INFECCION BACTERIANA NEONATAL

DR ALEXIS PALENCIA C.Neonatólogo UMNG . Profesor asociado HUS UIS . INTRODUCCION: Factores relacionados con edad gestacional, ambiente intrauterino y complicaciones perinatales predisponen a los neonatos a desarrollar infecciones con más frecuencia .

Las líneas de defensa, barreras naturales cono la piel,mucosas,jugo gástrico son vulnerables durante el período neonatal. La inmunidad Humoral, IgG, la inmunidad celular, la actividad y quimiotaxis de los neutrófilos , el sistema de complemento, y la inmunoglobulina A secretora son deficitarios en el prematuro y tienen algún grado de alteración en el neonato a término .

La sepsis neonatal generalmente se refiere a infecciones sistémicas sintomáticas por bacterias, hongos o virus , síntomas que pueden variar desde manifestaciones muy sutiles hasta franco schock séptico .

ETIOLOGIA :La sepsis se considera de comienzo temprano si ocurre antes de los 3 días y tardío en caso contrario. Los factores que influyen para el desarrollo de infección temprana por parte de la madre son Coriomniontiis , ruptura prematura de membranas > 18 horas , Ruptura de membranas antes de las 37 semanas , Fiebre materna > 38 C , colonización vaginal por germenes agresivos como el estreptococo beta hemolítico del grupo B , ,Infección urinaria que ocurra inmediataamnet antes del parto . Los factores predisponentes relacionados con el neonato son : Prematurez , Peso menor de 2500 gms , Sexo Masculino , Apgar a los 5 ´ menor de 5. Con respecto a la infección temprana la prematurez aumenta la incidencia : en neonatos a término 1-2 /1000 vs 19/1000 en prematuros .En sepsis tardía los prematuros menores de 1500 mgs desarrollan uno o más episodios de cultivos positivos con síntomas hasta en el 25 % de los casos .

Las bacterias relacionadas con sepsis temprana son las del tracto genital materno :escherechia coli, klebsiella sp,proteus,streptococus ß grupo B, stafilococus

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aureus ,listeria monocytogenes o adquisiicón trasplacentaria como el treponema pallidum.

Los asociados a infección tardía son : stafilococus coagulasa negativo (ej :epidermidis) ,stafilococcus aureus, Kebsiella sp, E Coli,Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter sp, Bacteroides fragilis, Clostridium dificile,Clamydia trachomatis,Estreptococus ß grupo B, Citrobacter,Hemophilus influenzae sp, Moraxella sp,Proteus,Pseudomona aeuriginosa,Pseudomona cepacia, Serratia marscecens,Stenotrophomona maltophila,Streptococcus neumoniae ,Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum

Las sepsis tardías ocurren mucho más frecuentemente en neonatos hospitalizados ( sepsis nosocomial ) aunque algunas pueden ser adquiridas en la comunidad . Los factores de riesgo para adquirir infección tardía son los nombrados prematurez/bajo peso , invasión por catéteres, Nutrición parenteral , Nutrición enteral con fórmula , Intubación /ventilación, procediminetos invasivos , hospitalizaciones prolongadas, medicamentos que disminuyan los sitemas de defensa como corticoides y ranitidina , falta de medidas adecuadas de asepsia .

Etapa Ruta de infección

Factores predisponentes

Germenes

Prenatal Trasplacentaria o ascendente

Infección materna, Ruptura membranas < 37 sem, > 18 horas

Citomegalovirus,Treponema pallidum, toxoplasma gonddi, VIH , Estreptococo o E coli, Ureaplasma urealyticum (prematuro extremo)

Comienzo temprano :1-5 días

Flora materna ,trasmitida perinatal. Vía ascendente

Prematurez, RPM ,corioamnionitis Ruptura < 37 sem, Parto traumático ,Hipoxia fetal o perinatal, Sexo masculino,

Escherechia coli, Strptococus beta GB ,Klebsiella sp , enterococo ,

Cualquier bacteria gramnegativa .

Ocasionalmente Stafilo coagulasa negativo en

2

Infección materna ( Urogenital ) ,Pobreza o indigencia, Preeclampsia , cardiopatía

Abuso de drogas

prematuros o partos complicados

Comienzo tardío > 5 días

Nosocomial Usual , Ocasional adquirida en comunidad

Prematurez , Bajo peso , Cateteres,

Intubación, Alimentación parenteral o Enteral sin leche materna ,

Procedimientos invasivos , Medicamentos , No lavado de manos

Stafilococo coagulasa negativo ,

Stafilococo Coagulasa positivo ,

Klebsiella

E Coli

Pseudomona

Acinetobacter

Stenotrophomona maltophila

Serratia , Candida sp

Citrobacter Otros gramnegativos

Signos y SíntomasGastrointestinales

Succión pobre,vómito,retorno bilioso por sonda NG, Diarrea sanguinolenta,Distensión abdominal,visceromegalia

3

Cardiorespiratorios

Taquicarid,Taquipnea,SDR,Apnea, Saturación O2< 90 %,Cianosis

Neurológico Hipotonía,letargia,Reflejos débiles,Inestabilidad Térmica

Dérmico Piel moteada,Hipoperfusión , Ictericia, Petequias

AlteracionesMetabólicas

Hipo e hiperglicemia,Hiponatremia, Hiperkalemia

Tabla I

DIAGNOSTICO: Los examenes que se ordenan para detectar infección son :

DIAGNOSTICOCultivo de sangre ,LCR, Orina,SecrecionesCuadro hemático completo Reactantes de Fase Aguda: Proteina C reactiva>10 mg/lt, %,procalcitonina,TNF,Interleukina 6 , Neutropenia , Inmaduros elevados , Trombocitopenia Rx Tórax si SDR, Rx abdomen ENC,Rx extremidades osteomielitisEcografía Tac cerebral meningitis ventriculitisOtros: Gases arteriales,Glicemia, Calcemia,Electrolitos,pruebas de coagulación

.TablaII

CH : Marcadores de Infección

Leucocitosis (>25000 leu/mm3

primera semana. > 15000 leu/mm3 despuésLeucopenia <5000 leu/mm3

primera semana < 5000 leu/ mm3 despuésNeutropenia < 1800/mm3

primera semana < 1200 leu/ mm3 despuésTrombocitopenia < 150000 plt/ mm3

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PMN inmaduros/totales >0.16 Primeras 48 horas. VSG > 8 mm/hr primeras 72 horas. Mayor de 15 mm/hr después -. PCR > 10 mgs /litroProcalcitonina > 2 ng/ml.

Philips. Score > 2 alta posibilidad de infección. Score menor de 1 valor predictivo negativo muy alto para infección Leucocitos < 5000 > 25000Relación Inmaduros /neutrofilos > 0.2Proteína C Reactiva > 10 mgs /litro Haptoglobina > 25 mgs % VSG > 15 mm /1 hora Polin Recuento absoluto de neutrófilos < 1750 /mm3 . 1 puntoLeucocitos toales < 7500 > 40.000 x mm3 1 puntoRelación Inmaduro /Totales ( Neutrófilos ) > 0.2 1 puntoRelación inmaduros /totales > 0.4 2 puntosProteína Creactiva > 10 mgs / lt 1 puntoProteína Creactiva > 50 mgs / lt 2 puntos > 2 puntos : Alta posibilidad infección Tabla IIIMANEJO:El manejo depende de varios factores : Edad gestacional del paciente, comienzo tardìo o temprano, sitio de la infección,grado de compromiso séptico.

Para los pacientes con RPM de membranas sin manifestaciones sistémicas de infección y con examenes de laboratorio normal incluyendo un hemocultivo un curso profiláctico de 3 días suele ser suficiente .En caso contrario 7 días . Para los prematuros con antecedente de corioamnionitis y/o sintomáticos se necesitan 5 a 7 días de tratamiento . Los antibióticos deben ir dirigidos contra germenes que producen infección en la primera semana: Ampicilina o

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penicilina cristalina junto con un aminoglicósido . ( Estreptococo grupo B E coli Klebsiella Listeria)Definición de términos: Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica en Recién nacidos ( SRIS ) : ( Consenso 2005)

4 criterios .

1.Temperatura > 38.5 o C o < 36 o C sostenida mayor de 2 horas no relacionada con uso de agentes anestésicos en la madre .

2. Taquicardia o Bradicardia : FC > 180 x ´o < 100 x´ no explicada por medicamentos , cardiopatías o dolor . Después de la primera semana más de 170 y después de la cuarta semana más de 160 x´

3. Aumento de frecuencia respiratoria > 60 x ´ la primera semana o > 50 x ´ después de la primera semana o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionada con enfermedad neuromuscular o depresión postanestésica

4. Leucocitos aumentados o disminuìdos para la edad ( 1era

semana < 5000 ó > 34000) , > 1era semana ( < 5000 > 19500 x mm3 ), ó aumento de más del 10 % de formas inmaduras ( Cayados, mielocitos, metamielocitos ) ó Proteína C R > 10 mgs % el primer día en prematuros . 2 de los criterios positivos se clasifican como SIRS pero uno de los 2 debe ser alteración de la tempertaura o leucocitos anormales . Infección : Patología sospechosa o probada por cultivos de lugares usualmente estériles , por biopsia o PCR de cualquier ‘patógeno ó Síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección por síntomas y signos o imágenes o examenes de laboratorio ( EJ : Enterocolitis necrosante , Rx neumonía , rash petequial o purpúrico no asociado a trauma , reactantes de fase aguda positivos ) Disfunción multiorgánica : Definición disfunción cardiovascular : Después de la administración de 20 cc/kg neo término ó 10 ml/kg neo prematuro ( Bolos de 10-20 cc/kg ) mlts/kg de solución salina al 0.9 % :1) Presión arterial media menor del percentil 5 ( < 40 mm Hg en

término ) o presión sitólica < 2 DS ( < 60 mm Hg en término) ó

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2) Necesidad de vasopresores ( Dopamina,Dobutamina,epinefrina ) para mantener presión en rangos menores Ó

2 de los siguientes hallazgos :

a) Acidosis metabólica con exceso de base < -5 no relacionada con asfixia o daño renal

b) Lactato doble de lo normal. ( N : 2.2 mmol/lt ) c) Oliguria : Diuresis < 0.5 mlt/kg/hora d) Llenado capilar > 5 segundos e) Diferencia de temperatura central y periférica mayor de 3 o CDisfunción respiratoria : Una de las siguientes : 1) Pa O2 / Fi O2 < 300 sin cardiopatía o enfermedad pulmonar

preexistente2) PaCO2 > 65 mm Hg o aumento > 20 mm Hg del promedio 3) Necesidad de FiO2 > 0.5 para mantener saturación mayor del

92 % 4) Necesidad de ventilación mecánica Disfunción Hepática : Transaminasas aumentadas más de 2 veces

el límite superior

Disfunción Neurológica : Glasgow < 11 .

