PARTO IN ANALGESIAPARTO IN ANALGESIADott.ssa A.M. Ghirardini

Istituto di Anestesia e Rianimazione1° Servizio di Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e Terapia del Dolore

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDir. Prof. Alberto Pasetto

“…if God had wished labour to be painless, he would have created it so…”

“‘all pain is per se and especially in excess, destructive and ultimately fatal in its nature and effects”James Young Simpson (1811–1870) report of chloroform anaesthesia in obstetrics,

John Snow, by royal invitation, used chloroform on Queen Victoria during the delivery of Prince Leopold on 7 April

1853

Anonymous. The Lancet. London: Saturday, May 14, 1853. Lancet 1953; 61: 453.

…‘very well, Mr Gladstone’. He replied ’the bishops are not pleased Ma’am’.

‘Then let the bishops have the babies…

Queen Victoria’s request for an ‘off-label’ intervention for labour pain using a method that had no recognised place in

management, and after six normal labours, may be viewed as early evidence of maternal participation and

choice in medical decision making.

Il dolore da parto è un modello validato di dolore acuto

E’ stato dimostrato che solo la causalgia e il dolore da amputazione di dito può considerarsi superiore in intesità

Il dolore da parto supera quello neoplastico, da arto fantasma o da frattura ossea.

Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J 1981; 125:357 – 363.

“there is no other circumstance in which it is considered acceptable for a person to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician’s care.

In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during “

Goetzl LM. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 36, July 2002. Obstetric analgesial and anesthesia. Obstet Gynecol 2002; 100:177 – 191.

Analgesia materna

adeguata (NRS 3-4)

Minore interferenza

possibile

Limitazione al massimo

del blocco motorio

Riduzione al minimo dei

cesarei e dei parti

strumentali

Riduzione al minimo degli

effetti collaterali

Riduzione degli effetti sul

feto.

Tecniche neuroassiali 1970 : diffusione dell’ uso della peridurale per analgesia in travaglio1980: riduzione della dose e della tossicità degli anestetici locali1990: sviluppo della analgesia con minor incidenza di blocco motorio

Anestetici locali

L’anestetico locale ideale da somministrare dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche:

• rapido onset per un’efficace analgesia,• rapido onset per un’efficace analgesia,

• minimo blocco motorio,

• minimo rischio di tossicità materno,

• minor interferenza possibile sull’attività contrattile uterina e sulla perfusione utero-placentare.

Analgesia inalatoria : protossido d’azoto ENTOMOXOppiacei endovenosi : remifentanyl

Analgesia epidurale :Patient Controlled Epidural Analgesia e

Combined Spinal epidural

‘parenteral opioids provide some relief from pain in labour but are associated with adverse effects. Maternal satisfaction with opioid analgesia was largely unreported adverse effects. Maternal satisfaction with opioid analgesia was largely unreported but appeared moderate at best’

Ullman R, Smith LA, Burns E, et al. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev

2010;CD007396

Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, et al. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:968–972

OPPIODI PER VIA PARENTERALE

FarmaciFarmaci DoseDose Onset timeOnset time Emivita nel Emivita nel neonatoneonato

MEPERIDINAMEPERIDINA i.m.i.m. 7575--100 mg100 mg(max 200 mg)(max 200 mg)

4040--50 min50 min 1313--23 ore23 oreNormeperidinaNormeperidinaMetabolita Metabolita attivo nelle attivo nelle urine neonato urine neonato 22--6 gg dopo 6 gg dopo

e.v.e.v. 5050--75 mg75 mg(max 200 mg)(max 200 mg)

55--10 min 10 min (dopo tre ore (dopo tre ore massimo massimo 22--6 gg dopo 6 gg dopo

nascitanascitamassimo massimo uptake x feto)uptake x feto)

Meperidina: Max dose 100 mg /h, efficacia nulla ma con tutti gli effetti Meperidina: Max dose 100 mg /h, efficacia nulla ma con tutti gli effetti collaterali fetali e materne collaterali fetali e materne �� should be avoidedshould be avoided

Tramadolo i.m. 100mg ripetibile dopo 4/6 ore, scarsa efficaciaTramadolo i.m. 100mg ripetibile dopo 4/6 ore, scarsa efficacia

FENTANYLFENTANYL i.m.i.m. 5050--100 mcg100 mcg 77--8 min8 min

5 ore5 oree.v.e.v. 2525--50 mcg50 mcg 33--5 min5 min

REMIFENTANYL E.V.

azione ultrabreve, rapido onset (30-60 secondi) ed emivita plasmatica di 3 minuti

capacità antalgica a dosaggi che non producano effetti collaterali maternofetali potenzialmente pericolosi (nausea e vomito, depressione respiratoria, sedazione, ridotta variabilità del battito cardiaco fetale) - titolazione

con IVPCA: con o senza infusione di background

Tveit TO, Seiler S, Halvorsen A, Rosland JH. Labour analgesia: a randomized, controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacain and fentanyl. Eur J Anaesthesiol 2012; 29:129 – 136

EPIDURALEbuona analgesia (bassi dosaggi di

anestetici locali e oppiacei)

Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus nonepidural or no

analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD000331.

