INFECCION URINARIA EN NIÑOS

DR:REYNER LOZA MUNARRIZNefrología pediátricaHospital Cayetano HerediaUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

INFECCION URINARIA EN NIÑOS

DR:REYNER LOZA MUNARRIZNefrología pediátricaHospital Cayetano HerediaUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

INFECCION URINARIA EN NIÑOS

DEFINICION :UROCULTIVO POSITIVO CON

RECUENTO DE COLONIAS MAYOR DE 100,000

Col /

ITU RECURRENTE : NUEVA INFECCION

URINARIA POR UNA NUEVA BACTERIA QUE

REPRESENTAN DOS EPISODIOS EN 6 MESES

ITU

BACTERIURIA ASINTOMATICA:

BACTERIURIA EN REPETIDAS

MUESTRAS EN UN NIÑO QUE NO

MUESTRA SINTOMAS.

ITU

ITU COMPLICADA : CUANDO SE

DEMUESTRE UNA ALTERACIÓN

ANATÓMICA O FUNCIONAL DEL

RIÑÓN O DE LA VÍAS URINARIAS

ITU COMPLICADAITU COMPLICADA

ITU COMPLICADA O DE RIESGOITU COMPLICADA O DE RIESGO

FIEBRE >39º.

MAL ESTADO GENERAL,

ASPECTO TÓXICO,

VÓMITOS, DESHIDRATACIÓN GRAVE Y

DEFICIENTE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.

EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS

EN GENERAL AFECTA MAS A

MUJERES QUE VARONES.

EN EL PERIODO NEONATAL Y

LACTANCIA TEMPRANA ES MAS

COMUN EN VARONES QUE EN

MUJERES.

EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS

Incidencia en población general 0.3-

7.8 %

En Niños con fiebre la Prevalencia de

ITU :

Niños 2-5%

Niñas: 8.8%.

•PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS. SEGÚN PROPORCIÓN ANUAL DE CASOS, Y NÚMERO DE ATENCIONES. ESSALUD VITARTE II. 2002 2005.

AÑO AFECCIONESGENERALES

ITU PROPORCIONANUAL DE

CASOS

Nº % Nº %

200220032004

20839 36,2717944 31,2318676 32,50

158 0,76144 0,80153 0,82

TOTAL 57459 100,00 455 0,79

IMPACTO DE LA ITUIMPACTO DE LA ITU

CUANDO ES CRONICA Y RECURRENTE CONDUCE

A UNA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.

CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIÑOS(30%) Y

HTA SECUNDARIA EN ADULTOS.

1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO

ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RENAL TERMINAL

ETIOLOGIA NIÑOS % ADULTOS %

GLOMERULONEFRITISPIELONEFRITIS

HIPOPLASIACONGENITA

Causa Niños% Adultos %

Glomerulonefritis 32 50Pielonefritis cronica 22 21Hipoplasia congenita 12 2Nefropatia hereditaria 8 2Enfermedad poliquistica renal 8 8Nefropatia por drogas 0 3Necrosis cortical 0 1Otros 15 9

EDTA

ETIOLOGIA DE IRC EN NIÑOS EN EL PERU-2004

Congenita10%

Glomerulopatia52%

IRA3%

Glomerulopatia secundaria

14%

NTI21%

Fuente: serie de casos de 130 niños con IRC en el programa de Diálisis del SIS

Saieh C. Rev Med CLC 1995;6:81-3

FACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENALFACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENAL::

Edad:Mayor riesgo antes del año.Menor riesgo después de los cuatro años.

Retraso en el inicio de tratamiento:No debe ser mayor de tres días.

Reflujo:Asociado a malformaciones.

Otros factores:Gérmenes, inmunidad.

Cicatrices renales comparado con el grado de reflujo

Grade of reflujo % de cicatrices

1 5

2 6

3 17

4 25

5 50

ª Modified from Skoog SJ, Belman AB, Majd M.A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: 441.

