Il Diabete in Il Diabete in Medicina GeneraleMedicina GeneraleDott.ssa Rita CavaniDott.ssa Rita CavaniDiabetologia SassuoloDiabetologia SassuoloReggio Emilia Ottobre 2009Reggio Emilia Ottobre 2009

ClassificazioneClassificazione

DiagnosiDiagnosi

American Diabetes Association . Expert Commitee on the diagnosisAmerican Diabetes Association . Expert Commitee on the diagnosis and and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183--9797

La classificazione ha importanza per le implicazioni La classificazione ha importanza per le implicazioni prognosticoprognostico--terapeutiche:terapeutiche:

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete mellito tipo 1Diabete mellito tipo 1

Rappresenta il 3Rappresenta il 3--6% di tutti i casi di diabete6% di tutti i casi di diabeteDistruzione Distruzione ββ--cellularecellulare, su base autoimmune o , su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico assolutoidiopatica, che conduce a deficit insulinico assolutoQuando Quando èè su base autoimmune sono presenti marker su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunitdi autoimmunitàà diretta contro le cellule Beta del diretta contro le cellule Beta del pancreras: pancreras: ICAICA (islet cell antibodies), (islet cell antibodies), antianti--GADGAD (anti (anti decarbossilasi delldecarbossilasi dell’’acido glutamico),acido glutamico), IAA IAA (Insulin (Insulin autoantibodies) autoantibodies) Il picco di incidenza Il picco di incidenza èè fra i 10 e i 14 anni, ma pufra i 10 e i 14 anni, ma puòòinsorgere a qualsiasi etinsorgere a qualsiasi etààNecessita sempre di somministrazione insulinica Necessita sempre di somministrazione insulinica esogenaesogena

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo II

Forma piForma piùù comune di diabetecomune di diabeteDifetto della secrezione insulinica parziale Difetto della secrezione insulinica parziale che puche puòò progressivamente peggiorare nel progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione tempo e che si instaura su una condizione prepre--esistente di esistente di insulino resistenzainsulino resistenzaInsorge in genere dopo i 40 anni, ma puInsorge in genere dopo i 40 anni, ma puòòmanifestarsi a qualsiasi etmanifestarsi a qualsiasi etàà, anche in et, anche in etààpediatricapediatricaNon Non èè autoimmuneautoimmuneÈÈ una delle condizioni cliniche associate alla una delle condizioni cliniche associate alla Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete LADADiabete LADA(Latent Autoimmune Diabetes in Adult)(Latent Autoimmune Diabetes in Adult)

55--10% dei pazienti che esordiscono 10% dei pazienti che esordiscono clinicamente come diabete tipo 2 hanno in clinicamente come diabete tipo 2 hanno in realtrealtàà una forma di diabete a su base una forma di diabete a su base autoimmuneautoimmuneSi tratta di una forma autoimmune a lenta Si tratta di una forma autoimmune a lenta evoluzione verso levoluzione verso l’’insulinoinsulino--dipendenzadipendenzaPositivitPositivitàà ai marcatori autoimmuni: Anticorpi ai marcatori autoimmuni: Anticorpi anti GAD (anticorpi anti acido glutamico anti GAD (anticorpi anti acido glutamico decarbossilasi)decarbossilasi)

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete MODY Diabete MODY (Maturity(Maturity--Onset Diabetes of the Onset Diabetes of the Young)Young)

Meno del 1% dei diabetici inizialmente definiti tipo 2Meno del 1% dei diabetici inizialmente definiti tipo 2Clinicamente simile al Clinicamente simile al DM2DM2, insorge in soggetti , insorge in soggetti giovanigiovani, , spesso in etspesso in etàà pediatricapediatricaDifetto genetico della BetaDifetto genetico della Beta--cellula (ridotta cellula (ridotta secrezione insulinica) secrezione insulinica) Trasmissione Trasmissione autosomica dominanteautosomica dominanteEtEtàà insorgenza < 25 anniinsorgenza < 25 anniSe ne conoscono 6 tipi associati a specifiche Se ne conoscono 6 tipi associati a specifiche mutazioni genetichemutazioni geneticheControllo metabolico ottenuto senza insulina per Controllo metabolico ottenuto senza insulina per oltre 2 annioltre 2 anniNon evidenze di autoimmunitNon evidenze di autoimmunitàà

