Intérêt de la navigation en chirurgie orthognathique ...
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Intérêt de la navigation en chirurgie orthognathique : notre expérience à propos d'une solution innovante
Benassarou M, Weber E, Ernoult C, Chatelain B, Meyer C
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Laboratoire Intervention, Innovation, Imagerie et Ingénierie en Santé (Li4S)
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• La chirurgie orthognathique :
– Chirurgie des dysharmonies maxillo-mandibulaires
– Rétablir des rapports normaux entre les arcades dentaires et un équilibre crânio-facial esthétique et fonctionnel
– Ostéotomies des bases squelettiques
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• Les ostéotomies :
– Ostéotomie sagittale bilatérale de la mandibule
– Ostéotomie Le Fort I
– Ostéotomie maxillo-mandibulaire
• Le Fort I en premier
• Puis adaptation de la mandibule
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• Les ostéotomies :
– Ostéotomie sagittale bilatérale de la mandibule
– Ostéotomie Le Fort I
– Ostéotomie maxillo-mandibulaire
• Le Fort I en premier
• Puis adaptation de la mandibule
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• Les ostéotomies :
– Ostéotomie sagittale bilatérale de la mandibule
– Ostéotomie Le Fort I
– Ostéotomie maxillo-mandibulaire
• Le Fort I en premier
• Puis adaptation de la mandibule
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• Le positionnement maxillaire – Fondamental
– Guide le repositionnement mandibulaire
– Positionnement à main levée difficile, surtout si des mouvements complexes sont nécessaires
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• Gouttières d’occlusion intermédiaire
• Bonne précision pour le positionnement antéro-postérieur et transversal
• Pas de contrôle de la dimension verticale
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Quels outils modernes peuvent aider le chirurgien à réaliser
l’intervention ?
Chirurgie orthognathique assistée par ordinateur
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• Techniques d’imagerie volumiques (scanner, cone beam)
• Logiciels de traitement d’image
• Reconstructions 3D du squelette facial
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• Logiciels de chirurgie virtuelle
– PC actuels suffisamment puissants
– Ostéotomies virtuelles
– Repositionnement virtuel
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• CAO/FAO
– Gouttières intermédiaires
Hernández-Alfaro F, Guijarro-Martínez R. New protocol for three-dimensional surgical planning and CAD/CAM splint generation in orthognathic surgery: an in vitro and in vivo study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2013)
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• CAO/FAO
– Gouttières intermédiaires
– Guides de positionnement
Li B, Zhang L, Sun H, Yuan J, Shen SGF, Wang X. A novel method of computer aided orthognathic surgery using individual CAD/CAM templates: a combination of osteotomy and repositioning guides. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2013)
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• CAO/FAO
– Gouttières intermédiaires
– Guides de positionnement
– Plaques d’ostéosynthèse sur mesure
Philippe B. Custom-made prefabricated titanium miniplates in Le Fort I osteotomies: principles, procedure and clinical insights, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2013)
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Et pourquoi pas la navigation ?
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• Développée en neurochirurgie
• Atteindre une cible à l’intérieur du cerveau
• Se débarrasser des cadres de stéréotaxie
• Différentes technologies : – Mécanique
– Electromagnétique • Interférences
– Optique • Grande précision (0,2 mm)
• Champ de vue
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• Brainlab® VectorVision 2™ – Système de navigation
optique
– Caméra stéréoscopique infrarouge
– Mire de référence sur la tête • Recalage
– Marqueurs réfléchissants sur les insturments • Calibrage
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• Superposition de l’instrument virtuel sur les données d’imagerie volumiques préopératoires – Ne reflète pas les
modifications peropératoires de l’anatomie du patient
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• Planification préopératoire
• Superposition
– Statique
– Vérifier la position en pointant différents points à l’aide d’une sonde
Scolozzi P, Terzic A. « Mirroring » computational planning, navigation guidance system, and intraoperative mobile C-Arm cone-beam computed tomography with flat-panel detector: a new rationale in primary and secondary treatment of midfacial fractures? J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1697-1707.
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• Technique appliquée à la chirurgie orthognatique par différents auteurs
– Mazzoni 2010 : repositionnement virtuel des maxillaires et de la mandibulec
Mazzoni S, Badiali G, Lancellotti L, Babbi L, Bianchi A, Marchetti C. Simulation-guided navigation: a new approach to improve intraoperative three-dimensional reproducibility during orthognathic surgery. J Craniofac Surg 2010;21:1698-1705.
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Bell RB. Computer planning and intraoperative navigation in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:592-605.
• Technique appliquée à la chirurgie orthognatique par différents auteurs
– Bell 2011 : mirroring du côté sain de la mandibule sur le côté pathologique
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• Technique appliquée à la chirurgie orthognatique par différents auteurs
– Sadiq 2012 : repositionnement virtuel des maxillaires pour une ostéotomie Le Fort I
Sadiq Z, Collyer J, Sneddon K, Walsh S. Orthognathic treatment of asymmetry: two cases of « waferless » stereotactic maxillary positioning. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50:e27-29.
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Suivi en temps réel de la position des maxillaires ?
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• Notre but :
– Développer un logiciel dédié utilisant le système Brainlab® VectorVision 2™ pour suivre les mouvements peropératoires des maxillaires et guider vers la position planifiée sur une reconstruction 3D
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• Tests réalisés sur un fantôme de crâne en polyuréthane
• Acquisition de données tomodensitométriques haute résolution
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• Développement d’un logiciel permettant – Reconstruction 3D du squelette
du crâne et du massif facial
– Définition du plan de Francfort et du plan sagittal médian
– Simulation de l’ostéotomie Le Fort I
– Définition du plan occlusal maxillaire
– Simulation des mouvements maxillaires
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• Utilisation du système Brainlab® VectorVision²® – Fixation d’une mire de
référence par un bandeau frontal
– Recalage laser 3D surfacique (z-Touch®)
– Clou de Steinman muni d’une mire, calibré et fixé rigidement au maxillaire par l’intermédiaire d’une gouttière
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• Connexion entre notre logiciel et le VectorVision²® par interface IGTLink – Suivi en temps réel de la
position des maxillaires
– Retranscrite sur des reconstruction surfaciques
– Guidage vers la position planifiée en préopératoire
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• Superposition 3D de la simulation ‘préopératoire’ et d’un scanner ‘postopératoire’
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• Cas clinique
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• Protocole simple et non invasif
• Recalage rapide avec le dispositif laser surfacique (< 3 min)
• Gouttière utilisée facile à fabriquer, peu onéreuse
• Simulation simple à réaliser
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• Transfert direct des données de planification pour contrôler la position peropératoire réelle des maxillaires
• Notre logiciel fournit une visualisation 3D temps réel des mouvements des maxillaires
• Guidage intuitif vers la position planifiée
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• Développements ultérieurs :
– Céphalométrie 3D
– Dispositif haptique pour simuler l’ostéotomie
– Guidage navigué pendant l’ostéotomie et le fraisage des maxilllaires
– Dispositifs mécatroniques pour améliorer la sécurité et la précision
– Réalité augmentée
– Robotique ?
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Merci de votre attention