III ENCUENTRO INTERNACIONAL DE ... - ciencias.unal… · Farm. Vol. 35 (2) .edu.co. 226...

225

III ENCUENTRO INTERNACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

Bogotá, septiembre 25 al 27 de 2006

Resúmenes

Actualización de los avances del programa de farmacovigilancia de la OMS Sten Olsson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Avances del Programa de Farmacovigilancia Hospital Universitario de La Samaritana C. P. Vacca, D. M. Ocampo, N. Mendoza, A. G. Preciado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Calidad de la fórmula de prescripción médica en la consulta externa de un hospital universitario Fase 1. Servicio de oncología Lina Johanna Martínez O., Ana María Lemos R., Javier Rodríguez C.,

Mauricio Palacios G., Jorge Hernán Ramírez E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Estrategias en la implementación de programas de farmacovigilancia Catalina M. Jiménez, César A. González, Elda L. Villegas, Lina M. Lopera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Estudios farmacoepidemiológicos y vigilancia posmercadeo o “qué tan frecuentes son los eventos adversos a dispositivos médicos” Roselie A. Bright . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Eventos adversos asociados a la vacunación durante la Jornada Nacional de Adultos Colombia 2005 y presentación del Protocolo Nacional de Farmacovigilancia para Vacunas I. Cárdenas, F. Guerrero, O. Castillo, L. Morón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

La farmacoepidemiología en Cuba Julián Pérez Peña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Medicamentos usados durante el embarazo: Proyecto MUDE Julián López, Claudia Vacca, Máximo Rodríguez, José Orozco, Esperanza Holguín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

O programa brasileiro de farmacovigilância Patrícia Mandali de Figueiredo, Murilo Freitas Dias, Nair Ramos de Souza . . . . . 263

Rev. Col. Cienc. Quím. Farm. Vol. 35 (2) www.farmacia.unal.edu.co

226

Pharmacovigilance: drug use in pregnancy Adrienne Einarson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Red de centros de información de medicamentos Julián López, Claudia Vaca, Máximo Rodríguez, Rodrigo Valcarcel . . . . . . . . . . . . 281

Red Nacional de Farmacovigilancia: ¿qué es y cómo funciona? Claudia Vacca, Freddy Jiménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Sobreanticoagulación por warfarina secundaria a interacción medicamentosaAnálisis de una serie de casos Hospital Universitario San Vicente de Paúl 2005 - 2006 Naira Y. Valencia, Luz M. Quiceno, Yuli Agudelo, Sigifredo Ospina, Ubier E. Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Uso de antibióticos y conocimientos sobre su administración en la unidad de cuidados intensivos y quirúrgica de la clínica Rita Arango Álvarez del Pino de Manizales Olga Clemencia Buriticá Arboleda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

Utilización de inmunoglobulinas intravenosas en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bogotá María Constanza Velandia Escobar, José Julián López G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Vigilancia activa y estudios de utilización de medicamentos en farmacovigilancia José Orozco Díaz, Esperanza Holguín H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Rev. Col. Cienc. Quím. Farm. Vol. 35 (2) www.farmacia.unal.edu.co

227

Actualización de los avances del programa de farmacovigilancia de la OMS

Sten Olsson1

1 WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring. Stora Torget 3, S-753 20 Uppsala, Sweden. Fax: +46-18 65 60 88. E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El programa de monitoreo de medicamentos de la OMS alcanzó en 2006 cerca de 80 países participantes, los cuales envían reportes de forma periódica.

El centro colaborador con sede en Uppsala, Suecia, centraliza los reportes envia-dos por los centros nacionales, que a su vez reciben información de los labora-torios productores y de las clínicas e instituciones de salud. A la fecha, la base de datos vigibase cuenta con más de tres millones y medio de reportes.

Las actividades del centro incluyen la colaboración técnica con los centros nacio-nales, la recolección y análisis eventos adversos allegados para la detección de señales y la comparación de experiencias, la comunicación y el intercambio de información, el desarrollo de métodos y herramientas y, por supuesto, el mejora-miento de la farmacovigilancia alrededor del mundo.

Se ha establecido un proceso de detección de señales en el centro de monitoreo, gracias a la combinación de minería de datos cuantitativa y automatizada, el uso de estadística Bayesiana y de arquitectura de red neural (IC value), una evalua-ción tipo ‘Triage’ y la asesoría de cerca de 40 expertos alrededor del mundo a través de un panel de revisión en el que participan revisores independientes y los centros nacionales y profesionales del centro de monitores (1). Como producto de este proceso se realiza un seguimiento a las asociaciones encontradas y se redacta el documento SIGNAL.

Se destacan otras publicaciones científicas derivadas del trabajo de detección de señales:

• D. W. Clark, Strandell J. Myopathy including polymyositis: a likely class adverse effect of proton pump inhibitors? Eur J Clin Pharmacol; 62:473-9 (2006).

• E. Sanz, et al., Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome. Lancet; 365: 482-7 (2005).

Rev. Col. Cienc. Quím. Farm. Vol. 35 (2), 227-228 www.farmacia.unal.edu.co

Presentación en congreso

mailto:[email protected]

228

• D. Coulter, et al., Antipsychotic drugs and heart muscle disorders in interna-tional pharmacovigilance: data mining study. BMJ; 322:1207-9 (2001).

El soporte a los centros nacionales incluye la disposición de material escrito y herramientas metodológicas e informáticas como VIGIFLOW (software pago de registro de eventos adversos), participación en VIGIMED (grupo electrónico de discusión), reuniones anuales y cursos de entrenamiento.

Los cursos de entrenamiento se realizan en el centro colaborador durante dos semanas y un total de 25 participantes. El próximo curso se realizará en mayo de 2007.

INFORMATION AND APPLICATION FORM IN NOV 06

Los esfuerzos de apoyo metodológico incluyen un reciente desarrollo para la detección de duplicidad en los reportes.

Los nuevos temas de apoyo técnico y desarrollo de documentación técnica de soporte incluyen eventos adversos a productos naturales, la seguridad centrada en el paciente más que en los medicamentos, los retos de mejor y más eficiente comunicación de riesgos, la aceptación del reporte de eventos adversos por parte del paciente y el desarrollo de sistemas de reporte y seguimiento a errores de medicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. WHO-UMC., Signal detection at The Uppsala Monitorig Center. Eur J Clin Phar-macol, 54:315-321(1998).

Olsson

229

Avances del Programa de FarmacovigilanciaHospital Universitario de La Samaritana

C. P. Vacca1, D. M. Ocampo2, N. Mendoza, A. G. Preciado3

Hospital Universitario de la Samaritana, Centro de Información de Medicamentos, Universidad Nacional de Colombia. Carrera 8 No. 0-55 Sur, Bogotá D.C., Colombia.

1 Grupo de investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos - Uni-versidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Ciencias. Departamento de Farmacia. Carrera 30 No. 45-03 Edificio 450 Oficina 214. Fax: 3165060 e-mail: [email protected]

2 Estudiantes de Farmacia Universidad Nacional de Colombia.3 Jefe Servicio Farmacéutico Hospital Universitario de la Samaritana.

Palabras clave: Farmacovigilancia, eventos adversos, farmacia hospitalaria.

OBJETIVOS

Destacar los avances de la actividad de farmacovigilancia realizada en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) a través de una revisión de casos clínicos y la presentación de estadísticas de los reportes recibidos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Los reportes de sospechas de RAM se realizan a través del Centro de Informa-ción de Medicamentos de la Universidad Nacional (CIMUN) y constan de una descripción de las actividades realizadas en el CIMUN. Los reportes se realizan en el formato del Invima. El análisis de causalidad se realiza mediante la aplicación del algoritmo de la OMS. Los casos de interés se presentan para discusión de un grupo multidisciplinario siguiendo un modelo lógico preestablecido. Los reportes son llevados directamente al Invima por los estudiantes que rotan en el módulo de noveno semestre, quienes reciben un pequeño entrenamiento sobre el pro-grama nacional.

RESULTADOS

El programa de reporte voluntario presenta un total de 100 reportes entre junio de 2005 y julio de 2006. Los medicamentos de mayor número de reportes son




230

furosemida, prednisolona e hidroclorotiazida. Los eventos adversos de mayor re-porte son el fallo terapéutico, la hipokalemia y el eritema. Se describen dos casos de reacciones adversas analizados por el grupo.

Caso 1. Paciente femenina de 62 años con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar (TAB), en tratamiento con ácido valproico y clonazepam, incluida en el Programa de Monitoreo de Anticonvulsivantes. La paciente manifiesta ataxia, vér-tigo, mareo y temblor. Los niveles séricos de ácido valproico se encontraron en la ventana terapéutica. Se logró establecer una relación de temporalidad entre la aparición de los síntomas y el consumo del medicamento y la presencia de sín-tomas a la reexposición. Esto permite concluir que la reacción adversa puede ser producto del consumo de ácido valproico. Aunque el consumo de clonazepam se asocia a reacciones adversas sobre el sistema nervioso, no hay una relación de temporalidad con la aparición de los síntomas.

Caso 2. Paciente femenina de 25 años con antecedentes de epilepsia en tra-tamiento con carbamazepina, que refiere erupción cutánea caracterizada por presencia de manchas rojizas en miembros superiores e inferiores y coloración amarillenta en la piel. Se diagnostica ictericia y se descarta disfunción hepática. Existe evidencia que relaciona la toxicidad de carbamazepina con efectos hepáti-cos. La relación entre exposición y aparición de los síntomas y la remisión con el retiro del medicamento son concluyentes; los demás medicamentos que pueden generar este evento adverso no presentan relación de temporalidad; en conse-cuencia, la causalidad fue definida como probable.

CONCLUSIONES

La actividad docente realizada a través del CIMUN ha permitido el desarrollo y for-talecimiento de un programa de farmacovigilancia. Los reportes recibidos son una importante fuente de información para la realización de intervenciones farmacéu-ticas. La interacción con el Invima resulta determinante para la consolidación del programa en el hospital.

Vacca et al.

231

Calidad de la fórmula de prescripción médica en la consulta externa de un hospital universitario Fase 1. Servicio de oncología

Lina Johanna Martínez O.1, Ana María Lemos R.1, Javier Rodríguez C.1, Mauricio Palacios G.2, Jorge Hernán Ramírez E.3

1 Estudiantes de 3° año de Medicina, Universidad del Valle. E-mail:[email protected], [email protected], [email protected]

2 MD, MSc. Profesor Asistente de Farmacología, Facultad de Salud, Universidad del Valle. E-mail: [email protected]

3 MD, MSc. Profesor Auxiliar de Farmacología, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Grupo Farmacología Univalle, categoría A Colciencias. E-mail:[email protected]

Correspondencia dirigida al profesor Mauricio Palacios: Universidad del Valle, sede San Fernando. Calle 4B No. 36-00. Apartado Aéreo: 25360 Cali, Colombia. Teléfonos: (092) 518 – 5618, (092) 5185617. Fax: (092) 518 – 5620.

RESUMEN

Objetivos: evaluar la calidad de la fórmula de prescripción médica del área de oncología y determinar la prevalencia de errores mayores que puedan afectar la comprensión de las instrucciones médicas.

Métodos: 275 fórmulas de prescripción médica fueron fotografiadas en la consulta externa de oncología de un hospital de universitario de tercer nivel (Hospital Uni-versitario del Valle). Los errores de prescripción fueron clasificados como errores de omisión (mayores y menores), denominación, de integración y por resabios. Se evaluó el empleo de medicamentos esenciales, el uso de la Denominación Común Internacional (DCI) y el número de medicamentos por fórmula.

Resultados: se encontró un número alto de medicamentos por paciente, explicable porque corresponde a combinaciones de fármacos en esquemas de quimioterapia. Existe buena disposición a usar la DCI, sobre todo en la prescripción de medica-mentos esenciales. El uso del listado de medicamentos esenciales fue 80.5%, en especial por la pertenencia de los pacientes al Sistema General de Seguridad Social (SGSS), que considera este listado como el primer recurso terapéutico. En las fór-mulas de prescripción médica evaluadas, se encontró una prescripción adecuada en el 67.5% de los casos, siendo los errores por resabios, los más frecuentes y los errores de integración los más importantes.

Conclusiones: la evaluación mostró una calidad adecuada en general. La mayoría de errores mayores que pueden afectar el cumplimiento de las prescripciones son evitables con estrategias educativas; siendo de particular atención los errores de










232

integración. La influencia del SGSS es positiva en el sentido que aumenta la pres-cripción en DCI y la utilización de los medicamentos esenciales.

Palabras clave: calidad de las fórmulas de prescripción, prescripción de medica-mentos, denominación común internacional, medicamentos genéricos.

SUMMARY

QUALITY OF THE MEDICAL PRESCRIPTION WRITING IN THE CONSULTATION SERVICE OF A UNIVERSITY HOSPITAL PHASE 1. ONCOLOGY SERVICE

Objectives: This study was conducted to evaluate the quality of the medical pres-cription writing at a service of oncology and to determine the prevalence of mayor errors which could affect the understanding of medical instructions.

Methods: A total of 275 medical prescription writings were photographed in the consultation service of oncology at a third level university hospital (Hospital Universi-tario del Valle). Prescription errors were classified as omission (majors and minors), denomination, integration, and skill based errors of prescribing. The use of essential medicines, International Common Denomination (ICD) and number of medicines per writing were also evaluated.

Results: A high number of medicines per patient were found, explained by the use of multiple drugs in chemotherapy protocols. There is a good disposition among physicians to use the ICD, mainly in essential medicines prescriptions. The use of the list of essential medicines was 80.5%, mainly because most of the patients belong to the General Social Security System (SGSS) which considers the essential medici-nes as the first therapeutic choice. An adequate prescription was found in 67.5% of the prescription writings, skill based errors were the most frequent and integration errors the most relevant.

Conclusions: The overall quality of the medical prescription writings was adequate. Most of the major errors which could affect the compliance of the patient could be prevented with educative strategies, especially the integration errors are the most important concern. The influence of the SGSS is positive in the way it increase the DCI prescription based and the use of the essential medicines.

Key words: Prescriptions Drug, generic Drugs Names, prescription writing.

INTRODUCCIÓN

La fórmula de prescripción médica es el documento en el cual el médico brinda las instrucciones para el tratamiento que debe seguir cada paciente; el medio por

Martínez et al.

233

el cual el médico transmite sus conocimientos, diagnósticos y terapéuticas; y la manera física y tangible en la que se evidencia la relación médico-paciente.

En Colombia, la fórmula de prescripción médica es regulada por instancias gu-bernamentales y por leyes que dictan cómo debe hacerse y qué parámetros debe seguir(1,2,3). Estas normas se derivan de documentos elaborados por la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS)(4) y cada país los adapta de acuerdo a sus necesidades y legislaciones. Se espera que la fórmula, además de cumplir con todos estos requisitos, sea una medida de sentido común en que el médico brinde los tratamientos más aceptados y benéficos para cada paciente atendido en el. Hasta el momento no se ha medido la adherencia del cuerpo médico a las directrices sobre la fórmula de prescripción, a pesar que la Resolución 2200 del 2005 considera los requisitos como obligatorios dentro del acto médico. Con el presente trabajo se evaluó la calidad en la fórmula de prescripción médica en el Área de Consulta Externa de Oncología del Hospital Universitario del Valle (HUV), que corresponden al estudio piloto de la evaluación de todos los servicios de consulta externa.

Los resultados de esta investigación servirán a la Universidad del Valle y al HUV como punto de partida para la formación de estrategias educativas que lleven a un mejoramiento continuo, en la que tanto médicos como estudiantes cambien y aprendan respectivamente a realizar fórmulas de prescripción médica.

METODOLOGÍA

Muestra

El Área de Consulta Externa del HUV atendió en 2005 un total de 82.664 con-sultas distribuidas en los siguientes servicios: oncología, otorrinolaringología, oftal-mología, urología, dermatología, geriatría y gerontología, cirugía, medicina interna, neurocirugía, ginecología, ortopedia, pediatría en todos sus servicios. Consideran-do que en el área de oncología hubo 10.754 consultas médicas durante 2005, se determinó en 275 fórmulas el tamaño de muestra representativa para el presente estudio, las cuales fueron recolectadas mediante muestreo aleatorio sistemático.

Fuente de datos y variables

Las fórmulas de prescripción médica generadas por el personal médico del área de oncología fueron obtenidas de los pacientes a medida que estos salían de consulta. Previa explicación del proyecto y obtención de permiso verbal de ellos, se fotografiaron las fórmulas, se pesaron y se encuestaron sobre la edad, el co-nocimiento del diagnóstico y si se hallaba en embarazo. Se abstuvo de informar

Calidad de la fórmula de prescripción médica

234

de la investigación a los médicos del servicio, para evitar sesgos en el desarrollo del estudio.

Las variables evaluadas fueron determinadas teniendo en cuenta la Resolución 2200 de 2005 del Ministerio de Protección Social, las Normas Farmacológicas 2002 del Invima, las actas de la Comisión Revisora de Medicamentos del Invima, listado de medicamentos esenciales de la OMS y el Acuerdo 228 de 2002 del Ministerio de Salud con sus adiciones posteriores. Estas variables se agruparon de la siguiente manera:

Para evaluar los errores en la fórmula de prescripción, se definieron las siguientes variables:

Errores menores: son errores de omisión. Por ejemplo, ausencia de componen-tes de la prescripción, como fecha, parámetros de identificación del paciente, o del prescriptor, vigencia de la formulación, que no afecta el cumplimiento de las instrucciones terapéuticas(5).