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete gestazionaleDiabete gestazionaleIl diabete mellito gestazionale Il diabete mellito gestazionale èè una condizione in cui la una condizione in cui la iperglicemia viene scoperta per la prima volta durante la iperglicemia viene scoperta per la prima volta durante la gravidanza.gravidanza.Il diabete gestazionale compare nel 2 Il diabete gestazionale compare nel 2 -- 5% delle donne 5% delle donne gravide, generalmente nel secondo o terzo trimestre.gravide, generalmente nel secondo o terzo trimestre.Questo fa sQuesto fa sìì che il diabete gestazionale sia la piche il diabete gestazionale sia la piùùcomune affezione medica che colpisce la gravidanza. comune affezione medica che colpisce la gravidanza. Sembra verificarsi solo raramente in donne al di sotto dei Sembra verificarsi solo raramente in donne al di sotto dei 20 anni d20 anni d’’etetàà..La frequenza aumenta in donne piLa frequenza aumenta in donne piùù anziane, in sovrappeso anziane, in sovrappeso o obese o che hanno una familiarito obese o che hanno una familiaritàà per il diabeteper il diabeteSebbene la tolleranza al glucosio torni normale dopo il Sebbene la tolleranza al glucosio torni normale dopo il parto nella magioranza dei casi, il 30parto nella magioranza dei casi, il 30--40% delle donne 40% delle donne che hanno avuto un diabete gestazionale sviluppa in che hanno avuto un diabete gestazionale sviluppa in seguito un diabete di tipo 2 entro 10 seguito un diabete di tipo 2 entro 10 -- 20 anni dal parto.20 anni dal parto.

13

Diabetes

ADA Diagnostic Cut Points for IFG, IGT,and Diabetes

ADA=American Diabetes Association; IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose toleranceAdapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29 (Suppl 1): S43–S48.

2-h Postload Glucose

Fast

ing

Glu

cose

5.6 mmol/L (100 mg/dL)

7.8 mmol/L (140 mg/dL)

NormalGlucose

11.1 mmol/L (200 mg/dL)

IGT

7.0 mmol/L (126 mg/dL)

IFG IFG + IGT

12

WHO: Diagnostic Criteria

Plasma Venous Glucose Concentration

>126

>200

>7.0

>11.1

Fasting* or 2-h postload glucose or both

mg/dLmmol/L

T2DM

IGTFasting* (if measured) and2-h postload glucose

<126 >140 and <200

<7.0 >7.8 and <11.1

IFG>110 and <126

<140>6.1 and <7.0

<7.8Fasting* and(if measured) 2-h postload glucose

IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus; WHO=World Health Organization*In asymptomatic patients, 2 abnormal fasting values are required for diagnosis.Adapted from World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications. Geneva: WHO;1999.

Fisiopatologia del Diabete Mellito

INSULINO-RESISTENZA = condizione in cui

normali concentrazioni di insulina determinano

una risposta biologica inferiore alla norma, sia

per una minore sensibilita’ all’insulina che per

una ridotta azione. (Khan)

Prevenzione Primaria al Diabete Prevenzione Primaria al Diabete tipo 2tipo 2

EESindrome MetabolicaSindrome Metabolica

Prevenzione primaria al Prevenzione primaria al DMDM

Quale risposta Quale risposta sanitaria?sanitaria?

