Chirurgie Gallenwege Kassel2007
-
Upload
prof-dr-dr-ernst-hanisch -
Category
Documents
-
view
1.417 -
download
0
description
Transcript of Chirurgie Gallenwege Kassel2007
![Page 1: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/1.jpg)
Chirurgie der Gallenwege
Prof. Dr. Dr. Ernst Hanisch Klinik für Allgemein-, Viszeral-
und Endokrine Chirurgie
Asklepios Klinik Langen
www.dkmic.de
![Page 2: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/2.jpg)
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine • Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin) • Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
![Page 3: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/3.jpg)
Diagnostik der CholedocholithiasisLeitlinien der AWMF
• GOLDSTANDARD: ERCP
• Bilirubin, Cholestase-Enzyme, Transaminasen, Lipase, Blutgerinnung, BB Sonografie, MRC; Endosonografie
• iv-Galle/Tc-HIDA sollte nicht mehr eingesetzt werden
![Page 4: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/4.jpg)
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Bei cholecystektomierten Patienten – Grundsätzlich endoskopische Steinextraktion nach Papillotomie (EPT)
• Alternative – perkutan-transhepatisch
• Alternative - chirurgisch
![Page 5: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/5.jpg)
EPT – KomplikationenLeitlinien der AWMF
• Letalität 0,2 - 2%
• Pankreatitis 0,4 - 2%
• Blutung 1,0 – 4%
• Cholangitis, Sepsis 0,1 – 0,8%
• Perforation 0,1%
![Page 6: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/6.jpg)
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Mißlingt endoskopische oder perkutan-transhepatische Steinextraktion DANN
• Adjuvante Lithotripsie-Verfahren (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie, elektrohydraulische Lithotripsie (EHL)
![Page 7: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/7.jpg)
Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Bei gleichzeitiger Choledocho- und Cholezystolithiasis
• STANDARD in Deutschland - Therapeutisches Splitting (insbesondere bei akuter Cholangitis und biliärer Pankreatitis)
![Page 8: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/8.jpg)
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Cholecystektomie und gleichzeitige Gallengangsrevision
• Komplikationsrate steigt altersabhängig von 1 % auf 7 – 10 %
• Zurückgelassene Steine 1 – 3 %
• Choledochusrevisionen 10 %
![Page 9: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/9.jpg)
Obstruktive steinbedingte CholangitisLeitlinien der AWMF
• Endoskopische Steinextraktion • Antibiotische Begleittherapie • Gelingt Steinentfernung nicht –
Nasobiliäre Sonde/Stent • Gelingt transduodenales Vorgehen nicht –
Perkutane Steinentfernung • Biliäre Pankreatitis mit Ikterus/Cholangitis
– Notfallmäßige ERC/EPT und Steinextraktion
![Page 10: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/10.jpg)
Gallengangssteine und Cholecystolithiasis (AWMF)
• Nach Gallengangssanierung –
• Laparoskopische Cholecystektomie bei Cholecystolithiasis
![Page 11: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/11.jpg)
GallengangssteineLaparoskopie vs ERCP (RCT)
Laparoskopie vs präoperative ERCP
Cuschieri 1999
Suc 1998
Kein Vorteil für Laparoskopie
Laparoskopie vs postoperative ERCP
Rhodes 1998 Kein Vorteil für Laparoskopie
![Page 12: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/12.jpg)
Metaanalysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for CBD stones
Br J Surg 2006; 93; 1185-1191
Endoscopy and
surgery
Laparoscopic surgery alone
Gallengang saniert
77,6 % 79,8%
Letalität 1,7% 0,5%
Morbidität 13,6% 17,1%
![Page 13: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/13.jpg)
Verletzungen des GallengangsQualitätssicherung Nordrhein-Westfalen
2004 Offen-chirurgisch
laparoskopisch
Periphere
Gallengangs-
verletzung
24/4036
0,6%
140/34602
0,4%
Okklusion/
Durchtrennung9/4036
0,2%
69/34602
0,3%
![Page 14: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/14.jpg)
Gallengangsverletzung
![Page 15: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/15.jpg)
GallengangsverletzungZeitpunkt der Diagnosestellung
• 90 % nicht während des chirurgischen Eingriffs
• Verzögerte Diagnosestellung im Median
1-2 Wochen
![Page 16: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/16.jpg)
GallengangsverletzungIntraoperative Cholangiografie
PRO – Entdeckt Verletzung zum Zeitpunkt des Eingriffs 81% vs 45%
Archer et al AnnSurg 2001,234:549-559
CONTRA – Nur sorgfältigste Präparation und korrekte Interpretation der Anatomie ist hilfreich
Wright et al BritJSurg 1998,85:191-194
![Page 17: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/17.jpg)
GallengangsverletzungKlinik
• Gelbsucht
• Biliom
• Sepsis
• Biliäre Peritonitis
• Gallefistel
![Page 18: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/18.jpg)
GallengangsverletzungDiagnostik
• Labor
• Sonografie
• ERCP
• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen bei 26-32% der Patienten!)
