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TUMORI DELL’ESOFAGO e STOMACOReggio Emilia 10 ottobre 2012
Epidemiologia Fattori di rischioQuadro clinicoQuadro endoscopicoRuolo dell’endoscopiaSorveglianzaPrognosi e Follow-up
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense
Direttore : Rita ConigliaroBaggiovara – Modena
Istituto Superiore di Sanità
Istituto Nazionale deiTumori
Registri tumori da 12 paesi europei
2006
4°5°
7°
11°
14°
Istituto Superiore di Sanità
Istituto Nazionale deiTumori
Registri tumori da 12 paesi europei
2006
Uomini Donne
AREA Numero Casi
Tasso grezzo
Tasso std
Numero Casi
Tasso grezzo Tasso std
Piemonte 540 27 16 296 14 7
Valle d'Aosta 14 25 16 8 14 7
Lombardia 1574 37 24 1082 24 13
Trentino Alto Adige 136 30 22 74 16 9
Veneto 538 25 17 360 16 9
Friuli Venezia Giulia 174 33 19 133 24 11
Liguria 188 27 14 118 16 6
Emilia Romagna 708 39 22 449 24 11Toscana 647 40 22 426 25 11
Umbria 188 49 28 111 28 13
Marche 278 41 24 188 27 13
Lazio 785 32 22 450 17 9
Abruzzo 180 30 20 99 16 8
Molise 46 30 20 26 16 8
Campania 674 23 21 422 14 11
Puglia 379 19 15 278 13 9
Basilicata 83 28 20 46 15 9
Calabria 266 27 20 148 14 9
Sicilia 463 19 15 301 12 8
Sardegna 116 15 11 76 9 5
ITALIA 7823 29 20 4800 17 9
TUMORE DELLO STOMACO2008
Tasso Grezzo :casi/popolazione/100.000ab Tasso Standard : tasso corretto per età utilizzando come standard la popolazione europea . Istituto Sup Sanità (ISS)
LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO GASTROENTERICO SUPERIORE
Sintomi di allarme
anemia, dimagramento , FOBT pos (aspecifico)
esofago : disfagia : sintomo tardivo, rigurgito,
vomito
stomaco- duodeno : epigastralgia, vomito
recidivo
TUMORI DELL’ESOFAGO
Eziologia / Fattori di rischio
Acool : aumenta il rischio per il Ca squamoso
Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte
Alcool + Fumo: aumenta il rischio fino a 100 volte
TUMORI DELL’ESOFAGO
Fattori genetici
Tilosi : patologia autosomica dominante :
Ipercheratosi palmo-plantare e papillomi esofagei
Il 95% di questi pazienti sviluppano ca esofageo
prima dei 65 anni
Precedente patologia esofagea
• Sindrome di Plummer Vinson : esofagite , anemia ferropriva , cheilosi , coilonichia, glossite- il 10% di qs soggetti sviluppa caesofageo o dell’ipofaringe
• Acalasia : mancato rilasciamento del LES , circa il 14-16% di qs soggetti sviluppa ca esofageo dopo circa 20 anni
• Lesioni da caustici : 1-7 % di qs pazienti sviluppa ca esofageo, dopo circa 30-40 anni
• Esofago di Barrett : dallo 0,2 all’1,3 % di qspazienti sviluppa ca esofageo in particolare ADK .
TUMORI DELL’ ESOFAGO
Studio prospettico, 623 EGDS per 135 pazientiFollow-up medio 5.2 +/- 2.3 anniProgressione del quadro:
ADK in 2 pazienti con LSBRegressione del Barrett nel 20.7%
Bassa progressione verso ADK, con rischio annuale pari al 0.21%
Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica
Martinek J, Endoscopy 2008
✔ Selezionati 47 studi: 11.279 pazienti (47.496/anno)
✔ Età media: 59,6 (disponibile in 35 studi)
✔ Maschi 68% (sesso disponibile in 27 studi)
✔ Adenocarcinoma insorti nei follow-up: 209
✔ Incidenza media di ADK: 6.1/1.000/anno
Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica
✔ Popolazione aderente/totale: 1033 (51.1 maschi)/6332
✔ Importanti bias di selezione✔ Popolazione relativamente ristretta✔ Consenso alla procedura (ruolo dei sintomi?)