Dislipidemia Ip

ertensio

ne

DiabeteObe

sità

The “Deadly Quartet”

SindromeMetabolica

Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica

The The ““Deadly QuartetDeadly Quartet””ObesitObesitàà, Diabete/IGT, Ipertensione, Ipertrigliceridemia, Diabete/IGT, Ipertensione, Ipertrigliceridemia

Sindrome X MetabolicaSindrome X MetabolicaSindrome di ReavenSindrome di ReavenSindrome PlurimetabolicaSindrome PlurimetabolicaSindrome da InsulinoSindrome da Insulino--resistenzaresistenzaSindrome MetabolicaSindrome Metabolica

DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME METABOLICA secondo lMETABOLICA secondo l’’Organizzazione Mondiale della Organizzazione Mondiale della SanitSanitàà

1.1. alterazione della regolazione del glucosio (alterazione della regolazione del glucosio (≥≥ 110 mg/dl)110 mg/dl) o o presenza di insulinopresenza di insulino--resistenzaresistenza

++2. almeno due dei seguenti disordini:2. almeno due dei seguenti disordini:

ipertensione (ipertensione (≥≥ 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva)140/90 mmHg o terapia antiipertensiva)ipertrigliceridemia (ipertrigliceridemia (≥≥ 150 mg/dl) e/o basso Colesterolo 150 mg/dl) e/o basso Colesterolo

HDL (HDL (≤≤ 35 mg/dl (M) o 35 mg/dl (M) o ≤≤ 39 mg/dl (F)39 mg/dl (F)obesitobesitàà centrale (WHR centrale (WHR ≥≥ 0.9 per i maschi e 0.9 per i maschi e ≥≥ 0.85 per le 0.85 per le

femmine e/o BMI elevato (BMI femmine e/o BMI elevato (BMI ≥≥ 30)30)microalbuminuriamicroalbuminuria

Presenza contemporanea di 3 o piPresenza contemporanea di 3 o piùù dei seguenti disordini:dei seguenti disordini:

ObesitObesitàà centralecentrale: Circonferenza Vita : Circonferenza Vita ≥≥ 102 cm (M) o 102 cm (M) o ≥≥ 88 88 cm (F) cm (F)

Alterata Regolazione GlicemicaAlterata Regolazione Glicemica (Glicemia a digiuno (Glicemia a digiuno ≥≥ 100 o 100 o terapia farmacologica per iperglicemia)terapia farmacologica per iperglicemia)

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa (PAS (PAS ≥≥ 130 mmHg o PAD 130 mmHg o PAD ≥≥ 85 mmHg 85 mmHg oo

terapia per ipertensione)terapia per ipertensione)IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia ((≥≥ 150 mg/dL o terapia farmacologica per 150 mg/dL o terapia farmacologica per ipertrigliceridemia)ipertrigliceridemia)

Ridotto Colesterolo HDLRidotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL per i Maschi e < 50 (< 40 mg/dL per i Maschi e < 50 mg/dl per le Femmine o terapia farmacologica per basso mg/dl per le Femmine o terapia farmacologica per basso colesterolo HDL)colesterolo HDL)

DEFINIZIONE di SINDROME METABOLICA

(Adult Treatment Panel III – ATPIII – 2001 modificato AHA 2005)

DEFINIZIONE DI SINDROME METABOLICA DEFINIZIONE DI SINDROME METABOLICA secondo lsecondo l’’International Diabetes Federation International Diabetes Federation (IDF, 2005)(IDF, 2005)

Presenza (obbligatoria) di Presenza (obbligatoria) di obesitobesitàà centralecentraledefinita da definita da Circonferenza Vita Circonferenza Vita ≥≥ 94 cm per i 94 cm per i Maschi e Maschi e ≥≥ 80 per le Femmine (differenti cut off 80 per le Femmine (differenti cut off per differenti gruppi etnici)per differenti gruppi etnici)+ 2 altri disordini fra:+ 2 altri disordini fra:

Alterata regolazione glicemicaAlterata regolazione glicemica (glicemia a (glicemia a digiuno > 100 mg/dl) o diabetedigiuno > 100 mg/dl) o diabeteIpertensione arteriosaIpertensione arteriosa (PA (PA ≥≥ 130/85)130/85)IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia ((≥≥ 150 mg/dl)150 mg/dl)Ridotto Colesterolo HDLRidotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL per i (< 40 mg/dL per i Maschi e < 50 mg/dl per le Femmine)Maschi e < 50 mg/dl per le Femmine)

Prevalenza dellPrevalenza dell’’insulino insulino –– resistenza resistenza in funzione del BMIin funzione del BMI