Errores mayores: son aquellos que se cometen en el cuerpo de la fórmula y que pueden producir un error en el cumplimiento de las instrucciones médicas. A su vez se clasificaron en cuatro tipos de errores(6,7,8).

a. Errores de omisión: ausencia, ambigüedad, incompleto o ilegible de alguno de los componentes del cuerpo de la prescripción.

b. Errores de denominación: dosificación, nombres incorrectos, instrucciones incompletas.

c. Errores de integración: errores debidos a fallas en el conocimiento de far-macología y terapéutica que lleva a colocar en riesgo de interacciones medi-camentosas, u otros efectos indeseables tipo A prevenibles de la clasificación internacional(9).

d. Errores de resabios: corresponde a los errores de forma, que afectan el cuerpo de la fórmula, como la legibilidad, el uso de abreviaturas y siglas, o enmendaduras que afecten la comprensión.

Con los resultados de la encuesta y las fotografías, se realizó un análisis descripti-vo que incluyó promedios, medias, y rangos. Además, se efectuó un análisis para determinar la correlación de algunas variables de prescripción. Los datos de este estudio se tabularon, analizaron y graficaron con el programa GraphPad Prism© versión 4.01 para Windows XP©.

Este proyecto fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Humanos de la Universidad del Valle y del HUV.

Martínez et al.

235

RESULTADOS

Se recolectaron 282 fórmulas entre el 28 de junio y 12 de septiembre de 2006. Se determinó una prescripción de 2.43 medicamentos por fórmula, de los cuales el 84.6% (239 prescripciones) se formuló utilizando la Denominación Común Internacional, y el 80.5% (227 prescripciones) de los medicamentos prescritos estaba incluido en el listado de medicamentos esenciales del país (Figura 1).

Figura 1. Número de medicamentos por fórmula, uso de DCI y del listado de medicamentos esenciales.

Se omitió la evaluación de los errores menores, con lo cual se determinó que 67.5% (189 prescripciones) de las fórmulas no presentaron errores mayores que arriesgaran un incumplimiento de la prescripción. En el resto de las fórmulas (Figura 2), se encontraron errores de omisión en el 2.14% (6 prescripciones), errores de denominación 5.71% (16 prescripciones) errores de integración 5% (14 prescripciones) y errores de resabios 19.64% (55 prescripciones).

Entre los errores de resabios, se encontró una confusión sistemática entre el me-dicamento hidroxicina (sedante- antihistamínico) con la hidroxiurea (antineoplá-sico), que solamente se distinguía por la dosis de la presentación farmacéutica, cuando tenía esta información. El error más frecuente por denominación corres-pondió a errores en la escritura del nombre del medicamento y los errores de integración que se presentaron fueron de sobredosificación, en la gran mayoría.


236

Figura 2. Errores mayores en las fórmulas de prescripción.

DISCUSIÓN

La evaluación de errores en las fórmulas de prescripción mostró que existen fallas considerables en la elaboración de este documento. Los errores de resabio son llamativos por considerar que la institución es formadora de nuevos profesiona-les, por lo cual es esencial evitar trasmitir un mensaje equivocado de permisividad en la calidad de la letra. Igualmente, los errores de denominación y de omisión pueden interpretarse como una flexibilidad en los requisitos de una fórmula de prescripción, un tiempo limitado de atención al paciente o asumir que las ins-trucciones verbales generan una comprensión adecuada por parte del paciente. Estudios realizados en otros países han demostrado que esto no es cierto(10).

Los errores de integración, aunque escasos, son preocupantes. Corresponden a fallas en el proceso formativo que llevan a una prescripción incorrecta de medica-mentos y el riesgo es mayor porque el cumplimiento correcto de la prescripción, arriesga al paciente a un efecto indeseable del medicamento, que es completa-mente evitable. En este estudio, el error más frecuente fue la sobredosificación, en especial con el grupo de los analgésicos tipo AINE, con potenciales efectos gástricos y renales. Estos errores pueden presentarse en instituciones con acti-vidades docente-asistenciales; sin embargo, este Servicio tiene escasa rotación de estudiantes de pregrado (solamente los médicos internos), lo cual podría significar errores no corregidos en la formación médica o falta de supervisión de los estudiantes de pre y posgrado. Los errores encontrados son susceptibles de mejorar con estrategias educativas de bajo costo.

Martínez et al.

Errores de integración(5%)

Errores por resabios(19,6%)

Errores de denominación(5,7%)

Errores de omisión(2,1%)

Sin errores mayores(67,5%)

237

El número de medicamentos por fórmula es alto comparado con los estándares internacionales; sin embargo, las características de atención del servicio (onco-logía y dolor) explican adecuadamente este incremento. El uso de la DCI en las fórmulas de prescripción es alto, lo cual es estimulado por la pertenencia de los pacientes al Sistema General de Seguridad Social (SGSS) contributivo y subsidia-do, que exige esta denominación en las fórmulas de sus afiliados. Los nombres comerciales se utilizaron con mayor preferencia en los medicamentos que nos e encuentran en el listado de medicamentos esenciales, lo cual confirma que el cumplimiento del requisito disminuye cuando esta fuera del formulario contro-lado por las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). El listado de medicamentos esenciales fue considerado en una alta proporción, considerando que los medi-camentos oncológicos son los de mayor demanda con recobro a Fosyga por los Comités Técnicos Científicos de las EPS y las acciones de tutela concedidas a los usuarios(11).

CONCLUSIONES

La calidad de las fórmulas de prescripción es adecuada en la gran mayoría de los casos, aunque los errores que presentan pueden considerarse una fuente de morbilidad o falla terapéutica para el paciente. De estos, los errores de integración son los más críticos debido a que conllevan fallas en la formación y riesgo mayor de presentar reacción adversa a medicamentos. La implementación del SGSS influye positivamente en la utilización de la DCI y el uso del listado de medica-mentos esenciales.

AGRADECIMIENTOS

A la dirección del Servicio de Consulta Externa del HUV, encabezados por el Dr. Claudio Arias y la jefe de enfermería Cristina Sánchez.

Al cuerpo de enfermería del Servicio de Consulta Externa del servicio de oncolo-gía del HUV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Decreto 2200 de junio 28 de 2005, Ministerio de la Protección Social.

2. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Acuerdo 228 del 2002. Ministerio de Salud.


238

3. Normas Farmacológicas, Invima, 2002. En: www.invima.gov.co, consultado el 10 octubre de 2006.

4. Programa de Medicamentos Esenciales, lista Modelo de la OMS (revisada en marzo de 2005)- Notas explicativas. 14ª edición (marzo de 2005) Con-sultado en www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB108/seb108id2.pdf, el 10 de septiembre de 2006.

5. R. R. Howell, K. W. Jones, Prescription writing errors and markers: The value of knowing the diagnosis. Family Medicine, 35:104-6, (1993).

6. A. F. Shaughnessy, R. O. Nickel, Prescription writing patterns and errors in a family medicine residency program. The Journal of Family Practice; 29:290-5, (1989).

7. C. B. Claesson, K. Burman, L. G. Nilsson, E. Vinge, Prescription errors de-tected by Swedish pharmacists, International Journal of Pharmacy Practice, 3:151-6, (1995).

8. M. T. Rupp, S. W. Schondelmeyer, G. T. Wilson, G. T. Krause, Documenting prescription errors and pharmacist interventions in community pharmacy practice. American Pharmacy (Nova Scotia), 28:30-7, (1988).

9. I. R. Edwards and J. K. Aronson, Adverse drug reactions: definitions, diagno-sis, and management. The Lancet, 356, Issue 9237, 7 October 2000, pages 1255-1259.

10. L. H. Curtis, T. Ostbye, V. Sendersky, et al. Inappropiated prescribing for eld-erly Amenricans in a large outpatient population. Archives of Internal Medi-cine, 164: 1621-1625, (2004).

11. Defensoría del Pueblo. La tutela y la salud; documento de discusión. Abril de 2003. Consultado en www.defensoriadelpueblo.gov.co, el 22 de junio de 2004.

Martínez et al.

http://www.invima.gov.co

http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB108/seb108id2.pdf

http://www.defensoriadelpueblo.gov.co

239

Estrategias en la implementación de programas de farmacovigilancia

Catalina M. Jiménez1, César A. González2, Elda L. Villegas3, Lina M. Lopera4

1 Química Farmacéutica. Coordinadora General Programas de Farmacovigilancia DEM-POS S.A. Directora del programa de Farmacovigilancia INDEA/DEMPOS. Carrera 46 No. 48c sur 40, local 136, Envigado (Antioquia), Colombia. Fax: 3790002 ext. 102. Email: [email protected], [email protected]

2 Químico Farmacéutico, Magister en Atención farmacéutica, Universidad de Gra-nada España. Asesor de prácticas profesionales Facultad de Química Farmacéuti-ca Universidad de Antioquia, Gerente General DEMPOS S.A. Carrera 46 No. 48c sur 40, local 136, Envigado (Antioquia), Colombia. Fax: 3790002 ext. 102. Email: [email protected]

3 Química Farmacéutica, Magister en Atención farmacéutica, Universidad de Granada España, Docente en farmacia clínica y vigilancia farmacológica, Facultad de Química Farmacéutica Universidad de Antioquia. Calle 67 No. 53-108, Medellín, Colombia. Fax: 2105457. Email: [email protected]

4 Química Farmacéutica, Directora del programa de Farmacovigilancia Clínica SOMA/DEMPOS S.A. Calle 51 No. 45-43, Medellín, Colombia. Fax 5768400. Email: [email protected]

RESUMEN

Durante la implementación de los programas de farmacovigilancia, DEMPOS S.A., en instituciones de salud hospitalarias de segundo y tercer nivel se evidenciaron dificul-tades que entorpecían el buen desempeño de los programas. Con el fin de brindar herramientas que faciliten la implementación o el mejoramiento de programas de farmacovigilancia en instituciones de este mismo nivel, se realizó una recopilación de dichas dificultades y las estrategias implementadas para solucionarlas; estas se encuentran relacionadas con las vías de comunicación, funciones administrativas e internas, análisis de información y empoderamiento del programa, cuyas respectivas estrategias se encuentran descritas en el presente estudio.

La puesta en práctica de las mismas permitió la aceptación del 83% de las inter-venciones farmacéuticas realizadas y resolución del 88% de los eventos adversos a medicamentos (EAM) asociados a causas prevenibles; el incremento del repor-te voluntario del 43% en los últimos dos meses y la notificación de 68 EAM de significancia clínica moderada/severa. Estas actividades, lideradas por el químico farmacéutico, abrieron el espacio para la participación del mismo en los comités de farmacia y terapéutica, epidemiológicos, de calidad, de investigación y tecnovigilan-cia y reuso, mostrando una total integración del equipo de salud con el programa de farmacovigilancia.

Palabras clave: farmacovigilancia (FV), eventos adversos a medicamentos (EAM), seguimiento farmacoterapéutico (SFT).



240

SUMMARY

STRATEGIES IN THE PHARMACOVIGILANCE PROGRAMS IMPLEMENTATION

During the implementation of the DEMPOS pharmacovigilance programs at the se-cond and third level hospital, difficulties were demonstrated. They obstructed the good performance of the programs.

To offer tools facilitating the implementation or the improvement of pharmcovigilan-ce programs in institutions of the same level, it was carried out a summary of the above mentioned difficulties and the strategies implemented to solve them. This difficulties and strategies are related to the communications routes, administrative and internal functions, analysis of information and conscience of the program, and are described in the present study.

Putting into practice the same strategies allowed the acceptance of 83% of the interventions pharmaceutical carried out; the resolution of 88% of the Drug Adverse Events associated to prevenibles reasons; the voluntary report increase at 43% in the two last months and notification of 68 EAM significance moderate clinic/severe. These pharmaceutical chemistry activities opened the space for the participation in the committees of pharmacy and therapeutic, epidemiological, of quality, of investi-gation and technovigilance and re-use, showing a total integration between equip-ment of health and pharmacovigilance program.

Key words: Pharmacovigilance, Drug Adverse Events, Pharmacoterapy Follow-up.

INTRODUCCIÓN

La conformación de un programa de farmacovigilancia en instituciones prestado-ras del servicio de salud trasciende el concepto de requisito legal y se posiciona como herramienta fiel para la gestión de riesgos hospitalarios y manejo de even-tos relacionados con medicamentos, y trae consigo un valor agregado con impac-to a nivel, clínico, económico y humanístico cuando tales programas alcanzan la gestión y el trabajo conjunto de todo el equipo de salud.

La concepción del químico farmacéutico como líder y personal activo en labores asistenciales que lógicamente involucran el personal de salud y el paciente, toma fuerza y credibilidad a medida que se pone en marcha este tipo de programas. En ellos, la formación académica del químico farmacéutico lo convierte en personal idóneo para la identificación, análisis y seguimiento de los eventos adversos a medicamentos (EAM).

DEMPOS S.A. (Depósito de Medicamentos Pos) conforma sus Programas de Farmacovigilancia (FV) Hospitalaria bajo el liderazgo de químicos farmacéuticos. Estos programas, que actualmente cuentan con más de 9 meses de experiencia,

Jiménez et al.

241

nacen como iniciativa de sus servicios farmacéuticos, conformándose una red interna integrada por varias instituciones prestadoras del servicio de salud de mediana y alta complejidad.

Durante la implementación de dichos programas surgieron inconvenientes que tienden a entorpecer el desarrollo de las actividades de farmacovigilancia. Con base en esta experiencia, se genera un derrotero que permite la identificación de actitudes, procesos, procedimientos, convenios, responsabilidades y otros fac-tores que originen dificultades en la conformación de este tipo de programas, determinando a la par las estrategias utilizadas para enfrentarlas, con lo cual se logra un aumento en la relación detección de eventos adversos a medicamentos versus aceptación y resolución de los mismos, el incremento del reporte volunta-rio, la apropiación de las actividades de farmacovigilancia por el equipo de salud institucional y la inclusión del químico farmacéutico como personal activo de dicho equipo.

En el presente estudio, se definen las dificultades encontradas y las estrategias definidas para solucionarlas.

OBJETIVO

Dar a conocer las dificultades evidenciadas durante la experiencia en la implemen-tación de los programas de farmacovigilancia DEMPOS S.A. con el fin de brindar herramientas y estrategias que faciliten la implementación o el mejoramiento de programas de farmacovigilancia en este mismo nivel, en especial para institucio-nes con bajos recursos o que son liderados por el farmacéutico con un enfoque orientado hacia la estimulación de la notificación y corrección de los EAM presen-tados, análisis de esta información y, principalmente, fomento de la educación en la prevención de futuros EAM, para lograr la disminución del número de reportes gracias al efecto de sus resultados y no por defecto de una infranotificación.

METODOLOGÍA

Los programas de farmacovigilancia son desarrollados bajo lineamientos de farma-covigilancia activa y pasiva empleando una adaptación del método Dáder de Se-guimiento Farmacoterapéutico, desarrollando actividades de educación sanitaria y actividades de promoción y prevención lideradas por el servicio farmacéutico. Se de-sarrollaron formatos internos de reporte voluntario e intervención, se identificaron los puntos débiles, como vías de comunicación (farmacéutico/médico/enfermero/pa-ciente), funciones internas y administrativas (creación del Staff de Farmacovigilancia, y Comité de Farmacia), funciones administrativas de farmacovigilancia(indicadores,

Implementación de programas de farmacovigilancia

242

manejo de información recopilada y documentación de las funciones), análisis de información (metodología de búsqueda, optimización del tiempo y herramientas electrónicas), empoderamiento del programa (concienciar de que el programa de farmacovigilancia es institucional y no un programa sólo del servicio farmacéutico). Luego se estableció un plan estratégico para la corrección de cada vicisitud y se determinó el cambio generado por este desde la aceptación de las intervenciones propuestas por el equipo de farmacovigilancia, la resolución de eventos adversos evitables y la incorporación de dicho equipo en funciones administrativas y asisten-ciales que son determinadas por los comités de cada institución de salud.

PROCEDIMIENTO

Los programas de farmacovigilancia son liderados por los químicos farmacéuticos de cada institución de salud, dirigidos por una coordinación general DEMPOS S.A., que en conjunto con el staff de farmacovigilancia de cada institución y su respectivo comité de farmacia y terapéutica planean y apoyan las actividades de farmacovigilancia a desarrollar.

Gráfica 1. Procedimiento Programas de Farmacovigilancia DEMPOS S.A.

Jiménez et al.

243

RESULTADOS

Cuadro 1. Principales dificultades encontradas durante la implementación y continuidad de los programas de farmacovigilancia y estrategias de solución.


244

En los resultados se destaca lo siguiente:

Eventos Adversos a Medicamentos: aceptación del 83% de las intervenciones farmacéuticas realizadas y resolución del 88% de estos eventos, cuya causa es asociada a la utilización o cualquier otra razón prevenible; incremento del reporte voluntario del 43% en los últimos dos meses, siendo notificados 68 EAM de significancia clínica moderada/severa a la Dirección Seccional de Salud de Antio-quia.

Actividades asistenciales y administrativas de la institución de salud: se han abier-to espacios para el desarrollo de eventos investigativos liderados por el servicio farmacéutico con el apoyo interdisciplinario (Estudios de Utilización de Medica-mentos). Actualmente participa en el proyecto MUDE liderado por el Invima; en los comités epidemiológicos, comités de tecnovigilancia y reuso, comités de calidad (auditoria médica), comité de investigación, y comité de farmacia y te-rapéutica, con participación activa de médicos y enfermeras en los staff de far-macovigilancia, demostrando una total integración del equipo de salud con el programa de farmacovigilancia.