Schock Séptico : Sepsis + Disfunción cardiovascular . No necesariamnete acompañado de hipotensión .

Disfunción Renal : Creatinina > 2 veces límite supeior de normal ó aumento de la cifra de creatinina anterior en más del doble ( Ejemplo hoy 0.4 mgs % , mañna 0.9 mgs % )

Disfunción hematológica : Recuento de plaquetas < 80000/mm 3 ó disminución de las plquetas en más del 50 % en los últimos 3 días .

Sepsis : Se define sepsis cuando hay respuesta sistémica inflamatoria secundaria a una infección probable. ( SRIS + Infección ) No se descarta la sepsis por la falta de hemocultivo positivo o la no demostración de un foco infeccioso.

Sepsis Severa : Sepsis + Disfunción cardiovascular ó Sepsis + Síndrome de dificultad respiratorio agudo ó Sepsis + disfunción de 2 òrganos

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Son importantes los examenes paraclínicos. Si es de comienzo temprano se usa la misma combinación de antibióticos (ampicilina o penicilina + Aminoglicósido) y si es de comienzo tardío oxacilina o Vancomicina+ aminoglicósido si no se ha empleado previamente o piperacilina/tazobactam . . En caso de germenes multiresistentes o en pacientes que han recibido ciclos anteriores de antibióticos combinaciones de medicamentos como vancomicina, cefepime, cefotaxime, meropenem, aztreonam, aminoglicósidos que incluyan cubrimiento para germenes grampositivos y gramnegativos.En la tabla IV se ven las drogas de elección de acuerdo al germen .

Meningitis : Meningitis de comienzo temprano son raras .Cuando ocurren los germenes implicados son e coli,klebsiella,listeria y estreptococo grupo B. El treponema pallidum si puede causar meningoencefalitis que se diagnostica desde la primera semana de vida . Los síntomas son inespecíficos y similares a los de sepsis : vómito, ,alteraciones de temperatura (hiper o hipotermia) , coloración terrosa de piel,hipoperfusión ,taquicardia,La aparición de convulsiones y fontanela hipertensa son hallazgos tardíos .

El LCR normal muestra celularidad en los primeros días (hasta 20 células) sin que necesariamente sea una manifestación de meningitis, si es un hallazgo aislado . La combinación de celularidad mayor de 10 leucocitos /mm3 acompañada de hipoglicorraquia (glucosa lcr/glicemia < 0.45) tiene el más alto valor predictivo positivo para meningitis bacteriana .El hallazgo de más de 1000 leucocitos/mm3 en LCR está correlacionado con meningitis bacteriana y menos de 300 x mm3 con parametros citoquimicos normales con infección viral . El porcentaje de PMN en las bacterinas es usualmente > 90 % y en las virales es de predominio linofictario o pmn < 50 % . La hipoglicorraquia ( Glucorraquia/glicemia < .45 ) sola se puede encontrar en la hemorragia intraventricular El aumento de proteinorraquia ayuda en el diagnóstico de meningtis bacteriana cuando las concentraciones son mayores a 100 mgs % . Sin embargo las proteínas se elevan en infecciones parasitarias del SNC y en infecciones por trponema . En la tabla a continuación se pueden

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ver los hallazgos en meningtis bacteriana vs viral . El cultivo positivo o el pCR hacen el Dx y los otros son pruebas que hacen altamente probable la posibilidad de meningitis viral/bacteriana

Meningitis bacteriana

Viral

Cultivo para germenes

Positivo Negativo

PCR específico Positivo bacteriano Positivo Viral

Gram de muestra LCR Positivo Negativo

Prueba de Látex Positivo Negativo

Leucocitos LCR > 1000 x mm3 (frecuente > 300 x mm3)

< 300 (frecuente < 100 x mm3)

PMN > 90 % <>50 %

Relación Glucorraquia/Glicemia

< 45 % ( Frecuente < 35 % )

> 60 %

Proteínas > 80 mgs % < 80 mgs %

En la tabla VI se pueden observar los hallazgos de Sarff y Col sobre LCR en neonatos de riesgo sin meningitis . Los prematuros ,tienen mayores concentraciones de proteínas qu elos neonatos a término y la glucosa es inversamente proporcional a la edad gestacional en LCR.

LCR en neonatos sin meningitis primera semana

LCR Término Prematuro

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Leucocitos Promedio 60 % PMN

8 leu/mm3

9 leu/mm3

Proteínas Promedio Rango

60 mg %(20-170)

90 mgs %(65-150)

Glucosa 52 mgs %

50 mgs %

Relación Glucorraquia/Glicemia

0.81 0.74

Mean CSF cell counts in term and preterm infants generally range from4 to 8 cells/mm3. Although the range of cell counts is wide, it is unusual to have a CSF cell count greater than 20 cells/mm3 in an atraumatic tap.The percentage of neutrophils is less than 20%.

2) In healthy term infants, CSF protein concentrations should be less than 100 mg/dL. Values in preterm infants may be considerably higher and vary inversely with gestational age.3) The range of normal glucose values is as previously reported, that is, 81% and 74% of the glucose value of the blood in term and preterm infants, respectively.Valores aislados anormales en LCR de recién nacidos : > 30 leucocitos > 90 % PMN , > 80 mgs % proteínas < 38 mgs % de glucorraquia . Tabla VIHallazgos en niños menores de 1500 gms( Rodríguez AF J of pediatrics 116 :971 1990

LCR en prematuros de acuerdo a su edad gestacionalEdad Posnatal(Sem)

Leucocitos(leu/mm3)

GlucosaMgs %

Proteínasmg/dl

10

26-28 6 ± 10 85 ± 39 177 ± 6029-31 5 ± 4 54 ± 18 144 ± 4032-37 6 ± 7 56 ± 21 109 ± 5338-40 9 ± 9 44 ± 10 117 ± 3380 % fueron Examinado

s Despues

1era sem

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Las menigitis de comienzo tardío tienen la misma etiología de la sepsis tardía . El tratamiento para infecciones que ocurran en la primera semana se hace con ampicilina + aminoglicósido con/sin cefotaxime y después de la primera semana con cefotaxime acompañado de ampicilina u oxacilina o vancomicina . Las dosis para meningits bacteriana son más elevadas ( Ver tabla 4 para elección de antibiótico de acuerdo al germen) Los medicamentos meropenem y cefepime tienen buena penetración l LCR y buena actividad contra la mayoría de los patógenos que producen meningitis en el neonato pero no son activos contra el staphilococo epidermidis ni contra el enterococo fecium y mientras sea sensible el germen se deben preferir las cefalosporinas de tercera generación para evitar aparición de cepas resistentes .

Tabla 4

Germen Elección 2 elecciónStreptococcus ß grupo B

Ampicilina ó penicilina+Aminoglicósido

CefalosporinaMacrólido

Stafilococcus Oxacilina Cefalosporina

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Aureus Oxacilino-Resistente

ClindamicinaVancomicina

Stafilococcus Epidermidis

Vancomicina Oxacilina

Enterococcus fecalis

Ampicilina +Aminoglicósido

Vancomicina+Aminoglicósido

Enterococcus Fecium

Quinupristin/Delfopristin

LinezolidSultamicina

StreptococcusPneumoniae

Mic< 0.1µg/ml0.1-2 µg/ml> 2 µg/ml

PenicilinaCefotaximeVancomicina

Listeria Ampicilina MeropenemGram -Neisseria Gonorreae

Cefotaxime Penicilina G

Neiseria Meningitidis

Penicilina G Cefotaxime

Moraxella sp Ampicilina AmoxicilinaClavulanato

HemophilusInfluenzae

Cefotaxime MeropenemO Cefepime Oaztreonam

Escherechia Coli /Klebsiella SP

No SNCAmpicilina+AminoglicósidoSNCCefotaxime

Ampicilina/SulbactamCefepimeMeropenem

Enterobacter Meropenem CefotaximeAminoglicósido

Serratia Cefotaxime AmikacinaMeropenemAztreonam

Citrobacter Meropenem AmikacinCefotaxime

Proteus sp Aminoglicosido CefotaximeAcinetobacter Meropenem Ceftazidima

AmikacinaPseudomona Ceftazidima+ Ticarcilina

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Aeuriginosa Aminoglicosido Piper/tazozamStenotrophomonaMaltophila

Trimetoprim/Sulfametoxasol

Ceftazidima

OtrosTreponemaPallidum

Penicilina Cefotaxime

Bacteroides Fragilis

Metronidazol Clindamicina

Clostridium Tetani

Metronidazol Penicilina

Clostridium Dificile

Metronidazol Vancomicina

Clamydia Tracomatis

Macrolido

Ureaplasma urealyticum

Macrolido Tetraciclina

Toxoplasma Pirimetamina + sulfadiazina Varicela Profilaxis Gamaglobulina. Tratamiento : Aciclovir . Malaria : Cloroquina.vivax. Pirimetamina sulfa falciparum. Resistente Quinina .

Conjuntivitis, es un trastorno inflamatorio de la superficie ocular del neoanato causada principalmente por bacterias . Puede llevar a daño permanente del ojo y ceguera. Los mayores patógenos responsables de la conjuntivitis son Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus,E Coli,Klebsiella ,Pseudomona y Haemophilus El tipo más severo de conjuntivitis es la causada por gonococo. Puede presentarse perforación del epitelio corneal y pérdida de la visión . El germen

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universal más común causante de conjuntivitis neonatal es la Chlamydia trachomatis.

La enfermedad se produce por infección durante el nacimiento en el canal del parto , por mecanismo ascendente (corioamnionitis ) prenatalmente o posnatalmente por secreciones contaminadas de los miembros familiares .

Las intervención profiláctica en el momento del parto para evitar la infección por gonococo es nitratato de plata y para la clamydia ungüento de eritromicina ó Tetraciclina .

La conjuntivitis neonatal acompaña con alguna frecuencia a la ruptura prematura de membranas y a la corioamnionitis o sepsis. En estos casos se hace el tratamiento para la enfermedad de base .El medicamento de elección para gonococo en la edad neonatal es la cefotaxima y para la clamidia un macrólido .

Onfalitis : Es una infección temprana que ocurre en la primera semana . Los factores predisponentes son los mismos que para sepsis .El hallazgo clínico es la presencia de eritema o drenaje seroso o ambos en la base umbilical. Puede diseminarse y desarrollar infección sistémica . El tratamiento se hace con ampicilina + amikacina . Si hay sospecha de estafilococo se remplaza ampicilina x oxacilina .

