabó-Pallás T, Palomar-Martínez M, Vallés J, Almirante
B, Garcés R, et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in
critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 2008;34:2185-93.
34. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national
age-sex specific all cause and cause specific mortality for 240 causes of death,1990-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385:117-71.
35. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national
incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and
injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study2013. Lancet. 2015; S0140-6736:60692-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dellinger%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15090974
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chevrolet%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10866442
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Manfredi%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25879516
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Almirante%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18622596
55
36. Guidet B, Nicola I, Barakett V, Gabillet JM, Snoey E, Petit JC, et al. Skin versus hub
cultures to predict colonization and infection of central venous catheter in intensive care
patients. Infection. 1994;22:43-8.
37. Hugonnet S, Sax H, Eggimann P, Chevrolet JC, Pittet D. Nosocomial bloodstream
infection and clinical sepsis. Emerg Infect Dis. 2004;10:76-81.
38. Kaye KS, Marchaim D, Chen TY, Baures T, Anderson DJ, Choi Y, Sloane
R, Schmader KE. Effect of nosocomial bloodstream infections on mortality, length of stay,and
hospital costs in older adults. J Am Geriatr Soc. 2014;62:306-11.
39. Kritchevsky SB, Braun BI, Kusek L, Wong ES, Solomon SL, Parry MF, et
al; Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control (EPIC) Study Group. The
impact of hospital practice on central venous catheter associated bloodstream infection rates at
the patient and unit level: a multicenter study. Am J Med Qual. 2008 Jan-Feb;23(1):24-38.
40. Leite IC, Valente JG, Schramm JMD, Daumas RP, Rodrigues RN, Santos MF et al.
Burden of disease in Brazil and its regions, 2008. Cad Saude Publica. 2015;31:1-13.
41. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A
comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and
risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
42. Luz KG, Marinho LAC, Tavares, W, Freitas AD, Marinho FCA. Sepse. In: Tavares W
& Marinho LAC, editors. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e
Parasitárias, 2nd ed. Atheneu: 2010. p 899.
43. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Beldavs ZG, Dumyati G, Kainer MA, et al.
Emerging Infections Program Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use
Prevalence Survey Team. Multistate point-prevalence survey of health care-associated
infections. N Engl J Med. 2014;370:1198-208.
44. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al.
Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international
expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect.
2012 Mar;18:268-81.
45. Marlow MA, Maciel EL, Sales CM, Gomes T, Snyder RE, Daumas RP, et al.
Tuberculosis DALY-Gap: Spatial and Quantitative Comparison of Disease Burden Across
Urban Slum and Non-slum Census Tracts. J Urban Health 2015;92:622-34
46. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP, et al. Society
for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-
associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2014;35:753-71.
47. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, et al. Clinical
practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular cateter-related
infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49:1-45.
48. Miller SE, Maragakis LL. Central line-associated bloodstream infection prevention.
Curr Opin Infect Dis. 2012;25:412-22.
49. Munford RS, Suffredini AF. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases 7 ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2010.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Anderson%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24438554
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmader%20KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24438554
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Falagas%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21793988
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marschall%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24915204
56
50. Murray CJ & Lopez AD. The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment
of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to
2020. World Health Organization, 1996.
51. Murray CJ, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Michaud C. Comprehensive
Systematic Analysis of Global Epidemiology: Definitions, Methods, Simplification of
DALYs, and Comparative Results from the Global Burden of Disease Study 2010.
Supplement to: Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, et al. GBD 2010: design, definitions, and
metrics. Lancet 2012b; 380:2063–66.
52. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-
adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2197-223.
53. Nogueira Junior C, Mello DS, Padoveze MC, Boszczowski I, Levin AS, Lacerda RA.
Characterization of epidemiological surveillance systems for healthcare-associated infections
(HAI) in the world and challenges for Brazil. Cad Saude Publica. 2014;30:11-20.
54. Pittet D, Donaldson L. Clean Care is Safer Care: the first global challenge of
the WHO World Alliance for Patient Safety. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:891-4.
55. Prade SS, Oliveira ST, Rodriguez R, Nunes FA, Netto EM, Pereira M, et al. Estudo
brasileiro da magnitude das infecções hospitalares em hospitais terciários. Revista do Controle
de Infecção Hospitalar 1995; 2:11-24
56. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An
intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J
Med. 2006;355:2725-32.
57. Ribas RM, Freitas C, Gontijo Filho PP. Nosocomial bloodstream
infections:Organisms, risk factors and resistant phenotypes in the brazilian university hospital.
Braz J Infect Dis 2007;11:351-4.
58. Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, Anderson B, White N, Ray SM, et al. The
influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a
surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21:12-7.
59. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY, et al.
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary
for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Control. 2010;38:95-104.
60. Rosenthal VD. Central line-associated bloodstream infections in limited-resource
countries: a review of the literature. Clin Infect Dis. 2009;49:1899-907.
61. Salomao R, Rosenthal VD, Grimberg G, Nouer S, Blecher S, Buchner-Ferreira S, et al.
Device-associated infection rates in intensive care units of Brazilian hospitals: findings of the
International Nosocomial Infection Control Consortium. Rev Panam Salud
Publica. 2008;24:195-202.
62. Salomon JA, Vos T, Hogan DR, Gagnon M, Naghavi M, Mokdad A, et al. Common
values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement
study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2129–43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Padoveze%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24627009
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Donaldson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16320985
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Berenholtz%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17192537
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blumberg%20HM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10656348
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rosenthal%20VD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20176284
57
63. Siempos II, Kopterides P, Tsangaris I, Dimopoulou I, Armaganidis AE.
Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients: a
meta-analysis. Crit Care Med. 2009;37:2283-9.
64. Stevens V, Geiger K, Concannon C, Nelson RE, Brown J, Dumyati G. Inpatient
costs, mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-
associated bloodstreaminfections. Clin Microbiol Infect. 2014;20:O318-24.
65. Templeton A, Schlegel M, Fleisch F, Rettenmund G, Schöbi B, Henz S, Eich G.
Multilumen central venous catheters increase risk for catheter-related bloodstream infection:
prospective surveillance study. Infection. 2008;36:322-7.
66. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. Atlanta, Georgia. CDC/NHSN surveillance
definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the
acute care setting Am J Infect Control 2008;36:309-32.
67. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan
PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably
preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol.2011;32:101-
14.
68. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M et al,. Years lived
with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a
systematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2163-96.
69. Wenzel RP, Edmond MB. The impact of hospital-acquired bloodstream infections.
Emerg Infect Dis 2001; 7:174–177.
70. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB.
Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a
prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis. 2004;39:309-17.
71. World Health Organization (WHO). GBD Study Operations Manual – Final Draft Jan.
2009.
72. Yilmaz M, Elaldi N, Balkan İİ, Arslan F, Batırel AA, Bakıcı MZ, et al. Mortality
predictors of Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective multicenter study. Ann Clin
Microbiol Antimicrob. 2016;15:7-17.
73. Ziegler MJ, Pellegrini DC, Safdar N. Attributable mortality of central
line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis.
Infection. 2015;43:29-36.
74. Zingg W, Sax H, Inan C, Cartier V, Diby M, Clergue F, et al. Hospital-
wide surveillance of catheter-related bloodstream infection: from the expected to the
unexpected. J Hosp Infect. 2009;73:41-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kopterides%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19487944
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dimopoulou%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19487944