0

10

20

30

40

50

60%

BMI < 25 25 - 28 28- 35 >35

Effetti dell’insulino-resistenza

Insulino-resistenza

produzione diglucosiocaptazione

di glucosio

IPERGLICEMIA

secrezione diinsulina

Elaborata da: Bays H., De Fronzo R.A.: JCEM 89:463-478,2004

Glucotossicità

FFA,TgLipotossicità

2 dei principali meccanismi recettoriali insulinici2 dei principali meccanismi recettoriali insuliniciinsulina

recettore

Attivazione dei substrati

Via fosfatidil inositolo 3 chinasi (PI3K)

Via mitogenica (chinasi MAP)

Sintesi di glicogeno, lipidi e proteine

Vasodilatazione,effetti antinfiammatori

Proliferazione muscolatura lisciaMolecole di adesione cellulare↑ PAI-1↓ Ossido nitrico

GLUT4

↑ TNFα↑ IL6↑ Resistina↓ Adiponectina -

+

OBESITAOBESITA’’, INSULINO, INSULINO--RESISTENZA E DIABETERESISTENZA E DIABETE

IGT - DIABETE

BMI

Richiesta di insulina

Produzione di insulina

anni

DallDall’’insulino resistenza al diabeteinsulino resistenza al diabete35030025020015010050

Ridotta secrezione insulinica

250200150100500Fu

nzio

ne ß

-cel

l(%

)

Glicemia a digiuno

Iperglicemia postprandiale

Glic

emia

(mg/

dL)

Complicanze Macrovascolari

Ins Res IGT Diabete

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Complicanze Microvascolari

Alterata 1 fase secrezione insulina

Stress ossidativo

CVD Sindrome metabolica

IGT (Iperglicemia postprandiale)

Pre

disp

osiz

ion

e ge

net

ica

Cellule endoteliali Muscolo Adipocita Cellule β

Disfunzioneendoteliale

Insulinoresistenza Alterazionedella secrezione

di insulina

Diabete (Iperglicemia

cronica)

Iperalimentazione

Diminuitaattività fisica

Glucosio

FFA

Sovraccarico cellul.

Ceriello A et al. ATVB, 2004

Ritardo nella diagnosiRitardo nella diagnosi

Diabetes Care 1997, 20 (7): 1183

Negli USA la mancata diagnosi di diabete mellito di tipo 2 interessa circa il 50% dei pazienti diabetici ogni anno (circa 8 milioni di soggetti)

E’ stato documentato che la retinopatia diabetica comincia a svilupparsi almeno 7 anni prima della diagnosi clinica di diabete

Pazienti con diabete di tipo 2 non diagnosticato o non trattato precocemente manifestano un rischio significativamente aumentato di complicanze micro- e macrovascolari

Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1999.

Microvascolari

Neuropatia periferica

Ipertensione

Macrovascolari

Arteriopatia periferica

Retinopatia

D.EAlterazione die riflessiPallestesia

Stroke/TIAIMAAlterazioni ECG

Assenza die polsiClaudicatioAlterazioni ischemichecutanee

21 %

66 %*49 %51 %

65 %

38 %34 %33 %

45 %37 %46 %

UKPDS: complicanze presenti alla diagnosiUKPDS: complicanze presenti alla diagnosi

Misuriamo lMisuriamo l’’insulinoinsulino--resistenza resistenza nella pratica clinica con lnella pratica clinica con l’’HOMAHOMA

INSULINEMIA (mcu/ml) X GLICEMIA (mg/dl)/18

HOMA –R =

(v.n. < 3) 22.5

Prevalence of MS in ItalyPrevalence of MS in ItalyLucca AreaLucca Area

0

5

10

15

20

25

30

35

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Males Females

Miccoli et al, NMCD 2005

MortalitMortalitàà cardiovascolare e totale cardiovascolare e totale in soggetti con Sindrome in soggetti con Sindrome MetabolicaMetabolica

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Mortalità per causecardiovascolari

Mortalità totale

ControlliSM (NECP)SM (WHO)