✔ Età media: maschi 59,7, donne 57,7
✔ Prevalenza totale casi: 1,3%
Esofago di Barrettprevalenza ed evoluzione neoplastica
Gut 2008;57;1354-1359
ESOFAGO DI BARRETTFATTORI DIETETICI
Vegetable and fruit intakes and risk of Barrett’s esophagus in men and women
Thompson OA, Am J Clin Nutr 2009
172 pz con nuova diagnosi vs180 pz controllo
Il maggior uso di verdure e frutta è associatoad un minor rischio di EB (W Washington State)
IDENTIKIT DEL PAZIENTEA RISCHIO
• Uomo
• 60 -72 anni
• razza bianca
• BMI > 30
• affetto da GERD
• Fumatore
• Scarso consumatore di frutta e verdura
• Con altri famigliari affetti
DIAGNOSI ENDOSCOPICANEO-ESOFAGEO
NORMALE
Squamous Cardiac type Intestinal InvasiveMucosa Mucosa Metaplasia Dysplasia Carcinoma
Time + Reflux
SEQUELA PRENEOPLASTICA
Epithelium
Lamina propria
Muscularis mucosae
Submucosa
m1 m3m2 sm1 sm3sm2
LN mets 1-3% 25%
Larghi & Waxman, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005
Lymphnode metastasis in esophageal adenocarcinoma
EMR
SURGERY
???
N0 N+
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Time (months)
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cum
ulat
ive
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
TUMORI DELL’ESOFAGOsistema TNM
• Tis Displasia grave• T 0 neg l’esame sul pezzo
operatorio• T 1 : invade la lamina
propria anche fino allasottomucosa
• T 2 :invade e non supera la muscolare propria
• T 3: invade il tessutoparaesofageo
• T4 : invade le struttureadiacenti
• N 0 : assenza di meta linfonodali
• N 1 : presenza di LFN meta regionali (esclusi i LFN celiaci)
• Metastasi• Mx non valutabile• M 0 assenza di meta• M1 meta estese ai LFN
cervicali o celiaci
HDG = Displasia di alto grado
T staging old classification
Rice TW, Ann Surg Oncol 2010
T staging new classification
T4a=resectableT4b=unresectable
7° Edition of the AJCC Cancer Staging Manual - 2010
TUMORI DELL’ESOFAGO
tecniche di stadiazione
• TAC
• Ecoendoscopia (EUS)
• Tomografia ad emissione di positroni (PET)
EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGO razionale
• 1) TNM stagingpreoperatorio
• 2) ha un’accuratezza superiore a tutte le altre metodiche per il T
• 3) forte correlazione fra strategia EUS-guidata e sopravvivenza
• 4) utile nel Restagingtramite la misura della “cross-sectional area”
• 5) decisiva nella diagnosi precoce delle recidive post-operatorie
EUS : distingue i 5 strati di parete
EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGO
accuratezza nella stadiazione preoperatoria :
T stage in funzione di T• T1 : 75- 82%• T2 : 64- 85%• T3 : 89 - 94%• T4 : 88 - 100%T stage se il lume è invalicabile• Si riduce l’accuratezza fino al 47% se non si arriva
alla regione celiaca• Circa il 90% dei tumori invalicabili sono allo Stadio
III (T3N1M0) o IVRice T.W . : Chest Surg Clin N Am 2000
EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria
TUMORI INVALICABILI
69 pzdilatazione
T2 14,8% N0 14,6%
T4 21 %
T3 56,8% N1 75,3%
M1 9,9%
267 TEs 81 (30,3 %)TInvalicabile
EUS
Pfau R. et al : Am J Gastroenterol 2000
Complicanze = 0
T1 mT1 sm1
T1 sm3
EUS NEI TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria
N staging con EUS - FNA
Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopicultrasound: A meta-analysis and systematic reviewSrinivas R Puli, Jyotsna BK Reddy, Matthew L Bechtold, Daphne Antillon, Jamal A Ibdah, Mainor R Antillon
Columbia, Missouri 65212, United States
World J Gastroenterol 2008 March 14; 14(10): 1479-1490
CONCLUSION: EUS has excellent sensitivity and specificity in accurately diagnosing the TN stage of esophageal cancer. EUS performs better with advanced (T4) than early (T1) disease. FNA substantially improves the sensitivity and specificity of EUS in evaluating N stage disease. EUS should be strongly considered for staging esophageal cancer.