Neumonía : La neumonía puede adquirirse in utero, en el curso del parto y el nacimiento o después de él. Las neumonías adquiridad prenatalmente son principalmente virales por Rubeola, citomegalovirus,herpes, adenovirus . Dentro de las causas bacterianas de adquisisión trasplacentarias están la listeria, el treponema , tuberculosis clamydia trachomatis y ureaplasma urealyticum . Los dos útlimos se acepta que producen más infección tardía perinatal que en el momento del parto pero hay casos reportados de adquisición congénita con manifestaciones desde el primer día .

Los germenes que colonizan y causan infección posterior en el momento del parto cuando hay amnionitis son el estreptococo beta hemolítico el e coli klebsiella, enterobacter. y hemophilus en neonatos a término. El estreptococo Beta grupo B produce un cuado clínico y radiológico muy similar a la membrana hialina . La

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aspiración del líquido amniótico infectado o de secreciones durante el paso por el canal del parto explican la aparición de neumonía temprana . En prematuros ureaplasma urealyticum, micoplasmas y también pero menos frecuentemente los anteriores

Los niños con malformaciones congénitas como fístulas traqueoesofágicas o hernia diafragmática tienen mayores posibilidades de desarrollar neumonía así como también los pacientes reanimados intubados o con manipulaciones .La neumonía adquirida en el período posnatal son causadas por contagio con el medio nosocomial o doméstico y aparecen después de la primera semana de vida . En ocasiones el microorganismo que se adquiere de la flora vaginal de la madre causa neumonía semanas a meses después de la exposición ( Ej : Clamydia tracomatis, Estreptoco grupo B) . Para los neonatos a término los germes más frecuentes que producen neumonía posnatal nosocomial son el stafilococcus aureus ,la klebsiella , e coli y en general las bacterias intrahospitalarias del medio ambiente : enterobacter, proteus, enterococo, acinetobacter. Para los prematuros , el stafilococcus coagulasa negativo, stafilococcus aureus, e coli , klebsiella y enterobacterias .

Neumonías atípicas : ( Ojo esta parte es nueva para UDS mis Dr@s)

Neumonía atípica . Características

Posibles causas de neumonías atípicas en neonatos

Comunes

Clamydia tracomatis

Virus respiratorio sincitial

Virus parainfluenza tipo III

Virus influenza estacional o A H1 N1

Adenovirus

Bordetella pertusis

Coranavirus

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Metaneumopvirus

Poco Comunes

Streptococo neumoniae o beta hemolítico

Hemophilus influenzae tipo B

Pneumocystis jirovacci

Micoplasma

1) Comienzo subagudo : Es frecuente que el paciente inicie con una tos que le aumenta progresivamente y lo lleva a consultar al médico días después de su comienzo . El neonato en general no luce tóxico y si presenta algo de fiebre usualmente es baja ( < = 38 )

2) Hallazgos extrapulmonares como conjuntivitis , faringitis, otitis pueden ser frecuentes

3) Disparidad entre hallazgos clínicos y RX : El compromiso respiratorio ( auscultatorio y clínico ) puede algunas veces no ser tan severo y la Rx mostrar compromiso intersticial o parenquimatoso marcado , o a veces se encuentran niños hipoxémicos cianóticos con SDR evidente y pocos hallazgos en la RX .

4) Los infiltrados en la Rx no son focales. Con frecuencia se encuentran diseminados con varios grados de densidad pero sin consolidación . La característica es infiltrado intersticial bilateral predominante o infiltardos lineares .

5) No hay respuesta clínica a las penciinas /aminoglicósido/cefalosporinas

6) El cuadro hemático no muestra leucocitosis significativa ( < 15000 x mm3 ) y la proteína C reactiva usualmente es menor de 12 mgs/lt .

7) La recuperación es gradual y tórpida aunque se puede mejorar con terapia de sotén y cuando se usan macrólidos

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si el germen es bacteriano ( Clamydia , ureaplasma ) la respuesta es más rápida

Test de laboratorio

1) Aglutininas frías : Normalmente las aglutininas son negativas . Los pacientes no enfermos pueden tener aglutinians menores de 1:10 y los afectados por germenes atípicos pueden tener títulos mayores de 1:32 . Es un examen poco sensible y por eso no es tan ampñliamente difundido .

2) Métodos de detección antigénica rápida : Aunque incialmente estuvieron muy en uso anticuerpòs fluorescentes , las técnicas actuales de elisa para VRS y Influenza A , parainfluenza , adenovirus desplazaron la primera técnica . Los anticuerpos fluorescentes siguen siendo usados para detección de bordetella pertusis .

3) Anticuerpos séricos : Pueden ser usados para clamidia tracomatis o micoplasma neumoniae ( rara en el período neonatal ) .

4) Cultivos virales: No hacemos en nuestro hospital pero son útiles. Resuiltados en 3 ó 4 días

5) Reacción de polimerasa en cadena : Actualmente disponibles para micoplasma neumoniae y clamidia. La técnica ha sido usada más para detección en LCR . No está disponible comercialmente en Colombia

Tratamiento de la neumonía atípica : Cuando la causa es viral ( VRS o adenovirus no necesita tratamiento (por ahora)). Si es viral por influenza estacional debe dársele al paciente neonato amantadina que es el medicamento de elección si es por A H1 N1 el medicamento a usar es el oseltanavir ( Tamiflu ó tazamir ) . La dosis establecida independientemente del peso en el neonato es de 12.5 mgs ( La cápsula viene de 75 mgs ) . se considera experimental , no hay estudios de farmacoinética pero en los países en donde se ha usado incluyendo Colombia se han encontardo más beneficios que efectos adversos en neonatos .

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Aveces usando técnicas de laboratorio y RX es difícil llegar a una conclusión clara de la etiología viral o bacteriana en un neonato . Si el paciente tiene una neumonía bacteriana el curso de antibiótiocos tempranos hará menos severa y complicada la neumonía . Esta es la razón por la cual niños con neumonías atípicas que parecen virales reciben algún ciclo de antibióticos .

A veces pacientes tratados con ampicilina o cefotaxime no muestran una respuesta buena . Si no hay respuesta no se debe escalar antibiótiocs ( A menos que se tenga evidencia (como un derrame pleural) de una neumonía grave ) . En ese momento la consideración de un macrólido puede ser la mejor opción para el paciente. La eritromicina no la usamos en el período neonatal. La claritromicina ( 7.5 mg/kg cada 12 horas IV u oral si el paciente lo permite ) le cubre los germenes de la neumonía atípica bacteriana y tiene efecto sobre el neumococo penciilino-sensible y también el hemophilus influenza . No obstante ( recomendación B) si el paciente se comporta como una no atípica es preferible usar dosis altas de ampicilina o cefotaxime junto con el macrólido mientras se esclarece el Dx .

Tiempo de tratamiento de neumonía atípica : 7-10 días

Neumonía típica : 7 -14 días

Neumnía típica complicada : 4 semanas .

çPara la neumonía de aparición tardía ( > 14 días ) y clasificadas como adquiridas en la comunidad los germenes más frecuentes son virales : el virus respiratorio syncitial, coronavirus m adenovirus , parainfluenza, influenza ,Influenza A H1n1 o estacional , metaneumovirus y bacterianos la clamydia streptococcus neumoniae,el hemophilus, la moraxella, el

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streptococcus ß grupo B. La clamydia tracomatis es el germen predominante en los bacterianos después de la segunda semana para todos los grupos de neonatos y el ureaplasma urealyticum para los prematuros .

El paciente se infecta en el momento del parto pero sus manifetacioens comienzan casi siempre después de la primera semana : inicialmente conjuntival, coriza y luego tos. La tos es en “stacato” . Al contrario de la paroxística en dónde el neonato/lactante no es capaz de parar para respirar sino que termina con cianosis y apnea y una respiración profunda , el neoanto con clamidia tose pero es capaz de hacer pausa entrel os episodiso de tos para respirar sin hacer apnea . La rx muestra sobredistensión e infiltrados intersticiales y son frecuentes las atelectasias . EL ch muestra leucocitos de 5 a 10000 x mm3 , predominio de linfocitos , eosinofilia más de 400 eosinófilos x mm3 después de la primera semana y la IgM para clamidia es fuertemente positiva .

El ureaplasma puede mostrar patromnes Rx y de laboratorio similar . .

El manejo de los niños hijos de madres que han presentado clamydia es controversial. Algunas autoridades promueven el uso de eritromicina en niños asintomáticos cuya madre ha tenido una infección. El peligro de hipertrofia pilórica (en 4 % de los pacientes que reciben eritromicina ) ha llevado a la academia de pediatría a no recomendarla de rutina .

El CDC recomienda que si se necesita macrólido en los primeros 15 día se puede usar claritromicina ( 15 mg/kg/día ) o Azitromicina (10 mg/kg/ 1er día día luego 5 mg/kg por 4 días más . Tiempo de tratamiento 7-10 días con claritro y 5 días con azitro .

Las neumonías que ocurren en el primer mes son de tratamiento hospitalario .

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En la primera semana de vida se usa ampicilina o penicilina + aminoglicósido . La nosocomial típica se maneja con oxacilina o vancomicina + piperacilina/tazobactam o aminoglicósido . La neumonía adquirida en la comunidad con un macrólido por la frecuencia alta de clamydia tracomatis . Si el paciente tiene signos de sepsis se le adiciona ampicilina o cefotaxime mientras se obtienen resultados de laboratorio .Infección de Vías urinarias en el neonato :

El Dx de IVU neonatal es muy importante por las secuelas que pueden dejar las enfermedades urinarias no tratatadas : Cicatrices renales con hipertensión arterial y daño renal con insuficiencia renal crónica

La incidencia de Ivu es de 1 % en neonatos a término y del 3 al 10 % en prematuros .

Se presenta en varones en el 75 % y en mujeres en el 25 %.

Si ocurre en las pirmeras 3 semanas es más frecuente que los hallazgos sean compatibles con sepsis ( Urosepsis ) . Las manifestaciones clínicas son SRIS (sri+infección ) , Fiebre e ictericia . Las infecciones adquiridas en la comunidad tienen como germen predominante la E coli mientras las intraintrahospitalarias lo son por klebsiella y menos frecuentes por E coli .

Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas , los examenes que se practican son los mismos que para SRIS + examen citoquímico de orina y urocultivo . Más de 10 leucocitos en el examen de orina x campo está asociado a recuentos de colonias superiores a 100.000 x mm3 . Cuando se toma el examen por punción suprapúbica y se cultiva rápidamente la orina debe ser estéril. Cualquier número de bacterias se considera anormal . Cuando se toma por sonda urinaria más de 5 leucocitos por campo o más de 10000 colonias/mm3 se consideran positivos para IVU .

Es muy importante determinar si tiene factores predisponentes ( Obstrucciones ) que hayan influído en la aparición de infección urinaria . Si hay pielocalectasias cuya longitud sea mayor de 8 mm es un paciente que debe ser seguido por nefrourología

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pediátrica o cuando hay megauereter o reflujo vesicoureteral o valvas uretrales ( Niños ) .