RR

Lakka HM et al. JAMA 4 Dicembre 2002

Sindrome Metabolica eSindrome Metabolica eStile di VitaStile di Vita

La Sindrome MetabolicaLa Sindrome Metabolica

Aspetti biomedici

• Obesità viscerale• Insulino – resistenza• Diabete tipo 2• Dislipidemia

(trigliceridi elevati, LDL piccole e dense, colesterolo HDL basso)

• Ipertensione arteriosa• Microalbuminuria• Ridotta att. fibrinolitica• NAFLD

Stile di vita

• Iperalimentazione• Scelte alimentari errate• Sindrome da

alimentazioneincontrollata

• Fumo• Stile di vita sedentario• Assenza di esercizio

fisico strutturato• Stress

Cosa dicono le Linee Guida internazionali Cosa dicono le Linee Guida internazionali accreditate (OMS, ATP III, ADA, SIO,IDFaccreditate (OMS, ATP III, ADA, SIO,IDF…… ))

Terapia non farmacologica: Correzione del rischio cardiovascolaremediante modificazione terapeutica dello stile di vita

Diabete Ipertensione Obesità Dislipidemie

Terapia Farmacologica

2 Obesità Viscerale6 Ipertensione arteriosa

Aumento3 TG e Riduzione

Col HDL

2 Microalbuminuria

2 ResistenzaInsulinica

5 Ridotta Tolleranza GlucosioDiabete Tipo 2

SM e FarmaciEpidemia del XX Secolo

(WHO, 1997)

SM e FarmaciEpidemia del XX Secolo

(WHO, 1997)

Classi di Farmaci per le Componenti della S. Metabolica

Classi di Farmaci per le Componenti della S. Metabolica

11

22

33

4455

66

77

2 Col LDL

2 Stato protrombotico

88

Rischi connessi con il trattamento farmacologico Rischi connessi con il trattamento farmacologico della Sindrome Metabolica in assenza di un della Sindrome Metabolica in assenza di un intervento sullo stile di vitaintervento sullo stile di vita

• Poliprescrizione farmacologica estrema

• Scarsa efficacia della terapia sul lungo periodo

• Costi sanitari altissimi• Compliance del paziente scarsa• Interferenze farmacologiche poco

conosciute• Priorità della terapia non note.

Correggere la dieta aterogena

Incrementare l’attività fisica

Correggeresovrappeso/obesità

Necessità di un intervento di educazione/counseling finalizzato alla

modificazione terapeutica dello stile di vita

Prevenzione del diabete tipo 2 e Prevenzione del diabete tipo 2 e stile di vitastile di vita

Prevenzione del diabete e stile di Prevenzione del diabete e stile di vitavitaDa Qing IGT and Diabetes StudyDa Qing IGT and Diabetes Study(China)(China)Pan XPan X--R, Li GR, Li G--W, Hu YW, Hu Y--H, H, The Da Qing IGT and diabetes The Da Qing IGT and diabetes study. study.

Diabetes Care 1997;20:537Diabetes Care 1997;20:537––44.44.

Diabetes Prevention StudyDiabetes Prevention Study (Finland) (Finland)

Finnish Diabetes Prevention Study Group Finnish Diabetes Prevention Study Group NEJM Maggio 2001NEJM Maggio 2001

Diabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention Program (USA)(USA)

Diabetes Prevention Program Research Group Diabetes Prevention Program Research Group NEJM Febbraio 2002NEJM Febbraio 2002

Studio di popolazione,iniziato nel 1986, su 110,660 soggetti,

di età compresa tra 25-74 anni, residenti a DaQing, Hei Long Jiang Province, China.

