Historia Clínica[1].Indd

Esmeralda Matute Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) Mnica Rosselli Alfredo Ardila

Feggy Ostrosky

Nombre

Fecha de evaluacin

Edad

Fecha de nacimiento

Grado escolar

Sexo

Nombre del evaluador

Caracterizacin del problemaExploracin fsica

Peso

Talla

Permetro ceflico

Vista

Audicin

Medicamentos

3. Historia familiar

Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)

Algn familiar con problemas semejantes? No S Quin? Familiar que lo presenta Familiar que lo presenta

Problema de lenguaje

Deficiencia sensorial

Parlisis cerebral

Epilepsia

Dficit de la atencin

Problemas de coordinacin motriz

Drogadiccin

Alcoholismo

Enfermedad psiquitrica

Sndrome de Down

Retardo mental

Problemas de aprendizaje

Retraso escolar

Otros

4. Antecedentes prenatales

Producto de la gesta nmero? Embarazo deseado? S No Comentarios

La madre durante el embarazo consumi alcohol o drogas? (por ejemplo, cocana, mariguana, crack, etc.) No S Especificar

La madre padeci durante el embarazo:NoS NoS

Rubeola

Varicela

Edema

Traumatismo

Amenaza de aborto

Sfilis

Toxoplasmosis

HIV

Hipertensin

Toxemia

Otros

La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:Cules? En qu mes?

Vacunas

Rayos X

Ingesta de medicamentos

Otros

Alimentacin durante el embarazo: Buena Mala Regular

2 Historia clnica. Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI)

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5.Antecedentes natales

Caractersticas del parto

Parto natural

Cesrea

Parto hospitalario Domiciliario Otros Semanas de gestacin. Pretrmino (menos de 38 semanas) Trmino (38 semanas) Postrmino (ms de 42 semanas) Cuntas horas dur el trabajo de parto? Tipo de parto: Inducido Espontneo Distsico

Eutsico

Al nacer el nio necesit:

Maniobras de resucitacin Incubadora

Oxgeno

Al nacer el nio present:

Cianosis

A partir del da:

Duracin:

Ictericia

Sufrimiento fetal:

No

S

Apgar Comentarios

Peso

Talla

6. Antecedentes posnatales 6.1.Alimentacin

Materna

Artificial

Mixta

Comentarios

Vmitos

Succin pobre

6.2. Condiciones del nio durante el primer ao de vida

Actividad del nio: Normal Hipoactivo Flcido Espstico Otros (especificar) 6.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparacin con otros nios) Gate Camin solo

Hiperactivo

Control de esfnteres:

Vesical

Diurno

Nocturno

Anal

Comentarios

6.4. Desarrollo del lenguaje

Habla? S No Cundo? Cundo?

Balbuceo Uni 2 palabras

Dijo 3 palabras Construy frases

Comentarios

6.5. Desarrollo actual 6.6. Antecedentes patolgicos

Audicin: Normal

Anormal

Audiometra: No

S

Fecha

Resultados

Visin: Normal

Anormal

Examen: No

S

Fecha

Resultados

Usa lentes? No 4 Historia clnica. Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI)

S

Habilidades de la vida diaria:

Autosuficiente

Deficiente en

Motricidad gruesa

Hbil para:

Correr.

S

No

Bicicleta.

S

No

Jugar.

S

No

Motricidad fina

Le gusta hacer deportes? Cules? Hbil para: Escribir.

No S S No

Dibujar.

S

No

Recortar.

S

No

Lenguaje:

Produce todos los sonidos de la lengua? Presenta tartamudez? No S Otras dificultades en la expresin? No

SS

No

Dificultades para comprender? Lengua predominante en casa Lengua secundaria

No

S

Comentarios

Traumatismos

Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia.S Fecha Duracin

No

Hospitalizaciones Convulsiones

Cirugas bajo anestesia general. S Cundo? No

No

Motivo

S Inicio En presencia de fiebre.Medicacin

No

S

Tipo

Frecuencia

Enfermedades infecto-contagiosas Sarampin Meningitis Encefalitis Otras Alergias No S A qu? Manifestaciones Intoxicaciones por: Plomo Medicamentos Otros

7. Comportamiento (impresin de los padres)

Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre

a) Actividad

HipoactivoHiperactivoDestructivoAgresivo

b) Atencin

ConstanteCortaNulaVariable

c) Crisis colricas

BerrinchesAvienta cosas cuando se enojaArremete verbalmenteIrascible

d) Adaptacin

Se separa de los padresSe adeca a la situacinReacciones catastrficas

e) Labilidad emocional

LloraPasa del llanto a la risaSe emociona

f) Relaciones familiares

Dificultad para relacionarse con la madre Dificultad para relacionarse con el padre Dificultad para relacionarse con los hermanos

g) Sueo

Promedio de horas que duerme de noche Sonambulismo Duerme siesta (duracin ) Pesadillas o terrores nocturnos Dificultad para conciliar el sueo Difcil despertar Sueo continuo



Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre

h) Comportamiento a la hora de comer

Comentarios

7.1. Inteligencia (impresin de los padres)

La esperada para la edad

Superior al promedio

Por abajo del promedio

8. Mtodo de disciplina

Nunca

Casi nunca

Casi siempre

Siempre

Regao

Castigo fsico

Tiempo fuera

Premio

Convencimiento

Otros

9.Escolaridad

Asiste el nio a la escuela? S No Por qu?

Problemas especficos Guardera Comentarios

Lectura Lenguaje Otros No S Por cuntos aos?

Escritura Hiperactividad Edad de ingreso

Clculo Atencin

Jardn de nios Rendimiento Comentarios

No S Por cuntos aos? Bueno

Edad de ingreso Regular

Malo

Primaria Rendimiento

Edad de ingreso Bueno Regular Grados repetidos Clases particulares. No S Cundo? Terapias de apoyo. No S Cundo? Qu tipo? Por cunto tiempo? Problemas especficos? (describir)

Malo



Secundaria Rendimiento


Malo

Preparatoria Rendimiento


Malo

Aptitudes e intereses escolares

Mayor desempeo Menor desempeo Preferencia No preferencia

Lectura

Escritura

Matemticas

Deportes

Dibujo

Ciencias

Ciencias sociales

Msica

Otras

Actividades extraescolares

Comentarios



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