Hiperbilirrubinemia neonatal, peru 2009

Lic.Mat. Rodrigo Neira Contreras Lic.Mat. Rodrigo Neira Contreras Escuela de Obstetricia y Puericultura Escuela de Obstetricia y Puericultura

Universidad de ChileUniversidad de Chile

SINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICOSINDROME ICTERICO

NEONATALNEONATALNEONATALNEONATALNEONATALNEONATALNEONATALNEONATAL

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN

Origen de la Bilirrubina

Epidemiología

Incidencia

Diagnóstico

Cuadro Clínico

Exámenes de laboratorio

Terapeutica

Fototerapia

Exanguineotransfusión

Ictericia Neonatal

Definición

Clasificación

DEFINICIÓN

“Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina sérica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato”.

Minsal:Minsal:

AAP:AAP:

“Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de bilirrubina en la sangre”.

Concentración de bilirrubina > 7 mg/dl

Coloración amarilla de la piel y escleras con niveles de bilirrubina no conjugada

desde 4 – 5 mg/dl

HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAICTERICIAICTERICIA

ORIGEN DE LA BILLIRUBINA

GrupoHemo Enzima Hemoxigenasa

CO + FE + H2O

O2

Biliverdina

BiliverdinaReductasa

Bilirrubina

NADP

NAPH

EritropoyesisIneficaz

Eritrocitoscirculantes

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina Seroalbumina

PROTEINA ACEPTORA

B - GLUCURONIDASA

Glucurónido de bilirrubina

Bilirrubina

GLUCORONILTRANSFERASAGLUCORONILTRANSFERASA

ESTERCOBILINOGENOESTERCOBILINOGENO

CIRCULACIÓN

ENTEROHEPÁTICA

CLASIFICACIÓN SEGÚN APARICIÓN

HiperbilirrubinemiaNeonatal

Precoz(< 24 hrs)

Enfermedad Hemolitica

Microesferocitosis Familiar Congenita


Normal(2 al 7 día)

Fisiológica

Prematurez

Reabsorción de deformacionesplasticas

Poliglobulia

Sepsis

Obstrucción intestinal

Enfermedad de la Bilirrubina



Tardía(> 7 días)

Por alimentación por leche materna

Por hipoalimentación

Alteraciones Hepatobiliares

Atresía vías biliares

Hepatitis

Por alimentación parenteral

TORCH


CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOPATOGENIA


Hemolíticas Hepáticas Obstructivas

Incompatibilidad GrupoRHABOSUBGRUPOS

CLASIFICACIÓN SEGÚN DUCCI


Pre hepáticas Hepáticas Post hepáticas

Epidemiología

Entre el 25 a 50% de los RNT y un 70% de los RNpT

presentan ictericia clinicamenterelevante.

Diferencias Demograficas:Razones poco claras

METABOLISMO GRUPO HEMOMETABOLISMO GRUPO HEMO

Ictericia Fisiológica

Fenomeno clínicamente benignoy sin etiología patologica

Aparece despues de las 24 hrs de vida

En RNT la concentración sérica de BNC puede llegar a poseerun máximo de 6 a 8 mg/dl

Al 3 día de vida

Hasta 12 mg/dl se considera dentrode límites fisiológicos

En RNPT la concentración sérica de BNC puede alcanzarun máximo

De 10 – 12 mg/dl al quinto día


Menor Conjugación

yexcreción hepática

Aumento de la sintesis de bilirrubina

CAUSASCAUSAS

Fijación Y

TransporteMenos efectivos

Aumentode la circulación Enterohepatica


Aumento de la sintesis de bilirrubina

•Menor vida media de los Hematíes

(90 v/s 120 días)

•Mayor Volumen eritrocitario

•Mayor Eritropoyesis Ineficaz


•Menor concentración de Albumina( Aumenta > 30% primeros 7 días)

•Menor afinidad de la bilirrubina con la albumina

Fijación Y

TransporteMenos efectivos


•Menor actividad y concentración de glucuroniltransferasa

•Menor flujo sanguineo Hepático(menor aclaramiento hepático)

Menor Conjugación

yexcreción hepática


•Mayor actividad B- glucoronidasa(mono y diglucuronidos inestables pueden hidrolizar se espontaneamente)

•Ausencia de bacterias intestinales

•pH intestinal levemente alcalino; Fomenta la hidrolisis espontanea

•Mayor cantidad de Monoglucuronido

Aumentode la circulación Enterohepatica

Hiperbilirrubinemia precoz: Enfermedad Hemolitica Neonatal

Afección inmunológicaaloinmune contra antígenos de origen paterno

presentes en los hematíes fetalesy del recién nacido

Incompatibilidadde Grupo Sanguineo

Materno -Fetal

Aloinmunización maternaespecífica con un determinado

antigeno fetal

Paso de Anticuerpos Maternos al organismo fetal

Unión anticuerpo – hematieHEMOLISISHEMOLISIS

Hiperbilirrubinemia precoz: Enfermedad Hemolitica Neonatal

Factor Rh (Antigeno D)