Da Qing IGT and Diabetes Study

Sono stati identificati 577 soggetti IGT

249 soggetti normopeso e 328 soggetti sovrappeso

Gruppo di controllo

Gruppo dieta

Gruppo attivitàfisica

Gruppo dieta + attività

fisicaStudio a 2 e 6 anni dall’arruolamento

Gruppo dieta

Gruppo attivitàfisica

Gruppo dieta + attività

fisica

Gruppo di controllo

Gruppo dieta

Gruppo attivitàfisica

Gruppo dieta + attività fisica

dieta normocalorica, normoglicidica neisoggetti normopeso

dieta ipocalorica (capace di indurre una perdita di 1 kg al mese), normoglicidica nei soggetti obesi

30 minuti al giorno di passeggio,

oppure 20 minuti di passeggio veloce,

oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto

Gruppo di controllo

Non significative differenze

tra soggetti normopeso e sovrappeso

Riduzione incidenza diabete

Gruppo dieta

31%

Gruppo attività fisica

46%

Gruppo dieta + attività fisica

42%

Diabetes Prevention Program:Diabetes Prevention Program:3 bracci di trattamento3 bracci di trattamento

1.1. Raccomandazioni standard (scritte + Raccomandazioni standard (scritte + incontro annuale incontro annuale -- Dieta NCEP step 1) + Dieta NCEP step 1) + PlaceboPlacebo

2.2. Raccomandazioni standard + Metformina Raccomandazioni standard + Metformina (850 mg bid)(850 mg bid)

3.3. Intervento intensivo sullo stile di vita (24 Intervento intensivo sullo stile di vita (24 settimane, 16 incontri + incontri mensili)settimane, 16 incontri + incontri mensili)

Goals:Goals:Perdita di peso minima del 7%Perdita di peso minima del 7%Almeno 150 min a settimana di attivitAlmeno 150 min a settimana di attivitàà fisica, di fisica, di intensitintensitàà pari ad una camminata velocepari ad una camminata veloce

DPP Research Group, N Engl J Med 2002

Incidenza cumulativa (%) di diabete in Incidenza cumulativa (%) di diabete in 3234 soggetti con alterata regolazione del 3234 soggetti con alterata regolazione del glucosioglucosio

05

10152025303540

1 2 3 4 anni

PlaceboMetforminaLifestyle

(Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002)

DPP: Reale raggiungimento degli obiettivi*DPP: Reale raggiungimento degli obiettivi***calo ponderale calo ponderale ≥≥ 7% e attivit7% e attivitàà fisica fisica ≥≥150 min/sett.150 min/sett.

01020304050607080

6 mesi

Caloponderale

Attvità fisica

(Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002)

ll’’incidenza del diabete si incidenza del diabete si èèridotta significativamente nella ridotta significativamente nella popolazione che ha modificato popolazione che ha modificato lo stile di vita anche se gli lo stile di vita anche se gli obiettivi sono stati solo in parte obiettivi sono stati solo in parte raggiuntiraggiuntiDobbiamo focalizzare l’attenzione sui

comportamenti virtuosi (alimentazione sana ed esercizio) e non sul

raggiungimento degli obiettivi biologici (es. calo di peso)

DPP: Variazioni della Pressione Arteriosa nei 3 DPP: Variazioni della Pressione Arteriosa nei 3 bracci di trattamentobracci di trattamento

0

51015

202530

3540

Placebo Metformina Lifestyle

Base1 anno2 anni3 anni

Diabetes Prevention Program Research Group - Diabetes Care 2005

% d

i paz

ient

i ipe

rtesi

DPP: Prevalenza di Dislipidemia nei DPP: Prevalenza di Dislipidemia nei tre bracci di trattamentotre bracci di trattamento

0

5

10

15

20

25

Placebo Metformina Lifestyle

base1 anno2 anni3 anni

Diabetes Prevention Program Research Group - Diabetes Care 2005

Obiettivi di terapia nella Obiettivi di terapia nella Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica

Intervento sullo stile di vitaIntervento sullo stile di vitaObesitObesitàà addominaleaddominale: : ridurre il peso del 7ridurre il peso del 7--10% nel primo anno e continuare il calo 10% nel primo anno e continuare il calo ponderale in seguito (o almeno mantenere il ponderale in seguito (o almeno mantenere il peso perduto) peso perduto)

