1

ESTADIOS CLINICOS DE INFECCION VIH

Carlos Seas Ramos

IMT, AvH, Universidad Peruana Cayetano Heredia DETD, Hospital Nacional Cayetano Heredia

2

ESTADIOS CLINICOS DE INFECCION VIH

Historia natural

Clasificación de infección VIH

Sindrome retroviral agudo

Latencia asintomática

Estadio SIDA

3Fauci AS. Ann Intern Med 1996;124:654.

4

CLASIFICACION DE INFECCION VIH

Clasificación del CDC de 1986; solo clínica Estadío I: infección aguda

Estadío II: asintomático

Estadío III: linfadenomegalia persistente generalizada (LPG)

Estadío IV: sintomático (A,B,C,D)

Clasificación del CDC de 1993; clínica y CD4 Basada en manifestaciones clínicas y CD4

Grupo A: asintomáticos, infección aguda, o LPG

Grupo B: síntomas por VIH

Grupo C: indicadores de estadío SIDA

5

CLASIFICACION DE INFECCION VIHVIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTES

CDC 1993

A B C

Categoría CD4 Asintomático Sintomático* Indicador de

Infxn aguda (no A o C) SIDA

> 500/mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3 A2 B2 C2

< 200/mm3 A3 B3 C3

* muguet oral, candidiasis vaginal persistente, displasia cervical, fiebre-diarrea de >1mes, leucoplasia vellosa, zoster (2 episodios o >1 dermatoma), PTI, PID

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

6

CD4 Y CARGA VIRAL

CD4 y carga viral son los mejores marcadores pronóstico de progresión a SIDA en pacientes VIH

CD4: refleja la capacidad inmunológica actual

predice con mayor precisión la progresión a corto plazo

predice el desarrollo de enfermedad sintomática

correlaciona con el desarrollo de infecciones oportunistas

Carga viral: predice la progresión a más largo plazo predice respuesta al tratamiento

7

PROGRESION A SIDA POR CD4 Y CARGA VIRAL

RT-PCR >55K 21-55K 7-20K 1.5-6K <1.5K

Mellors JW. Ann Intern Med 1997;126:946.

8

OTROS PREDICTORES DE PROGRESION

Edad avanzada (>65a)

Síntomas severos y de mayor duración en la fase aguda

Laboratorio:

Recuento total de linfocitos < 1000/mm3

Recuento total de leucocitos < 4000/mm3

Hematocrito < 40%

9

SINDROME RETROVIRAL AGUDO

p24/HIV RNA positivo (>10K) + ELISA negativo ó indeterminado

Caída dramática en CD4 y aumento en HIV-RNA

Recuperación clínica de la mano con reducción en VL y aumento en CD4

Manifestaciones del SNC: MEC aséptica, Guillain-Barré, parálisis facial, neuropatía periférica, sicosis

Rash: máculo-papular en tronco y miembros, compromiso mucoso ulcerativo difuso

Daar E. Ann Intern Med 2001;134:25

10

SINDROME RETROVIRAL AGUDOSINTOMAS Y SIGNOS

Síntomas/signos %

Fiebre 96Adenopatía 74Faringitis 70Rash 70Mialgias 54Diarrea/cefalea 32Visceromegalia 14Muguet oral 12Síntomas neurológicos 12

Niu MT. J Infect Dis 1993;168:1490.

40-90% desarrollan síntomas

11

SINDROME RETROVIRAL AGUDODIAGNOSTICO

Respuesta de anticuerpos: 22-30 días

El test aceptado actualmente es: detección de antígeno p24 (core) usa un método ELISA, respuesta rápida positivo hasta 40 días de la infección sb: 89%, sp:100% “barato”; $20

Alternativamente: HIV-RNA por Amplicor-PCR positivo 5 días antes que p24 y 1-3 semanas que detección de

anticuerpos por ELISA-WB sb: 100%, sp: 97% resultados positivos deben ser confirmados

12

SINDROME RETROVIRAL AGUDODIAGNOSTICO

13

SINDROME RETROVIRAL AGUDOTRATAMIENTO

Datos sobre beneficio del tratamiento son limitados Estudios actualmente en desarrollo

