Epidemiologia Fattori di rischio Quadro clinico Quadro · PDF fileFattori di rischio Quadro...

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TUMORI DELLESOFAGO e STOMACOReggio Emilia 10 ottobre 2012

Epidemiologia Fattori di rischioQuadro clinicoQuadro endoscopicoRuolo dellendoscopiaSorveglianzaPrognosi e Follow-up

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense

Direttore : Rita ConigliaroBaggiovara Modena

Istituto Superiore di Sanit

Istituto Nazionale deiTumori

Registri tumori da 12 paesi europei

2006

45

7

11

14

Istituto Superiore di Sanit

Istituto Nazionale deiTumori

Registri tumori da 12 paesi europei

2006

Uomini Donne

AREA Numero Casi Tasso grezzo

Tasso std

Numero Casi

Tasso grezzo Tasso std

Piemonte 540 27 16 296 14 7

Valle d'Aosta 14 25 16 8 14 7

Lombardia 1574 37 24 1082 24 13

Trentino Alto Adige 136 30 22 74 16 9

Veneto 538 25 17 360 16 9

Friuli Venezia Giulia 174 33 19 133 24 11

Liguria 188 27 14 118 16 6

Emilia Romagna 708 39 22 449 24 11Toscana 647 40 22 426 25 11

Umbria 188 49 28 111 28 13

Marche 278 41 24 188 27 13

Lazio 785 32 22 450 17 9

Abruzzo 180 30 20 99 16 8

Molise 46 30 20 26 16 8

Campania 674 23 21 422 14 11

Puglia 379 19 15 278 13 9

Basilicata 83 28 20 46 15 9

Calabria 266 27 20 148 14 9

Sicilia 463 19 15 301 12 8

Sardegna 116 15 11 76 9 5

ITALIA 7823 29 20 4800 17 9

TUMORE DELLO STOMACO2008

Tasso Grezzo :casi/popolazione/100.000ab Tasso Standard : tasso corretto per et utilizzando come standard la popolazione europea . Istituto Sup Sanit (ISS)

LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO GASTROENTERICO SUPERIORE

Sintomi di allarme

anemia, dimagramento , FOBT pos (aspecifico)

esofago : disfagia : sintomo tardivo, rigurgito,

vomito

stomaco- duodeno : epigastralgia, vomito

recidivo

TUMORI DELLESOFAGO

Eziologia / Fattori di rischio

Acool : aumenta il rischio per il Ca squamoso

Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte

Alcool + Fumo: aumenta il rischio fino a 100 volte

TUMORI DELLESOFAGO

Fattori genetici

Tilosi : patologia autosomica dominante :

Ipercheratosi palmo-plantare e papillomi esofagei

Il 95% di questi pazienti sviluppano ca esofageo

prima dei 65 anni

Precedente patologia esofagea

Sindrome di Plummer Vinson : esofagite , anemia ferropriva , cheilosi , coilonichia, glossite- il 10% di qs soggetti sviluppa caesofageo o dellipofaringe

Acalasia : mancato rilasciamento del LES , circa il 14-16% di qs soggetti sviluppa ca esofageo dopo circa 20 anni

Lesioni da caustici : 1-7 % di qs pazienti sviluppa ca esofageo, dopo circa 30-40 anni

Esofago di Barrett : dallo 0,2 all1,3 % di qspazienti sviluppa ca esofageo in particolare ADK .

TUMORI DELL ESOFAGO

Studio prospettico, 623 EGDS per 135 pazientiFollow-up medio 5.2 +/- 2.3 anniProgressione del quadro:

ADK in 2 pazienti con LSBRegressione del Barrett nel 20.7%

Bassa progressione verso ADK, con rischio annuale pari al 0.21%

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

Martinek J, Endoscopy 2008

Selezionati 47 studi: 11.279 pazienti (47.496/anno)

Et media: 59,6 (disponibile in 35 studi)

Maschi 68% (sesso disponibile in 27 studi)

Adenocarcinoma insorti nei follow-up: 209

Incidenza media di ADK: 6.1/1.000/anno

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

Popolazione aderente/totale: 1033 (51.1 maschi)/6332

Importanti bias di selezione Popolazione relativamente ristretta Consenso alla procedura (ruolo dei sintomi?)

Et media: maschi 59,7, donne 57,7

Prevalenza totale casi: 1,3%

Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica

Gut 2008;57;1354-1359

ESOFAGO DI BARRETTFATTORI DIETETICI

Vegetable and fruit intakes and risk of Barretts esophagus in men and women

Thompson OA, Am J Clin Nutr 2009

172 pz con nuova diagnosi vs 180 pz controllo

Il maggior uso di verdure e frutta associatoad un minor rischio di EB (W Washington State)

IDENTIKIT DEL PAZIENTEA RISCHIO

Uomo

60 -72 anni

razza bianca

BMI > 30

affetto da GERD

Fumatore

Scarso consumatore di frutta e verdura

Con altri famigliari affetti

DIAGNOSI ENDOSCOPICANEO-ESOFAGEO

NORMALE

Squamous Cardiac type Intestinal InvasiveMucosa Mucosa Metaplasia Dysplasia Carcinoma

Time + Reflux

SEQUELA PRENEOPLASTICA

Epithelium

Lamina propria

Muscularis mucosae

Submucosa

m1 m3m2 sm1 sm3sm2

LN mets 1-3% 25%

Larghi & Waxman, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005

Lymphnode metastasis in esophageal adenocarcinoma

EMR

SURGERY

???