47 studies 2558 pzWith Fine Needle Aspiration (FNA), sensitivity of EUS to diagnose N stage improved from 84.7% (95% CI: 82.9-86.4) to 96.7% (95% CI: 92.4-98.9). The P value for the χ 2 test of heterogeneity for all pooled estimates was > 0.10.
TUMORI DELL’ESOFAGOaccuratezza nella stadiazione preoperatoria
Ruolo della FDG-PET • Nel T staging : non permette una definizione di
parete : non serve nella definizione del T
• Nell’ N staging : non può differenziare l’N1 dal tumore primitivo
• Nell’ M staging : è superiore alla TAC ( accuratezza dell’84 % anche per meta < 2cm). Nell’M staging : PET +
TAC = accuratezza 80-92%, evitando una non necessaria chirurgia nel 90 % dei casi
Luketich JD, et al : Ann Thorac Surg 1999
Gastrointest Endosc 2012 Feb;75(2):242-53. Epub 2011 Nov 23Diagnostic accuracy of EUS in differentiating mucosal versus
submucosal invasion of superficial esophageal cancers: a systematic review and meta-analysis.
Thosani N, Singh H, Kapadia A, Ochi N, Lee JH., Ajani J, …. Bhutani MS
OBJECTIVE: To determine the diagnostic accuracy of EUS in differentiating T1a EC from T1b EC.DESIGN: We performed a comprehensive search of MEDLINE, SCOPUS, Cochrane, and CINAHL Plus databases to identify studies in which results of EUS-basedstaging of EC were compared with the results of histopathology of EMR or surgically resected esophageal lesions. DerSimonian-Laird random-effects modelwas used to estimate the pooled sensitivity, specificity, and likelihood ratio, and a summary receiver operating characteristic (SROC) curve was created.SETTING: Meta-analysis of 19 international studies.PATIENTS: Total of 1019 patients with superficial EC (SEC).INTERVENTIONS: EUS and EMR or surgical resection of SEC.MAIN OUTCOME MEASUREMENTS: Sensitivity and specificity of EUS in accurately staging SEC.RESULTS: The pooled sensitivity, specificity, and positive and negative likelihood ratio of EUS for T1a staging were 0.85 (95% CI, 0.82-0.88), 0.87 (95% CI, 0.84-0.90), 6.62 (95% CI, 3.61-12.12), and 0.20 (95% CI, 0.14-0.30), respectively. For T1b staging, these results were 0.86 (95% CI, 0.82-0.89), 0.86 (95% CI, 0.83-0.89), 5.13 (95% CI, 3.36-7.82), and 0.17 (95% CI, 0.09-0.30), respectively. The area under the curve was at least 0.93 for both mucosal and submucosal lesions.LIMITATIONS: Heterogeneity was present among the studies.CONCLUSION: Overall EUS has good accuracy (area under the curve ≥0.93) in staging SECs. Heterogeneity among the included studies suggests that multiple factorsincluding the location and type of lesion, method and frequency of EUS probe, and the experience of the endosonographer can affect the diagnostic accuracyof EUS.
Ruolo della FDG-PET
Il tumore primitivo e ilinfonodi regionaliappaiono come un’ unicamassa
Limiti
Non individua metastasiinferiori a 1 cm
ESOFAGODI BARRETT
(Short Barrett ?)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA NOCSE - MODENA
Endoscopic suspectedesophageal metaplasia
ESEMidentifica un fondato sospetto in attesa di esame istologico
Criteri di Montreal
C : extention of circumferential metaplasia = 2 cm.M : maximal extention of the metaplasia = 5 cm. ( C plus a distal “tongue” of 3 cm ).