En general el examen imagenológico ( ecografía ) se hace rápido después del DX de IVU . La gamagrafía con DMSA para ver cicatrices debería hacerse a la 4 semana de Dx la IVU ya que antes da falsos positivos con frecuencia . Todos los niños con IVU neonatal comprobada NECESITAN CISTURETROGRAFÍA MICCIONAL. De acuerdo a la clasificación del reflujo ( si lo hay ) necesitará tratamiento médico prolongado ( Curativo y profilàctico ) y/o quirúrgico .

Para los pacientes que desarrollan infección urinaria en la edad neonatal se les debe dar profilaxis para la bacteria que le causó infección , aunque no tengan factores predisponentes por 6-12 semanas . El tratamiento de infección aguda se hace con los mismos medicamentos de sepsis ( Ampicilina + amikacina ) y la profilaxis se puede hacer de acuerdo a la sensibilidad con amoxicilina, cefalexina , acido nalidixico o trimetoprim si el paciente es mayor de 15 días de edad .

Enterocolitis necrosante

Inflamación generalizada del tubo gastrointestinal que ocurre en los primeros días cuando el paciente tiene factores predisponentes como asfixia o cardiopatía tanto en prematuros como en neoantos a término , o de manera tardía después de la primera semana ,(exclusiva en prematuros) relacionada con alimentación enteral.

ESTADO

CONDICIÓN

SIGNOS GENERALES

SIGNOS INTESTINA

LES

SIGNOS RADIOLÓGI

COSESTADO I A

IB

Sospechosa

Mal color , desaturación hipoactividad, Apneainestabilidad térmica

Rechazo de vía oral, residuos , vómito, distensión abdominal,

sangre en heces, hematemesis

Distensión de asas, edema de pared, edema entre asas, niveles hidroaéreos

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ESTADO II A

IIB

Definida Acentuación de signos IA ,Trombocitopenia

Acidosis metabólica, Trombocitopenia, TP y TPT prolongados

Ruidos intestinales disminuidos, dolor a la palpación,

Ascitis.

Neumatosis, dilatación de colon, asa fija,

AscitisGas en porta

ESTADO III

A Intestin

o Intacto

II B Inetesti

no perfora

do

Avanzada

Hipotensión, Bradicardia, apnea,acidosis CID Neutropenia oliguriaIgual que IIA

Ruidos ausentes, peritonitis franca, celulitis y eritema de pared abdominal

Peritonitis ( Opacidad generalizada de abdomen)

Neumoperitoneo

El tratamiento para la sospecha de ENC ( IA y IB ) es suspensión de vía oral, examenes de laboratorio y Rx y antibióticos . Si no evoluciona a II el tratamiento de la sospecha dura tres días

Para La ENC establecida se trata con descompresión gástrica, No via oral por 7-10 días y trtamiento con antibióticos incluyendo uno de ellos activo para anaerobios , y alimentación parenteral.

Los estados III se tratan en cuidado intensivo y usualmente necesitan cirugía

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VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANO EN EL EMBARAZO Y EL PARTO

Alexis Palencia C

UMNG Virus de Inmunodeficiencia Humana Se han hecho progresos en los últimos 15 años para evitar la trasmisión de las madres seropositivas para VIH a sus neonatos . E·l uso de antiretrovirales (HAART) de los cuales el AZT forma parte de casi todos los protocolos en la embarazada , la cesárea y la identificación de los factores de riesgo , disminuyeron la trasmisión del VIH de la madre al hijo de cifras tan altas como el 40 % en Uganda o cerca del 25 % en otras partes a menos del 2 % cuando se hacen estas intervenciones . la intervención con AZT sólo , disminuye la trasmisión a un 7 % , la cesárea sóla disminuye al 10 % y la combinación de las 2 , con AZT intraparto a 2 % - En general los datos estadísticos de la trasmisión son que el 65 % ocurren durante el período intraparto , el 10 % prenatalmente y el 25 % posnatalmente principalmente por la leche materna . La mejor atención y el tamizaje más frecuente con pruebas rápidas ha dado lugar a más intervenciones que evitan la trasferencia vertical madre- hijo . Las madres con tratamiento antiretroviral que tienen < 1000 copias/ml tienen muy bajo riesgo de trasmitir la infección a sus hijos y ellas pueden tener su parto por vía vaginal . Las que tienen > 1000 copias/ml , deben programarse para una cesárea electiva la semana 38 y aplicarle el esquema 076 . Las madres que vienen tomando antiretrovirales durante el embarazo tiene un riesgo de trasmisión vertcal de 11.4 cuando se hace cesárea de emergencia , 6.6 % por parto vaginal y 0.8 por cesarea electiva . Cuando no está tomando AZT el riesgo de trasmisión por cesárea es 15,6 para la electiva ,17.5 parto vaginal y 17.2 cesárea de mergencia . 6.6 % cuando se da parto vaginal y 0.6 % cuando se hace Factores de riesgo para trasmisión perinatal son :

Carga viral materna > 5-10000 copias / mililitro Enfermedad avanzada en la madre/inmunosupresión ( < 200

CD4/mm3) Ruptura de membranas > 4 horas . Prematurez

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Bajo peso al nacer Alimentación con leche materna y especialmente mezcla de

materna/fórmula Deficiencia de mcironutrientes ( Vitamina A ) Fumar Corioamnionitis (Datos recientes no apoyan este incremento) Otras enfermedades de trasmisión sexual Procedimientos invasivos ( Amniocentesis, muestras de sangre

fetal) Comportamientos sexuales de alto riesgo ( promiscuidad) .

El protocolo que usamos en el HUS es el 076 que incluye AZT durante el embarazo . Cuando la paciente llega en trabajo de parto 2 mg/kg IV Azt seguido de 1 mg/kg/hora hasta el momento del parto . Al neonato 2 mg/kg cada 6 horas si es a término . Si el paciente va a ventilación mecánica le aplicamos 1.5 mg cada 12 horas IV hasta que tolere la alimentación para darle el jarabe . En el momento del nacimiento una vez estabilizado el paciente , lo bañamos con agua tibia y un antiséptico antes de aplicarle el konakion IM . Evitamos la sonda de succión aplicada en la nariz . Le tomamos examenes de laboratorio de rutina CH automatizado , proteína C reactiva antes de iniciarle el AZT ( lo hacemos entre las 6 y 8 horas ) . Lo dejamos ir con la madre pero no le damos leche materna . Onusida nos regalaba la leche para los primeros 6 meses y nos practicaba una prueba de DNA PCR a los 14 días y otra después del 4 mes – Actualmente hacemos el trámite con la EPS ( Se acabó onusida) pero como en el POS no está el PCR DNA algunos auditores no autorizan la prueba y tenemos que hacerles pCR RNA a los 14 días y después del 3 mes . El prerequisito para que autoricen la prueba ( PCR RNA) es que el paciente tenga un test de elisa positivo y como los neonatos hijos de madres con VIH usualmente lo tienen, le pedimos el elisa , que no usamos como Dx en el neonato . Los Test diagnósticos de laboratorio para detección de HIV perinatal soN : ( Tabla I ) La infección por HIV en el neonato expuesto puede ser Diagnosticada en la mayoría de los niños infectados al mes de vida y practicamente en el 100 % a los 4 meses usando técnicas de detección de virus . Un test viral positivo ( DNA PCR o RNA PCR ) indica posible infección y debe ser confirmado con un nuevo test en otra muestra de sangre tan

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pronto se recibe el primer test . Los test diagnósticos recomendados ( DNA PCR ) son a las 48 horas , a los 14 días , al mes , y otro entre los 3 y 6 meses en los países desarrollados

Test RECOMENDACIONESHIV DNA PCR Elección para Dx Hiv neonatal y menores de 18

meses . Alta sensibilidad y especificidad después de 14 días de vida: se hace en célula mononucleares de sangre periférica . Puede detectar desde 2 viriones

HIV RNA PCR No recomendado para Test Dx. Detecta > 50 copias/ml- Aprobado por FDA cuantificado para seguir la evolución del tratamiento de VIH . El resultado negativo ( < 50 copias) no excluye la infección

Cultivo Viral Confirma Dx pero es caro, demora hasta 28 días, no se encuentra fácilmente disponible

Antígeno P24 HIV

Menos sensible. Mayor posibilidad de falsos positivos por lo cual dificulta su interpretación en zonas de baja prevalencia . no recomendado para Dx de HIV en neonatos

Test de elisa HIV

Uniformemente positivo para hijos , infectados o no , de madres con HIV . No recomendado para Dx hasta después de los 18 meses ( Desaparición de anticuerpos de trasferencia ) . Si no se conoce el estado materno con respecto al HIV y el neonato tiene sospecha de HIV , la positividad en etapas tempranas ( < 14 días ) le podría demostar la exposición prenatal .

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. En nuestro medio y con recursos más deficientes ( El POS no tiene la prueba PCR DNA , si el PCR RNA y con restricciones ) , hacemos 2 test de DNA PCR : a los 14 días ( Repitiéndolo si sale positivo ) y a los 4-6 meses . Sin embargo el test en las primeras 48 horas positivo le está indicando muy posible infección intrauterina y algunos ( no todos ) han encontrado correlación entre evolución rápidamente progresiva de la infección por VIH y detección temprana . Un metanalisis de 277 neonatos infectados indica el DNA PCR fué sensible en las primeras 48 horas en el 38 % de los casos ( IC : 29-46 % ) , la sensibilidad aumentó a los 14 días al 93 % ( IC : 76-97 ). Al mes la sensibilidad es de 95 % y la especificidad 98 % para pruebas repetidas confirmadas y para una sola prueba al mes la sensibilidad es del 95% y la especificidad es del 97 % . Los pacientes que mostraron el primer DNA PCR negativo y se positivisaron a los 14-30 días se supone que adquirieron la infección intraparto ( El tiempo para detección del virus postexposición por PCR varía de 12-40 días) al contrario de los tempranos ( Intrauterina ) . El PCR RNA ( carga viral) tiene utilidad después del primer mes. Cargas virales altas se correlaciona más con progresión rápida que la detección temprana del virus .No obstante los niños hijos de madres con HIV que tengan su primer DNA PCR en el período neonatal , deben tener un segundo test al terminar la profilaxis con AZT ( 6 semanas ) o después . Dos test negativos de PCR DNA el primero 14 días después del nacimiento y el segundo después del cuarto mes descartan el HIV perinatal . La zidovudina profiláctica no disminuye la sensibilidad ni el valor predictivo positivo de las pruebas virológicas . Otras pruebas que se practican al niño expuesto a VIH son el recuento de linfocitos totales y CD4, y la relación CD4/CD8 . Los CD8 son mayores que los CD4. En la fase avanzada pueden tambier disminuirse marcdamente Los linfocitos totales durante los primeros meses están en rangos normales de 5000-7000 / mm3 ( 50 -70 % de los leucocitos totales ) y los CD4 de > 1500 / mm3 (> 25 % ) de los linfocitos . Aunque el recuento absoluto de CD4 o el porcentaje indican el nivel de inmunosupresión para una edad dada , el recuento absoluto de CD4

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cambia con la edad mientras que el porcentaje no . De aquí que el porcentaje de CD4 es un mejor marcador que el recuento absoluto .