![Page 19: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/19.jpg)
GallengangsverletzungZeitpunkt der Intervention
• So früh wie möglich
• Rekonstruktion auch bei Peritonitis
![Page 20: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/20.jpg)
GallengangsverletzungKlassifikationssysteme
• Bismuth 1982
• Strasberg 1995
• Keulemans 1998
• Neuhaus 2000
• Csendes 2001
• Stewert 2004
![Page 21: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/21.jpg)
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ A Periphere Galleleckage (Cysticus, Gallenblasenbett)
• Papillotomie, Stent
![Page 22: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/22.jpg)
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ B Occlusion des DHC ohne Verletzung (zB Clips)
• Clipentfernung, Stenteinlage für eine Jahr
![Page 23: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/23.jpg)
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale
Verletzung des DHC (Kontinuität erhalten)
• Papillotomie, Stent• Übernähung, T-
Drainage ;postop Austausch gegen Stent
![Page 24: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/24.jpg)
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ D Komplette Durchtrennung des DHC (oder eines rechten Gallengangs) mit und ohne Defekt
• Hepaticojejunostomie
![Page 25: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/25.jpg)
Benigne GallengangsstrikturenEinteilung, Behandlung (Strasberg,
Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,
ringförmig (<5 mm) • Typ B Langstreckig
(>5 mm) • Typ C
Hepaticusgabel • Typ D Rechter
Hauptgallengang/Segmentgallengang
• Dilatation, Stent
• Resektion, Hepaticojejunostomie
• Hemihepatektomie rechts mit Hepaticojejunostomie am linken Hepaticus
![Page 26: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/26.jpg)
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Initiale Schritte
Orientierung am Calot-Dreieck
Lateralisierung des Infundibulums zum Öffnen des Calot-Dreieck
Der D Cysticus muß exakt bis zur Einmündung in die Gallenblase verfolgt werden können
![Page 27: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/27.jpg)
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Faktoren, die nahe legen, daß der D choledochus an Stelle des D cysticus präpariert wird
Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfaßt werden
Unerwartete weitere tubuläre Strukturen
Eine große Arterie dorsal des Ganges – die rechte Leberarterie verläuft dorsal des D choledochus
![Page 28: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/28.jpg)
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
Der Gebrauch von mehr als acht Clips (Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen
Konversion wenn Entzündung und Blutung die Anatomie unklar läßt
![Page 29: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/29.jpg)
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
IllusionenÜberzeugende anatomische Illusionen,
denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von Gallengangsverletzungen
Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikation zu verhindern
![Page 30: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/30.jpg)
Klatskin-TumorHiläres Cholangiozelluläres Karzinom
![Page 31: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/31.jpg)
GallengangstumoreDilemma der präoperativen Diagnostik
• Kernspin
• PET
• ERC
• EUS
• Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)
![Page 32: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/32.jpg)
GallengangstumoreTherapie
• Resektionsquote 50 %
• R1-Situation 20-40 %
• Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs 10% (2 Jahresüberlebensrate)
• 5-Jahresüberlebensrate 28 %
![Page 33: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/33.jpg)
Klatskin-Tumor
![Page 34: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/34.jpg)
Klatskin-Tumor
![Page 35: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/35.jpg)
Klatskin-Tumor
![Page 36: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/36.jpg)
Klatskin-Tumor
![Page 37: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/37.jpg)
GallengangstumorePalliative Galleableitung
Stent
%
Operation
%30Tage-Letalität 6 - 9 15 - 24
Komplikationen 23 - 36 20 - 56
Erfolg 82 - 94 76 - 94
Rez. Cholangitis 0 - 38 0 - 16
![Page 38: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/38.jpg)
GallengangscystenEinteilung nach Todani
![Page 39: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/39.jpg)
GallengangscystenEinteilung nach Todani
![Page 40: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/40.jpg)
Mirizzi-Syndrom
![Page 41: Chirurgie Gallenwege Kassel2007](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062405/5571f18c49795947648b5cde/html5/thumbnails/41.jpg)
????