Praga Classification of this
Barrett’s esophagus :
C2 M5
ENDOSCOPICBARRETT’S
ESOPHAGUS
Rappresentazione diagrammatica di una visione endoscopica di Esofago di Barrett classificato come C2M5
Figure 4. Video still of endoscopic Barrett’s esophagus showing anarea classified as C2M5. C: extent of circumferential metaplasia; M:maximal extent of the metaplasia (C plus a distal “tongue” of 3 cm).
ESOFAGO di BARRETT
SENZA METAPLASIAINTESTINALE
Biopsie ogni 2-3-5 anniin LLSBE, LSBE, SSBE
CON METAPLASIAINTESTINALE
BASSO GRADO
ALTO GRADO
DISPLASIA SINO
uso tecniche di “Enhanced imaging”: NBI, FICE, Cromoendo,Cellvizio
Confocale ...
NO BARRETT
DISPLASIA
TERAPIA CON PPIARRUOLAMENTO IN UN TRIALABLAZIONE
ENDOSCOPIAANNUALE
EMR per conferma istologica
BASSO GRADO
EMR completa del segmento di BEse C< 3, M<5 (Praga)
ESOFAGO di BARRETT
BASSO GRADO ALTO GRADO
ALTO GRADO/ EEC
EMR + ABLAZIONEper C>3, M>5
CANCRO INVASIVO
CHIRURGIA
Sharma P GIE 2007, 66: 469-474
Confocal laser EndomicroscopyConfocal laser Endomicroscopy(pCLE)(pCLE)-- Mauna Kea Tech.Mauna Kea Tech.
BarrettBarrett’’s esophagus: Goblet cellss esophagus: Goblet cells
BARRETT’S ESOPHAGUS SURVEILLANCE ENDOSCOPY
(SFED Guideline, Endoscopy, 2007)
No dysplasia• SSBE (< 3 cm): 5 years• LSBE (3-6 cm): 3 years• LSBE (> 6 cm): 2 years
LGD
HGD
• 2 months (PPI b.d.) • If confirmed 6 months,
then yearly
• 1-2 months (PPI b.d.) • If confirmed, endoscopic or
surgical treatment
Intestinal metaplasia required, extension > 5 mm
Sorveglianza esofago di Barrett (> 5 mm)DISPLASIA assente BARRETT CORTO (< 3 cm), metaplasia
gastrica: 5 anniBARRETT CORTO (< 3 cm), metaplasia
intestinale: 3 anniBARRETT ESTESO (3-6 cm), metaplasia
gastrica o intestinale: 3 anniBARRETT MOLTO ESTESO (> 6cm),
metaplasia gastrica o intestinale: 2 anni
DISPLASIA indeterminata (indefinita)
Controllo a 6 mesi
DISPLASIA di basso grado Controllo dopo 2 mesiControllo dopo 6 mesiControllo dopo 12 mesi
Controllo ogni 12 mesi a lungo termine
DISPLASIA di alto grado Mucosectomia o dissezione endoscopica, eventualmente
esofagectomia chirurgica
PROTOCOLLO NOCSAE
40
Esofago umano
Muscularis mucosae(spessore del target
dell’ablazione)
Sottomucosa con ghiandole esofagee
Tonaca muscolare
target dell’ablazione
GG
Il controllo della
profondità di
ablazione e resezione mucosapreviene le stenosi
Profondita’della
dissezione endoscopica
ProfonditàchirurgicaABLATION AND RESECTION
TARGETS
E.B. : TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA
PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE
ASSOCIATA A DISPLASIA ALTO GRADONEL “ SHORT BARRETT “ = M < 5
PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE ANCHE
NON ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ LONG BARRETT ” = M > 5
INDICAZIONI CONSOLIDATE ( DOPO STADIAZIONE CON EUS):
E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA
TERMICA• ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE
• TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA
• RADIOFREQUENZA (HALO)
• FOTOABLAZIONE LASER
FOTOCHIMICA
• TERAPIA FOTODINAMICA