Condición inmunológica CD4 absoluto CD4 porcentaje

No inmunosupresión > 1500/mm3 > 25 %Inmunosupresión leve 750-1499 mm3 15-24.9 %Inmunosupresión severa < 750 mm3 < 15 % La clasificación clínica de acuerdo a categorías también es útil en el manejo de niños expuestos perinatalmente .

Categoría Clínica DefiniciónN : No síntomas No signos o síntomas atribuídos a

HIV o solo uno de la AA: Síntomas leves > 2 de los siguientes:

Linfoadenopatía en > 2 sitios,Hepatoesplenomegalia, parotitis , dermatitis Infección Respiratoria recurrente

B : Síntoma moderados Anemia,neutropenia o

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trombocitopenia > 30 días; Meningitis bacteriana ;Neumonía o sepsis ; Candidiasis orofaríngea> 2 meses o esofágica. <Cardiomiopatía; Infección por CMV , Diarrea crónica: hepatitis, estomatitis herpesvirus recurrente ,episodiod de herpes zoster , neumonitis linfoife intersticial , nefropatía fiebre persitente, varicela diseminada, toxoplasmosis, comienzo antes del mes

C : Inmunosupresión severa Encefalopatía , Esofagitis, neumonía pr herpesvirus Linfoma, sarcoma Kaposi , Neumonía por neumocystis, Toxoplas,mosis cerebral adquirida, infecciones micobacteriana

Los linfocitos CD4 son importantes porque los niños muy inmusosuprimidos tienen mal pronóstico como se puede ver en la siguiente tabla

Recuento CD4 %

# pacientes Mortalidad Porcentaje (%) * dif significativa

< 5 33 32 97 *5-9 29 22 76 *10-14 30 13 43 *15-19 41 18 44 *20-25 52 13 25> 25 % 48 5 10

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Los anteriores datos de la CDC nos muestran que los niños que tienen recuentos muy bajos de linfocitos CD4 tienen una mortalidad muy alta con respecto a los que tienen recuentos mejores .

Si se comparan recuentos de cd4 con carga viral se obtiene los siguientes datos : Copias / Cd4 # pacientes Mortalidad Porcentaje< 100000 Mortalidad CD4 > 15 % 103 15 15.4 % CD4 < 15 % 24 15 63 %> 100.000 CD4 > 15 % 89 32 36 % CD4 < 15 % 36 29 81 %

Como se puede observar en la tabla la mayor mortalidad ocurre para los pacientes con cargas virales > 100000/mm3 y CD4 < 15 % mientras que la menor mortalidad ocurre para los pacientes que tiene cargas virales por debajo de 100000/mm3 y recuentos de CD4 > 15 % - Los datos anteriores fueron sacados de * Data from the National Institute of Child Health and Human Development+ Mean follow-up: 5.1 years.Otra tabla que nos muestra la progresión de acuerdo al recuento viral es la siguiente <30 meses # ptes Progresión o muerte <1,000- 150,000 79 9 (11%) 150,001- 500,000 66 13 (20%) 500,001-1,700,000 76 29 (38%) > 1,700,000 81 42 (52%)* Data from Pediatric AIDS Clinical Trial Group protocol 152.+ Tested by the NASBA assay (manufactured by Organon Teknika Corporation, Durham, North Carolina) on frozen stored plasma.

Manejo del niño Hijo de Madre HIV (+) . Las 5 estrategias nombradas para la reducción de la trasmisión VIH madre e hijo son : Antriretrovirales en la madre desde antes de la semana 36 o en la 36, AZT IV durante el parto , Cesárea si la carga viral es > 1000 copias/ml o si no se conoce carga viral , electiva a las 38 semanas, azt oral

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entre las 6 y 12 horas de vida y no alimentación con leche materna al niño . Madre que llega al servicio sin prueba conocida para HIV , previa información y consentimiento se le realiza prueba rápida para HIV , La prueba rápida (Oraquickr) tiene una sensibilidad del 98.5-99.9 y una especificidad de 99.7 a 100 % El neonato independientemente de si la madres ha recibido antiretrovirales o si se le hizo aplicación de AZT IV , debe recibir AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas desde las primeras 6-8 horas de vida. Es importante tener en cuenta que el AZT será inefectivo si no se inicia la terapia profiláctica en las primeras 48 horas y que en el caso en que no se haya manipulado el ombligo en condiciones asèpticas no se le debe dar toxoide tetánico (Tetanol) al neonato sino gamaglobulina , ya que el toxoide se ha relacionado con aumento de la carga viral en neonatos infectados . Otros protocolos contemplan tiempo más corto de profilaxis con AZT en conjunto con lamiduvina . La nevirapina , uso extendido en Africa por su bajo costo y dosis unica ( El tratamiento vale 2 dolares para la madre y el hijo ) , no excluye el uso de AZT . El protocolo de nevirapina aumenta la resistencia del VIH en la madre y por lo tanto no es aceptado por todos. El que aplicamos en el servicio es : AZT 2 mg/kg/día por 6 semanas , prueba de PCR ( DNA o en su defecto RNA) después del día 14 por las explicaciones dadas , no leche materna , vacunas : Hepatitis B para todos , no polio oral , no bcg inicial hasta tener recuento de CD4 y si es > 750 / mm3 ó > 15 % de los linfocitos totales se le autoriza , no toxoide tetánico , si se necesita profilaxis para tetanus gamaglobulina específica o IV . Al segundo mes Vacuna de Pentaximr ( Acelular con polio ) + hepatitis B . Neumococo ( Prevenarr ( Autorizado actualmente por el POS para este grupo de niños ) Controles por neonatologia y por consulta especializada para niños con HIV . A todos los pacientes se les inicia trimetoprim Sulfa a las 4 semanas , aunque la primera prueba haya sido negativa , para profilaxis de pneumocistys jirovacci , a dosis de 150 mg/m2 de trimetoprim ó 750 mg/m2 de sulfimetoxasol repartida cada 8 -12 horas .Cuando se obtenga la segunda prueba después del 4to mes y es negativa se le puede supender el trimetoprim . Neonato con pruebas virológicas positivas : El tratamiento cuando se decide hacer incluirá 3 medicamentos antiretrovirales , con un

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inhibidor de la proteasa y otro de la trascriptasa reversa . Las siguients son las indicaciones para la iniciación de terapia anti-HIV dadas

Signos clínicos asociados con Infección HIV ( Categorías clínicas A, B , C )

Evidencia de inmunosupresión dados por recuento de CD4 bajos en número o porcentaje

Edad < 12 meses independiente de estadoi inmune , clínico o estado virológico (No aceptado este criterio uniformemente por todos ). De todas maneras recomiendan que se esté consultando con un experto en VIH niños porque la norma puede cambiar de acuerdo a algunos estudios que vienen en camino .

La recomendación cuando se decide dar tratamiento antiretroviral para los neonatos o lactantes pequeños son :

1. Un inhibidor muy activo de la proteasa más 2 análogos nucleósidos inhibidores de la trascriptasa reversa

2. Los inhibidores de la proteasa para niños pequeños elegidos son nelfinavir o ritonavir .

3. Inhibidores de la trascriptasa reversa : AZT y lamiduvina ó 3-TC

4. Alternativo : Nevirapina, Zidovudina y ddL produjeron reducción sustancial y sostenida de cargas virales en lactantes < 4 meses . No se observó lo mismo en adultos

5. Los siguientes son desaconsejables : Un solo medicamento para tratamiento ( Monoterpia) D4T y AZT ddC y ddL ddC y d4T ddC y 3 TC

Hijo de madre con western blot indeterminado : Elisa positivo y WB negativo : Paciente no infectado Elisa positivo y WB indeterminado ( < 3 bandas ) es frecuente en multíparas , se evaluán factores de riesgo ( Baja prevalencia significa más falsos positivos ) . ( La prevalencia de Elisa + en embarazadas en Colombia es de 0.2 % ) . Se debe repetir el WB en 3 meses y hacer carga viral en la embarazada. A los hijos de madres con WB indeterminados no les damos profilaxis con AZT .

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ZIDOVUDINA (AZT): Inhibidor de la trascriptasa reversa del virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1). La dosis es de 2 mg/kg 2 cada 6 horas iniciado 12 horas depués del naciemineto .Para prematuros menores de 34 semanas la mitad de la dosis

El niño infectado con VIH puede seguir presentando infecciones oportunistas y bacterianas tomando AZT y por lo tanto se requiere profilaxis adicional especialmente contra neumocystis carini.(46). Al hijo de madre HIV + que está en profilaxis con AZT pero que no ha tenido pruebas de DNA o RNA positivas se le recomienda profilaxis a partir del primer mes con trimeptorim/sulfa .No se ha encontrado que el AZT retarde el Diagnóstico de infección por VIH cuando se da como profilaxis . Se desconoce si lo mismo sucede cuando se da AzT + nevirapina o Azt + lamiduvina.

Hay mejoría del compromiso neurológico al administrar el medicamento en niños.

Efectos secunadarios : Puede producir anemia , Neutropenia o trombocitopenia (Hb < 8 gms % necesita trasfusión . recuentos menores de < 500 PMN /mm3 hacen necesario suspender la medicación o reducir la dosis . Plaquetas <25.000 /mm3 no son usuales pero obligan a disminuír dosis .)La deficiencia de folatos o vitamina B-12 aumenta la supresión medular .

Recomendaciones para profilaxis para Pneumocystis

Edad y estado de HIV Profilaxis Para NeumocystisNacimiento a 4 semanas ,Hijo madre VIH+

NO

4 semanas a 4 meses , Hijo madre HIV +

Profilaxis

4 – 12 meses Infectado con VIH o indeterminado

Profilaxis

Infección VIH descartada No profilaxis1-5 años VIH + Profilaxis si cd4 < 15 % ó < 500

/mm3

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Varicela : Niño expuesto 48 horas antes del parto o 72 horas posnatal : gamaglobulina hiperinmune IV o IM de acuerdo al laboratorio productor y dosis recomendada por el mismo . No sirve aciclovir o gamaglobulina inespecífica

Tètanos ; Profilaxis para manejo de ombligo de neonato que nace en condiciones no òptimas ( Ejemplo en un carro ) Igual manejo que herida sucia : Toxoide tetánico : 0.5 cc IM y simultánemante antitoxina tetánica homóloga 250 unidades o heteròloga 1500 U IM . Además penciilina cristalina . Si no hay gamaglobulina especifica se puede utilizar la inespecífica a dosis de 500 mg/kg .