CONCLUSIONES

Los ajustes a los programas de farmacovigilancia han permitido la aceptación de intervenciones farmacéuticas realizadas y resolución de los Eventos Adversos a Medicamentos, el incremento del reporte voluntario, la participación activa de las instituciones de salud con servicios farmacéuticos administrados por DEMPOS S.A. en la red de farmacovigilancia de la Dirección Seccional de Salud de Antio-quia.

Durante el proceso de implementación es clave la comunicación con el personal de salud, el apoyo a las actividades clínicas y administrativas, la interacción fluida con los procesos ya implementados en la institución para el seguimiento a riesgos y eventos adversos a medicamentos, además de la coherencia en los procesos y actividades internas del equipo de farmacovigilancia. Cada dificultad atendida involucra dentro de su estrategia de resolución la incorporación del químico far-macéutico y su servicio de farmacia en las actividades que diariamente adelanta la institución de salud, conformando grupos interdisciplinarios cuyo trabajo man-comunado son en realidad la gran estrategia para la resolución de las dificultades que atañan la implementación y sostenimiento de los programas y actividades de farmacovigilancia, por lo cual se concluye que dichas actividades no deben ser neta propiedad del servicio farmacéutico, es este su origen, su nacimiento pero debe abarcar toda la institución de salud, de esta manera puede lograrse

Jiménez et al.

245

un uso adecuado y seguro los medicamentos, la evaluación y comunicación de los riesgos y beneficios de los medicamentos comercializados y programas de farmacovigilancia firmes, eficaces y eficientes”.

AGRADECIMIENTOS

Red de Farmacovigilancia Invima por su constante lucha y compañía; Universidad de Antioquia, Facultad de Química Farmacéutica y Universidad Nacional de Co-lombia, Departamento de Farmacia; DEMPOS S.A., Depósito de Medicamentos del Pos. S.A.; Instituto Neurológico de Antioquia; Sociedad Médica de Antioquia Clínica Soma S.A.; Coordinación PAF Humax.


246

Estudios farmacoepidemiológicos y vigilancia posmercadeo o “qué tan frecuentes son los eventos adversos a dispositivos médicos”

Roselie A. Bright1

1 ScD. Division of Postmarket Surveillance. Office of Surveillance and Biometrics. Center for Devices and Radiological Health. Food and Drug Administration.

RESUMEN

Los dispositivos médicos (DM) se utilizan para diagnóstico, prevención, tratamiento o alivio de la enfermedad, discapacidad; pueden producir Eventos Adversos relacio-nados con DM (EADM), los cuales se han evidenciado con métodos de detección de eventos adversos a medicamentos (EAM). Las publicaciones de acceso gratuito y los diagnósticos en las bases de datos de administradores y prestadores de servi-cios de salud son fuentes accesibles para estimar los EADM. La utilización de dichas fuentes muestra 44 EADM /1000 pacientes/día y 3.68 EADM /1000 pacientes/día en los hospitalizados. Algunos muestran frecuencias más elevadas; se ha estimado una elevada tasa de subreporte. Los EADM son tan importantes como los EAM; por tanto, se necesitan herramientas para mejorar el subreporte, el desconocimiento de tasas y los desenlaces. Se ha avanzado en el reconocimiento del papel del factor humano en los EADM y en el desarrollo de un sistema único de información y documentación para construir una infraestructura cercana a un sistema ideal de vigilancia de EADM.

Palabras clave: dispositivos médicos, eventos adversos relacionados con disposi-tivos médicos, subreporte, vigilancia de eventos adversos relacionados con disposi-tivos médicos.

SUMMARY

Medical devices (MD) are used for disease or handicap diagnosis, prevent, or treat-ment; MD are able to generate Adverse Events related with Medical Devices (AEDM). The free papers and diagnosis codes on data base of Health Medical Organization and Health Care Organization are on hand for AEDM estimation. This sources show 44 AEDM/1000 patient/day in all patients and 3.38 AEDM/1000 patient/day in inpatients. Some show higher frequencies; there is high rate of underreporting. The AEDM are as important as adverse drug reaction; so it is necessary better tools to improve underreporting, and rates and outcomes ignorance. The role of the human factor in AEDM is being recognized and a unique information and documentation system close to the ideal AEDM surveillance infrastructure is being developed.

Key words: Medical devices, Adverse Events related with Medical Devices, under-report, Adverse Events related with Medical Devices surveillance.



247

Los dispositivos médicos (DM), utilizados en cualquier nivel del sistema de salud, tienen varios propósitos como el diagnóstico, prevención, tratamiento o alivio de la enfermedad (prueba de embarazo, guantes de látex, desfibrilador, suturas), monitoreo, tratamiento o compensación de una lesión o discapacidad (monitor de presión intracraneal, prótesis articular, lentes de contacto), remplazo o modi-ficación de un proceso anatómico o fisiológico (equipo de diálisis, marcapaso, condón). Pueden ser necesarios solos o combinados; por ejemplo en la oclusión coronaria. El Stent puede ser utilizado solo o combinado con fármacos. Pueden ser vehículos de entrega de fármacos (parches cutáneos), ser vehículos y contri-buir a su función (cemento óseo con antibiótico) o pueden incrementar no inten-cionalmente el riesgo de Eventos Adversos relacionados con DM (EADM) (anillo anticonceptivo vaginal y tampón menstrual). Los DM pueden ser internos o ex-ternos y usados a corto o a largo plazos. Son DM internos de uso a corto plazo la sonda de Foley, las agujas, los catéteres, el colonoscopio; a largo plazo, remplazos articulares, marcapasos. DM externos usados a corto plazo los vendajes, las mem-branas de diálisis, el ventilador, las bombas de infusión; usados a largo plazo, las prótesis, los equipos de pruebas de glucosa en casa, la silla de ruedas.

Los DM pueden causar lesiones como resultado de falla del dispositivo, errores relacionados con su uso, errores de empaque, factores medioambientales adver-sos, condiciones de comorbilidad del paciente o interacciones adversa de DM o fármacos. Los factores humanos se relacionan más con dispositivos complejos. La literatura sobre problemas de dispositivos puede encontrarse en literatura de problemas relacionados con medicamentos o especialidades específicas (cardi-ología, anestesia, ortopedia).

Evaluando los métodos de detección de eventos adversos a medicamentos (EAM), la revisión de tres trabajos muestra que el examen sistemático de regis-tros escritos o computarizados es superior a los reportes solicitados mecánica o personalmente (1, 2, 3).

Algunos informes muestran mayor frecuencia de EADM en hospitales (Samore et al./04, 15 en hospitales de atención terciaria en adultos y Bright and Shen, 3.7 en todos los hospitales en Estados Unidos) (4).

Consideramos que el uso de publicaciones de acceso gratuito es una fuente de datos disponible para estimar eventos adversos relacionados con dispositivos médicos (AMDE). Igualmente la descarga de los códigos es fácil y está a disposi-ción en muchas bases de de datos de hospitales, organizaciones administradoras y de prestación de servicios de salud, Estado y Nación. La utilización de códigos se fundamenta en que el código del diagnóstico primario es el motivo de ingreso y los códigos de otros diagnósticos incluirían los EADM en el paciente hospitaliza-do. Los métodos que hemos utilizado para la detección de EADM son:

Estudios farmacoepidemiológicos y vigilancia posmercadeo

248

• Proyecto nacional de utilización de servicios de salud, muestra de pacientes hospitalizados en el sito web (HCUPNet) de 1997 a 2003.

• Censo Estados Unidos de 1997 a 2003.

• Lista de códigos diagnósticos relacionados con DM del estudio Samore et al. 2004.

Los resultados de este método de evaluación fueron 6.44 EADM /1000 pacien-tes/día del total del listado y 3.68 EADM /1000 pacientes/día en hospitalizados.

Los datos de EADM en unidades de cuidado intensivo (UCI) igualmente son ma-yores en el estudio de Samore (240/1000 pacientes/día) comparado con otros (Frey. (5) et al./00, 16/1000 pacientes/día; Stambouly (6) et al. 96, 19/1000 pacientes/día).

La estimación de Samore es mucho más alta que la de otros estudios, debido a las características de su trabajo que incluyen:

• Observación sistemática directa de ambos, uso de dispositivos y problemas relacionados con dispositivos.

• Observador permanente en la unidad.

• El observador fue entrenado en temas de factores humanos relacionados con dispositivos y recibió entrenamiento continuo.

• Utilizó métodos alternativos de medición por algún tiempo de observación como revisión de registros y reportes independientes.

La frecuencia de EADM médicos fuera del hospital, estimada por Hefflin et al., es 454.383 (95% CI, 371,156 – 537,610) consultas a servicios de emergencias debidas a EADM, de las cuales 58,396 fueron hospitalizados (7).

La Tabla 1 muestra la estimación de la tasa de subreporte con base en la estima-ción de estudio nacional de estadística.

Reportes por CDRH* /año 8/1/96 – 5/31/03

Estimación del Estudio nacional

**(IC 95%)

Razón reportes para estimación

nacional

SCT o “semejante a SCT”***

23.9 18 1.3

Infección localizada relacionada con tampón

5.1 230 0.023

Bright

249

Atención médica para remover tampón

111590

(1110-2070)0.0067

* Center for Devices and Radiological Health - CDRH.** Study of national statistical sample of emergency departments for 1 year, 1999-2000.*** Síndrome de choque tóxico.

Los métodos existentes de reporte de EADM incluyen:

• Reporte obligatorio de eventos adversos seleccionados por fabricantes, dis-tribuidores. 100,000-200,000/año.

• Reporte voluntario a través de MedWatch. 3000-4000/año.

• Reporte voluntario a través de MedSun, donde la FDA reporta con más detalle y los miembros reciben retroalimentación y educación. 100 /año.

• Año a año participación en la muestra nacional de los departamentos de emergencia.

Los EADM son probablemente tan importantes como los EAM; por tanto, se ne-cesita mejorar las herramientas para estudiarlos. La necesidad de un cambio está dada por el subreporte, desconocimiento de tasas. Los desenlaces por DM son pobremente descritos en los reportes, la descripción estándar de los DM no está disponible y los modelos de DM cambian con frecuencia.

Los retos son el reconocimiento del extremadamente importante papel del factor humano; comenzado desde el CDRH con la iniciativa de programas continuados. El desarrollo de un sistema único de identificación de dispositivos, el cual se encuentra subdesarrollado, y de documentación rutinaria del uso y problemas relacionados con dispositivos, requieren necesariamente un cambio cultural.

Los cambios permitirán obtener recursos para realizar estudios epidemiológicos de dispositivos desde el gobierno, la academia, sistemas de salud proveedores y pagadores, consultantes y fabricantes, y la construcción de una infraestructura para acercarse a un sistema ideal de vigilancia de eventos adversos a dispositivos médicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. D.C. Classen, S.L. Pestotnik, R.S. Evans, J.P. Burke, Computerized surveil-lance of adverse drug events in hospital patients. JAMA, 266:2847-2851 (1991).

Estudios farmacoepidemiológicos y vigilancia posmercadeo

250

2. D.J. Cullen, D.W. Bates, S.D. Small, J.B. Cooper, A.R. Nemaskal, L.L. Leape, The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv, 21:541-548 (1995).

3. A.K. Jha, G.J. Kuperman, J.M. Teich, L. Leape, B. Shea, E. Rittenberg, E. Burdick, D.L. Seger, M.V. Vliet, D.W. Bates, Identifying adverse drug events: develop-ment of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. JAMIA, 5:305-314 (1998).

4. Samore et al., “Surveillance of medical device-related hazards and adverse events in hospitalized patients.” JAMA, 291:325-334 (2004).

5. B. Frey et al., Comprehensive critical incident monitoring in a neonatal-pedi-atric intensive care unit: experience with the system approach. Intensive Care Med, 26:69-74 (2000).

6. J.J. Stambouly et al., Complications of care in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Intensive Care Med, 22:1098-1104 (1996).

7. Hefflin et al., Estimates of medical device-associated adverse events from emergency departments. Am J Prev Med, 27:246-253 (2004).

Bright

251

Eventos adversos asociados a la vacunación durante la Jornada Nacional de Adultos Colombia 2005 y presentación del Protocolo Nacional de Farmacovigilancia para Vacunas

I. Cárdenas1, F. Guerrero2, O. Castillo3, L. Morón4

1 Enfermero epidemiólogo. Instituto Nacional de Salud. Residente Servicio de Epide-miología Aplicada en Campo. Avenida Calle 26 No. 51-60, Zona 6, CAN, Bogotá D.C., Colombia. Tel.: (+571) 2207700 Fax: (+571) 2200901. Email: [email protected]

2 Médico epidemiólogo, farmacoepidemiólogo (C), Epidemiología Aplicada en Campo INS. SEA. Departamento de Epidemiología Organización Sanitas Internacional Calle 100 No. 11B-67 Bogotá D.C., Colombia. Tel.: 6466060 Ext. 3714. Fax: 6464511. E-mail: [email protected]

3 Médico epidemiólogo, Instituto Nacional de Salud. Avenida Calle 26 No. 51-60, Zona 6, CAN, Bogotá D.C., Colombia. Tel.: (+571) 2207700 Fax: (+571) 2200901. Email: [email protected]

4 Enfermera epidemióloga. Instituto Nacional de Salud. Residente Servicio de Epide-miología Aplicada en Campo. Avenida Calle 26 No. 51-60, Zona 6, CAN, Bogotá D.C., Colombia. Tel.: (+571) 2207700 Fax: (+571) 2200901. Email: [email protected]

RESUMEN

En Colombia se realizó una jornada de vacunación en adultos con rubéola y saram-pión desde agosto de 2005 a junio de 2006. Las vacunas utilizadas fueron Wistar RA27/3 y Edmonston-Zagreb. Analizamos la causalidad de los eventos adversos y calculamos tasas por dosis aplicadas. Se aplicaron 16.949.037 dosis y se reportaron 176 eventos clasificados como esperados, 124 (71%); descartado, 11 (6%); no concluyentes, 27 (14%); programático, 10 (5.6%); y pendientes, 4 (2.2%). Los eventos esperados fueron brote y dolor. Las manifestaciones sistémicas fueron dolor articular, conjuntivitis, coriza, artralgias, adenopatías y brote, urticaria, adenopatías, reacciones de hipersensibilidad, fiebre, encefalopatías, Púrpura Trombocitopenica y síndrome de Guillain Barré. Los errores programáticos fueron celulitis e induración en el sitio de la aplicación. De estos casos, uno falleció. La tasa de eventos seve-ros corresponde al descrito por otros autores. Aunque esta descrita la posibilidad encefalitis tras la administración de la vacuna antisarampionosa y la aparición de síndrome de Guillain Barré consecutivo a la vacunación con MMR y MR, aun existe controversia en su causalidad. Está descrito que los casos de choque tóxico fatal son errores programáticos explicados por inadecuada manipulación. Se revisó el actual sistema de vigilancia y protocolo de eventos adversos para vacunas PAI en Colombia.

Palabras clave: farmacovigilancia, vacuna rubéola, sarampión, evento adverso.




252

INTRODUCCIÓN

Desde 1999 Colombia incluye en el PAI un protocolo para la vigilancia de eventos adversos seguidos a la vacunación; en 2003 lo adaptó al plan para la eliminación del síndrome de Rubéola Congénita. Durante 2005 se programa una jornada masiva de vacunación con rubéola y sarampión en 20.857.963 personas adultas. Nuestro objetivo es mostrar los resultados de la vigilancia los eventos adversos seguidos a vacunación durante esta jornada y presentar con esta experiencia una nueva versión del protocolo nacional de farmacovigilancia en vacunas.

MÉTODOS

La OPS y el INS elaboraron un taller dirigido a 36 coordinadores PAI señalando el proceso de vigilancia, ficha de reporte y mecanismo de notificación. Se enviaron 2500 ejemplares a todo el país. La jornada de vacunación se realizó desde agosto de 2005 hasta junio de 2006. Se utilizó una vacuna de virus vivos atenuados para rubéola, cepa Wistar RA27/3, y de sarampión cepa Edmonston-Zagreb, adquiri-das a dos fabricantes. Quincenalmente el grupo de inmunoprevenibles analizó la causalidad de los eventos, los clasificó y almacenó en una base de datos epiinfo 6.0. Se calcularon tasas por dosis aplicadas y proporciones de los eventos.

RESULTADOS

Hasta diciembre de 2005 se aplicaron 16.949.037 de dosis. Se reportaron 176 eventos de 15 zonas territoriales (Tasa: 1.04 x 100.000 dosis). El 30% procedía de Santander, 23% de Norte de Santander, 17% de Casanare y el restante 30% de otros departamentos. El 32% (40) de los reportes esperados identificaron fabricante (80% Serum Institute of India y 20%Berna); 67 señalaron el lote. El rango de edad estuvo entre 11 y 45 años (promedio 27.8 años). El 64% en mujeres. La proporción de reportes por mes fue: julio, 1.7%; agosto, 55.6%; septiembre, 28.9%; octubre, 13%; y noviembre, 0.57%. Los eventos reportados fueron clasificados como esperados, 124 (71%); descartado, 11 (6%); no con-cluyentes, 27 (14%); programático, 10 (5.6 %); pendientes, 4 (2.2%).

Los eventos esperados reportados tuvieron manifestaciones locales como bro-te 8 (6.45%) y dolor 1 (0.8%). Manifestaciones sistémicas como dolor arti-cular, conjuntivitis, coriza, artralgias, adenopatías y brote, 53 (42.7%); urticaria, 31 (5%); adenopatías, 23 (18.5%); reacciones de hipersensibilidad, 3 (2.4%); fiebre, 2 (1.6%); encefalopatías, 1 (0.8%); Púrpura Trombocitopenica, 1 (0.8%);

Cárdenas et al.