22%

78%ConRVU

Sin RVU

PREVALENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL EN NIÑOS QUE ACUDEN A CONSULTA POR INFECCION URINARIARECURRENTE EN EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA 2004

FUENTE : TESIS DE GRADO :LA CRUZ MARQUEZ

TRASTORNOS DE LA MICCIONREFLUJO VESICO URETERALPIELONEFRITIS

NEFROPATIA POSTINFECCIOSA

CICATRICES RENALES

HIPERTENSION INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

PATOGENESIS

1. VIRULENCIA

BACTERIANA ,ADHERENCIA

UROEPITELIAL,

2. FACTORES DEL HUESPED:

3. ANOMALIAS ANATOMICAS,

4. CIRCUNCISION

ITU EN NIÑOS HOSPITAL CAYETANO HEREDIA - Frecuencia de germenes.

80

14

4

2

2

0 20 40 60 80

citroklebsiellaproteusenteecoli

Verne y col

ITU EN NIÑOS HOSPITAL DE ESSALUDVITARTE - Frecuencia de germenes. N=279 NIÑOS

64

18.64

4.66

4

0.6

0 20 40 60 80

pseudomonaklebsiellaenterobactercitrobacterecoli

Zambrano y col.

2.2.Factores de defensa del huéspedFactores de defensa del huésped

Factores perineales y uretrales

Factores vesicales

3.-Anomalías anatómicas3.-Anomalías anatómicas :

Reflujo vesicoureteral (RVU)

MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo Neonatal.

Mala ganancia de peso. Inestabilidad de la Temperatura. Pobre succión. Irritabilidad,vómitos. Distensión abdominal. Ictericia. Sepsis con hemocultivo (+)30%.

MANIFESTACIONES CLINICASLactantes.

FIEBRE IRRITABILIDAD VOMITOS DIARREA ICTERICIA DISTENSION ABDOMINAL RECHAZO A LOS ALIMENTOS. MAL ESTADO GENERAL

MANIFESTACIONES CLINICASPre-escolares - Escolares

Disuria pero puede verse en Vaginitis, uretritis, oxiuriasis.

Polaquiuria,urgencia para miccionar. Incontinencia urinaria. Dolor en flanco. Fiebre y escalofríos. Puño Percusión lumbar (+).

OTRAS MANIFESTACIONES

HEMATURIA MACROSCOPICA.

HIPERTENSION ARTERIAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.

ETAPA, CLÍNICA LACTANTES PREESCOLARES TOTAL

SINTOMAS GENERALES

Nº % Nº % Nº %

FIEBRE 103 36,92 54 19,35 168 60,22

VOMITO 53 19,00 22 7,89 77 27,60

ABDOMINALGIA 33 11,83 30 10,75 67 24,01

DEPOSICION.LIQUIDA

56 20,07 7 2,51 65 23,30

TOS 32 11,47 15 5,38 49 17,56

IRRITABILIDAD 30 10,75 5 1,79 40 14,34

NAUSEAS 25 8,96 13 4,66 39 13,98

PESO.ESTACIONARIO

27 9,68 6 2,15 37 13,26

HIPOACTIVO 14 5,02 2 0,72 19 6,81

ESTREÑIMIENTO 10 3,58 4 1,43 15 5,38

SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITUHOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD ( N=279) Zambrano J y col

ETAPACLINICA

LACTANTES PREESCOLARES TOTAL

SINTOMAS ESPECIFICOS

DISURIA 36 12,90 62 22,22 102 36,92

POLAQUIURIA 14 5,02 44 15,77 59 21,15

ORINA CON MALOLOR

35 12.54 37 13.26 76 27.24

ENURESIS 0 0,00 2 0,72 2 0,72

SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITUHOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD( N=279)

Zambrano J y col

DIAGNOSTICO DE ITU

CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO.

LOCALIZAR EL SITIO DE

INFECCION(PIELONEFRITIS vs CISTITIS).