Hepatitis B : Madre activa en el momento del parto o portadora crónica de antígeno de superficie : Niño RN Gamaglobulina hiperinmune 0.5 cc IM + Vacuna recombinate de hepatitis b 0.5 cc IM ( 10 mcg ), En el momento usamos gamaglobulina hiperinmune producida por amarei de aplicaci´ón IV 50-100 unidades IV (1/2 a 1 ampolla de 2 cc ) .

Tuberculosis : Madre con PPD positivo o enfermedad

1) Si la madre es asintomática con un PPD positivo no se necesita separación de la madre e hijo . Si la madre era conocida positiva positiva antes del embarazo se le aplica la vacuna de BCG al niño .Si la madre viró durante el embarazo positiva el niño no debe recibir bcg y se le debe hacer PPD a las 4-6 semanas . Si los otros miembros de la familia no se pudieron examinar con PPD el niño debe recibir isoniacida

2) Madre con PPD positivo y hallazgos anormales en RX : Si la madre tiene radiografía sospechosa el niño debe ser aislado de la madre hasta que concluyan los examenes de laboratorio y si los examenes confirman DX de TBC , la madre debe recibir Tratamiento al menos 2 semanas hasta volver a tener contacto con su hijo ,.El niño debe recibir quimioprofilaxis con isoniacida ( INH). Otros miembros de la familia deben ser chequeados para BK. El niño no debe recibir vacuna BCG y debe ser chequeado con PPD a las 4 semanas de vida y a los 3 meses.

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3) Madre que ha estado en tratamiento durante el embarazo y no es bacilífera en el momento del parto : No se debe retirar al niño de la madre. EL niño debe recibir profilaxis con INH . Puede recibir leche materna . No BCG . PPD a las 4 semanas y 3 meses .

4) Madre con enfermedad activa en el momento del parto : Madre e hijo deben ser separados

5) Madre con PPD positiva, Rx anormal pero BK negativo : Madre debe ser seguida estrechamente , tratada. El niño debe ser chequeado con PPD a las 4 semanas y 3 mses

6) Madre con TBC miliar : Estudio en elniño para TBC congénita incluida una punción lumbar. Separar madre e hijo , dar INH al paciente mientras se concluye o se descarta infección. Si se encuentra positiviad en BK del niño o en LCR debe gregarse Rifampicina . Pirazinamida opcional . nO BCG . PPD a las 4 semanas .

Hijo de madre con Taxoplasmosis

Toxoplasmosis : Al contrario de la rubeola que produce compromiso en edades gestacionales tempranas , la toxoplasmosis da como resultado infección fetal-neonatal en el tercer trimestre . El 20 % de las infecciones tempranas dan niños infectados contra el 65 % en el último trimestre . Sin embargo los que se infectan en el primer trimestre tienen mucho más compromiso severo (65 % ) que los del último. De hecho los del último trimstre el 90 % pueden ser asintomáticos mientras casi todos los del primer semestre serán sintomáticos . Los niños con infecciones congénitas asintomáticos al nacimiento , muchos de ellos desarrollarán compromiso visual , trastornos del aprendizaje, o retardo mental meses a años después de la infección – Esto se presenta por la persitencia de bradizoitos en muchas partes del cuerpo lo cual pone al niño en riesgo de desarrollar lesiones severas futuras . Las formas más graves ocurren para los que se infectaron en el primer trimestre . Las tasas de prevalencia de infección nueva para toxoplasma en embarazdas en Colomia está alredeor del 1.5 % Los examenes usados para el Dx son el IGG y el IgM e IG A . Existen diferentes

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métodos para medir los anticuerpos contra el toxoplasma . Los más comunmente usados hoy día son tecnicas de inmunofluorescencia o inmunoensayo o combinadas . Aumentos en los titulos de IgG ( 4 veces) demuestran estimulación por el parásito y se toman como prueba de infección activa . La igM es más específica para detectar infección por toxoplasma . Siempre que esté por encima del punto de corte la IgM podemos decir que el niño tiene una infección congenita. Es una prueba con alta especificidad ( Los sanos no tienen IgM) pero la sensibilidad es dependiente del tiempo en que el feto contrajo la infección . Sin embargo embarazadas que han adquirido la infección antes del embarazo pueden durar meses con títulos bajos de IgM. En un estudio se encontró que de 1000 pacientes embarazdas ,50 tenían niveles de igM positivos pero bajos durante el primer trimestre y de estos 2 pacientes ( 4 % ) de los que tenían el IgM + mostraron infección intauterina . Los anticuerpos específicos IgM para toxoplasma no necesariamente indican infección activa cuando llos niveles son bajos en la embarazda . El feto expuesto usualmente hace anticuerpos de tipo IgM-específicos a las 2 semanas , tiene los niveles más altos al mes y después van a permanecer hasta los 6 a 9 meses postinfección y en algunos pocos casos puede durar hasta 2 años . El test de IgA serviría más sobretodo en la embarazda . La sensibilidad de la prueba para detección de IgM específica por la técnica de doble sandwich es del 80 % . El niño que estuvo expuesto a toxoplasma pero que no está infectado tendrá anticuerpo IgG positivos ( Trasferencia ) pero IgM negativos. Sin infección el IgG desaparecerá entre los 6 y 9 meses dependiendo que tan alto es el título de IgG . Es a veces dificil precisar si la madre tiene la infección activa o anticuerpos de una infección pasada . En general el aumento de anticuerpos IgG ( vida media 25 días ) a las 4-6 semanas están indicando actividad aunque los titulos de IgM hayan descendido . En Europa se hizo un estudio en embarazdas midiendo IgM y test de avidez con IgG , y se demostró que incluso la prueba de avidez era más sensible y específico que la IgM para diagnosticar infección activa o reciente . Aunque en algunas embarazadas el test puede ser psoitivo rápidamente, en muchas se puede demorar hasta 6 meses , lo cual le hace perder valor a la prueba . Falta más desarrollo para poder precisar exactamente en que epoca se infectó la madre .

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El examen más preciso para el Dx de infección fetal es la polimerasa en cadena ( PCR ) . Ha demostrado sensibilida hasta del 100 % , aunque en las edades gestacionales muy tempranas pude ser menor . La igA y la IgM no cruzan la placenta – El test es Dx de toxoplasmosis cuando es positivo . Por la tecnica aglutinación inmunoabsorbente ( ISAGA) o la de inmunosenayo enzimático ( EIA) . En un estudio de cohortes europeo encontaron que estos examenes detectan la infección que ocurre después de la segunda mitad del embarazo ; la sensibilidad es pobre (EIA) : Sólo el 29 % para todo el grupo de pacientes. Cuando se coge más de 30 semanas la sensibilidadsube al 50 % . . El Dx de toxoplasmosis congénita es difícil al nacimiento si los anticuerpos IgM e IgA son negativos debido a la dificultad de distinguir entre IgG de origen materno o de origen fetal . La mayoría de los niños que adquieren la infección en el tercer trimestre son asintomáticos al nacimiento . Todos los neonatos expuestos al toxoplasma deben ser examinados con test serológicos , ecografía trasfontanelar ( Descartar hidrocefalia , calcificaciones ) y fondo de ojo hecho por el oftalmógo . El tradicional método de Dx toxo en estos casos es esperar hasta 12 meses para observar si le desaparecieron los anticuerpos IgG al paciente . Si el niño en ese lapso es tratado los anticuepros pueden desaparecer más rápido . Tratamiento prenatal : Se han hecho esfuerzos para tratar a la madre y evitar la infección fetal . Los medicamentos usados han sido la espiramicina antes de la semana 16 y la combinación d pirimetamina/sulfa después de la 30 . En un estudio multicéntrico que incluyó 1260 embarazadas infectadas y sus neonatos, no se halló evidencia de que el tratamiento temprano con spiramicina o combinación pirimetamina/sulfa tuviera algún efecto sobre la trasmisión materno-fetal . Los autores explican que la trasmisión es un evento muy temprano después de la infección materna , posiblemente 1-2 semanas después del contacto con el toxoplasma , y que la mayoría de las veces cuando se confirma el Dx ese tiempo ya ha pasado para que la intervención sea exitosa . Incluso en otro estudio se encontró una debil asociación entre tratamiento tardío ( Después de aumento de anticuerpos ) y aumento de la trasmisión .Medicamento Elección AlternativoCongénita :sintomático

Sulfadiazina 100 mg/kg/día dividida cada 6 horas . Se inicia cuando el

Ciclos alternos de sulfa/pirimetamina por spiramicina después de las 6 semanas – La

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paciente no está ictérico y no tiene riesgo ( > 1 semana ) . Pirimetamina 2 mg/kg/1er día. Luego 1 mg/kg día por 6 semanas . Luego 3 veces semana hasta 1 año . Se agrga acido folínico 5 -10 mgs 3 veces semana

pirimetamina y clindamcina también ha sido usada. La azitromicina tiene efecto sobre quistes tisulares- Coriorretinitis o compromiso SNC prednisolona 1 mg/kg.En Colombia se usa pirimetamina/sulfadoxina ( Falcidar ) .Sulfa de excreción prolongada debe darse día por medio ,La vida media es 169 horas.La sulfadiazina vida ½ = 10 horas .

Congénita asintomático (IgM positivo )

Pirimetamina sulfa y acido folínico igual que el sintomático

La justifiación : Bradizoítos se pueden activar posterioremente y producir lesiones como coriorretinitis

Madre IgM + en el mometo parto, Niño IgG + IgM -

Tratamiento por 1 mes de pirimetamina sulfa .Ó Test de Ig G Ig M al mes para definir conducta

Si al terminar tto se detecta IgM+ se prolonga 11 meses el tto.

Esta parte la agregué hoy noviembre 2012 o sea que se la pregunto mañana

MALARIA CONGENITA En los países en donde existe la malaria hay posibilidad de tener niños con malaria congénita . Si la madre ha tenido repetidas exposiciones al parásito puede tenr títulos altos de anticuerpos y el niño se protege de la infección . La hemoglobina fetal también es más resistente a la destrucción por el plasmodium y por lo tanto es otro factor de protección . Muchos niños pueden tener el test inicial parasitémico positivo sin síntomas y controlar su exposición con

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sus anticuerpos mientras que otros tendrán el test negativo en el período neonatal temprano pero desarrollarán infección/síntomas después de la tercera semana .