Beneficios Desventajas

Reducir la severidad Efectos adversos

Reducir el set-point viral Calidad de vida

Reduce mutación viral Resistencia a drogas

Preserva función inmune Terapia de por vida

Reduce transmisión

Muchos expertos ofrecen tratamiento

14

SINDROME RETROVIRAL AGUDOINDICADORES DE PROGRESION

Niveles de carga viral elevados 6 meses luego de la infección aguda correlacionan con progresión

Síntomas persistentes (fiebre por más de una semana) correlacionan con mayor progresión (2 veces mayor progresión a SIDA en 6 años)

15

LATENCIA ASINTOMATICA

Duración variable: media 8-10 años

Caída progresiva de CD4 y aumento de carga viral

Magnitud de la caída de CD4 depende de carga viral basal

Considerable variación en la progresión

progresores rápidos: < 5 años progresores lentos: > 12 años

16

CAIDA DE CD4 ANUAL SEGUN CARGA VIRAL BASALMellors JW. Ann Intern Med 1997;126:946.

17

LINFADENOMEGALIA PERSISTENTE GENERALIZADA (LPG)

2 o más cadenas extra-inguinales afectadas por un mínimo de 3 meses

AP: hiperpalsia folicular sin hallazgo de patógeno alguno

50-70% de prevalencia de LPG

cervicales anteriores, occipitales, axilares (no mediatinales ni hiliares)

curso clínico no diferente de pacientes sin LPG

diagnóstico diferencial: TB, sífilis, micosis profundas, linfoma

18

ESTADIO SIDA

Tiempo hasta desarrollo de estadío SIDA varones homosexuales 8.9a (mediana) 13% a 5a, 51% a 10a y 54% a 11a ¾ habían desarrollado SIDA o fallecido luego de 11a

Candidiasis oral y leucoplasia vellosa son indicadores tempranos de inmunospupresión y correlacionan con progresión

LPG no correlaciona con progresión

Conteo de CD4 correlaciona con complicaciones (<200 células/mm3)

Sobrevida sin tratamiento en estadío SIDA: 1.3 años

19

INDICADORES CLINICOS DE ESTADIO SIDA23,527 pacientes en 1997

Pneumocystis jirovecii (PCP) 38%

Sindrome consuntivo (diarrea >30d, pérdida de

peso >10%, fiebre >30d) 18%

Candidiasis esofágica 16%

Tuberculosis 8%

CMV ocular 7%

Sarcoma de Kaposi 7%

Herpes simplex (esofágico) 5%

Criptococosis 5%

Toxoplasmosis cerebral 4%

Isosporiasis 0.1%

20

CONTEO DE CD4 Y COMPLICACIONES

>500 200-500 <200 <100 <50Infxn aguda PCP PCP Toxoplasmosis CMV

Candida vagTBC Histoplasm Criptococosis MAC

MEC Zoster TB miliar CoccidiasLinfoma SNC

GB Muguet LMP Microsporidium

Miopatía Kaposi Neuropatía Esofagitis

Adenopatía NIC Demencia

PTI, anemia NH linfoma

M múltiple CardiopatíaArch Intern Med 1995;155:1537

21

DIAGNOSTICOS MAS FRECUENTES EN PACIENTES VIH HOSPITALIZADOS

DETED, 1990-2000

17.6

12.2 11 10.5

5.5 4.6

0

10

20

30

%

TBCPCP

Candid

iasi

s

Cripto

coco

sis

Diarre

a

Toxop

lasm

osis

Zamudio C. 11th International Congress on Infectious Diseases. Cancun, Mexico. Abst 61.003, pS202.

22

COMPARACION VIH Y NO-VIHDETED 1990-2000

VIH No-VIH p

Número de hospitalizaciones, n(%) 1209 (17) 5983 (83)

Edad, media (SD) 33 (9.3) 40.5 (20.2) <0.01

Relación H/M 4.72 1.57 <0.01

Estancia, mediana 12 8 <0.01

Diagnósticos, media (SD) 1.52 (0.7) 1.48 (0.7) 0.09

Tuberculosis, n(%) 324 (17.6) 877 (9.9) <0.01

Mortalidad (%) 25.6 4.6 <0.01

Zamudio C. 11th International Congress on Infectious Diseases. Cancun, Mexico. Abst 61.003, pS202.