IDENTIFICAR PACIENTES CON

MALFORMACIONES UROLOGICAS.

ITU EN NIÑOS DIAGNOSTICO DE CERTEZA

DIAGNOSTICO OPORTUNO

OBTENCION DE MUESTRA

NEONATOS: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).

LACTANTES: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).

PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio. Bolsa colectara para seguimiento,control y manejo

ambulatorio. Debe cambiarse cada 30 minutos. Punción suprapubica y cateterismo para todo paciente

hospitalizado.

EXAMEN DE ORINA

La Muestra debe ser lo mas fresca posible. Debe ser guardada en refrigeración no mas de

30 minutos. Sospecha cuando hay piuria> 10 células x

campo en una muestra centrifugada vista a 400 aumentos.

BONC. (+) muestra obtenida por punción supra pubica(1-2 gérmenes a 1000 A.).

Otras condiciones con piuria.

Deshidratación. Vaginitis irritación uretral y meatal. Litiasis renal. Nefritis intersticial Glomerulonefritis. Apendicitis.

Infección Urinaria

Interpretación del examen de orina.

Falsos negativos.

Tratamientos antibióticos recientes

Uso de desinfectantes locales

Gérmenes de difícil desarrollo

Interpretación del examen de orina.

Falsos positivos

Siembra no inmediata

Contaminación con deposiciones y secreciones.

Recolectores puestos más de 30 minutos.

Aseo con desinfectantes contaminados

Estrechez prepucial.

LOCALIZACION DE INFECCION

CLINICA

INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR LA

ORINA.

CILINDROS LEUCOCITARIOS.

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA.

Sitios de Infección urinaria

Sitios de Infección urinaria

EVALUACIÓN POR IMAGEN DE ITU

SEXO MASCULINO A CUALQUIER EDAD.

SEXO FEMENINO EN MENORES DE 5 AÑOS.

NIÑAS MAYORES CON ITU RECURRENTE CON 2

O MAS EPISODIOS DE ITU.

SECUENCIA DE IMAGEN

ECOGRAFIA.

CISTOURETROGRAFIA RETROGADA POST MICCIONAL.

PIELOGRAFIA ENDOVENOSA

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-TC99.

RADIORENOGRAMA

UROGRAFIA POR RMN

TAC HELICOIDAL

ENDOSCOPIA VIRTUAL

TRATAMIENTO

DECISIONES INMEDIATAS LA DEMORA EN INICIAR TRATAMIENTO

AUMENTA LA FRECUENCIA DE DAÑO RENAL.

HOSPITALIZACIÓN SI ES NECESARIO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADECUADO

DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR A TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS CON ESTADO FEBRIL PARA TRATAMIENTO PARENTERAL CON:

DESHIDRATACIÓN ESTADO TOXICO SOSPECHA DE PÍELO NEFRITIS INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL ANOMALÍAS EN LAS VÍAS URINARIAS

TRATAMIENTO

PIELONEFRITIS: EL PACIENTE DEBE HOSPITALIZARSE SI HAY

ESTADO TOXICO TRATAMIENTO PARENTERAL,

MONITORIZACIÓN DE CREATININA SERICA NO DEBE USARSE NITROFURANTOINA, ÁCIDO

NALIDIXICO. RECULTIVARSE A LAS 72 HORAS DE INICIADO

TTO. DURACIÓN DE LA TERAPIA X 10-14 DÍAS.

COBERTURA ANTIBIÓTICA. LACTANTE MENOR(<3 MESES) INICIALMENTE AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL

MAS CEFALOSPORINA III O DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.

LUEGO CONTINUAR CON MONOTERAPIA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DE UROCULTIVO INICIAL

ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.

DEBEN HOSPÌTALIZARSE TODOS .