El plasmodium vivax muestra la mayor incidencia de malaria congéita : 83 % . 9 % p. Falciparum , 6 % de malariae y 2% ovale.

La presentación ocurre en la mayoría de los casos el primer mes , siendo la edad promedio de presentación de 21 días . >>El vivax y el falciparum dan síntomas más temprano mientrs el ovale es el responsable de síntomas tardíos –

Sïntomas : El síntoma más frecuente y que llevó a consultar a los neonatos/lactantes fue la fiebre en el 86 % de los casos . La anemia apareció en el 35 % de los casos , esplenomegalia en 31 % hepatomegalia 20 % e ictericia 14 % . Cuando no se sabe el antecedente de madre proveniente de area endémica para plasmodium es frecuente que el niño febril sea estudiado para sepsis/meningitis o ibfecciones como neumonía/influenza/IVU . Tratamiento : No se hace profilaxis para el niño hijo de madre con la infección activa aún durante el parto . Para los pacientes sintomáticos/parasitémicos , si viene de un área de baja resistencia el tratmiento de lección para vivax /falciparum es la cloroquina . Se da durante 48 horas , para una dosis total de 25 mg/kg repartida de la siguiente manera : 10 mg/kg/dosis inicial, 5 mg/kg dosis a las 6 horas , 5 mg/kg dosis a las 24 horas y 5 mg/kg a las 48 horas . ( Jhon Bradley , Jhon Nelson : Nelson pocket of pediatric antimicrobial therapy book 2009 . Acindes . 2009 ). Debe tenerse en cuenta que esta dosis es basada en la cloroquina base. Cada tableta genérica de fosfato de cloroquina tiene tiene 150 mg de cloroquina base , la de 500 mgs tiene 300 mg de cloroquina base y el Aralen es tableta de 500 mgs con 300 mg de cloroquina base. Siempre se debe hospitalizar el neonato/lactante para administrarle el tratamiento. Se reportó una muerte con el medicamento en un lactante que accidentalmente ingirió una tableta que le proprcionó 20 mg/kg de cloroquina base. (Bar AR Koren G : Medication that can be fatal with one tablet or a teaspoon . Pediatric drugs 6(2) 123-9126 . ) El neponato con infección congénita no necesita primaquina debido a que el parásito no hace ciclo exoeritrocítico . En caso de resistencia ( Procedencia especialmente de URABA) el

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medicamento de elección es la ATAVAQUONA-proguanil de la cual no hay estudios en neonatos/lactantes menores de 5 kgs. La alternativa quinina 25 mg/kg/día durante 3-5 días ( medicamento pos ) . Para el falciparum resitente igual .

SIFILIS CONGENITA .

Dr Alexis Palencia C Universidad Industrial de Santander.

DEFINICION : La sífilis congénita es una enfermedad causada por el treponema pallidum, uno de los 5 generos en el orden de las espiroquetas . Se clasifica como temprana cuando las manifestaciones clinicas ocurren antes de los 2 años y tardía en caso contrario.

FISIOPATOLOGIA : El treponema es capaz de atrevesar la placenta en cualquier etapa del embarazo .La sífilis en el feto le puede causar la muerte, producir partos prematuros , infección congénita , o muerte neonatal .

En el neonato la infección es similar al secundarismo sifilítico del adulto pero con muchas más diseminaciones sistémicas. EL T. Pallidum puede ser aislado del 74 % del líquido amniótico en madres que h an adquirido la sífilis congénita tempranamente durante el embarazo .(Lucas) La teoría es que el t palidum es capaz de atravesar las membranas amnióticas infectando al feto y no solamente por vía trasplacentaria. También se puede contaminar al pasar el feto a través del canal de parto en una madre con primarismo sifilítico .

La mayoría de las madres que tienen infección no tratada durante el embarazo pueden tener productos asintomáticos que desarrollaran la enfermedad meses a años después

Epidemiología : Después de un período de disminución de sífilis ocurrido una vez descubierta la penicilina , se ha notado un incremento en los últimos años . La promiscuidad sexual , el abuso de sustancias sicoactivas , la pérdida del temor de contraer enfermedades venereas ha llevado a este resurgimeinto .

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La falta de control prenatal con la ausencia de prueba de VDRL ( prueba de tamizaje más comúnmente usada) , o la no repetición en el último trimestre junto con el tratamiento inadecuado (una sola dosis de benzatínica o uso de medicamnetos diferentes a esta) son los factores epidemiológicos más frecuentemente asociados a sífilis congénita .

Cerca del 100 % de los neonatos hijos de embarazadas con secundarismo sifilítico serán afectados por la sífilis : . 25 % de los fetos morirán in utero, 25 % presentarán manifestaciones en la etapa neonatal o lactantes y 40 % desarrollarán sífilis tardía .(kumate).

Los criterios de la MMWR para la vigilancia y definicion de casos de Sífilis congénita tiene en cuenta los siguiente :

SIFILIS CONGENITA CONFIRMADA : Niño en quién el t palidum ha sido demostrado por microscopio de campo oscuro , anticuerpos fluorescentes en especimenes de lesiones ,placenta,cordón umbilical, líquido amniótico o material de autopsia .

SIFILIS CONGENITA PRESUNTIVA : Cualquiera de los siguientes :

1 Niño cuya madre tiene sífilis no tratada o inadecuadamente tratada en el momento del parto independiente de los signos en el recién nacido.

2 Recién nacido o lactante con test treponémico reactivo para sífilis y uno de los siguientes datos : a)Cualquier evidencia de sífilis congénita en el examen físicob)Cualquier evidencia de sífilis congénita en la Rx de huesos c) VDRL reactivo en LCRd)Celularidad o proteinoraquia aumentada en LCR sin otra causa

( Más de 5 linfocitos o más de 60 mgs % de proteínas ) e)Títulos serológicos del recién nacido no trponémicos que son 4

diluciones mas altas que la de la madre

DIAGNOSTICO : El diagnóstico definitivo de Sífilis congénita se hace por la identificación por microscopio de campo oscuro o examen de anticuerpos fluorescentes en tejido sospechoso . La

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reacción de polimerasa en cadena (PCR) aún no está disponible comercialmente .

Debido a la dificultad para procesar los examenes anteriores la mayoría de las autoridades aceptan las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) y las pruebas treponémicas (FTA-ABS , y Test de aglutinación para el treponema pálido ( TPHA) )para el muy posible diagnóstico de la infección congénita .

EL VDRL es reactivo en el 75 % de los adultos con primarismo sifilítico , en el 100 % con secundarismo y vuelve a descender en los estados latente y terciario para colocarse en alrededor del 75 % . Las pruebas treponémicas FTA-ABS y TPHA son positivas en el 90 % del primarismo y en el 100 % en los demás estados.El secundarismo se acompaña de títulos superiores o iguales a 1:8 . El VDRL puede aumentar una vez se inicia el tratamiento con penicilina debido a la destrucción del treponema que evoca respuesta de anticuerpos . Comienza su descenso después del tratamiento y desaparece a los 2 años . Si el lactante con sífilis congénita después de tratamiento no tiene un descenso o por el contrario se encuentra con un aumento de sus títulos se puede pensar en una recaída en en un tratamiento fallido .

Los test treponémicos no son específicos para sífilis.Pueden dar positivos en otras infecciones por espiroquetas como la leptospirosis , la enfermedad de Lyme , la pinta , fiebre por mordedura de rata . También pueden dar positivos en pacientes con lupus eritematoso o artirits

Test no treponémico (VDRL RPR) Test treponémico FTA ABS TPHA

Interpetración

MADRE HIJO MADRE HIJO - - - - No sífilis o en incubación + + - - No sífilis en la madre. Falso positivo

anticuerpos de trasferencia

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+ + + Sífilis materna con posible infección del neonato . Madre tratada para sífilis en el embarazo .Madre con sífilis latente posible infección en el niño + + + +Sífilis materna previa o reciente .Posible infección del neonato - - + + Madre exitosamente tratada para sífilis antes o durante el embarazo . Madre con enfermedad de Lyme,pinta etc o Lupus

Guía para interpretación serológica de la madre y su hijo (AAP)

reumatoidea .El test desaafortunadamente no es útil para determinar si el paciente está activo o no. Las pruebas treponémicas pueden persistir positivas después de tratatamiento adecuado.

Manifestaciones Clínicas : Sífilis congénita precoz :

Es la que se encuentra en los 2 primeros años . Los neonatos afectados que nacen con signos de la enfermedad pueden tener manifestaciones de prematurez o de desnutrición intrauterina . Las madres que tienen sífilis durante el embarazo acuden con menos frecuencia a controles prenatales y esto se puede correlacionar con el peso final del neonato. Al contrario de la rubeola y el citomegalovirus que alteran las fases de desarrollo mitótico (hiperplasia) la sífilis cuando afecta el peso del feto parece hacerlo depués de las 28 semanas .

Hematológico : De rutina se deben hacer examenes que incluyan CH, Plaquetas , Reticulocitos , extendido de sangre periférica. La anemia es muy común en neonatos con sífilis . Se puede presentar hemólisis en el peíodo neonatal con prueba de coombs negativo . Hay aumento de las formas nucleadas de glóbulos rojos en sangre periférica .Ocasionalmente se puede presentar hidrops fetalis .

El leucograma puede mostrar aumento de los leucocitos , reacciones leucemoides , desviación marcada a la izquierda con mielocitos y metamielocitos y rara vez presencia de blastos . También se puede producir leucopenia y trombocitopenia .

Hígado : siendo el hígado uno de los primeros órganos de choque del treponema , su compromiso es frecuente y severo .

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Hepatomegalia con o sin esplenomegalia es un hallazgo en más del 50 % de los neonatos con sífilis congénita sintomática .Hepatitis luética en neonatos muertos por sífilis se presenta en por lo menos las 2/3 partes de los pacientes . Los pacientes con manifestaciones hepáticas debrerán ser monitorizados con ultrasonografía y pruebas de aminotrasferasas , bilirrubinas y fosfatasa alcalina .

Pulmón : La neumonía alba después de su reducción marcada , en el momento se diagnostica con más frecuencia . El cuadro clínico inicial es indistinguible del SDR del recién nacido . La rx ayuda por el compromiso bilateral y con abundantes infiltrados intersticiales y alveolares. Microscópicamente el hallazgo es la neumonitis intersticial con engrosamiento de septos interalveolares por edema e infiltrado inflamatorio de mononucleares . Puede ser la causa desencadenante de muerte por su severidad en el paciente sifilítico .

Huesos : El compromiso de huesos largos se presenta en más del 75 % con sífilis congénita sintomática . Periostitis y metafisitis son los hallazgos radiológicos más frecuentes . Puede variar desde aparición de bandas radiopacas en metáfisisi hasta lesiones aparentemente destructivas diseminadas que se recuperarán bastante bien luego del tratamiento con pencilina cristalina .