253

y síndrome de Guillain Barré, 1 (0.8%). El 100% de estos casos ha tenido una evolución satisfactoria. El 50% de los errores programáticos ocurrieron en una misma empresa y no se logró identificar la fuente; los restantes 3 fueron celulitis y 2 presentaron induración en el sitio de la aplicación. De estos casos, 1 falleció, 8 se recuperaron y de 1 no se tienen datos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Durante las campañas suceden tasas de incidentes adversos elevadas por la aplicación de número mayor de dosis en lapsos breves, la información y sensi-bilización previa, la coincidencia con la campaña de síntomas comunes que se atribuyen erróneamente a la vacuna y el aumento de errores programáticos.

La seguridad e inmunogenicidad de vacunas con antígenos de sarampión y rubéola (MM) parece similar a la de las inyecciones del antígeno solo. Nuestros resultados en eventos leves y severos corresponden al descrito por otros autores. Está descrita la posibilidad encefalitis tras la administración de la vacuna antisa-rampionosa y la aparición de síndrome de Guillain-Barré, consecutivo a la vacuna-ción con MMR y sus vacunas componentes. Sin embargo, Estados Unidos llegó a la conclusión que no había suficientes pruebas de relación causal, pero nosotros encontramos una probable relación causal que requiere más evaluación. Los da-tos apoyan una relación causal para trombocitopenia que se ha descrito con la MMR.

El aumento de reportes en agosto se explica por la difusión del caso de mortali-dad posvacunal por los medios de comunicación. Está descrito que los casos de choque tóxico fatal son errores programáticos explicados por inadecuada mani-pulación y contaminación.

Se revisó el actual sistema de vigilancia y protocolo de eventos adversos para vacunas PAI en Colombia, y se encuentra en evaluación por el Ministerio de Salud y la OPS.

AGRADECIMIENTOS

Secretarías departamentales y distritales de Salud (Colombia), al Dr. Luis Jorge Hernández Florez, Ph. D. de la Secretaría de Salud de Bogotá, a la Dra. Nohra Rodríguez, Coordinadora del Grupo Desarrollo de Servicios. Subdirección de Vigi-lancia y Control en Salud Pública, y al Dr. Diego Arboleda, médico cirujano, Epide-miólogo Gerente de Epidemiología, Organización Sanitas Internacional.

Protocolo Nacional de Farmacovigilancia para Vacunas

254

BIBLIOGRAFÍA

Organización Mundial de la Salud, Información suplementaria sobre seguridad de las vacunas. Parte 1: Cuestiones de interés para las actividades sobre el ter-reno. Departamento de vacunas y productos biológicos, 2000, 1-109.

Organización Mundial de la Salud Información suplementaria sobre seguridad de las vacunas. Departamento de vacunas y productos biológicos. Parte 2: Tasas basales de incidentes adversos consecutivos a la vacunación, 2000, pp. 1-109.

Howson, C., Fineberg, C., Committee Consequences of Pertussis and Rubella Vac-cines. Institute of Medicine 1991, pp. 1-382.

Santos, B., Schilling, T., Bercini, M., Schermann, M., Famer, S., Mohrdieck, R., Maraskin, T., and Bernardes, M., An evaluation of the adverse reaction po-tential of three measles-mumps-rubella combination vaccines Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(4), (2002).

World Health Organization. Rubella vaccines WHO position paper. Weekly epide-miological record. 2000, pp. 161-172.

Ministerio de Protección Social. Instituto Nacional de Salud, Organización Pana-mericana de Salud. Documento Marco de Jornada Nacional de Vacunación Sarampión Rubéola, 2005.

Cárdenas et al.

255

La farmacoepidemiología en Cuba

Julián Pérez Peña1

1 M.D. Epidemiólogo. Director para el nivel nacional (Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología).

Calle 44 esq. a 5ta. Ave. # 502. Ciudad de La Habana. Cp. 11 300, CUBA. Fax.: (+537) 2047227. E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La farmacoepidemiología utiliza los métodos y razonamientos de la epidemiolo-gía para el estudio del uso y de las consecuencias del uso de los medicamentos en una sociedad. Es esencialmente una rama de la salud pública; y como tal, su primer objetivo es reunir información que conduzca a la protección de la salud de las poblaciones y mejorar la seguridad y eficacia de los medicamentos.

CONTEXTO NACIONAL

La República de Cuba, la mayor isla del archipiélago de las Antillas, está constitui-da por 4. 195 cayos e islotes, tiene una superficie de 110.922 km2 y se encuentra situada a la entrada del golfo de México, en pleno mar Caribe.

DATOS DEMOGRÁFICOS Y DE SALUD PÚBLICA

Población: 11.230.076 habitantes.

Tasa bruta de natalidad: 11.3 x 1000 habitantes.

Nacidos vivos institucionales: 99.9%.

Tasa bruta de mortalidad: 7.2 x 1000 habitantes.

Tasa de mortalidad infantil: 5.8 x 1000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad 5 < años: 7.7 x 1000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad materna: 38.5 x 100000 nacidos vivos.

El Sistema Nacional de Salud está conformado de la siguiente manera:




256

El bloqueo económico de Estados Unidos a Cuba limitó el acceso a ciertas tec-nologías en salud y medicamentos, por lo que se vio forzada a producir su propia tecnología y medicamentos. Logró superar este escollo con éxito. A raíz de la desintegración de la Unión Soviética en 1990, se acabaron los subsidios prove-nientes de este país y comenzó en Cuba el llamado periodo especial, que limita aún más los recursos económicos. Sin embargo, a partir de 1994 comienza a ob-servarse un crecimiento del producto interno bruto (PIB) de 0.7% hasta alcanzar 11.8% en 2005. La política en salud para ese periodo era mantener los logros y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.

Los principios del Sistema Nacional de Salud son: carácter estatal, accesibilidad y gratuidad, orientación preventiva, estrategia atención primaria, participación co-munitaria, tecnologías de avanzada y carácter internacionalista.

RED NACIONAL DE FARMACOEPIDEMIOLOGÍA

En abril de 1991 se creó el Programa Nacional de Medicamentos (PNM), inte-rrumpido por la crisis a finales de 1993 (periodo especial). En 1994 hubo una renovación del PNM; en 1995 se convocó a la primera reunión metodológica nacional. En 1996 se presentó la estrategia de la farmacoepidemiología con la

Pérez

257

realización del primer seminario internacional de esta área y la creación de la red; en 1999 se estableció el nuevo PNM y, finalmente, en 2001 se puso en marcha el Plan sin Faltas y la cuarta versión del PNM.

Las acciones fundamentales del PNM son identificar al emisor de recetas mé-dicas, subordinar farmacias al área de salud, regular la prescripción de algunos fármacos, regular la venta de medicamentos por tarjeta de control, pasar a venta por receta médica casi todos los medicamentos, vincular al prescriptor a una far-macia, reclasifica la red de farmacias y suspender la venta de medicamentos en hospitales.

La red nacional está conformada por un nivel nacional (Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología), un nivel provincial (grupos de farmacoepidemio-logía y hospitales regionales) y un nivel municipal (farmacias municipales). Entre los objetivos de la red, están el describir los patrones de utilización de los me-dicamentos para establecer políticas de selección de medicamentos, identificar prácticas terapéuticas subóptimas con el fin de proponer estrategias de educa-ción y regulación, actualizar la información creando una estructura de formación continuada para los prescriptores y promover y coordinar investigaciones en el uso de medicamentos.

Entre las tareas del comité farmacoterapéutico municipal están el vigilar el fun-cionamiento de los comités de farmacia y terapéutica (CFT) de áreas de salud y hospitales del territorio; confeccionar el listado básico de medicamentos (LBM) por instituciones, conocido por los prescriptores; discutir, implantar y controlar las guías para la práctica clínica establecidas; implantar el sistema de registro de la utilización de medicamentos por farmacias, policlínicos y otras instituciones de salud según pacientes inscritos en medicamentos por tarjeta control y comenzar el monitoreo comparativo de su utilización; monitorear y controlar la calidad de la prescripción médica tanto en medicamentos de tarjeta control como en el resto; realizar los estudios de utilización de medicamentos (EUM) que se consideren necesarios según la problemática local y discutir los resultados en el CFT muni-cipal.

Las tareas del comité farmacoterapéutico hospitalario son elaborar el CBM de la institución y divulgarlo a todos los interesados; elaborar las pautas farmacotera-péuticas de las enfermedades prevalentes y divulgarlas a todos los prescriptores; controlar la calidad de la prescripción médica con relación a las pautas farmaco-terapéuticas elaboradas; controlar la implantación del programa nacional de me-dicamentos (revisión de los certificados médicos, recetas, control de cuñas, etc.); realizar y controlar las actividades de farmacovigilancia; participar en el proceso de elaboración de las necesidades de medicamentos de la institución; realizar

La farmacoepidemiología en Cuba

258

investigaciones sobre la utilización de los medicamentos y utilizar sus resultados como insumo de sus otras funciones; diseñar, en coordinación con los órganos competentes, actividades de educación permanente en terapéutica, información sobre medicamentos y consultas terapéuticas; y participar o diseñar y desarrollar actividades relacionadas con la promoción del uso de los medicamentos en la institución.

Desde su creación hasta 2005 la red ha dictado 744 cursos (internacionales, nacionales y municipales) a 48.644 estudiantes, realizado 1.212 consultas te-rapéutica, publicado 17 boletines, 30.000 ejemplares de la guía terapéutica de atención primaria y 85.000 ejemplares del Formulario Nacional de Medicamen-tos. El Programa Nacional de Farmacovigilancia comenzó con algo más de 200 reportes en 1996 y ya en 2005 se recibían alrededor de 8.000 reportes/año, logrando su punto máximo en 2000 con cerca de 30.000 reportes/ año.

La red cuenta con 35 centros de atención primaria (que representan el 48% de la población) y 28 hospitales de más de 400 camas.

Pérez

259

Medicamentos usados durante el embarazo: Proyecto MUDE

Julián López, Claudia Vacca, Máximo Rodríguez1, José Orozco, Esperanza Holguín2

1 Grupo de investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos. Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Ciencias. Departamento de Farmacia. Carrera 30 No. 45-03, Edificio, 450 Oficina 106. Fax: 3165060. E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]

2 Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Medicina. E-mail: [email protected], [email protected]

Protocolo del estudio descriptivo del uso de medicamentos en el embarazo de conformidad con lo establecido en el convenio interadministrativo 05 de 2006, suscrito entre el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) y la Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIÓN

El proceso de desarrollo de nuevos medicamentos incluye una serie de pruebas preclínicas y clínicas para explorar la eficacia y seguridad de los nuevos fármacos. Como parte de este proceso, algunos de los estudios en animales se llevan a cabo para evaluar el efecto de los nuevos fármacos sobre los procesos reproductivos. Estos estudios son llamados de desarrollo de toxicidad reproductiva y sus resulta-dos son parte de la base de la información etiquetada en el medicamento.

Actualmente existe gran diversidad de medicamentos y aparecen permanente-mente nuevas moléculas con potencial terapéutico, sobre las cuales el conoci-miento de su seguridad es incompleto, debido a las peculiaridades de los estudios de investigación y desarrollo de fármacos; por ejemplo, no se realizan ensayos clínicos controlados en grupos de mujeres gestantes por razones éticas. La infor-mación disponible de seguridad durante la gestación se ha obtenido de estudios realizados en animales de experimentación con serias limitaciones para ser extra-poladas al ser humano, a lo que se suma el desconocimiento del mecanismo de acción de muchos teratógenos y la gran variabilidad en su expresión. Lo anotado hace que sea escasa la información disponible para la toma de decisiones de prescripción en el embarazo.

No obstante, el empleo de medicamentos es imprescindible en muchas ocasio-nes para la culminación adecuada de la gestación. Existe entonces la paradoja








260

de no investigar de manera sistemática los medicamentos en fase de preco-mercialización en ciertos grupos vulnerables (niños, embarazadas, ancianos) por consideraciones éticas; sin embargo, una vez comercializados, los medicamentos se utilizan de manera no controlada en los grupos mencionados, lo que plantea la necesidad de realizar investigaciones de utilidad y seguridad en poblaciones vulnerables en fase de poscomercialización. Idealmente, todo paciente de estos grupos que requiera usar un medicamento debería hacerlo en el contexto de un estudio de seguimiento en un programa de monitoreo de medicamentos (PMM).

Es importante señalar que además de las malformaciones congénitas, la medica-ción administrada a la gestante puede provocar trastornos funcionales en el fruto de la gestación; por ejemplo, hipertensión pulmonar por cierre precoz del ductus arterioso por uso de antiinflamatorios no esteroideos, el síndrome de abstinen-cia por uso de benzodiacepinas, depresión respiratoria y sedación por el uso de opioides pocas horas antes del parto.

Se reconoce que las gestantes son un grupo especialmente vulnerable a las con-secuencias negativas de la utilización de medicamentos debido a:

• Además de la exposición de madre también se expone al embrión o feto (esencialmente inmaduros).

• Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo al ser interpretados como problemas de salud pueden llevar al uso innecesario de medicamen-tos.

• Aparición de patologías, algunas propias del embarazo que pueden requerir el uso de medicamentos.

• Particularidades farmacocinéticas de la embarazada que pueden modificar la respuesta a los fármacos haciendo necesarios ajustes para optimizar su uso.

La evidencia es clara en resaltar la importancia de llevar a cabo periódicamente o permanentemente evaluaciones de cómo se utilizan fármacos durante el em-barazo y establecer información de calidad sobre el efecto de las exposiciones farmacológicas en este grupo de población. En cumplimiento de esta necesidad, se realizará un estudio multicéntrico descriptivo, como una iniciativa nacional sin precedentes, que permita la dinamización de la red nacional de farmacovigilancia y con la perspectiva de consolidar una opción de prevención y evaluación de los riesgos derivados del consumo de medicamentos durante el embarazo en nuestro país.

López et al.

261

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizará un Estudio de Utilización de Medicamentos (EUM) sobre patrones de consumo de medicamentos en el embarazo, a través de un diseño descriptivo, observacional de corte transversal y con recolección prospectiva de la información para lo cual se entrevistaran a todas las mujeres embarazadas que asisten a con-trol prenatal durante un mes en los hospitales seleccionados.

Tanto la selección de las ciudades como de las instituciones se realizó por con-veniencia, ya que en estos sitios se contó con la colaboración de profesionales farmacéuticos que se ofrecieron voluntariamente para asumir la coordinación regional del estudio. Para la realización del presente estudio se contó con la colaboración de las ciudades de Bogotá, Manizales, Barranquilla (Hospitales de Sabanalarga y Niño Jesús) y Medellín (Hospital de la Estrella y Clínica SOMA). Actualmente se está desarrollando el estudio en varias instituciones de la ciudad de Rosario (Argentina) y se espera que para el año entrante se unan Tucumán, en este mismo país, y Lima (Perú).

La información será recolectada en un instrumento diseñado para este fin, el cual fue pilotado en una muestra de 100 gestantes en un hospital de segundo nivel de la ciudad de Bogotá. Esta información se digitará en una hoja electróni-ca de Microsoft Excel® y se analizará en el paquete estadístico SPSS®. Para las variables cuantitativas se utilizará el promedio y la desviación estándar (cuando se requiera se usará la mediana y los percentiles 5 y 95). Se explorará la posible asociación entre la automedicación, la escolaridad, el estado civil y el nivel de riesgo del embarazo.

RESULTADOS

Hasta el momento se han recolectado 248 encuestas en Manizales, 154 en Me-dellín y 164 en Barranquilla. La base de datos se está depurando con el fin de poder ser exportada al paquete de SPSS® y se espera la información de Bogotá para hacer el análisis conjunto.

BIBLIOGRAFÍA

1. J. Olsen, A. Czeizel, H.T. Sørensen, G.J. Nielsen, T.W. Lolkje, J. Van den Berg, L. Irgens, C. Olesen, L. Pedersen, H. Larsen, R. Lie, C. De Vries, U. Bergman, How Do We Best Detect Toxic Effects of Drugs Taken During Pregnancy? A EuroMap Paper. Drug Safety, 25 (1): 21-32 (2002).

Medicamentos usados durante el embarazo

262

2. M. de Santis, G. Straface, B. Carducci, A.F. Cavaliere, L. De Santis, A. Luc-chese, A.M. Merola, A. Caruso, Risk of drug-induced congenital defects. Eu-ropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 117, 10-19 (2004).

3. C. Irl, P. Kipferler, J. Hasford. Drug Use Assessment and Risk Evaluation In Pregnancy: The PEGASUS- Project. Pharmacoepidemiology & Drug Safety, 6 Suppl., 3: S37-S42 (1997).

4. N. Taboada, R.L. Ferrer, M.S. López, G. Arcas, Uso de medicamentos durante el embarazo y su posible efecto teratogénico.

5. M. Bonati, R. Bortolus, F. Marchetti, M. Romero, G. Tognoni, Drug use in pregnancy: An overview of epidemiological (drug utilization) studies. Eur J Clin Pharmacol, 38: 235-328 (1990).

6. Collaborative group on Drug Use in Pregnancy. Drug use in pregnancy: A preliminary report of the International Cooperative Drug utilization Study. Pharm Weekbl [Sci], 12 (2): 75-78 (1990).

7. Collaborative group on Drug Use in Pregnancy. An international survey on drug utilization during pregnancy. International Journal of Risk & Safety in Medicine, 2, 345-350 (1991).

8. M. Bonati, A. Addis, P. Impicciatore, V. Pistotti, S. Garattini, Prevention of drug induced defects: A public health perspective. In: Proceedings of the III ASM Internacional Symposium on Birth Defects, 1992, pp. 189-197.