N0 N+

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time (months)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cum

ulat

ive

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

TUMORI DELLESOFAGOsistema TNM

Tis Displasia grave T 0 neg lesame sul pezzo

operatorio T 1 : invade la lamina

propria anche fino allasottomucosa

T 2 :invade e non supera la muscolare propria

T 3: invade il tessutoparaesofageo

T4 : invade le struttureadiacenti

N 0 : assenza di meta linfonodali

N 1 : presenza di LFN meta regionali (esclusi i LFN celiaci)

Metastasi Mx non valutabile M 0 assenza di meta M1 meta estese ai LFN

cervicali o celiaci

HDG = Displasia di alto grado

T staging old classification

Rice TW, Ann Surg Oncol 2010

T staging new classification

T4a=resectableT4b=unresectable

7 Edition of the AJCC Cancer Staging Manual - 2010

TUMORI DELLESOFAGO

tecniche di stadiazione

TAC

Ecoendoscopia (EUS)

Tomografia ad emissione di positroni (PET)

EUS NEI TUMORI DELLESOFAGO razionale

1) TNM stagingpreoperatorio

2) ha unaccuratezza superiore a tutte le altre metodiche per il T

3) forte correlazione fra strategia EUS-guidata e sopravvivenza

4) utile nel Restagingtramite la misura della cross-sectional area

5) decisiva nella diagnosi precoce delle recidive post-operatorie

EUS : distingue i 5 strati di parete

EUS NEI TUMORI DELLESOFAGO

accuratezza nella stadiazione preoperatoria :

T stage in funzione di T T1 : 75- 82% T2 : 64- 85% T3 : 89 - 94% T4 : 88 - 100%T stage se il lume invalicabile Si riduce laccuratezza fino al 47% se non si arriva

alla regione celiaca Circa il 90% dei tumori invalicabili sono allo Stadio

III (T3N1M0) o IVRice T.W . : Chest Surg Clin N Am 2000

EUS NEI TUMORI DELLESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

TUMORI INVALICABILI

69 pzdilatazione

T2 14,8% N0 14,6%

T4 21 %

T3 56,8% N1 75,3%

M1 9,9%

267 TEs 81 (30,3 %)TInvalicabile

EUS

Pfau R. et al : Am J Gastroenterol 2000

Complicanze = 0

T1 mT1 sm1

T1 sm3

EUS NEI TUMORI DELLESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

N staging con EUS - FNA

Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopicultrasound: A meta-analysis and systematic reviewSrinivas R Puli, Jyotsna BK Reddy, Matthew L Bechtold, Daphne Antillon, Jamal A Ibdah, Mainor R Antillon

Columbia, Missouri 65212, United States

World J Gastroenterol 2008 March 14; 14(10): 1479-1490

CONCLUSION: EUS has excellent sensitivity and specificity in accurately diagnosing the TN stage of esophageal cancer. EUS performs better with advanced (T4) than early (T1) disease. FNA substantially improves the sensitivity and specificity of EUS in evaluating N stage disease. EUS should be strongly considered for staging esophageal cancer.

47 studies 2558 pzWith Fine Needle Aspiration (FNA), sensitivity of EUS to diagnose N stage improved from 84.7% (95% CI: 82.9-86.4) to 96.7% (95% CI: 92.4-98.9). The P value for the 2 test of heterogeneity for all pooled estimates was > 0.10.

TUMORI DELLESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria

Ruolo della FDG-PET Nel T staging : non permette una definizione di

parete : non serve nella definizione del T

Nell N staging : non pu differenziare lN1 dal tumore primitivo

Nell M staging : superiore alla TAC ( accuratezza dell84 % anche per meta < 2cm). NellM staging : PET + TAC = accuratezza 80-92%, evitando una non necessaria chirurgia nel 90 % dei casi

Luketich JD, et al : Ann Thorac Surg 1999

Gastrointest Endosc 2012 Feb;75(2):242-53. Epub 2011 Nov 23Diagnostic accuracy of EUS in differentiating mucosal versus

submucosal invasion of superficial esophageal cancers: a systematic review and meta-analysis.

Thosani N, Singh H, Kapadia A, Ochi N, Lee JH., Ajani J, . Bhutani MS

OBJECTIVE: To determine the diagnostic accuracy of EUS in differentiating T1a EC from T1b EC.DESIGN: We performed a comprehensive search of MEDLINE, SCOPUS, Cochrane, and CINAHL Plus databases to identify studies in which results of EUS-basedstaging of EC were compared with the results of histopathology of EMR or surgically resected esophageal lesions. DerSimonian-Laird random-effects modelwas used to estimate the pooled sensitiv