Alla paziente in iniziale travaglio deve essere offerta analgesia

perimidollare � non necessita perimidollare � non necessita raggiungimento arbitrario di

dilatazioneLa decisione deve essere

individualizzata

Anesthesiology 2007;106:843-863 An updated report by the American Society of

Anesthesiologists task force on obstetric anesthesia

EPIDURALE… analgesia a inizio travaglio non fa aumentare l’incidenza dei tagli cesarei …

Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005; 352:655 – 665

…non prolunga i tempi del primo stadio, ma può incrementare la durata del secondo stadio del travaglio e secondo stadio del travaglio e aumentare il numero dei parti strumentali vaginali e l’uso di ossitocina

Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid anal-gesia: systematic review. BMJ 2004;328: 1410-5

Wassen MM, Zuijlen J, Roumen FJ, et al. Early versus late epidural analgesia and risk of instrumental delivery in nulliparous women: a systematic reviewBJOG 2011; 118:655–661.

Halpern SH, Abdallah FW. Effect of labor analgesia on labor outcome.Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:317 – 322

Uno studio prospettico ha osservato con l’uso dell’ecografo nei vari stadi del travaglio che le donne con analgesia epidurale hanno maggior probabilità di avere una presentazione occipitoposteriore, indipendentemente dalla posizione di partenza: in questo caso la percentuale di taglio cesareo era maggiore.Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia.Obstet Gynecol 2005;105 Pt 1):974-982

SOMMINISTRAZIONE DI BOLI EPIDURALI INTERMITTENTI (TOP-UP)

Caratteristiche:- Tecnica standard in diversi paesi (la nostra)- Criteri di applicalbilità : maternità meno impegnate, grande disponibilità dello staff

anestesiologico in SO- Somministrazioni regolate in base al dolore delle partorienti o ad intervalli regolari

Progressi nella parto analgesia in peridurale: Tecniche

Svantaggi:--analgesia a dente di sega analgesia a dente di sega �� analgesiaanalgesia--doloredolore--analgesiaanalgesia

--interventi frequenti da parte dell’anestesistainterventi frequenti da parte dell’anestesista

Vantaggi:Vantaggi:-- adeguamento della soluzione di AL(dose, volume e adeguamento della soluzione di AL(dose, volume e concentrazione) secondo la progressione del travaglio e concentrazione) secondo la progressione del travaglio e l’intensità del dolorel’intensità del dolore

INFUSIONE EPIDURALE CONTINUA (CONTINUOUS EPIDURAL INFUSION- CEI)

Caratteristiche:- Evita le fluttuazioni della somministrazione intermittente - È possibile comunque individualizzare l’analgesia

integrando con dosi addizionali manuali da parte

Progressi nella parto analgesia in peridurale: Tecniche

integrando con dosi addizionali manuali da parte dell’anestesista

Svantaggi:-- Frequente verificarsi del blocco Frequente verificarsi del blocco motorio con maggior incidenza motorio con maggior incidenza di parti operatividi parti operativi

Vantaggi:Vantaggi:-- Livello di analgesia più stabile e Livello di analgesia più stabile e continuocontinuo

“PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA” (PCEA)

Caratteristiche:- Alternativa all’infusione continua- La PCEA può essere associata ad una somministrazione contemporanea di una infusione continua( continuous

background infusionwith superimposed PCEA)OPPURE

può essere utilizzato un approccio solamente a richiesta (demand – only PCEA)

- la somministrazione in bolo (top- up) favorisce la diffusione della soluzione analgesica nello spazio epidurale ed è associata a un’analgesia migliore rispetto a quella prodotta dalla somministrazione continua

Progressi nella parto analgesia in peridurale: Tecniche

epidurale ed è associata a un’analgesia migliore rispetto a quella prodotta dalla somministrazione continua.

- Beneficio psicologico di avere il controllo della propria terapia���� con personalizzazione della dose di farmaci in base alla intensità del dolore provato

Vantaggi:Vantaggi:-- minor consumo di ALminor consumo di AL

-- ridotta necessità da parte dell’anestesista di ridotta necessità da parte dell’anestesista di somministrare dosi addizionali di anesteticisomministrare dosi addizionali di anestetici

-- minor frequenza di blocco motoriominor frequenza di blocco motorio

PROGRAMMED INTERMITTENT EPIDURAL ANESTHETIC BOLUS TECHNIQUE – PIEB

Caratteristiche:- somministrazione di boli epidurali intermittenti forniti dalla pompa automatizzata

- la somministrazione in bolo (top- up) favorisce la diffusione della soluzione analgesica nello spazio epidurale ed è associata a un’analgesia migliore rispetto a quella prodotta dalla somministrazione continua.

- Programmando adeguatamente i boli a intervalli di tempo prestabiliti, il dolore viene prevenuto efficacemente e si possono impiegare basse concentrazioni di anestetico locale che non provocano blocco motorio.

Progressi nella parto analgesia in peridurale: Tecniche

NOVITA’

possono impiegare basse concentrazioni di anestetico locale che non provocano blocco motorio.

Vantaggi:Vantaggi:-- evita le ampie fluttuazioni dei livelli di evita le ampie fluttuazioni dei livelli di analgesiaanalgesia

-- riduce la quantità totale di ALriduce la quantità totale di AL

- minor frequenza di blocco motoriominor frequenza di blocco motorio

Svantaggi:

??????

!EQUIPE !

OSTETRICA

GINECOLOGOGINECOLOGO

ANESTESISTA

!neonatologo!

Grazie per l’attenzione