Incoraggiare la riduzione/mantenimento del Incoraggiare la riduzione/mantenimento del peso con un appropriato bilancio fra peso con un appropriato bilancio fra introito/attivitintroito/attivitàà fisicafisicaUtilizzare counceling o percorsi educazionali Utilizzare counceling o percorsi educazionali strutturati per motivare i pazienti e mantenere strutturati per motivare i pazienti e mantenere nel tempo comportamenti correttinel tempo comportamenti correttiAnche riduzioni di peso piAnche riduzioni di peso piùù modeste (inferiori modeste (inferiori al 7%) sono associate a vantaggial 7%) sono associate a vantaggi sulla salutesulla salute

SedentarietSedentarietàà: : esercizio regolare di esercizio regolare di intensitintensitàà moderatamoderata--intensa, 30intensa, 30--60 min per 5 60 min per 5 ––7 giorni la settimana7 giorni la settimana

Incoraggiare 30Incoraggiare 30--60 min di attivit60 min di attivitàà aerobia aerobia quotidiana (es. camminare a passo svelto) e quotidiana (es. camminare a passo svelto) e incrementare le attivitincrementare le attivitàà furtive (recarsi al furtive (recarsi al lavoro a piedi, giardinaggio, evitare lavoro a piedi, giardinaggio, evitare ascensore)ascensore)In pz. con Mal. Coronarica supervisione In pz. con Mal. Coronarica supervisione specialisticaspecialistica

Dieta aterogenaDieta aterogena:: ridurre lridurre l’’apporto di di apporto di di grassi saturi, grassi transidrogenati, grassi saturi, grassi transidrogenati, colesterolocolesterolo

Limitare grassi saturi (< 7% delle calorie Limitare grassi saturi (< 7% delle calorie totali) e colesterolo alimentare (<200 mg/die), totali) e colesterolo alimentare (<200 mg/die), preferire grassi insaturi, legumi, frutta e preferire grassi insaturi, legumi, frutta e verdura, pesce, limitare zuccheri semplici, verdura, pesce, limitare zuccheri semplici,

FumoFumo Abolizione totaleAbolizione totale

Effetti dellEffetti dell’’esercizio fisicoesercizio fisico

Migliora lMigliora l’’insulinoinsulino--resistenzaresistenzaMigliora il compenso glicemico Migliora il compenso glicemico indipendentemente dalla variazione di indipendentemente dalla variazione di pesopesoRiduce i valori di PA (Riduce i valori di PA (↓↓ PAS 4 mmHg, PAS 4 mmHg, ↓↓PAD 3 mmHg)PAD 3 mmHg)↑↑ HDL Col (4.6%) e HDL Col (4.6%) e ↓↓ TG (3.7%)TG (3.7%)

Adattamenti metabolici Adattamenti metabolici conseguenti allconseguenti all’’esercizio fisico esercizio fisico regolareregolare

↓↓ secrezione insulinica basale e secrezione insulinica basale e stimolata da glucosiostimolata da glucosio↑↑ capacitcapacitàà di trasporto e di utilizzazione di trasporto e di utilizzazione di glucosio (di glucosio (↑↑ trasportatori di glucosio di trasportatori di glucosio di membrana (GLUT4) in presenza di livelli membrana (GLUT4) in presenza di livelli di insulina di insulina ↓↓↑↑ capacitcapacitàà di mobilizzare FFA e di di mobilizzare FFA e di ossidarli a livello muscolareossidarli a livello muscolare

AttivitAttivitàà fisica, fitness aerobica, rischio fisica, fitness aerobica, rischio cardiovascolare e mortalitcardiovascolare e mortalitàà generale generale nel diabete tipo 2nel diabete tipo 2

Una bassa fitness cardiorespiratoria Una bassa fitness cardiorespiratoria èèun fattore di rischio di mortalitun fattore di rischio di mortalitàà pari a pari a fumo, ipercolesterolemia, ipertensionefumo, ipercolesterolemia, ipertensioneUna fitness cardiorespiratoria moderata Una fitness cardiorespiratoria moderata riduce significativamente il rischio di riduce significativamente il rischio di mortalitmortalitàà

QualQual’’era il livello di attivitera il livello di attivitàà fisica dei fisica dei soggetti con fitness cardiorespiratoria soggetti con fitness cardiorespiratoria moderata?moderata?

