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TUMORI DELL’ESOFAGO e STOMACO Reggio Emilia 10 ottobre 2012 Epidemiologia Fattori di rischio Quadro clinico Quadro endoscopico Ruolo dell’endoscopia Sorveglianza Prognosi e Follow-up Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense Direttore : Rita Conigliaro Baggiovara – Modena

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TUMORI DELL’ESOFAGO e STOMACOReggio Emilia 10 ottobre 2012

Epidemiologia Fattori di rischioQuadro clinicoQuadro endoscopicoRuolo dell’endoscopiaSorveglianzaPrognosi e Follow-up

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense

Direttore : Rita ConigliaroBaggiovara – Modena

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Istituto Superiore di Sanità

Istituto Nazionale deiTumori

Registri tumori da 12 paesi europei

2006

4°5°

11°

14°

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Istituto Superiore di Sanità

Istituto Nazionale deiTumori

Registri tumori da 12 paesi europei

2006

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Uomini Donne

AREA Numero Casi

Tasso grezzo

Tasso std

Numero Casi

Tasso grezzo Tasso std

Piemonte 540 27 16 296 14 7

Valle d'Aosta 14 25 16 8 14 7

Lombardia 1574 37 24 1082 24 13

Trentino Alto Adige 136 30 22 74 16 9

Veneto 538 25 17 360 16 9

Friuli Venezia Giulia 174 33 19 133 24 11

Liguria 188 27 14 118 16 6

Emilia Romagna 708 39 22 449 24 11Toscana 647 40 22 426 25 11

Umbria 188 49 28 111 28 13

Marche 278 41 24 188 27 13

Lazio 785 32 22 450 17 9

Abruzzo 180 30 20 99 16 8

Molise 46 30 20 26 16 8

Campania 674 23 21 422 14 11

Puglia 379 19 15 278 13 9

Basilicata 83 28 20 46 15 9

Calabria 266 27 20 148 14 9

Sicilia 463 19 15 301 12 8

Sardegna 116 15 11 76 9 5

ITALIA 7823 29 20 4800 17 9

TUMORE DELLO STOMACO2008

Tasso Grezzo :casi/popolazione/100.000ab Tasso Standard : tasso corretto per età utilizzando come standard la popolazione europea . Istituto Sup Sanità (ISS)

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LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO GASTROENTERICO SUPERIORE

Sintomi di allarme

anemia, dimagramento , FOBT pos (aspecifico)

esofago : disfagia : sintomo tardivo, rigurgito,

vomito

stomaco- duodeno : epigastralgia, vomito

recidivo

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TUMORI DELL’ESOFAGO

Eziologia / Fattori di rischio

Acool : aumenta il rischio per il Ca squamoso

Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte

Alcool + Fumo: aumenta il rischio fino a 100 volte

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TUMORI DELL’ESOFAGO

Fattori genetici

Tilosi : patologia autosomica dominante :

Ipercheratosi palmo-plantare e papillomi esofagei

Il 95% di questi pazienti sviluppano ca esofageo

prima dei 65 anni

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Precedente patologia esofagea

• Sindrome di Plummer Vinson : esofagite , anemia ferropriva , cheilosi , coilonichia, glossite- il 10% di qs soggetti sviluppa caesofageo o dell’ipofaringe

• Acalasia : mancato rilasciamento del LES , circa il 14-16% di qs soggetti sviluppa ca esofageo dopo circa 20 anni

• Lesioni da caustici : 1-7 % di qs pazienti sviluppa ca esofageo, dopo circa 30-40 anni

• Esofago di Barrett : dallo 0,2 all’1,3 % di qspazienti sviluppa ca esofageo in particolare ADK .