López et al.

263

O programa brasileiro de farmacovigilância

Patrícia Mandali de Figueiredo, Murilo Freitas Dias, Nair Ramos de Souza1

1 Agência Nacional de Vigilância Sanitária SEPN 515, Edifício Ômega, 2º andar sala 2 Brasília - DF Brasil. CEP: 70770-502. Tel.: 55 61 34481219, Fax: 55 61 34481275. E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]

RESUMO

O Brasil tem 178 milhões de habitantes e mais de 5.500 municípios. É o décimo mercado farmacêutico mundial: existem cerca de 10.000 produtos farmacêuticos registrados que, nas suas diferentes apresentações, somam cerca de 52.000 me-dicamentos e 4.700 empresas que detêm o registro destes produtos. O volume de vendas anuais foi estimado (em 2003) em aproximadamente US$4.8 bilhões. Além disso, o Brasil tem uma diversidade social e cultural que torna a regulação do mercado farmacêutico especialmente complexa. Em 1999, a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) representou o início do processo de conso-lidação do sistema nacional de farmacovigilância. A criação do Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM), sediado na unidade de Farmacovigilân-cia da Anvisa, pela Portaria 696, de 7 maio 2001, do Ministério da Saúde foi um grande passo para a implementação da farmacovigilância no país. Em agosto do mesmo ano, Brasil foi incluído no programa internacional de monitoração de medi-camentos da OMS, sediado em Uppsala, na Suécia. Uma das maiores dificuldades encontradas é a falta da tradição de profissionais de saúde em realizar notificações voluntárias de suspeitas de reações adversas a medicamentos. Até setembro de 2006, o CNMM recebeu mais de 10.500 notificações, que forneceram informações importantes para o processo de tomada de decisão regulatória sobre o mercado far-macêutico. Este trabalho descreve estratégias brasileiras utilizadas pela Anvisa para promover e executar ações em farmacovigilância, detectar sinais, avaliar a relação risco/ benefício na utilização de medicamentos e favorecer o desenvolvimento das ações regulatórias em farmacovigilância.

Palavras chave: farmacovigilância, reações adversas a medicamentos, notificação voluntária.

SUMMARY

BRAZILIAN PROGRAM OF PHARMACO VIGILANCE

Brazil has 178 million inhabitants in over 5,500 municipalities. It is among the 10 largest pharmaceutical markets in the world with 4,700 drug registration holders,



264

52,000 drug presentations, 10,000 pharmaceutical products and annual sales esti-mated at approximately US$4.8 billion in 2003. In addition, Brazil has a social and cultural diversity that makes drug market regulation a more complex issue. In 1999, the Brazilian National Health Surveillance Agency started the consolidation process for the National Pharmacovigilance System after establishing the National Centre for Drug Monitoring, headquartered at Anvisa’s Pharmacovigilance Unit, created by Min-isterial Decree MS no. 696, of 7 May 2001. In August of the same year, Brazil was included in the International Drug Monitoring Programme co-ordinated by the WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, Uppsala, Sweden. One of the difficulties to face is the lack of tradition among health professionals and service direc-tors of notifying the occurrence of drug adverse events. By september 2005, CNMM had received more than 10,500 notifications, which provided important information for the decision making process concerning pharmaceutical market regulation. This paper describes Brazilian Pharmacovigilance strategies. Through the analysis of ADR notifications, it is possible to detect signs, assess the post-market benefit/risk ratio of drugs, favouring the development of Pharmacovigilance at regulatory level.

Key words: Pharmacovigilance, Adverse Reactions, Spontaneous Reporting.

INTRODUÇÃO

O Brasil é um país de dimensões continentais, com 27 unidades federativas e mais de 5.500 municípios. A população, de quase 180 milhões de habitantes, embora predominantemente urbana, é heterogênea no que tange a níveis sócio-econômicos, culturais, educacionais. É o décimo mercado farmacêutico mundial, em volumes de vendas de medicamentos (2). Existem cerca de 10.000 produtos farmacêuticos registrados que nas suas várias apresentações somam cerca de 52.000 produtos (1). A farmacovigilância é uma atividade indispensável à regu-lação sanitária em qualquer país. Há anos existiam iniciativas para desenvolver ati-vidades de farmacovigilância no Brasil. Entretanto, a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em janeiro de 1999, constituiu-se num marco importante para a implantação definitiva da farmacovigilância no país. Em maio de 2001, por meio de portaria ministerial, foi criado o Centro Nacional de Moni-torização de Medicamentos (CNMM), sediado na Unidade de Farmacovigilância da Anvisa (UFARM). Em agosto de 2001, o Brasil tornou-se o 62º país membro do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS).

PROGRAMA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

O sistema instituído pelo Programa Internacional de Monitorização de Reações Adversas da OMS foi expandido para acolher o crescimento dos campos de vi-

Mandali de Figueiredo et al.

265

gilância e segurança de fármacos, que hoje denominamos farmacovigilância. O centro internacional de monitorização –The Uppsala Monitoring Centre (UMC)– localizado em Uppsala, na Suécia, mantém o banco de dados internacional de RAM e presta serviço aos centros nacionais de farmacovigilância associados ao programa da OMS (3).

Atualmente, o Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos da OMS consiste em uma rede de centros nacionais de farmacovigilância, com ativi-dades coordenadas pela sede da OMS, em Genebra, e pelo The Uppsala Monito-ring Centre. Em julho de 2006, oitenta e um países se encontravam na condição de membros oficiais do Programa. Além desses, onze países eram considerados membros associados e aguardavam a compatibilidade dos formatos de notifi-cação entre as esferas nacional e internacional (4) (figura 1).

Figura 1. Mapa dos países participantes do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos da OMS (até julho de 2006) (4).

PRESSUPOSTOS LEGAIS DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL

As atribuições da vigilância sanitária incluem-se nas competências do Sistema Único de Saúde (SUS), no inciso II do articulo. 200 da Constituição Federal: “Exe-cutar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador”.

A execução das ações de vigilância sanitária faz parte do campo de atuação do SUS, –alínea a, inciso I, articulo. 6º da lei 8080 de 19 de setembro de 1990– e


266

deve ser empreendida pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, definido na lei 9782 de 26 de janeiro de 1999, que instituiu a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Outros instrumentos e dispositivos legais, citados a seguir, são fundamentais para o desenvolvimento da farmacovigilância.

• Articulo 79 da lei 6360 de 23 de setembro de 1976, e o articulo 139 do Decreto 79094 de 5 de janeiro de 1977, que tratam da notificação dos aci-dentes ou reações nocivas causados por medicamentos ao órgão de vigilân-cia sanitária competente.

• Portaria MS 577 de 20 de dezembro de 1978, que estabelece que o Brasil, na qualidade de Estado membro da Organização Mundial de Saúde, deve “comunicar-lhe a adoção de qualquer medida limitativa ou proibitiva do em-prego de um medicamento que tenha efeitos prejudiciais graves, adotada em conseqüência de avaliação nacional”.

• Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, que, além do articulo 6º, já mencio-nado, prevê, no articulo 16, parágrafo único, que “a União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar ao controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que rep-resentem risco de disseminação nacional”.

• Portaria MS 916 de 30 de outubro de 1998 (define a Política Nacional de Medicamentos), que inclui a farmacovigilância no desenvolvimento das ações prioritárias, com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos.

• Lei 9782 de 26 de janeiro de 1999 (definiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e instituiu a Anvisa), que prevê, no articulo 7º, inciso XVIII, a com-petência da Anvisa para “estabelecer, coordenar e monitorar os sistemas de vigilância toxicológica e farmacológica”, e, no articulo 8º, dispõe que os medi-camentos de uso humano são produtos que envolvem risco à saúde pública e devem ser submetidos a regulação, controle e fiscalização pela Anvisa.

• Resolução RDC 328 de junho de 1999 (estabeleceu as Boas Práticas de Dis-pensação), que estabelece, no tópico Responsabilidades e Atribuições (6.2f), que o farmacêutico deve “participar de estudos de farmacovigilância com base em análises de reações adversas e interações medicamentosas, inform-ando à autoridade sanitária local”.

• Portaria MS 696 de 7 de maio de 2001, que instituiu o Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM), sediado na Unidade de Farma-covigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Anvisa.


267

No Plano Plurianual 2004-2007, elaborado pelo Governo Federal, o indicador escolhido para monitoramento das atividades da Anvisa, no tocante à vigilância sanitária de produtos, serviços e ambientes, foi a Taxa de Notificação de Reação Adversa Grave a Medicamento, a ser obtida pela UFARM, sendo a previsão de índice em torno de 20% ao ano.

UNIDADE DE FARMACOVIGILÂNCIA (UFARM/NUVIG/ANVISA)

A Unidade de Farmacovigilância (UFARM) foi instituída em 1999 –ano em que a Anvisa iniciou seu funcionamento– integrando o Núcleo de Gestão do Siste-ma Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária (NUVIG). É responsável por planejar, coordenar e supervisionar o processo de formulação e desenvolvimento das normas técnicas e operacionais e das diretrizes sobre uso seguro e vigilância de medicamentos (figura 2).

Figura 2. Diretrizes técnicas do CNMM/UFARM/Anvisa.

Para o desenvolvimento do trabalho, foram estabelecidas algumas estratégias para o período de 2005-2006:

1. Manutenção do Brasil na Rede Internacional de Vigilância (OMS)2. Promoção da notificação espontânea de reação adversa a medicamento (RAM)

e desvio de qualidade (DQ)3. Manutenção da Rede de Hospitais Sentinelas


268

4. Expansão da Rede de Farmácias Sentinelas e Farmácias Notificadoras5. Promoção do uso racional de medicamentos6. Investigação de sinais e clusters7. Monitorização de recolhimentos internacionais8. Revisão permanente do mercado (avaliação benefício/dano)9. Revisão de regulamentos técnicos10. Descentralização das ações de farmacovigilância11. Harmonização em farmacovigilância no Mercosul e América Latina12. Comunicação com colaboradores e usuários de medicamentos

CENTROS ESTADUAIS DE FARMACOVIGILÂNCIA

Desde 2000, nove Estados da Federação já criaram seus Centros de Farmacovi-gilância (figura 3).

Figura 3. Centros Estaduais de Farmacovigilância. Fonte: UFARM.

NORMAS DE REGULAÇÃO COM PARTICIPAÇÃO DA UFARM

As atividades da UFARM, tanto na coleta de informações por formulários de no-tificação como na partilha do conhecimento técnico da equipe, contribui para a


269

regulação do mercado farmacêutico, direta ou indiretamente. A tabela seguinte apresenta o número de normas de regulação editadas pela Anvisa desde o início de seu funcionamento, elaboradas com participação da UFARM.

Tabela 1. Número de normas de regulação da Anvisa de cuja elaboração a UFARM participou. 1999 a 2004.

Medidas regulatórias 2000 -2005

Produtos retirados do mercado e atualização de bula 52

Legislações alteradas 19

Fonte: UFARM.

A UFARM iniciou o processo de notificação voluntária em 2000, oferecendo, na página eletrônica da Anvisa, formulários de notificação. Atualmente, são utiliza-dos, quatro formulários para captação de notificação:

1. Formulário de notificação de suspeita de reação adversa a medicamentos, para profissionais de saúde.

2. Formulário de notificação de desvio da qualidade, para profissionais de saúde.

3. Comunicação de evento adverso, para usuários de medicamentos.4. Sistema eletrônico de notificação (SINEPS), para hospitais sentinelas.

Gráfica 1. Notificações recebidas pela UFARM de 1999 a 2006. Fonte: UFARM.


270

Como conseqüência do processo de notificação espontânea e identificação de risco, a UFARM participa de ações de investigação in loco de casos graves de eventos adversos, em conjunto com os estados e outras gerências da Anvisa. Um destaque foi o episódio que envolveu o medicamento Celobar® (sulfato de bá-rio), em que se constatou a contaminação do produto com sais de bário solúveis e, conseqüentemente, tóxicos, com mais de trezentos pacientes e vinte e duas mortes em seis estados da Federação.

Até 2004, a UFARM participou da investigação de quinze surtos (tabela 2).

Tabela 2. Número investigações realizadas com participação da UFARM de 2000 a 2006.

Ano Nº de investigações realizadas

2000 1

2001 1

2002 2

2003 6

2004 5

2005 2

2006 9

Total 26

Fonte: UFARM.

COMUNICAÇÃO EM FARMACOVIGILÂNCIA

Alerta

Em Farmacovigilância, Alerta é documento para divulgação de informações sobre risco potencial ou real, referentes a produtos farmacêuticos, que envolvem segu-rança, efetividade, qualidade ou racionalidade, divulgadas a públicos específicos ou à população.

Adotam-se os seguintes tipos de alerta: Alerta Federal, produzido pela Anvisa, Alerta Estadual, produzido pelas Vigilâncias Sanitárias estaduais, e Alerta Interna-cional, produzido por entidades internacionais e traduzidos pela UFARM.

Em 2002, o Alerta Restrito foi utilizado para comunicação entre a Anvisa e a Rede Sentinela com a finalidade de reforçar ou descartar suspeitas de risco com pro-


271

dutos comercializados. Em 2005, a UFARM, no intuito de aperfeiçoar a comuni-cação com seus parceiros, instituiu a Consulta Restrita, documento que substituiu o Alerta Restrito. No entanto, esse novo documento não se restringe à busca de informações diante de suspeita de sinal, podendo abranger assuntos diversos (tabela 3).

Tabela 3. Número de alertas emitidos por órgãos do Brasil e do Exterior de 1998 a 2006.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL

Alertas Federais 3 12 12 10 7 3 3 50

Alertas Internacionais 27 25 27 32 35 26 42 26 51 291

Consulta Restrita 9 8 16 7 13 53

Fonte: UFARM.

Participação na mídia

Ante a grande demanda de informações por parte de jornalistas, a UFARM man-tém-se em comunicação com a imprensa, buscando aperfeiçoar a comunicação com os profissionais de saúde e usuários de produtos farmacêuticos. Em todas as oportunidades, demonstra a necessidade da notificação voluntária de reações adversas, reafirmando a missão da Anvisa.

Até setembro de 2006 foram realizadas noventa entrevistas e matérias sobre os mais diversos assuntos, relacionados com segurança e eficácia dos medica-mentos, tais como automedicação, farmacovigilância, medicamentos sob risco, suicídio com uso de antidepressivos, anabolizantes, entre outros. A distribuição dessas entrevistas, nos anos de 2001 a 2006, ocorreu em diversos veículos de divulgação, sem contar numerosas citações na Internet, conforme a tabela 4.

Tabela 4. Número de entrevistas concedidas pela UFARM de 2001 a setembro de 2006.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL

Televisão 8 1 8 11 10 3 41

Rádio 2 3 5 8 7 5 30

Jornal impresso 5 3 5 8 5 4 30

Revista 3 3 3 2 1 12

Outros 1 0 1

Total 15 10 22 30 24 13 114

Fonte: UFARM.


272

VIGILÂNCIA DE RECOLHIMENTOS INTERNACIONAIS

Em 2002 iniciou-se o Programa de Monitorização Internacional de recolhimento de medicamentos. A identificação de recolhimento pode ser ativa, com utilização da Internet como fonte principal, ou passiva, por carta, fax ou e-mail de agências reguladoras internacionais. No caso que ocorra a identificação pelos dois méto-dos, o recolhimento é considerado misto.

O endereço eletrônico de agências reguladoras internacionais pode ser encontra-do em http://www.pharmweb.net/pwmirror/pwk/pharmwebk.html.

Os critérios de inclusão de páginas de agências regulatórias internacionais de me-dicamentos na busca de recolhimento de medicamentos são a disponibilização de informações sobre recolhimento de medicamentos no website das agências regulatórias de medicamentos e a descrição das informações sobre recolhimento em português, inglês, francês ou espanhol.

Desde 2002, uns 22 recolhimentos internacionais de medicamentos necessita-ram de alguma ação no país.

A atividade foi encerrada em 2005 devido à publicação da resolução RDC 55 de 17 de março de 2005, que atribuiu esta responsabilidade à gerência de inspeção.

Tabela 5. Resumo de recolhimentos internacionais identificados pela UFARM no período de 2002 a 2005.

Ano Nº de medicamentos envolvidos

Nº de medicamentos que foram recolhidos também no Brasil Tipo de recebimento

2002 96 9Ativo 60

Reativo 32Misto 4

2003 101 0Ativo 64

Reativo 31Misto 6

2004 132 2Ativo 103

Reativo 21Misto 2

2005 144 11Ativo 119

Reativo 22Misto 2

TOTAL 473 22

Fonte: UFARM.


http://www.pharmweb.net/pwmirror/pwk/pharmwebk.html

273

TREINAMENTO E APERFEIÇOAMENTO EM FARMACOVIGILÂNCIA

A equipe de trabalho da UFARM participa ativamente de reuniões externos à An-visa (congressos, seminários etc) a fim de instruir profissionais de saúde, visando a instituição ou melhoria do sistema de vigilância em todo o país. Desde 1999, os técnicos da UFARM se relacionaram diretamente com mais de sete mil profis-sionais de saúde (gráfica 2).

Gráfica 2. Número de pessoas capacitadas em eventos com participação da UFARM por ano. Fonte: UFARM.

Distribuição de pessoas capacitadas pelaUFARM em Farmacovigilância de 1999 a

setembro de 2006 (Total 22592)

Profissionais daSaúde74%Universitários

14%

Gerente de Risco4%

VigilânciaSanitária

5%

Ind. Farmac.2%

VigilânciaEpidemiológica

1%

Gráfica 3. Freqüência de pessoas capacitadas por categoria profissional no período de 1999 a setembro de 2006. Fonte: UFARM.


