Direction de l'aviation civile

Division aviation générale

Direction de la sécurité de l’aviation civile Nord Service des Licences Orly Sud n°108 - 94396 ORLY AÉROGARE CEDEX T e l : 01 69 57 74 62

DSAC –N/SR2/AG/PN Janvier 2009– page 1/1

FICHE D'INSCRIPTION A UN EXAMEN THEORIQUE

BB – ULM – IULM session du ............................................................

Le calendrier des examens théoriques est disponible sur internet : www.dgac.fr rubrique « aviation légère »

Fiche à retourner à l'adresse ci-contre pendant la période d'inscription figurant sur les calendriers, le cachet de la Poste faisant foi.

Toute inscription expédiée hors délai ou incompléte sera systématiquement retournée.

Direction de la sécurité de l’aviation civile Nord Service des Licences Orly Sud n°108 94396 ORLY AÉROGARE CEDEX

1 – EXAMEN PRESENTE (ne cocher qu'une seule case) Brevet de Base de pilote d'avion*

Pilote d'ULM (les candidats inscrits à cet examen et obtenant le nombre de points

certificat du théorique IULM).

ULM*

����

Instructeur de pilote d'ULM Cet examen est réservé aux candidats déjà titulaires de la

licence de pilote d’ULM.

Précisez ci-dessous obligatoirement le n° de licence ULM :

UL………………………………………………

IULM

����

* Afin de valider votre inscription joindre obligatoirement le formulaire de redevances d’examen 2 – CANDIDAT (écrire très lisiblement)

Sexe F ���� M ���� Adresse

Nom patronymique Nom d'usage (ou nom d'épouse)

Prénom (s) Téléphone (facultatif)

Date de naissance

Lieu de naissance

Organisme de formation, aéro-club (facultatif)

3 - DOCUMENTS A JOINDRE (obligatoire) • Le formulaire de redevance renseigné ,daté et signé. • Photocopie d'une pièce d'identité précisant la nationalité (pour les candidats français, passeport ou carte

nationale d'identité) • Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur auto-adressée.

4 – DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT

N.B. : La convocation, précisant le lieu et l'heure de l'examen, sera expédiée une dizaine de jours avant la date de l'épreuve. Fait à Signature du candidat le

L'inscription au présent examen fait l'objet d'un traitement informatisé déclaré auprès de la CNIL. Conformément à l'article 32 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, le candidat

peut obtenir tout renseignement concernant la finalité du traitement et l'accès aux données le concernant en contactant le 01 69 57 74 62.

BB ����