TUMORI DELL’ ESOFAGO

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Studio prospettico, 623 EGDS per 135 pazientiFollow-up medio 5.2 +/- 2.3 anniProgressione del quadro:

ADK in 2 pazienti con LSBRegressione del Barrett nel 20.7%

Bassa progressione verso ADK, con rischio annuale pari al 0.21%

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

Martinek J, Endoscopy 2008

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✔ Selezionati 47 studi: 11.279 pazienti (47.496/anno)

✔ Età media: 59,6 (disponibile in 35 studi)

✔ Maschi 68% (sesso disponibile in 27 studi)

✔ Adenocarcinoma insorti nei follow-up: 209

✔ Incidenza media di ADK: 6.1/1.000/anno

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

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✔ Popolazione aderente/totale: 1033 (51.1 maschi)/6332

✔ Importanti bias di selezione✔ Popolazione relativamente ristretta✔ Consenso alla procedura (ruolo dei sintomi?)

✔ Età media: maschi 59,7, donne 57,7

✔ Prevalenza totale casi: 1,3%

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

Gut 2008;57;1354-1359

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ESOFAGO DI BARRETTFATTORI DIETETICI

Vegetable and fruit intakes and risk of Barrett’s esophagus in men and women

Thompson OA, Am J Clin Nutr 2009

172 pz con nuova diagnosi vs180 pz controllo

Il maggior uso di verdure e frutta è associatoad un minor rischio di EB (W Washington State)

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IDENTIKIT DEL PAZIENTEA RISCHIO

• Uomo

• 60 -72 anni

• razza bianca

• BMI > 30

• affetto da GERD

• Fumatore

• Scarso consumatore di frutta e verdura

• Con altri famigliari affetti

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DIAGNOSI ENDOSCOPICANEO-ESOFAGEO

NORMALE

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Squamous Cardiac type Intestinal InvasiveMucosa Mucosa Metaplasia Dysplasia Carcinoma

Time + Reflux

SEQUELA PRENEOPLASTICA

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Epithelium

Lamina propria

Muscularis mucosae

Submucosa

m1 m3m2 sm1 sm3sm2

LN mets 1-3% 25%

Larghi & Waxman, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005

Lymphnode metastasis in esophageal adenocarcinoma

EMR

SURGERY

???

N0 N+

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time (months)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cum

ulat

ive

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

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TUMORI DELL’ESOFAGOsistema TNM

• Tis Displasia grave• T 0 neg l’esame sul pezzo

operatorio• T 1 : invade la lamina

propria anche fino allasottomucosa

• T 2 :invade e non supera la muscolare propria

• T 3: invade il tessutoparaesofageo

• T4 : invade le struttureadiacenti

• N 0 : assenza di meta linfonodali

• N 1 : presenza di LFN meta regionali (esclusi i LFN celiaci)

• Metastasi• Mx non valutabile• M 0 assenza di meta• M1 meta estese ai LFN

cervicali o celiaci

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HDG = Displasia di alto grado

T staging old classification

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Rice TW, Ann Surg Oncol 2010

T staging new classification

T4a=resectableT4b=unresectable

7° Edition of the AJCC Cancer Staging Manual - 2010

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TUMORI DELL’ESOFAGO

tecniche di stadiazione

• TAC

• Ecoendoscopia (EUS)

• Tomografia ad emissione di positroni (PET)

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EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGO razionale

• 1) TNM stagingpreoperatorio

• 2) ha un’accuratezza superiore a tutte le altre metodiche per il T

• 3) forte correlazione fra strategia EUS-guidata e sopravvivenza

• 4) utile nel Restagingtramite la misura della “cross-sectional area”

• 5) decisiva nella diagnosi precoce delle recidive post-operatorie

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EUS : distingue i 5 strati di parete

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EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGO

accuratezza nella stadiazione preoperatoria :

T stage in funzione di T• T1 : 75- 82%• T2 : 64- 85%• T3 : 89 - 94%• T4 : 88 - 100%T stage se il lume è invalicabile• Si riduce l’accuratezza fino al 47% se non si arriva

alla regione celiaca• Circa il 90% dei tumori invalicabili sono allo Stadio

III (T3N1M0) o IVRice T.W . : Chest Surg Clin N Am 2000

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EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