274

REDE SENTINELA

Hospitais sentinelas

O Projeto Hospitais Sentinelas (PHS) tem como propósito construir uma rede de hospitais em todo o país, preparada para notificar eventos adversos e queixas técnicas de produtos de saúde, insumos, materiais e medicamentos, saneantes, conjuntos para provas de diagnósticos de laboratório e equipamentos médicos para hospital. As informações obtidas integrarão o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Pós-Comercialização com a finalidade de subsidiar a Anvisa na regu-lação desses produtos no mercado.

A UFARM participa desse projeto e recebe as notificações de suspeita de reação adversa e de queixa técnica quantos aos produtos farmacêuticos.

Para o desenvolvimento do PHS, foram realizadas oficinas de capacitação, de que participaram médicos, enfermeiros, farmacêuticos, engenheiros de áreas hospitalares e afins –engenharia e manutenção, farmácia hospitalar, serviços de hemoterapia– para constituição do núcleo da gerência de risco sanitário e hospitalar.

A Anvisa realiza, periodicamente, encontros com as gerências de risco, em que se reúnem mais de cento e setenta profissionais da área da saúde, de todos os esta-dos brasileiros. Os gerentes representam hospitais (na maioria, públicos e univer-sitários) que atendem, pelo Sistema Único de Saúde, pacientes que necessitam de diagnóstico e tratamento de média e alta complexidade. Atualmente, a rede é constituída de 104 hospitais sentinelas e 72 hospitais colaboradores distribuída entre as cinco regiões do país.

Farmácias notificadoras

A notificação é indispensável para a vigilância e pode ser considerada o início do processo de gerência do risco. O número das notificações recebidas pela UFARM aumenta consideravelmente, sendo que a maioria provém dos hospitais senti-nelas.

É necessário expandir o sistema de farmacovigilância instituído, em que há predo-minância de informações hospitalares, estendendo a notificação à atenção primá-ria. Para atender a essa finalidade, foi elaborado o projeto Farmácias Notificadoras, de abrangência nacional, que tem como executores a Anvisa, as vigilâncias sani-tárias estaduais e os conselhos regionais de farmácia. De acordo com a proposta, a farmácia, seja pública ou particular, deixa de se restringir a um estabelecimento comercial, agregando o valor de utilidade pública. Cada farmácia participante do


275

projeto recebe um selo de identificação. O farmacêutico, que tem contato direto com os usuários, deve adotar novo comportamento ao ouvir queixas. Faz a coleta sistemática e a seleção das informações, procedendo à notificação de suspeitas de reações adversas e desvios da qualidade dos produtos. Dessa forma, torna-se elo entre a população e o governo.

Em janeiro de 2005 a ANVISA lançou o projeto piloto para o programa Farmácias Notificadoras nos estados de São Paulo e Santa Catarina, com a finalização do projeto piloto, em agosto de 2005 e início da fase de expansão. O programa foi implantado também nos Estados do Pará, Goiás, Mato Grosso do Sul, Paraná, Piauí, Bahia, Sergipe e Alagoas. Desde então mais de 40 cursos de capacitação foram realizados. Até setembro de 2006, estão cadastradas no programa 1655 farmácias, com 4120 profissionais capacitados, como mostra a figura 4.

Figura 4. Farmácias notificadoras. Fonte: UFARM.


276

TRABALHOS CIENTÍFICOS

Entre 1999 e 2004 foram apresentados setenta e cinco trabalhos em congressos nacionais e internacionais (tabela 7), para estimular os profissionais de saúde a notificarem ao sistema, comunicar o progresso dos trabalhos e informar os riscos de produtos.

Tabela 7. Entre 1999 e setembro de 2006 foram apresentados 77 trabalhos, distribuídos conforme a tabela seguinte.

Ano Nº de trabalhos

1999 3

2000 26

2001 16

2002 16

2003 7

2004 7

2005 10

2006 1

TOTAL 77

Fonte: UFARM.

CONCLUSÃO

A farmacovigilância é atividade de regulação indispensável. Trata-se de um campo de trabalho e conhecimento em construção, compartilhado pelas três esferas de governo: federal, estadual e municipal. A descentralização das ações requer que sua constituição e desenvolvimento ocorra a partir da constituição de redes de trabalhos de cooperação, mais do que de estratificação hierárquica. Ao mesmo tempo, é preciso estabelecer procedimentos administrativos e rever exigências burocráticas, reconhecer diferentes interesses e fundar linguagem comum, ate-nuando a distância geográfica e cultural.

Quanto aos profissionais de saúde, ao notificar problemas relacionados com pro-dutos farmacêuticos, confirmam o trabalho dos órgãos governamentais e partici-pam, de forma decisiva, das atividades de regulação do risco inerente ao uso dos produtos farmacêuticos, expressivas para promoção e proteção da saúde.


277

BIBLIOGRAFÍA

1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Gerência Geral de Medicamentos, 2001.

2. Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica, A regulação econômica e a indústria farmacêutica no Brasil, 2001. Disponible en: http://www.opas.org.br/medicamentos/seminar/desafios/mortella/649,2, Slide 2. Acceso: 16/11/2006.

3. S. Olsson, The Role of the WHO Programme on International Drug Monitor-ing in Coordinating Worldwide Drug Safety Efforts, Drug Safety, 19 (1): 1 - 10, (1998).

4. Organização Mundial da Saúde, The Uppsala Monitoring Centre (the UMC) http://www.who-umc.org/index2.html. Internet, acceso: 14 de abril de 2005.


http://www.who-umc.org/index2.html

278

Pharmacovigilance: drug use in pregnancy

Adrienne Einarson1

1 RN, The Motherisk Program, The Hospital for Sick Children. 555 University Avenue. Toronto, M5G 1X8, Canada. Phone: 416 813-4927. Fax: 416 813-7562. Email: [email protected]

SUMMARY

Many women with illnesses, who become pregnant, cannot discontinue the medi-cine that has been prescribed. Coupled with the fact that 50% of all pregnancies are unplanned, everyday thousands of women throughout the world expose their unborn children to various medications. It is possible to examine the safety of drugs in pregnancy, despite the fact that all of the models we are using at present do have their individual limitations. The information collected allows a woman and her heal-thcare provider to make an evidence-based risk/benefit decision regarding the use of a drug in pregnancy.

Key words: Pregnancy, Teratogenic.

INTRODUCTION

The Motherisk Program at the Hospital for Sick Children in Toronto, Canada, is a Teratology Information Service. We provide evidence-based information on the risk/benefit associated with exposures to drugs, chemicals, radiations and infectio-us diseases during pregnancy and lactation to pregnant women, and their health care providers. Research is an equally important part of our mandate, as studies need to be to carried out to examine outcomes of women who have these expo-sures in pregnancy, so we can have scientific evidence to dispense.

METHODOLOGY: MOTHERISK EPIDEMIOLOGIC RESEARCH

A typical study is carried out with eligible pregnant women who called regarding an exposure prior to, or in early pregnancy who are then prospectively enrolled in the study following oral informed consent over the phone. During the initial telephone contact, demographics, medical and obstetrical histories as well as details of exposure and concurrent exposures are recorded on a standardized questionnaire. Details about the exposure include duration, timing in pregnancy, dose, frequency, medical indication for drug use. They are informed that they will




279

be contacted two to six months following their expected date of delivery to assess pregnancy outcome. At this post delivery interview, gestational findings and fetal outcomes are documented on a structured form by a telephone interview with each mother. Each mother’s report is, with her permission, corroborated with the report of the physician caring for the baby, by sending a form to her primary phy-sician to complete, regarding the infant’s health.

The pregnancy outcomes for neonates born to the group of pregnant women exposed to, for example, the drug of interest, is then compared to two other groups. The first comparison group includes a diseased matched pregnant wo-men taking other drugs for the same indication. The second comparison group includes women who contacted the participating centers for exposures known to be not teratogenic, such as acetaminophen, cold medications, hair dyes, cleaning products, antacids, antibiotics, antihistamines, etc., who are not diagnosed with the same condition.

Typically, the incidence of major malformations is the primary outcome of interest. Major malformation are defined as a structural abnormality that is either lethal, requires treatment (medical or surgical), or is of cosmetic importance and would interfere with quality of life. We usually excluded chromosomal defects and ge-netic disorders from the primary analysis of major structural defects. Secondary outcomes of interest include rates of live births, stillbirths, spontaneous abortions, elective abortions, and preterm birth (<37 weeks gestational age), as well as mean gestational age at birth and birth weight.

All categorical endpoints for the drug in question are compared with each of the two comparison groups using chi-square test, or Fisher’s Exact test when as-sumptions for chi-square were not met. The strengths of this type of research is that a personal interview takes place with the individual, which includes detailed history taking and whether she actually took the drug during pregnancy. In addi-tion, it is a prospective approach, when a woman is enrolled in the study she is in early pregnancy, so the outcome is unknown. Using prospective comparative groups is considered Level 2 evidence, in evidence-based research. It also allows a comparison between the exposed and non-exposed group (i.e., baseline rates) of major malformations, spontaneous abortions, etc.

Finally, a disease matched group allows for comparisons of outcomes that may be related to the underlying illness; for example, depression.

As in all research, there are limitations and the major limitation of this type of study design is the sample size, which is small for statistical purposes as it only has an 80% power to detect a fourfold increase in major malformations with an alpha of 0.05.

Pharmacovigilance: drug use in pregnancy

280

Approximately 800 cases in each group would be required to detect a twofold in-crease in risk of relatively common malformations and thousands of cases would be required to detect rare malformations. Other limitations are: samples are not randomly selected and women calling a teratogen information service usually have a higher social economic status (SES), are generally more motivated to do the “right things” to have a healthy baby As randomized controlled trials (RCT) are not considered ethical to conduct with pregnant women other observational models are used. These include case reports, case series, chart reviews, case-con-trol studies, nested case-control (nested within a cohort) and recently becoming increasingly more popular, database studies. Finally, meta-analysis is a useful tool, as it can be used to combine results across studies and if data are the same, it enables the researcher to accumulate a larger sample to allow for more definitive conclusions.

Einarson

281

Red de centros de informaciónde medicamentos

Julián López, Claudia Vaca, Máximo Rodríguez1, Rodrigo Valcarcel2

Grupo de Farmacovigilancia Invima/UN

1 Grupo de Investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia. Carrera 30 No. 45-03, Edificio 450, Oficina 106. Fax: 3165060. E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]

2 Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Carrera 68 D No. 17-11/21. Fax: 4110216. E-mail: [email protected]

El Centro de Información de Medicamentos (CIM), definido como “unidad ope-racional que proporciona información técnica y científica sobre medicamentos en forma objetiva y oportuna”, constituye una estrategia óptima para atender ne-cesidades particulares de información. En consecuencia, debe contar con bases de datos y fuentes de información de medicamentos, y con profesionales muy capacitados que generen información independiente y pertinente a las solicitudes que se formulan o a la necesidad que se identifique. Otros lo definen como “una institución dedicada a proveer información objetiva e independiente y actualizada sobre medicamentos y su uso, y comunicarla a las diferentes categorías de usua-rios para su mejor comprensión y beneficio de los pacientes”.

En la actualidad la disponibilidad de información de todo tipo, y sobre todo la relacionada con temas sanitarios, se ha visto incrementada no solo por nuevos medios masivos de comunicación, sino por el constante afán de la industria far-macéutica para ampliar su mercado. Por esta razón la existencia de los CIM es cuestionada por muchas personas que, a través de sistemas computarizados, pueden acceder a bibliotecas y bancos de datos con información sobre medica-mentos. Esta amplia oferta de información no garantiza que se logren resolver las dudas por las cuales se consultan. Incluso siendo profesionales de la salud, no todos poseen la formación o el entrenamiento para la búsqueda y análisis de la información y, ante la aparición de resultados contradictorios, se generarán nue-vas preguntas sin lograr resolver la cuestión inicial. Además, las bases de datos no ofrecen respuestas individualizadas al caso específico para la cual se requiere. También puede suceder que un profesional de la salud tenga la formación y el entrenamiento para la búsqueda y la evaluación de la literatura, pero no disponga del tiempo o de los recursos (soporte técnico y económico) que el uso de estos sistemas demandan.







282

Entonces, éstas fuentes de información, así como la información sobre medica-mentos obtenida a través de las universidades o centros tecnológicos, congresos, bibliotecas, suscripción a revistas científicas, constituyen un aspecto complemen-tario a la educación sobre medicamentos del profesional o usuario de estas fuen-tes, pero distan mucho de alcanzar los objetivos de los CIM. Mas bien, estas nuevas tecnologías y las posibilidades que ofrecen los sistemas de comunicación electrónica son utilizadas por el CIM para optimizar el intercambio de información, la resolución de las consultas e inclusive la creación de centros virtuales de infor-mación de medicamentos, y es la base para la propuesta del Invima (ente regula-dor en medicamentos de Colombia) de conformar una red de estos centros con el fin de hacer más eficiente la gestión de recursos económicos para el acceso a bases de datos y la infraestructura informática (en especial software).

El objetivo general de un centro de información es promover el uso racional de los medicamentos a través de la información técnica y científica, objetiva, actua-lizada, oportuna y pertinente debidamente procesada y evaluada. Así mismo, el CIM tiene otros objetivos, como ofrecer atención especializada a consultas sobre problemas específicos relacionados con el uso de medicamentos en un paciente en particular, brindar soporte técnico y documental a las diferentes instituciones y particulares consultantes así como a las comisiones técnicas y científicas de las instituciones sanitarias, desarrollar actividades docentes de pregrado y pos-grado dirigida a estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud en el área de medicamentos, efectuar investigaciones sobre uso de medicamentos con la colaboración de otros CIM o Servicios de Información de Medicamentos (SIM) de los hospitales, producir y distribuir material informativo sobre medicamentos dirigidos a profesionales y trabajadores de la salud y a la comunidad, servir de eje para la difusión de información relevante sobre medicamentos al público en ge-neral y proporcionar información a pacientes individuales o en grupos específicos de alto riesgo dirigida a promover el cumplimiento de la terapia y el uso racional de los medicamentos.

Es claro entonces que los centros de información de medicamentos no solo deben resolver dudas específicas de los consultantes (información pasiva), sino también generar información hacia los usuarios y la comunidad en general (infor-mación activa), que contribuya al uso adecuado de los medicamentos (1).

Con el fin de promover el desarrollo de la Red de CIM, se realizó un inventario del material bibliográfico (textos y electrónicos) del Centro de Información de Medicamentos de la Universidad Nacional (CIMUN) y del Invima para establecer prioridades y evitar la duplicación de esfuerzos. Se realizó un taller en la Biblio-teca Central de la Universidad Nacional acerca de estrategias en búsqueda de información, en el que se dio a conocer los recursos bibliográficos disponibles

López et al.

283

en la página web de la división de Bibliotecas de la mencionada universidad. Surge la necesidad de contar con bases de datos como Micromedex, recurso bibliográfico con el que debe contar cualquier centro de información de medi-camentos.

La estrategia para establecer una red de centros de información está soportada en tres actividades:

Diseñar

• Procedimientos operativos para la recepción de las preguntas, clasificación, consulta, evaluación de la información y elaboración de la respuesta

• Procedimiento para direccionar las preguntas acorde con los recursos bibli-ográficos y humanos de cada CIM.

• Base de datos común, que entre otras características permita su consulta en línea y que cuente con un administrador central que permita afiliar a otros usuarios (centros de información).

Ya se han elaborado los procedimientos operativos, el algoritmo para enrutar las preguntas y la base de datos, la cual se encuentra instalada. Los responsables del CIMUN se encuentran en fase de entrenamiento para usarla.

Consensuar

Reunión con los responsables de otros centros de información con el fin de dis-cutir y acordar las anteriores actividades. A la fecha se han hecho contactos con el centro de toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, dirigido por la doctora Myriam Gutiérrez, el CIMED (centro de información de medicamentos de Venezuela), dirigido por el doctor Edmundo Bond, el CIDUA (Centro de Informa-ción de Medicamentos de la Universidad de Antioquia), dirigido por la química farmacéutica Olga Lucía Molina Rua y el Centro de Información de Medicamentos de la Universidad de Cartagena, dirigido por la química farmacéutica, María del Rosario Osorio Fortich, con el fin de conocer el funcionamiento de estos centros y la posibilidad de entrenamiento, intercambio o capacitación. Se espera poner a consideración los documentos con el fin de lograr el consenso.

Implementar

Una vez puestos de acuerdo en los anteriores temas, se realizará un ensayo pi-loto entre el CIMUN y el centro de información del Invima para poner a punto la estandarización de los procesos, la consulta y el manejo de la base de datos, así como el enrutamiento de las preguntas.

Red de centros de información de medicamentos

284

BIBLIOGRAFÍA

(1) Centros de Información de Medicamentos, Una estrategia de apoyo al uso racional de medicamentos. OPS, Grupo de Trabajo Regional. Abril 3-6, 1995. OPS, República Dominicana, 1995.

López et al.

285

Red Nacional de Farmacovigilancia: ¿qué es y cómo funciona?

Claudia Vacca1, Freddy Jiménez2

1 Grupo de Farmacovigilancia Invima/UN

Grupo de investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos - Univer-sidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia. Carrera 30 No. 45-03, Edificio 450, Oficina 214. Fax: 3165060. E-mail: [email protected]

2 Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Carrera 68 D No. 17-11/21 Fax: 4110216. E-mail: [email protected]

RESUMEN

La presentación realizada en el marco del III Encuentro Internacional de Farmacovi-gilancia se estructuró en tres tópicos básicos: los conceptos y definiciones asociados al tema de redes, el estado actual de la red nacional de farmacovigilancia y la pro-puesta de trabajo para 2007.