MECCANICA
• MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
• DISSEZIONE SOTTOMUCOSA
E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICAELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE
ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARESi pratica usando una Golden probe da 10 fr a 60 W di
sorgente di energia (ERBE USA Inc) a un setting di 20 W in potere continuo con forza tangenziale media partendo dalla giunzione in senso caudo-craniale
SI APPLICA IN PIU’ SEDUTE OGNI 4-8 SETTIMANE FINO AD ERADICAZIONE
GOLDEN PROBE ABLATION
• Hand-held “Point and Shoot”• Technically demanding to achieve
proper effect• Non-uniform ablation• Uncontrolled power delivery• Visual endpoint for completing
session• Anatomy of distal esophagus
not considered, its not round• Repeat therapy is the rule
E.B.: TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOSCOPICA ELETTROCOAGULAZIONE
MULTIPOLARE
CONCLUSIONI
CON l’ELETTROCOAGULAZIONE MULTIPOLARE (MPEC) SONO SEGNALATE PIU’COMPLICANZE : STENOSI ED E’ PIU’ A RISCHIO DI PERFORAZIONE MA NON IN MODO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO RISPETTO AGLI ALTRI METODI DIABLAZIONE TERMICA
IN UN TRIAL RANDOMIZZATO RECENTE E’ STATO CONFRONTATO CON L’APC :
35 pazienticon BE di 3 cm in media
16 MPEC
19 APC
75 % ERADICAZIONE A 12 MESI 1 STENOSI
63 % ERADICAZIONE A 12 MESI
Sharma P et al : Gut 2006 ; 55: 1233-39
E.B. : TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA
PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE
ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ SHORT BARRETT ”
( DOPO STADIAZIONE CON EUS)
PAZIENTI CONMETAPLASIA INTESTINALE ANCHE
NON ASSOCIATA A DISPLASIA GRAVENEL “ LONG BARRETT ” con intento radicale!!!
INDICAZIONI
47
EB : TERMOCOAGULAZIONE ARGON PLASMA
Pereira-Lima JC, Am J Gastroenterol 2000; 95:1661-8Kahaleh M, Endoscopy 2002; 34:950-5.
• Tecnica piu’ comune per Metaplasia Intestinale senza displasia
• E’ tecnicamente difficile trattare l’IM per intero, sono richiesti piu’trattamenti.
• Buried glands e punti residuali rimangono un problema
Side-fireAxial
ARGON PLASMA COAGULATOR
E.B. : TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA
CONCLUSIONI ATTUALI
LA TERMOCOAGULAZIONE CON ARGON PLASMA( ASSOCIATA A TERAPIA CON IPP )
PUO’ ERADICARE LA MUCOSA DI BARRETTCON RIEPITELIZZAZIONE SQUAMOCELLULARE .
AD 1 ANNO DI DISTANZA SONO FREQUENTI
LE RECIDIVE SE PUR NON ESTESE ( fino al 40 %)
Barr H , Shepherd NA., BSG Guideline 2005
E.B. : ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA
NUOVO METODO : HALO 360- 90
PREVEDE UN GENERATORE DI RADIOFREQUENZA IN COMUNICAZIONE CON UN PALLONE O CON UN ACCESSORIO
DEDICATO CHE TRASMETTONO IN < 1 SECONDO UNAPREDETERMINATA QUOTA DI ENERGIA (J/cm2) AD UN
MINIELETTRODO BIPOLARE CHE PER UNA LUNGHEZZA DI 3 CMLA TRASMETTE ALLA PARETE ESOFAGEA PROVOCANDO NECROSI
TISSUTALE SUPERFICIALE FINO ALLA MUSCOLARIS MUCOSA.
ERADICAZIONE DEL 90 % CON MANTENIMENTO AD 1 ANNO DEL 71 %
Roorda AK., Dis Esophagus 2007
“A welcome step in right direction”Weston AP. GIE 2007