COBERTURA ANTIBIÓTICA. LACTANTE MAYOR(HASTA 2 AÑOS): INICIALMENTE CON MONOTERAPIA CON AMINO

GLUCÓSIDO LUEGO CONTINUAR CON TERAPIA POR VÍA ORAL DE

ACUERDO A SENSIBILIDAD DEL UROCULTIVO INICIAL.

ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.

TRATAMIENTO DE ITU EN NIÑOS.

PRE-ESCOLAR -ESCOLAR: MONOTERAPIA CON AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL O CEFALOSPORINA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.

CISTITIS: MANEJO AMBULATORIO, TTO VÍA ORAL POR 10 DÍAS. NITROFURANTOINA, CEFALOSPORINA VIA ORAL DE PRIMERA, GENERACIÓN

RESISTENCIA ANTIBIOTICA POR AÑOS EN HCH EN NIÑOS

0

1020

30

4050

60

70

8090

100

1988 1993 1998

AmpTMXCEFA IAc nalidixNitrofuranGTMAmkNorfloxciprofloxcefalosIII

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2002Servicio de Pediatría Hospital Cayetano Heredia.

0

10

20

30

40

50

60

Resistencia

AMPITMX-SMXAMOX/CLAVCEFUROXCEFALOTAMP/SULBNORFLOXCIPROFLOXGENTAAMIKANITROFCEFA III

%

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2004Servicio de Emergencia Hospital Cayetano Heredia.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Resistencia

AMPI

TMX-SMX

AMOX/CLAV

CEFUROX

CEFALOT

AMP/SULB

NORFLOX

CIPROFLOX

GENTA

AMIKA

NITROF

cefipemecefotaxima

%

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA 2002-2005HOSPITAL DE ESSALUD- ATE VITARTE N: 279 NIÑOS

0

10

20

30

40

50

60

70

Resistencia

TMX-SMX

NTF

GTM

AMPICIL

AMOXICILINA

CEFTAZIDIMA

CEFACLOR

CEFUROXIME

AMIKACINA

AC. NALIDIXICO

CEFTRIAXONA

CIPROFLOXAXINA

%

Zambrano J y col

Fármaco Fármaco Dosificación Dosificación

Amoxicilinaa 10 mg/Kg/12-24 h

Trimetoprim 2 mg/Kg/día

Cotrimoxazol TMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/Kg/día o días alternos

  TMP 5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana

Nitrofurantoína 1-2 mg/Kg/día.

Ácido nalidíxico 10-15 mg/Kg/12 horas

Cefadroxilo 3-5 mg/Kg/día

Ciprofloxacina 1 mg/Kg/día

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

LONG-TERM ANTIBIOTICS FOR PREVENTING RECURRENT URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)

Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC

CONCLUSIONS: SON NECESARIOS GRANDES ESTUDIOS RANDOMIZADOS DOBLE CIEGO PARA DETERMINAR LA EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA PREVENIR ITU

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

SHORT VERSUS STANDARD DURATION ORAL ANTIBIOTIC THERAPY FOR ACUTE URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)

Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA

Conclusiones: UN CURSO DE 2 A 4 DIAS DE TRATAMIENTO VIA ORAL PARECE SER TAN EFECTIVO COMO UN TRATAMIENTO DE 7 A 14 DIAS EN ARDEICAR LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

INTERVENTIONS FOR PRIMARY VESICOURETERIC REFLUX (COCHRANE REVIEW)

Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Smith GH, Craig JC

conclusions: TODAVIA ES INCIERTO SI ELTRATAMIENTO DEL RVU TIENE IMPORTANCIA CLINICA .EL BENEFICIO ADICIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS ANTIBIOTICO ES PEQUEÑO

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES FINALES NO USAR COMO TERAPIA DE PRIMERA

ELECCIÓN: CIPROFLOXACINA, ÁCIDO NALIDIXICO, CEFALOSPORINAS DE SECUNDA GENERACIÓN, AMPICILINA SULBACTAM, CEFALOSPORINAS DE III GENERACION.

ADIOS YGRACIAS