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

La definición más intuitiva de red establece que esta es una tela o estructura de cuerdas o alambres que se entrecruzan a intervalos regulares y se entretejen o aseguran en las uniones (1). Esta figura se ha usado como una metáfora para establecer una forma de trabajo de amplia referencia en diferentes ámbitos y que el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española establece como un conjunto de elementos organizados para determinado fin (2).

Lo cierto es que más allá de la metáfora, el desarrollo de redes se refiere a las relaciones, a mantenerse en contacto, tomar la iniciativa de comunicación y opi-nión, construir puentes, obtener acceso a información y cultivar contactos. Dichos contactos, de diferente intensidad en el lenguaje de redes, se conocen como nodos.

La figura de red se ha establecido como una estrategia de trabajo del grupo de farmacovigilancia Invima/UN, que contribuya de forma eficiente y efectiva a me-jorar el uso de los medicamentos en el país (3). Las reflexiones, conceptos, de-finiciones y propuestas relacionadas con esta estrategia se recogen en el Boletín 13 de farmacovigilancia.





286

En dicho boletín, se recuerda que el término redes se utiliza hoy para referirse a espacios de diálogo y coordinación a través de los que se vinculan personas u organizaciones sociales e instituciones en función de un objetivo común con base en normas y valores compartidos.

Las redes pueden definirse como conjuntos de personas que representan organi-zaciones o instituciones que establecen relaciones e intercambios continuos, co-laborativos, con el fin de alcanzar metas comunes en forma efectiva y eficiente.

Las redes permiten poner en común recursos, desarrollar actividades en beneficio de los participantes, ampliar y estrechar vínculos, crear sentido de pertenencia, socializar conocimientos, experiencias y saberes, reconstituir la confianza social y la reciprocidad.

La Red Nacional de Farmacovigilancia (RNF) es una respuesta a la necesidad de intercambiar y transferir información, conocimientos y experiencias que generen capacidad, autonomía y poder social en la gestión del riesgo de aparición de eventos adversos u otros problemas relacionados con medicamentos.

La RNF se define como un conjunto de personas e instituciones que mantienen contacto entre sí a través de reportes de eventos adversos, comunicaciones e información en relación con problemas de seguridad o uso correcto de medica-mentos.

Esta red incorpora personas o instituciones que han establecido contactos elec-trónicos, telefónicos o escritos con el programa de farmacovigilancia del Invima.

Los nodos de la RNF son todas las entidades o instituciones que hayan estable-cido contacto con el Invima o entre sí. El nodo central es el Invima y se defini-rán nodos regionales según grado de desarrollo. Los nodos locales individuales o institucionales los constituyen las EPS, IPS, titulares de registros, instituciones educativas y agrupaciones de usuarios o profesionales. Los individuos aislados también podrán constituirse en nodos.

Se espera que la información relacionada con retroalimentación, propuestas, ase-soría, formación fluya en múltiples vías entre los nodos de la red y sea documen-tada y sistematizada por el nodo central.

La Figura 1 ilustra el flujo de información esperado para la red nacional. Los titulares de registros serán reportantes directos del nodo central en cualquier circunstancia, mientras que los demás reportantes podrán convertirse en nodos regionales según la evolución del reporte. Mientras tanto, serán reportantes di-rectos al Invima.

Vacca y Jiménez

287

INVIMANodo

CoordinadorRegional

EPSIPS

Universidades

Otros OtrosAgrupacionesde Usuarios

Universidades

Titulares de registrosanitarios de

medicamentos

EPS IPS

Agrupacionesde Usuarios

Figura 1. Flujo de notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos y problemas relacio-nados con el uso de medicamentos.

El objetivo general de la RNF es configurar un sistema nacional de farmacovigilan-cia mediante el fortalecimiento de los programas regionales, locales e institucio-nales. Los objetivos específicos incluyen el establecimiento del perfil de seguridad y del uso de los medicamentos comercializados en Colombia y el desarrollo de estrategias para prevenir la aparición eventos adversos y problemas relacionados con el uso de medicamentos.

ESTADO ACTUAL DE LA RNF

En septiembre de 2006 a la red de farmacovigilancia pertenecían más de 450 personas y más de 260 instituciones, entre las que se encuentran hospitales, universidades y EPS. Sin embargo, solo 48 de las entidades reportan de manera permanente. Considerando que el universo de reportantes serían las más de 8500 instituciones prestadoras de servicios habilitadas y los cerca de 30000 pro-fesionales de salud, aún es mucho lo que falta por hacer.

El 48% de los reportantes son médicos generales o farmacéuticos y el 63% de los reportes provienen de Bogotá y Antioquia.

El único nodo regional es el Departamento de Antioquia, que cuenta con 23 prestadoras de servicios reportando de forma directa a la seccional, que reporta al nodo central.

PROPUESTA DE TRABAJO PARA 2007

Desde 2007 se consideren parte de la RNF las instituciones y personas que hagan farmacovigilancia y que envíen reportes de EAM al Invima de forma perió-

Red Nacional de Farmacovigilancia

288

dica, participen con contribuciones al boletín y establezcan contacto electrónico o escrito con el nodo central.

El seguimiento a estos criterios se establecerá mediante una solución informática que permita contar con una base de datos por regiones y el registro de informa-ción en las visitas de soporte técnico.

La participación en la red garantiza el apoyo técnico del Invima/UN y de las insti-tuciones participantes, el acceso al software para el manejo de reportes, al acceso a consultas específicas de la base de datos nacional, el acceso a información científica y la emulación entre pares.

Mediante esta estrategia de trabajo, se espera contar con información e interven-ciones más allá de la referenciación. Es decir actuando de manera más propositiva que reactiva frente a problemas de seguridad de medicamentos y desarrollando indicadores de impacto sobre la forma de usar los medicamentos en el país. Finalmente, destacar que el grado de desarrollo de la RNF permitirá el funciona-miento de una red latinoamericana con los mismos propósitos, pero con alcance regional.

BIBLIOGRAFÍA

1. M. Dena y S. Alison, Desarrollo eficaz de redes, Panorama Editorial S.A de C.V., México, 1988, p. 5.

2. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. Acceso electróni-co. http://buscon.rae.es/draeI/. Fecha de acceso: noviembre de 2006.

3. Boletín de Farmacovigilancia 13, Invima/UN. .http://www.invima.gov.co/ver-sion1/farmacovigilancia/Boletin_13_junio_%20junio%206%202006.pdf . Fecha de acceso: noviembre de 2006.

Vacca y Jiménez

http://buscon.rae.es/draeI/

http://www.invima.gov.co/version1/farmacovigilancia/Boletin_13_junio_%20junio%206%202006.pdf

http://www.invima.gov.co/version1/farmacovigilancia/Boletin_13_junio_%20junio%206%202006.pdf

289

Sobreanticoagulación por warfarina secundaria a interacción medicamentosaAnálisis de una serie de casos Hospital Universitario San Vicente de Paúl. 2005 - 2006

Naira Y. Valencia, Luz M. Quiceno, Yuli Agudelo, Sigifredo Ospina, Ubier E. Gómez1

1 Dirección postal: Calle 64 con carrera 51D, Medellín. Fax: 5167477. E-mail: [email protected]

RESUMEN

La sobreanticoagulación por interacciones entre medicamentos es frecuente, con efectos en la absorción, desplazamiento competitivo o inhibición enzimática. Entre julio de 2005 y junio de 2006 se detectaron 21 casos de pacientes con sobrean-ticoagulación asociados a interacciones entre la warfarina y otros medicamentos, en total 40 interacciones de relevancia clínica, siendo el efecto más frecuente la inhibición enzimática de las citocromos 2C9 y 2C19 (omeprazol) y 3A4 (tramadol, lovastatina, ranitidina); también el efecto se asoció a algún grado de competencia en el metabolismo de las CYP 1A2 (ciprofloxacina). En todos los casos, el efecto fue la disminución del metabolismo de la warfarina, aumentando sus niveles en la sangre. El 61.9% (13) presentó dos o más interacciones medicamentosas entre warfarina y otros medicamentos; los niveles de anticoagulación variaron entre 2.43 y 10.4 de INR (International Normalized Ratio); se presentaron complicaciones en el 17.4% (hematoma y equimosis en miembros inferiores). La conducta asumida por los médicos tratantes fue ajuste de dosis, suspensión de la warfarina, adición de otros medicamentos; en ninguno de los casos se cambiaron los medicamentos que estaban interactuando con Warfarina. Todos los casos fueron clasificados como evitables.

Palabras clave: warfarina, sobreanticoagulación, interacción medicamentosa.

SUMMARY

OVERANTICOAGULATION FOR WARFARINA ASSOCIATED TO MEDICATION INTERACTION. ANALYSIS OF A SERIES OF CASES

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAÚL. 2005 - 2006Overanticoagulation is a frequent drug interactions with effects on absorption, com-petitive displacement or enzymatic inhibition. 21 cases of overcoagulation were as-sociated to Warfarin interaction with other medications. They were found between July 2005 and June 2006. A total of 40 clinically important different interactions




290

were found, with the most frequent effect of enzymatic inhibition of cytochrome 2C9 and 2C19 (Omeprazole) and 3A4 (Tramadol, Lovastatin, Ranitidine). A com-petitive effect with the metabolism of CYP 1A2 (Ciprofloxacin) was also found. The effect found in all cases was a decrease in the Warfarin metabolism with increasing of its blood levels. Two or more drug interactions between Warfarin and other medi-caments were present in 61.9% (13) patients with anticoagulation levels between 2.43 and 10.4 INR (International Normalized Ratio). Complications such as hema-toma and ecchymosis on lower extremities were found in 17.4% cases. Physicians adjusted doses, suspended Warfarin and additioned other medication addition. In any case, the drug which was interacting with Warfarin was changed. All the cases were classified as avoidable.

Key words: Warfarina, overanticoagulation, interactions.

INTRODUCCIÓN

La warfarina, producto derivado del dicumarol tiene múltiples interacciones far-macocinéticas y farmacodinámicas; su dosis depende de factores del paciente y de polimorfismos genéticos. Muchos de los pacientes son polimedicados y sus interacciones no siempre se tienen presentes en la práctica clínica.

Su efecto puede verse afectado por interacciones en múltiples niveles que van desde la absorción, el desplazamiento competitivo de su unión a la albúmina, inducción o inhibición enzimática de las citocromos que la metabolizan hasta sinergismo o antagonismo competitivo con otros medicamentos.

Las interacciones mas comúnmente reportadas ocurren con acetaminofén, ome-prazol, ciprofloxacina, levofloxacina, azitromicina, eritromicina, claritromicina, flu-conazol y AINES.

OBJETIVO

Describir las características de una serie de casos de pacientes con sobreanticoa-gulación por warfarina, los tipos de interacciones más frecuentes y las complica-ciones y el manejo dado a los casos.

METODOLOGÍA

Se estudió una serie de casos cuya población estuvo conformada por pacientes con sobreanticoagulación asociada al uso de warfarina, notificados al Programa de Farmacovigilancia, entre julio de 2005 y junio de 2006.

Valencia et al.

291

Las variables consideradas para el análisis fueron edad, género, especialidad mé-dica tratante, enfermedad de base, severidad, complicaciones, interacciones me-dicamentosas, evitabilidad, pruebas de laboratorio, conducta médica e impacto en el paciente.

Los datos fueron tabulados y analizados utilizando el EpiInfo 6.04d. Se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas de cada una de las categorías de las variables y medidas de tendencia central. Se mantuvo la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

Se describen 21 casos de sobreanticoagulación por interacciones entre la warfa-rina y otros medicamentos, el 66.7% (14) se presentó en mujeres.

El mayor número de casos se presentó en pacientes de 51 a 60 años: 23.8% (5). La especialidad médica tratante más frecuente fue medicina interna: 57.1% (12).

Los diagnósticos que justificaron el uso de la warfarina fueron trombosis venosa profunda, síndrome antifosfolípido, valvulopatías, enfermedad cerebro vascular, tromboembolismo pulmonar, lupus eritematoso sistémico y trombosis mesen-térica. En el 19.0% (4), la sobreanticoagulación fue la causa del ingreso del paciente a la institución.

Se presentaron 40 interacciones de relevancia clínica, entre las cuales la más común ocurrió con omeprazol: 40.0% (16). El 61.9% (13) de los pacientes presentó dos o más interacciones medicamentosas entre warfarina y otros medi-camentos. El 52.4% (11) de los casos se clasificó como moderado.

El 17.4% (3) de los casos presentó complicaciones, como hematoma y equimo-sis en miembros inferiores o superiores. Los niveles de anticoagulación variaron entre 20.5 a los 85.1 segundos y con valores de INR (International Normalized Ratio) entre 2.43 y 10.4.

La conducta asumida por el personal médico tratante fue variable. Se ajustó la do-sis en el 42.8% (9), se suspendió la warfarina en el 52.4% (11) y no se modificó el tratamiento en el 4.8% (1). En el 38.1% (8) de los casos se inició tratamiento con vitamina K; en el 28.6% (6) se administró plasma fresco congelado.

En el 90.47% (19), luego de la intervención, se alcanzaron los niveles óptimos de coagulación, los restantes fueron dados de alta. Finalmente, todos los casos se consideraron evitables.

Sobreanticoagulación por warfarina

292

CONCLUSIONES

El grupo etáreo más frecuente en los pacientes es de 51 a 60 años, en relación con una mayor comorbilidad.

En total se detectaron 40 interacciones de relevancia clínica, siendo el efecto más frecuente la inhibición enzimática de las citocromos 2C9 y 2C19 (omeprazol) y 3A4 (tramadol, lovastatina, ranitidina). También el efecto se asoció a algún grado de competencia en el metabolismo de las CYP 1A2 (ciprofloxacina). En todos los casos el efecto fue la disminución del metabolismo de la warfarina, aumentando sus niveles en la sangre.

No se presentaron complicaciones hemorrágicas importantes a pesar de tener pacientes con valores de INR hasta 10.4.

La conducta asumida por los médicos tratantes fue ajuste de dosis, suspensión de la warfarina, adición de otros medicamentos; en ninguno de los casos se cam-biaron los medicamentos que estaban interactuando con warfarina y justificaban la sobreanticoagulación del paciente.

En la mayoría de los casos en que los pacientes fueron tratados con vitamina K y plasma fresco congelado, se concluyó que no era necesario; la sola suspensión o el ajuste de dosis del medicamento que estaba generando la interacción con warfarina habrían sido suficiente para alcanzar los niveles esperados; por esta razón todos los casos se consideraron evitables.

BIBLIOGRAFÍA

1. J. Hambleton, Fármacos utilizados en los trastornos de coagulación. En: Far-macología básica y clínica. Katzung (Ed). Editorial El Manual Moderno. 9ª edición. México, 2005.

2. F. Kamali, T. I. Khan, B. P. King, R. Frearson, P. Kesteven, P. Wood et al., Contribution of age, body size and CYP2C9 genotype to anticoagulant re-sponse to warfarin. Clinical Pharmacology and therapeutics, 75 (3): 204 – 12 (2004).

3. J. Lindh, S. Lundgren, L. Holm, L. Alfredsson, A. Rane, Several fold increase in risk of overanticoagulation by CYP2C9 mutations. Clinical Pharmacology and therapeutics, 78 (5): 540-50 (2005).

4. A. Holbrooke, J. Pereira, R. Labiris, H. McDonald, J. D. Douketis et al., Sys-

Valencia et al.

293

tematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med., 165: 1095-1106 (2005).

5. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.

6. Ch. Lacy, L. Armstrong, M. Goldman and L. Lance, Drug Information Hand-book. First edition. Lexi-Comp., pp. 1408-1420, (2004).

7. J. E. Campbell, W. H. Cartes, Comments on the Important Drug interaction of Warfarin and Sulfamethoxazole. Arch Intern Med, 165: 2540 (2005).

Sobreanticoagulación por warfarina

294

Uso de antibióticos y conocimientos sobre su administración en la unidad de cuidados intensivos y quirúrgica de la clínica Rita Arango Álvarez del Pino de Manizales

Olga Clemencia Buriticá Arboleda1

1 Universidad de Caldas. Calle 65 No. 26-10. Fax 8862520. Manizales, Caldas. E-mail: [email protected]

Jaime Alberto Del Río Gómez. Clínica Villapilar E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino. Ca-lle 10 No. 2C-10. Fax 8841844. Manizales, Caldas. E-mail: [email protected]

RESUMEN

Los estudios sobre el uso de antibióticos representan el paso inicial para planear y llevar a cabo estrategias para su utilización racional. Con el fin de determinar las características del uso de antimicrobianos e identificar los conocimientos sobre su administración en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Quirúrgica (QCA), se realizó un estudio observacional descriptivo y se llevaron a cabo entrevistas con las personas responsables de la administración. Los 34 pacientes hospitalizados en la UCI y en QCA estaban recibiendo antibióticos. Los antibióticos más utilizados en UCI fueron ampicilina+sulbactam (25%) y meropenem (20%); en QCA fueron ampicilina+sulbactam (22%) y oxacilina (21%). El soporte de la administración de los antibióticos en UCI fue antibiogramas (50%), cultivo (20%) y el resto en forma empírica. En QCA fue empírico (87%) y el resto con antibiograma o cultivo. El 94% de los antibióticos formulados en UCI y el 95% en QCA estaban incluidos en el Manual de medicamentos de la institución.