Incompatibilidadde Grupo Sanguineo Materno -Fetal

Madre Rh(-) Feto Rh(+)

Aloinmunización materna

Antigeno Anti Rh (D)

Grupo Clásico ABO

Madre Grupo O(Anti A y Anti B)

Feto Grupo A, B, AB

HEMOLISIS

Paso Transplacentario

Antigeno Anti A y Anti B

Paso Transplacentario

Hiperbilirrubinemia Tardía: Por leche materna

•Incidencia: 2% A 4%

•Los niveles de Bilirrubina no disminuyen al 4 día de Vida

•Si no se realiza niguna intervención puede alcanzar niveles entre 20 a 30 mg/dl a los 14 días

•Su etiología se desconoce;se sospecha que debe estar relacionado con componentes propios de la leche materna que altera temporalmente el metabolismo de la bilirrubina

[ Beta [ Beta –– Glucoronidasa]Glucoronidasa]

La Liga chilena de lactancia materna y AAP recomienda no

suspender la lactancia materna en RN sanos y a su vez aumentar la

frecuencia de alimentación

Diagnóstico:Valoración clínica

9 a 10 mg/dL9 a 10 mg/dLZONA 2ZONA 2


> 15 mg/dL> 15 mg/dLZONA 5ZONA 5


12 mg/dL12 mg/dLZONA 3ZONA 3

FUENTE:Caceres Muñoz Hugo. Ictericia del recién nacido. En: NAZER J, RAMIREZ R. Neonatología. Chile. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 2003, Página 115.

ESCALA DE KRAMER

Diagnóstico:Valoración clínica



15 15 -- 20 mg/dL20 mg/dLZONA 5ZONA 5


8 A 14 mg/dL8 A 14 mg/dLZONA 3ZONA 3

FUENTE: Minsal. Guias Nacionales de Neonatología 2005. Chile, Santiago. Página 282

TABLA DE APROXIMACIÓN DE ICTERICIA

Diagnóstico:Valoración clínica; Exámen Físico

Tinte icterico en piel y mucosas

Palidez

Petequias

Extravasaciones de sangre

Hepatoesplegnomegalia

Perdidas excesivas de peso

Problemas de Termorregulación

Signos de Infección connatal

Signos de Hipotiroidismo

Buscar...

Diagnóstico:Exámenes de Laboratorio

Grupo sanguíneo y Rh (madre - hijo)

Test de Coombs directo en caso de madre Rh (-), madre grupo O e ictericia precoz del RN.

Bilirrubinemia total seriada .

Hematocrito – Hemoglobina Sospecha de Enfermedad Hemolítica

Habituales

Diagnóstico:Exámenes de Laboratorio

Infrecuentes

Hemograma con recuento reticulocitos : Sospecha de EHPN con recuento de reticulocitos superior al 6%.

Bilirrubina diferencial : Cuando la ictericia se prolonga más de dos semanas, cuando hay signos de colestasia y encaso hemólisis severa.

Torch :Si el recién nacido presenta ictericia precoz, hepatoesplenomegalia, púrpura.

Ictericia prolongada (≥3 semanas):Pruebas hepáticas, estudio infección congénita, evaluar sepsis, estudio metabólico, pruebas tiroideas.

Consecuencias: Encefalopatía Bilirrubínica

Encefalopatía

Aguda

Inicial

Intermedia

Avanzada

Crónica “Kernicterus”

HipotoníaLetargia

Llanto agudoP. De succión

HipertoníaIrritabilidad

FiebreConvulsiones

OpistotonosLlanto estridente

ApneaConvulsiones

Comamuerte

AtetosisSordera

Displasia dentalLimitación de miradaDeficiencia intelectual

Tratamiento: Fototerapia

BC BC Isomero

FOTO - ISOMERIZACIÓN

BC Lumirrubina

ISOMERIZACIÓN ESTRUCTURAL

LUZLUZ

BCMetabolito

Polar

FOTO - OXIDACIÓN


La bilirrubina absorbe la luz visibleEntre 400nm y 500 nm

Pick máximo de absorción 450nm

Luz azul 425 a 475 nm

Luz blanca fría 550 a 600 nm

Tratamiento: Sistemas de Fototerapia

Mediantes focos de lMediantes focos de láámparas mparas HalogenasHalogenas


ColchColchóón de fibra n de fibra óópticaptica


Mediante Banco de LuzMediante Banco de Luz

•Pedestal de altura regulable.

•6 a 8 tubos de 54 cm de longitud.

•Cajón con plexi plass.

•Sistema de Ventilación (38 a39ºC).

•Contador de horas de uso.

•Con conexión a tierra.

•Cambio de tubos cada 2000 hrs; 3 meses o cuando el fabricante lo indique.

•Limpieza en frio despues de cada uso

Tratamiento:Criterio de catalogación de riesgo para Fototerapia

Riesgo alto:

Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo.

Ictericia observada en las primeras 24 horas de vid a.