Camminare 130 Camminare 130 min/settimana per le min/settimana per le femmine e 148 min femmine e 148 min per gli uominiper gli uomini

Oppure 90 min/settimana di attività sportiva (es. corsa)

3 concetti da ricordare3 concetti da ricordare

La quantitLa quantitàà di esercizio di esercizio èè pipiùù importante importante della intensitdella intensitààLL’’esercizio migliora la fitness esercizio migliora la fitness cardiovascolare e riduce il rischio di cardiovascolare e riduce il rischio di malattie cardiache anche in assenza di malattie cardiache anche in assenza di perdita di pesoperdita di pesoGli individui che non perdono peso Gli individui che non perdono peso cambiano comunque composizione cambiano comunque composizione corporea (corporea (↓↓ massa grassa e massa grassa e ↑↑ la massa la massa magra) e cimagra) e ciòò comporta benefici sui fattori comporta benefici sui fattori di rischio cardiovascolaredi rischio cardiovascolare

RaccomandazioniRaccomandazioniPer la prevenzione del diabete nei soggetti Per la prevenzione del diabete nei soggetti IGT: almeno IGT: almeno 150 min150 min di esercizio/settimana di esercizio/settimana (Livello A di evidenza)(Livello A di evidenza)Per migliorare il controllo glicemico: almeno Per migliorare il controllo glicemico: almeno 150 min150 min di esercizio/settimana di esercizio/settimana (Livello A di (Livello A di evidenza)evidenza)Per la riduzione del rischio cardiovascolare e Per la riduzione del rischio cardiovascolare e il mantenimento del peso: almeno il mantenimento del peso: almeno 150 min150 min di di esercizio/settimana esercizio/settimana (Livello B di evidenza)(Livello B di evidenza)Una attivitUna attivitàà fisica maggiore (4 ore/settimana) fisica maggiore (4 ore/settimana) riduce ulteriormente il rischio cardiovascolare riduce ulteriormente il rischio cardiovascolare (Livello B di evidenza)(Livello B di evidenza)

(ADA – Tecnical Review Diabetes Care 2004)

Caratteristiche qualitative della dieta per Caratteristiche qualitative della dieta per la prevenzione cardiovascolarela prevenzione cardiovascolareRidurre grassi saturi (<7Ridurre grassi saturi (<7--10% calorie) e colesterolo alimentare 10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)(<250 mg/die)

Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animaleLimitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animalePreferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10--15% calorie)15% calorie)

Scegliere oli di origine vegetale e margarine sofficiScegliere oli di origine vegetale e margarine sofficiAumentare consumo di: legumi, verdura, frutta e cereali non Aumentare consumo di: legumi, verdura, frutta e cereali non raffinatiraffinati

3 porzioni di legumi/settimana3 porzioni di legumi/settimana1 porzione di verdura/giorno1 porzione di verdura/giorno33--4 pezzi di frutta/giorno4 pezzi di frutta/giorno

Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omegaAumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega--3)3)almeno 2almeno 2--3 porzioni/settimana 3 porzioni/settimana

Moderare il consumo di alcoolModerare il consumo di alcool2 bicchieri di vino/giorno (salvo controindicazioni specifiche)2 bicchieri di vino/giorno (salvo controindicazioni specifiche)

Moderare il consumo di sale: <6g/giornoModerare il consumo di sale: <6g/giornoLimitare lLimitare l’’aggiunta di sale, laggiunta di sale, l’’uso di alimenti conservati e acque uso di alimenti conservati e acque minerali gassateminerali gassate

Fumo di sigaretteFumo di sigarette (grado D, consenso)(grado D, consenso)

ObiettivoObiettivoAbolizione del fumoAbolizione del fumomotivazione del paziente e della famigliamotivazione del paziente e della famiglia

StrategieStrategiecentri antifumo (ove esistenti)centri antifumo (ove esistenti)uso di sostituti della nicotina (?) o altri uso di sostituti della nicotina (?) o altri farmaci (sempre in associazione alla farmaci (sempre in associazione alla motivazione)motivazione)

Caratteristiche della popolazione con Diabete in E-R e prevalenza