Los diagnósticos infecciosos más frecuentes en UCI fueron sepsis abdominal y EPOC sobreinfectado. En QCA fueron infección de herida abierta y colecistectomía abierta. Al indagar los conocimientos sobre administración de antibióticos, el 100% de las enfermeras y practicantes sabe explicar qué es un antibiótico; el 69% considera que su uso es sólo terapéutico. El 100% conoce los aspectos teóricos de la administra-ción adecuada, pero en la práctica fallan al no tener en cuenta las precauciones. El 83% es consciente de las consecuencias de la inadecuada administración de los antibióticos y verifican la fecha de vencimiento; el 100% tiene en cuenta la técnica de asepsia. El 61% de los practicantes es supervisado durante la administración de los antibióticos y sólo el 52% tiene conocimiento sobre la existencia de un proto-colo para administrarlos en la institución. Se sugiere realizar actualización teórica y práctica sobre el uso de antibióticos y su administración para el personal de salud de la institución.

Palabras clave: uso de antibióticos, conocimientos sobre antibióticos.





295

SUMMARY

ANTIBIOTIC UTILIZATION AND KNOWLEDGES ABOUT ITS ADMINISTRATION IN THE INTENSIVE CARE UNIT AND SURGERY UNIT IN A HOSPITAL OF MANIZALES

Antibiotics utilization studies are first step to planning and carry out strategies for the racional use. To describe features about use of antibiotics and identify knowledge about administration en the Intensive Care Unit (ICU) and Surgery Unit (SU) was conducted an observational and descriptive study and applicated interview to people responsible for the administration. Antibiotics more utilized in ICU were ampicillin + sulbactam (25%) and meropenem (20%); in SU were ampicillin + sulbactam (22%) and oxacillin (21%). In a 50% of prescription were utilized antibiogram as a diagnostic criterion, culture in a 20% and the rest empiric use. In the SU 87% were used in a empiric way . Most of antibiotics prescribed (94%) were included in the basic list of drugs.

Infectious diagnostics in ICU were abdominal sepsis an chronic obstructive pulmo-nary disease (COPD) while in a SU were open wound infection and bladder surgery. Every body know about what is an antibiotic and correct way of administration while 69% think just therapeutic use. Most of them (83%) know about inadequate admi-nistration but in the practice failed to do so. Students (615) are supervised during antibiotic administration and 52% know a institutional protocol to administration medicines. It is suggested give training to the institution health staff on the antibiotic use and its administration.

Key words: antibiotic utilization, antibiotic administration.

ABSTRACT

The studies on the use of antibiotics represent the initial step to plan and carry out strategies for their rational use. To determine the characteristics in using antimicro-bianos and to identify the knowledge on administration of these ones in the Unit of Intensive Cares (UCI) and Surgical (QCA), was conducted a descriptive observational study was conducted and interviews were applicated to people responsible for the administration. The 34 patients hospitalized in the UCI and in QCA were receiving antibiotics. The antibiotics more used in UCI were ampicilina+sulbactam (25%) and meropenem (20%); in QCA were ampicilina+sulbactam (22%) and oxacilina (21%). The support for the administration of the antibiotics in UCI was antibiogra-mas (50%), fluid (20%) and the rest in an empiric form. In QCA (87%) was empiric and the rest was antibiograma or cultivation. 94% of the antibiotics formulated in UCI and 95% in QCA were included in the Manual of medications of the institution. The most frequent infectious diagnoses in UCI were abdominal sepsis and EPOC over infected. In QCA, they were infection of open wound and open colecistectomia. When investigating the knowledge it has more than enough administration of anti-biotics it was found that 100% of the nurses and practitioners know how to explain

Uso de antibióticos

296

what an antibiotic is and 69% considers that their use is only therapeutic. 100% knows the theoretical aspects of the appropriate administration, but in practice they fail to keep in mind the cautions. 83% is conscious of the consequences from the in-adequate administration of antibiotics and they verify the expiration date, and 100% keeps in mind the technique of asepsis. 61% of practitioners were supervised during the administration of antibiotics and 52% only has knowledge of a protocol for its administrating them in the institution. It is suggested to give training the Institution Health Staff on the use of antibiotics and its administration.

Key words: use of antibiotics, knowledge on antibiotics.

INTRODUCCIÓN

Los estudios sobre el uso de los antibióticos representan el paso inicial para pla-near y llevar a cabo estrategias de su utilización racional.

OBJETIVOS

Determinar las características generales del uso de antimicrobianos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Quirúrgica (QCA) de la clínica Rita Arango Álvarez del Pino.

Identificar los conocimientos generales sobre la administración de antibióticos en esos servicios.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y seguimiento a los pa-cientes que estaban recibiendo antibióticos en el momento del estudio. Para la identificación de los conocimientos sobre la administración de los antibióticos, se entrevistaron con las personas responsables de dichos procedimientos.

RESULTADOS

En el momento del estudio se encontraron 34 pacientes hospitalizados en la UCI y en QCA recibiendo antibióticos. Los antibióticos más utilizados en UCI fueron ampicilina+sulbactam (25%) y meropenem (20%); en QCA fueron ampicilina+sulbactam (22%), oxacilina (21%) y cefalotina (18%). Las dosis de los antibióticos correspondieron a la dosis diaria definida establecida por la OMS.

Buriticá

297

El soporte para la administración de los antibióticos en UCI fue 50% con antibio-gramas, 20% cultivo y el resto en forma empírica. En QCA fue 87% empírico (la mayoría de las veces como profiláctico) y el resto con antibiograma o cultivo. La suspensión del tratamiento en UCI se presentó en la mayoría de los casos por mejoría clínica y en otros por falta de mejoría, evento adverso a medicamento, resistencia al antibiótico o falta de disponibilidad del medicamento. El 94% de los antibióticos formulados en UCI y el 95% en QCA estaban incluidos en el Manual de medicamentos de la institución. Los diagnósticos infecciosos más frecuentes en UCI fueron sepsis abdominal y EPOC sobreinfectado. En QCA fueron infección de herida abierta y colecistectomía abierta.

Al indagar los conocimientos sobre administración de antibióticos se encontró lo siguiente: el 52% de las enfermeras y practicantes han recibido en los dos últimos años capacitaciones relacionadas con el tema. El 100% de ellas sabe explicar qué es un antibiótico y el 69% considera que su uso es sólo terapéutico. El 100% conoce los aspectos teóricos de la administración adecuada (basada en la bibliografía al respecto), pero en la práctica fallan al no tener en cuenta las precauciones. El 83% es conciente de las consecuencias de la inadecuada admi-nistración de los antibióticos. El 83% verifica la fecha de vencimiento y el 100% tiene en cuenta la técnica de asepsia. El 61% de los practicantes es supervisado durante la administración de los antibióticos y sólo el 52% tiene conocimiento de la existencia de un protocolo para administrarlos en la institución.

CONCLUSIONES

Los resultados permitieron identificar la importancia de actualizar en teoría y prác-tica sobre uso de antibióticos y su administración al personal de salud de la insti-tución. La actualización se llevó a cabo posteriormente.

Uso de antibióticos

298

Utilización de inmunoglobulinas intravenosas en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bogotá

María Constanza Velandia Escobar1, José Julián López G.2

1 Hospital Universitario de La Samaritana. Calle 1 Sur No 7-01, Bogotá. E-mail: [email protected]

2 Grupo de investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos - Univer-sidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia. Carrera 30 No. 45-03, Edificio 450, Oficina 106. Fax: 3165060. E-mail: [email protected]

RESUMEN

Las inmunoglobulinas de uso intravenoso (IGIV) son una nueva alternativa farmaco-terapéutica para el manejo de algunas patologías consideradas intratables en años anteriores y que por sus perspectivas optimistas a largo plazo pueden ser utilizadas sin contar con una adecuada evidencia. Con el fin de describir los patrones de uti-lización y evaluar la calidad de uso de este grupo de medicamentos, se realizó un estudio descriptivo observacional en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel. Durante el periodo de estudio se indicó la IGIV para el tratamiento de patologías como Guillain Barré, sepsis, isoinmunización, Púrpura trombocitope-nica idiopática, dermatopoliomiositis y anemia hemolítica autoinmune en un total de 11 pacientes. El 36% de las prescripciones fue ordenada por una junta médica; en el 72% de los pacientes se utilizó para indicaciones no aprobadas por la FDA. El gasto en inmunoglobulinas corresponde al 10% del presupuesto anual de me-dicamentos; la hipertensión arterial fue la reacción adversa más frecuente durante el tratamiento.

Palabras clave: inmunoglobulina intravenosa, utilización de medicamentos, farma-coepidemiología.

SUMMARY

UTILIZATION OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULINES

IN A THIRD LEVEL HOSPITAL IN BOGOTÁ

Immunoglobulines of intravenous use (IGIV) are a new alternative pharmaco-the-rapeutic for the treatment of some difficult pathologies in previous years. Becau-se of their long term optimistic perspectives, they can be used without having an appropriate evidence. To describe the use patterns and evaluate the quality of use of this group of medications, it was carried out a descriptive observational study in the service of internal medicine of a hospital of third level. During the study, the IGIV was indicated to the treatment of pathologies like Guillain Barré Syndrome, Sepsis, Isoinmunization, Trombocitopenic Idiopatic Purpure, Dermatopoliomiositis




299

and Autoinmune hemolitica, Hemolitic Anemia in a total of 11 patients. In 36% of the prescriptions, they were approved by a medical board; in 72% of the patients it was not used for indications approved by the FDA. The cost of immunoglobulines corresponds to 10% of the annual budget of medications. Arterial hypertension was the most frequent adverse reaction during the treatment.

Key words: Intravenous Immunoglobuline, Drug utilization, Pharmaco epidemio-logy.

Las inmunoglobulinas de uso intravenoso (IGIV) son una nueva alternativa farma-coterapéutica para el manejo de algunas patologías consideradas intratables en años anteriores y que por sus perspectivas optimistas a largo plazo pueden ser utilizadas sin contar con una adecuada evidencia.

OBJETIVOS

Describir los patrones de utilización y evaluar la calidad de uso de este grupo de medicamentos. Identificar los diagnósticos en los cuales se prescriben, así como los medicamentos concomitantes.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal por un periodo de cuatro meses en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se indicó la IGIV para el tratamiento de patologías como Guillain Barré, sepsis, isoinmunización, Púrpura trombocitopenica idiopá-tica, dermatopoliomiositis y anemia hemolítica autoinmune en un total de 11 pacientes. El 36% de las prescripciones fueron realizados por una junta médica; en el 72% de los pacientes se utilizó para indicaciones no aprobadas por la FDA. El gasto en inmunoglobulinas corresponde al 10% del presupuesto anual de medicamentos; la hipertensión arterial fue la reacción adversa más frecuente durante el tratamiento.

CONCLUSIONES

Es necesario realizar guías de manejo de estos medicamentos con el fin de ra-cionalizar su uso.

Utilización de inmunoglobulinas intravenosas

300

Vigilancia activa y estudios de utilización de medicamentos en farmacovigilancia

José Orozco Díaz1, Esperanza Holguín H.1

1 Grupo de investigación RAM: Red para el uso Adecuado de Medicamentos - Univer-sidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Facultad de Medicina, Unidad de Far-macología, Departamento de Ciencias Fisiológicas. E-mail: [email protected]. [email protected]

RESUMEN

Tradicionalmente los sistemas de farmacovigilancia se han centrado en la vigilancia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM). El reto actual es superar las limitaciones de la notificación voluntaria e incluir los problemas relacionados con medicamentos más allá de las RAM; la vigilancia activa y la realización de estudios de utilización de medicamentos pueden ayudar en la superación de estas limitacio-nes, incrementando la cantidad y calidad de la información y abordando todos los problemas relacionados con medicamentos.

Palabras clave: farmacovigilancia, farmacoepidemiología, reacción adversa a me-dicamentos, problemas relacionados con medicamentos, vigilancia activa, estudios de utilización de medicamentos.

SUMMARY

Pharmacovigilance programs have been focused on adverse drug reaction. Now the aim is to overcome voluntary reporting limitations and include drugs related problems more than adverse drug reaction; active surveillance and drug utilization studies can help to overcome these limitations, increasing quantity and quality of information and studying all drug related problems.

Key words: Pharmacovigilance, pharmacoepidemiology, Adverse Drug Reaction, drug related problems, active surveillance, drug utilization studies.

Se pretende presentar una reflexión sobre el qué, el por qué, el para qué y el cómo de la vigilancia activa en el ámbito de la farmacovigilancia y de la farma-coepidemiología.

La vigilancia epidemiológica es una herramienta para el conocimiento y la com-prensión de los procesos de salud y enfermedad útil en la investigación, planea-ción, ejecución y evaluación de políticas de salud.





301

La selección de los eventos adversos relacionados con medicamentos suscepti-bles de vigilar debe basarse en los criterios de magnitud, gravedad, vulnerabilidad (posibilidad de intervenir efectivamente), costo, trascendencia y políticas.

Tradicionalmente los sistemas de farmacovigilancia se han centrado en la vigilan-cia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) mediante la notificación espontánea, caracterizada por infranotificación, sesgos, bajo nivel de evidencia, desconocimiento del número total de casos y del número total de expuestos, imposibilidad del cálculo de tasas de incidencia. El reto de los programas de far-macovigilancia es superar las limitaciones de la notificación voluntaria e incluir los problemas relacionados con medicamentos más allá de las RAM.

Otras herramientas de la epidemiología, como la vigilancia activa, pueden ayudar en la superación de estas limitaciones mediante la búsqueda de información de manera activa, por contacto directo con el notificador del evento o la búsqueda directa en la fuente primaria, en primera instancia, o para comprobar datos pre-viamente notificados. La vigilancia activa, que incrementa la cantidad y calidad de datos, y es de mayor complejidad y de mayor costo, debe ser un método com-plementario a los métodos pasivos para mejorar el nivel de evidencia; detectar, confirmar y evaluar señales; evaluar la seguridad de los medicamentos y, sobre todo, abordar problemas diferentes de RAM.

La vigilancia activa considera diversos métodos:

• La vigilancia intensificada consiste en la búsqueda activa de casos e investi-gación exhaustiva de cada evento; se caracteriza por basarse en definiciones operacionales de caso, estudio detallado de los pacientes, utilización de múl-tiples fuentes de información, formato estandarizado y redes de laboratorio.

• La vigilancia centinela, basada en identificar eventos que se estudiarán en sitios centinelas (región, unidad de atención, grupo poblacional), no tiene representatividad poblacional. La vigilancia centinela llama la atención sobre situaciones de riesgo, cumple una función clave para la toma de decisiones, utiliza métodos de vigilancia pasiva o activa, incrementa la especificidad de otras estrategias y responde a necesidades de información particular.

• Los estudios epidemiológicos y encuestas poblacionales están enfocados ha-cia una temática específica en un tiempo y lugar definidos; se caracterizan por identificar elementos de un problema de importancia; en farmacovigilancia para consolidar y evaluar señales.

• El Observatorio Epidemiológico es una red intersectorial de vigilancia para conocer en profundidad el comportamiento de un evento, sus factores deter-minantes y la eficacia de las medidas de intervención.

Utilización de medicamentos en farmacovigilancia

302

• También se puede utilizar la búsqueda de información sobre problemas con medicamentos en la literatura y portales Web de los organismos regu-ladores.

La vigilancia activa en farmacovigilancia pretende aprovechar las diversas estra-tegias para abordar los problemas relacionados con medicamentos; por ejemplo los asociados con la prescripción, dispensación, administración y consumo, así como registro, oferta, acceso, equidad, los cuales se pueden abordar desde los estudios de utilización de medicamentos.

Los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM) son definidos como el estu-dio de la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con especial énfasis en las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes por la OMS (WHO Tecnical Report Series, No. 615, 1977).

Una manera sencilla de entender los estudios de utilización de medicamentos es identificar dos aspectos:

1. Su objetivo, es decir, qué aspecto se quiere estudiar.

• Los patrones de uso o tipo y cantidad de medicamentos usados.

• La calidad o la pertinencia del uso, que puede estar referida a los procesos o a los resultados.

• Los determinantes del uso, es decir, los factores que influyen en el uso de los medicamentos (biológicos, culturales, sociales, políticos y económi-cos).

• Los resultados del uso, efectos beneficios (efectividad), efectos nocivos (reacciones adversas a medicamentos, otros como dependencia de medi-camentos, medicalización de la salud y de la vida, costos individuales y de los sistemas asistenciales, etc), efectos económicos (farmacoeconomía).

2. El objeto del estudio, es decir, el proceso o actor que se desea estudiar.

• Oferta; incluye el mercadeo y comercialización de los medicamentos

• Prescripción; realizada por los diferentes profesionales autorizados

• Dispensación; sea realmente profesional o no.

• Administración o consumo.

Cada uno de ellos utiliza diferentes fuentes de información y aportan información con diversa utilidad.

Díaz y Holguín

303

Para realizar un EUM debe identificarse claramente el problema, plantear los ob-jetivos, definir la metodología: tipo de estudio, población y muestra, las fuentes de información, el instrumento de recolección de información, la información que se espera obtener y la utilidad de los resultados.

Lo que se pretende dejar claro es que los problemas relacionados con medica-mentos son más que las RAM y los métodos en farmacovigilancia son más que reporte voluntario. Se señala la necesidad de construir el sistema de farmacovigi-lancia usando los métodos más adecuados a los problemas propios.

Utilización de medicamentos en farmacovigilancia

III ENCUENTRO INTERNACIONAL DE ... - ciencias.unal… · Farm. Vol. 35 (2) .edu.co. 226...

Documents

Transcript of III ENCUENTRO INTERNACIONAL DE ... - ciencias.unal… · Farm. Vol. 35 (2) .edu.co. 226...