TUMORI INVALICABILI

69 pzdilatazione

T2 14,8% N0 14,6%

T4 21 %

T3 56,8% N1 75,3%

M1 9,9%

267 TEs 81 (30,3 %)TInvalicabile

EUS

Pfau R. et al : Am J Gastroenterol 2000

Complicanze = 0

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T1 mT1 sm1

T1 sm3

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EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

N staging con EUS - FNA

Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopicultrasound: A meta-analysis and systematic reviewSrinivas R Puli, Jyotsna BK Reddy, Matthew L Bechtold, Daphne Antillon, Jamal A Ibdah, Mainor R Antillon

Columbia, Missouri 65212, United States

World J Gastroenterol 2008 March 14; 14(10): 1479-1490

CONCLUSION: EUS has excellent sensitivity and specificity in accurately diagnosing the TN stage of esophageal cancer. EUS performs better with advanced (T4) than early (T1) disease. FNA substantially improves the sensitivity and specificity of EUS in evaluating N stage disease. EUS should be strongly considered for staging esophageal cancer.

47 studies 2558 pzWith Fine Needle Aspiration (FNA), sensitivity of EUS to diagnose N stage improved from 84.7% (95% CI: 82.9-86.4) to 96.7% (95% CI: 92.4-98.9). The P value for the χ 2 test of heterogeneity for all pooled estimates was > 0.10.

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TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

Ruolo della FDG-PET • Nel T staging : non permette una definizione di

parete : non serve nella definizione del T

• Nell’ N staging : non può differenziare l’N1 dal tumore primitivo

• Nell’ M staging : è superiore alla TAC ( accuratezza dell’84 % anche per meta < 2cm). Nell’M staging : PET +

TAC = accuratezza 80-92%, evitando una non necessaria chirurgia nel 90 % dei casi

Luketich JD, et al : Ann Thorac Surg 1999

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Gastrointest Endosc 2012 Feb;75(2):242-53. Epub 2011 Nov 23Diagnostic accuracy of EUS in differentiating mucosal versus

submucosal invasion of superficial esophageal cancers: a systematic review and meta-analysis.

Thosani N, Singh H, Kapadia A, Ochi N, Lee JH., Ajani J, …. Bhutani MS

OBJECTIVE: To determine the diagnostic accuracy of EUS in differentiating T1a EC from T1b EC.DESIGN: We performed a comprehensive search of MEDLINE, SCOPUS, Cochrane, and CINAHL Plus databases to identify studies in which results of EUS-basedstaging of EC were compared with the results of histopathology of EMR or surgically resected esophageal lesions. DerSimonian-Laird random-effects modelwas used to estimate the pooled sensitivity, specificity, and likelihood ratio, and a summary receiver operating characteristic (SROC) curve was created.SETTING: Meta-analysis of 19 international studies.PATIENTS: Total of 1019 patients with superficial EC (SEC).INTERVENTIONS: EUS and EMR or surgical resection of SEC.MAIN OUTCOME MEASUREMENTS: Sensitivity and specificity of EUS in accurately staging SEC.RESULTS: The pooled sensitivity, specificity, and positive and negative likelihood ratio of EUS for T1a staging were 0.85 (95% CI, 0.82-0.88), 0.87 (95% CI, 0.84-0.90), 6.62 (95% CI, 3.61-12.12), and 0.20 (95% CI, 0.14-0.30), respectively. For T1b staging, these results were 0.86 (95% CI, 0.82-0.89), 0.86 (95% CI, 0.83-0.89), 5.13 (95% CI, 3.36-7.82), and 0.17 (95% CI, 0.09-0.30), respectively. The area under the curve was at least 0.93 for both mucosal and submucosal lesions.LIMITATIONS: Heterogeneity was present among the studies.CONCLUSION: Overall EUS has good accuracy (area under the curve ≥0.93) in staging SECs. Heterogeneity among the included studies suggests that multiple factorsincluding the location and type of lesion, method and frequency of EUS probe, and the experience of the endosonographer can affect the diagnostic accuracyof EUS.