Sistema Nervisoso central :El compromiso de SNC se presenta del 33 al 50 % de los casos . En el período neonatal es asintomático y por lo tanto la única manera de hacer el diagnóstico de la neurolues es con una punción lumbar . El único test para diagnóstico aceptado en LCR es el VDRL.No el FTA ABS ni el TPHA . Los pacientes con títulos muy altos de VDRL pueden tener anticuerpos positivos en LCR sin tener neurosífilis pero en general el VDRL positivo en LCR se acepta como manifestación de compromiso de SNC .Las alteraciones de proteínas y aumento de la celularidad también se considera como manifetación de neurolues aunque el VDRL sea negativo.

Más de 5 linfocitos en LCR y Proteínas mayores de 60 mgs % independiente de la edad gestacional debe llevar al médico a tratar al niño como una neurolues (CDC) .En los pacientes no tratados se produce a largo plazo sífilis meningovascular con aparición de hidrocefalia , parálisis de pares craneanos (especialmente 7to par) y deterioración neurológica gradual .

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Piel y mucosas: En la mucosa nasal el hallazgo más prominente que aparece después de la primera semana es la rinitis . En la piel se encuentra variedad de lesiones que van desde descamación generalizada hasta pénfigo palmoplantar .

Riñón : No es tan frecuente el compromiso renal pero se debe descartar. Se compromete el glomérulo y puede haber manifestaciones de heamturia y proteinuria. La aparición de síndrome nefótico ocurre casi siempre después de los 2 meses .

Tratamiento :

Tratamiento de los neonatos con Sífilis congénita probada o posible .

Las recomendaciones del 2006 de la CDC para sífilis congénita son las siguientes :

Escenario a : neonatos con enfermedad probable o altamente probable y

a) Examen físico anormal que es compatible con sífilis congénita

b) VDRL del niño 4 diluciones más altos que la madre

c) Examen positivo en campo oscuro o anticuerpos fluorescentes de líquidos corporales

Evaluación para el neonato

1) LCR para VDRL , citoquímico ( celularidad proteínas )

2) CH completo incluyendo diferencial y plaquetas y reactantes de fase aguda

3) Otros test según hallazgos clínicos ( Rx huesos largos , Rx tórax , Test de función hepática , ecografía trasfontanelar , examen oftalmológico y auditivo (potenciales evocados )

Regimen recomendado

Penicilina G cristalina : 100.000 a 150.000 U /kg /día cada 12 horas los primeros 7 días y cada 8 horas después hasta completar 10 días

Ó

Penicilina procaínica 50000 U /kg/día por 10 días

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Si se pierde un día de tratamiento no se cuentan las dosis anteriores y debe reiniciarse para un ciclo completo de 10 días . No hay suficiente evidencia para recomendar la ampicilina o cefotaxime o cualquier otro antibiótico como alternativa .

§ la ausencia de una relación en los títulos de VDRL 1:4 madre/hijo no excluye la sífilis congénita .

¶ Aunque se pueden observar hasta 25 células en LCR de los neonatos en la primera semana y cifras de proteínas hasta de 150 mgs % , cuando se evalúa sífilis congénita se debe tomar más de 5 linfocitos como anormales o más de 40 mgs % de proteínas

Escenario 2 :

Recián nacidos que tienen un examen físico normal y test de VDRL igual o menos de 4 títulos con respecto a la madre y

a) La madre no ha recibido tratamiento , ha sido inadecuadamente tratada , o no tiene constancia de haber recibido tratamiento

b) La madre fue tratada con azitromicina u otro regimen diferente a la penicilina benzatínica

c) La madre recibió tratamiento < 4 semanas antes del parto

Evaluación recomendada

LCR para VDRL , recuento celular y proteínas

CH completo

Rx huesos largos

* CSF analysis for VDRL, cell count, and protein

* CBC and differential and platelet count

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* Long-bone radiographs

Si se decide epor regimen de 10 días de tratamiento con P cristalina no se necesitaría hacer los examenes completos. Sin embargo la punción lumbar podría evaluar la posibilidad de neurolues . Los otros test ( rx ) ayudarían a soportar el Dx de sífilis congénita .

Si se opta por dar una dosis de benzatínica , se nesecita la evaluación completa ( CH reactantes fase aguda, LCR , Rx ) y todos deben ser normales y debe existir la certeza de evaluaciones futuras con VDRL en el infante . Si las PL son traumáticas y no concluyentes el neonato debe recibir el esquema de 10 días de penicilina cristalina .

Regimen recomendado

Penciilina cristalina o procaínica igual esquema a # 1

Ó

Penicilina benzatínica 50000 u /kg/ dosis única

Algunos especialistas prefieren el esquema de 10 días de tratamiento si la madre tiene sífilis no tratada precoz en el momento del parto

** Madfre tratada con regimen diferente a penicilina benzatínica se considera notratada.

†† Si el niño tiene un test no trponémico negativo y la posibilidad de sífilis congénita es baja , algunos especialistas recomiendan no evaluación pero tratar al niño con una dosis de benzatínica or la psoibilidad de sífilis en incubación , pero después debe recibir un seguimiento estrecho en los títulos de VDRL y controles clínicos

escenario 3

neoanto con examen físico normal y VDRL igual o menos de 4 títulos menor que la madre y la madre reicbió tratamiento con

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benzatínica y trascurrieron más de 4 semanas después del tratamiento y no tiene evidencia de reinfección o recaída

Neonato : No se requiere LCR ni Rx Huesos largos ni CH . Dosis única de benzatínica – Control VDRL 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año -

eScenario 4.

Neonatos clinicamente normales con madre que tuvo sífilis antes del embarazo y recibió tratamiento adecuado y los títulos d ela madre son estables y b ajos ( VDRL < 1:2 ) y los del neonato son iguales o menos de 4 títulos los de la madre

Regimen para el neonato

Ninguno ó

Penicilina benzatínica si no se puede garantizar el seguimiento

La droga de elección es la penicilina cristalina. La dosis 50.000

u /kg cada 12 horas durante la primera semana y cada 8 horas posteriormente. Después del primer mes cada 6 horas. El tiempo de tratamiento debe durar 10 días .

Si coexiste una infección por VIH el paciente debe recibir tratamiento durante 21 días . El RNN con madre que ha recibido tratamiento adecuado ( 3 dosis de benzatínica) siendo la última dosis aplicada más de 1 mes antes del parto y que tiene examenes de laboratorio ( CH Plaquetas PCR ) y clínico normales puede recibir tratamiento con benzatínica(50.000 u /kg única dosis ) y seguimiento de títulos de VDRL .

La penicilina benzatínica no es adecuada cuando se está en presencia de pacientes con sífilis congénita comprobada o presunta . Se deja para el RNN asintómatico con madre adecuadamente tratada durante el embarazo y con remota posibilidad de sífilis congénita .

Alternativa a la P. Cristalina puede ser la procaínica en dosis de 50.000 u /kg/día durante 10 días .

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Seguimiento : Si el paciente es diagnosticado con sífilis congénita debe hacersele VDRL cada 3 meses por los primeros 15 meses y luego cada 6 meses hasta que el título sea no reactivo . Los títulos deben estar no reactivos en el sexto mes . Si persisten títulos aún bajos después del sexto mes debe considerarse la posibilidad de infección persitente y tratarse como tal .

Test treponémico después de los 15 meses de edad .(debe ser negativo)

Para el paciente con VDRl reactivo en LCR se le debe repetir a los 6 meses la punción lumbar .

Si se encuentra aumento de títulos con respecto al inicial o VDRL positivo en LCR debe pensarse en reacaída o fallo del tratamiento y dar un nuevo ciclo de penicilina cristalina .

Examenes visuales y auditivos antes de los 3 años .

Dosis de medicamentos usados en neonatos . Nombre droga

Dosis

Amikacina > 7 días : 15 mg/kg< 7 días<=27 sem 18 mg/kg c/48 horas28-30 sem

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18 mg/kg c/36 horas31-33 sem16 mg/kg c/24 horas> 34 semanas15 mg/kg c/24 horas

Amoxicilina 25-50 mg/kg/día

Ampicilina 50 mg/kg cada 12 horas .200-300 mg/kg/dosis meningitis o estreptococo ß

Azitromicina 10 mg/kg primera dosis. Luego 4 adicionales de 5 mg/kg/día da 12 horas -

Cefepime 50 mg/kg cada 12 horas . Meningitis cada 8 horas

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Cefotaxime 50 mg/kg cada 12 horas para menores de 7 días . Cada 8 horas de 7 a 21 días y cada 6 horas después de la tercera semanaEn Insuficiencia renal aumentar intervalos . Profilaxis de oftalmía gonocócica en el momento del parto(madres con infección gonocóccica) : 100 mg/kg/única dosis.

Ceftazidima 30 mg/kg< = 29 semanas0-28 díascada 12 horas> 28 díascada 8 horas30-36 semanas0-14 díascada 12 horas> 14 díascada 8 horas37-44

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0-7 días cada 12 horas> 7 díascada 8 horas

Cefalexina 50-100 mg/kgCeftriaxone Sepsis :50

mg/kg Meningitis 100 mg/kgOftalmía gonocóccica : 50 mg/kg

Eritromicina Clamydia, ureaplasma y pertusis12.5 mg/kg/dosis cada 6 horasOtras infecciones y profilaxis pertusis-clamydia10 mg/kg

Meropenem 20 mg/kg/dosis cada 12 horas primera semana . Cada 8 horas despuésMeningitis40 mg/kg/dosis

Metronidazol Dosis de Carga : 15 mg/kg

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Sostenimiento 7.5 mg/kg<= 29 < 28 díascada 48 horas > 28 díascada 24 horas30-36 < 14 díascada 24 horas > 14 díascada 12 horas37-44 0-7 díascada 12 horas > 7 díascada 8 horas

Oxacilina 50 mg/kg<=29 0-28 díascada 12 horas > 28 díascada 8 horas30-36 0-14 días12 horas > 14 díascada 8 horas37-44 0-7 díascada 12 horas > 7 díascada 8 horas

Penicilina G 50.000 u

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cristalina /kg/dosiscada 12 horas primera semana . Cada 8 horas > 7 días.Sepsis o bacteremia o sífilis congénita o estrepto ß75-100000 u /kg dosis Meningitis o infecciòn gonocóccica susceptible a penicilina

Vancomicina 10 mg/kg/dosis Sepsis15 para meningitis<=29 0-1418 horas > 14 días12 horas30-36 0-14 días12 horas > 14 días8 horas37-44 < 7 días12 horas > 7 días8 horas> = 456 horas

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Klaritromicina 7.5 mg/kg cada 12 horas – Espectro de acción mejor que la eritromicina.

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