Enfermedad hemolítica con Coombs directo (+) u otro tipo de enfermedad hemolítica.

Edad gestacional entre 35-36 semanas.

Hermano anterior que requirió fototerapia.

Cefalohematoma.

Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso en exceso.

Tratamiento:Indicación para Fototerapia

Riesgo intermedio:

Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto.

Edad gestacional entre 37-38 semanas.

Hermano anterior con ictericia.

Hijo de madre diabética.

Riesgo bajo:

Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo.

Edad gestacional ≥ 39 semanas.


7<1000

81001 - 1250

91251 - 1500

101501 - 1750

111751 - 2000

122001 - 2250

132251 - 2500

15> 2500 y prematuro

FototerapiaPeso al nacer

Fuente: Minsal. Guias Nacionales de Neonatología 2005. Chile, Santiago. Página 286

Tratamiento: Complicaciones de la Fototerapia

Pérdida aumentada de agua en deposiciones.

Alergias a la piel.

Sobrecalentamiento o enfriamiento.

Aumento de las pérdidas insensibles.

Síndrome del RN “bronceado”.

Alteración del ciclo circadiano.

Daño potencial de los ojos.

Hipocalcemia.

Conductas Matrona/Matrón en Fototerapia

• Informarse sobre los antecedentes del recién nacido

• Preparar y asignar unidad al RN• Verificar el funcionamiento del

equipo de fototerapia.• Posicionar equipo a una distancia

de 40 a 60 cm del RN cuando se encuentra en cuna y 5 a 10 cm de la cúpula de la incubadora.

• Realizar examen físico general y segmentario según factores de riesgo


• Colocar al RN desnudo, solamente con pañal, en cuna o incubadora según corresponda.

• Cerrar los ojos del recién nacido antes de colocar el antifaz

• Instalar antifaz o protector ocular de tamaño adecuado• Realizar aseo ocular en cada atención.• Cambiar antifaz según necesidad y/o normal local• Cambiar de posición al neonato en cada atención.


•Control de temperatura en cada atención o según necesidad•Realizar hidratación y aseo de la piel según necesidad•Control de peso cada 24 hrs.•Favorecer estimulación del niño y su relación con el medio ambiente •Favorecer y mantener vínculo padres RN. .


•Observar tolerancia y frecuencia de alimentación•Observar características y frecuencia de evacuación intestinal.•Registrar procedimientos en documentos de enfermería.•Tomar exámenes de Laboratorio según indicación médica•Rescatar e interpretar exámenes de laboratorio

Tratamiento:Exanguineotransfusión

Procedimiento que se ejecuta cuando los niveles de BilirrubinaNo conjugada sería causante de daño del SNC

Permite el retiro mecánico de:

Celulas sensibilizadas

Disminuciónde los niveles tóxicos de bilirrubina

Anticuerpos libres

Tratamiento:Exanguineotransfusión

12 -14<1000

13-151001 - 1250

14-171251 - 1500

15-181501 - 1750

16-201751 - 2000

17-202001 - 2250

18-202251 - 2500

20-24> 2500 y prematuro

ExanguineotransfusiónPeso al nacer


Tratamiento: Exanguineotransfusión

Vena Umbilical

Sitio del Cateter

Arteria Umbilical V. U. Superficial Vena Femoral

Sangre

•En enfermedad ABO debe ser glóbulos rojos O – IV, plasma A o B según el caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre

•En enfermedad Rh, seimpre debe ser Rh negativo

•La sangre debe ser lo más fresca posible

•En general el volumen a recambiar es el doble del volumen sanguineo

Tratamiento: Exanguineotransfusión

•Debe realizarse entre 1 y 2 horas

•El volumen depende del peso del RN

•Proceso Isovolumetrico

•Administración de gluconato de calcio 10%: 1ml por 100cc

15 -20 ml>3000

10 -15 ml1500 a 3000

5 – 10 ml< 1500

Volumen de recambioPeso (grs.)


Tratamiento:Conducta matrona/matrón Exanguineotransfusión

Coordinación con banco de sangre

Pruebas cruzadas y sus resultados.

Recepción de sangre del donante, verificar grupo – Rh

Ayuno de 6 hrs- efectuar lavado gástrico

Monitorizar, controlar PVC

Mantener ATN

Mantener vía aérea permeable

Red de oxígeno y aspiración dadas

Permeabilizar vía venosa

Inmovilizar al RN

ANTESANTES

DURANTEDURANTE

Mantener monitorizado

Controlar PVC

Observar permeabilidad de vía venosa

Observar al RN en busca de alguna alteración

Balancear la bolsa de la sangre del donante


DESPUESDESPUES

Mantener monitorizado

Controlar PVC

Mantener fleboclisis

Antisepsia del cordón alcohol puro, observar hemorragias

Mantener en régimen cero al RN por lo menos durante 6 hrs

SOG a caída libre

Instalar al RN en fototerapia

Registrar

Informar a los padres


GRACIAS!!!GRACIAS!!!

Hiperbilirrubinemia neonatal, peru 2009

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