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Ruolo della FDG-PET

Il tumore primitivo e ilinfonodi regionaliappaiono come un’ unicamassa

Limiti

Non individua metastasiinferiori a 1 cm

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ESOFAGODI BARRETT

(Short Barrett ?)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA NOCSE - MODENA

Endoscopic suspectedesophageal metaplasia

ESEMidentifica un fondato sospetto in attesa di esame istologico

Criteri di Montreal

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C : extention of circumferential metaplasia = 2 cm.M : maximal extention of the metaplasia = 5 cm. ( C plus a distal “tongue” of 3 cm ).

Praga Classification of this

Barrett’s esophagus :

C2 M5

ENDOSCOPICBARRETT’S

ESOPHAGUS

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Rappresentazione diagrammatica di una visione endoscopica di Esofago di Barrett classificato come C2M5

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Figure 4. Video still of endoscopic Barrett’s esophagus showing anarea classified as C2M5. C: extent of circumferential metaplasia; M:maximal extent of the metaplasia (C plus a distal “tongue” of 3 cm).

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ESOFAGO di BARRETT

SENZA METAPLASIAINTESTINALE

Biopsie ogni 2-3-5 anniin LLSBE, LSBE, SSBE

CON METAPLASIAINTESTINALE

BASSO GRADO

ALTO GRADO

DISPLASIA SINO

uso tecniche di “Enhanced imaging”: NBI, FICE, Cromoendo,Cellvizio

Confocale ...

NO BARRETT

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DISPLASIA

TERAPIA CON PPIARRUOLAMENTO IN UN TRIALABLAZIONE

ENDOSCOPIAANNUALE

EMR per conferma istologica

BASSO GRADO

EMR completa del segmento di BEse C< 3, M<5 (Praga)

ESOFAGO di BARRETT

BASSO GRADO ALTO GRADO

ALTO GRADO/ EEC

EMR + ABLAZIONEper C>3, M>5

CANCRO INVASIVO

CHIRURGIA

Sharma P GIE 2007, 66: 469-474

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Confocal laser EndomicroscopyConfocal laser Endomicroscopy(pCLE)(pCLE)-- Mauna Kea Tech.Mauna Kea Tech.

BarrettBarrett’’s esophagus: Goblet cellss esophagus: Goblet cells

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BARRETT’S ESOPHAGUS SURVEILLANCE ENDOSCOPY

(SFED Guideline, Endoscopy, 2007)

No dysplasia• SSBE (< 3 cm): 5 years• LSBE (3-6 cm): 3 years• LSBE (> 6 cm): 2 years

LGD

HGD

• 2 months (PPI b.d.) • If confirmed 6 months,

then yearly

• 1-2 months (PPI b.d.) • If confirmed, endoscopic or

surgical treatment

Intestinal metaplasia required, extension > 5 mm

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Sorveglianza esofago di Barrett (> 5 mm)DISPLASIA assente BARRETT CORTO (< 3 cm), metaplasia

gastrica: 5 anniBARRETT CORTO (< 3 cm), metaplasia

intestinale: 3 anniBARRETT ESTESO (3-6 cm), metaplasia

gastrica o intestinale: 3 anniBARRETT MOLTO ESTESO (> 6cm),

metaplasia gastrica o intestinale: 2 anni

DISPLASIA indeterminata (indefinita)

Controllo a 6 mesi

DISPLASIA di basso grado Controllo dopo 2 mesiControllo dopo 6 mesiControllo dopo 12 mesi

Controllo ogni 12 mesi a lungo termine

DISPLASIA di alto grado Mucosectomia o dissezione endoscopica, eventualmente

esofagectomia chirurgica

PROTOCOLLO NOCSAE

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40

Esofago umano

Muscularis mucosae(spessore del target 

dell’ablazione)

Sottomucosa con ghiandole esofagee

Tonaca muscolare

target dell’ablazione

GG

Il controllo della 

profondità di

ablazione e resezione mucosapreviene le stenosi

Profondita’della 

dissezione  endoscopica

ProfonditàchirurgicaABLATION AND RESECTION

TARGETS

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E.B. : TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA

PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE

ASSOCIATA A DISPLASIA ALTO GRADONEL “ SHORT BARRETT “ = M < 5

PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE ANCHE

NON ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ LONG BARRETT ” = M > 5

INDICAZIONI CONSOLIDATE ( DOPO STADIAZIONE CON EUS):

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E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA

TERMICA• ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE

• TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA

• RADIOFREQUENZA (HALO)

• FOTOABLAZIONE LASER

FOTOCHIMICA

• TERAPIA FOTODINAMICA

MECCANICA

• MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

• DISSEZIONE SOTTOMUCOSA

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E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICAELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE

ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARESi pratica usando una Golden probe da 10 fr a 60 W di

sorgente di energia (ERBE USA Inc) a un setting di 20 W in potere continuo con forza tangenziale media partendo dalla giunzione in senso caudo-craniale

SI APPLICA IN PIU’ SEDUTE OGNI 4-8 SETTIMANE FINO AD ERADICAZIONE

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GOLDEN PROBE ABLATION

• Hand-held “Point and Shoot”• Technically demanding to achieve

proper effect• Non-uniform ablation• Uncontrolled power delivery• Visual endpoint for completing

session• Anatomy of distal esophagus

not considered, its not round• Repeat therapy is the rule

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E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA ELETTROCOAGULAZIONE

MULTIPOLARE

CONCLUSIONI

CON l’ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE (MPEC) SONO SEGNALATE PIU’COMPLICANZE : STENOSI ED E’ PIU’ A RISCHIO DI PERFORAZIONE MA NON IN MODO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO RISPETTO AGLI ALTRI METODI DIABLAZIONE TERMICA

IN UN TRIAL RANDOMIZZATO RECENTE E’ STATO CONFRONTATO CON L’APC :

35 pazienticon BE di 3 cm in media

16 MPEC

19 APC

75 % ERADICAZIONE A 12 MESI 1 STENOSI

63 % ERADICAZIONE A 12 MESI

Sharma P et al : Gut 2006 ; 55: 1233-39

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E.B. : TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA

PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE

ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ SHORT BARRETT ”

( DOPO STADIAZIONE CON EUS)

PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE ANCHE

NON ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ LONG BARRETT ” con intento radicale!!!

INDICAZIONI

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EB : TERMOCOAGULAZIONE ARGON PLASMA

Pereira-Lima JC, Am J Gastroenterol 2000; 95:1661-8Kahaleh M, Endoscopy 2002; 34:950-5.

• Tecnica piu’ comune per Metaplasia Intestinale senza displasia 

• E’ tecnicamente difficile trattare l’IM per intero, sono richiesti piu’trattamenti.

• Buried glands e punti residuali rimangono un problema

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Side-fireAxial

ARGON PLASMA COAGULATOR

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E.B. : TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA

CONCLUSIONI ATTUALI

LA TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA( ASSOCIATA A TERAPIA CON IPP )

PUO’ ERADICARE LA MUCOSA DI BARRETTCON RIEPITELIZZAZIONE SQUAMOCELLULARE .

AD 1 ANNO DI DISTANZA SONO FREQUENTI

LE RECIDIVE SE PUR NON ESTESE ( fino al 40 %)

Barr H , Shepherd NA., BSG Guideline 2005

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E.B. : ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA

NUOVO METODO : HALO 360- 90

PREVEDE UN GENERATORE DI RADIOFREQUENZA IN COMUNICAZIONE CON UN PALLONE O CON UN ACCESSORIO

DEDICATO CHE TRASMETTONO IN < 1 SECONDO UNAPREDETERMINATA QUOTA DI ENERGIA (J/cm2) AD UN

MINIELETTRODO BIPOLARE CHE PER UNA LUNGHEZZA DI 3 CMLA TRASMETTE ALLA PARETE ESOFAGEA PROVOCANDO NECROSI

TISSUTALE SUPERFICIALE FINO ALLA MUSCOLARIS MUCOSA.

ERADICAZIONE DEL 90 % CON MANTENIMENTO AD 1 ANNO DEL 71 %

Roorda AK., Dis Esophagus 2007

“A welcome step in right direction”Weston AP. GIE 2007