ANTICOAGULACIOgraveN

Dra Edda Leonor Velaacutesquez

Medicina Interna

HISTORIA

Malpighi en el siglo XVII describe las fibras del coaacutegulo en el microscopio de lente simple iquestproceden de los gloacutebulos rojos

W Hewsonen 1771 observa que proceden de la parte liacutequida de la sangre

HISTORIA

En el siglo XIX se define fibrina por Fourcro y que habla de un precursor teoacuterico que no estaacute ya en el suero y que Babington(1830) llama fibrinoacutegeno y Denis lo precipita con sal en 1859

1048708Buchanan en 1830 descubre la trombina al exprimir un coaacutegulo ese liacutequido coagula el liacutequido abdominal le llama COAacuteGULUM y Schmidt fermento de fibrina el nombre de trombina lo da Virchow

HISTORIA

Schmidt define teoacutericamente la

protrombina 1048708Se observa que la

sangre coagula mejor en las heridas que en un tubo y tambieacuten si se antildeade tejido cerebral macerado

1048708Por otra parte se observa que si se quita el calcio con quelantes no se coagula

HISTORIALa heparina En 1916 Jay McLean descubre por azar

como los extractos en eter y alcohol de hiacutegado aceleran la coagulacioacuten pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben

Por eso su nombre Hepar-ina En 1938 presenta su primer uso

terapeacuteutico en un tromboembolismo pulmonar

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HISTORIA

Malpighi en el siglo XVII describe las fibras del coaacutegulo en el microscopio de lente simple iquestproceden de los gloacutebulos rojos

W Hewsonen 1771 observa que proceden de la parte liacutequida de la sangre

HISTORIA

En el siglo XIX se define fibrina por Fourcro y que habla de un precursor teoacuterico que no estaacute ya en el suero y que Babington(1830) llama fibrinoacutegeno y Denis lo precipita con sal en 1859

1048708Buchanan en 1830 descubre la trombina al exprimir un coaacutegulo ese liacutequido coagula el liacutequido abdominal le llama COAacuteGULUM y Schmidt fermento de fibrina el nombre de trombina lo da Virchow

HISTORIA

Schmidt define teoacutericamente la

protrombina 1048708Se observa que la

sangre coagula mejor en las heridas que en un tubo y tambieacuten si se antildeade tejido cerebral macerado

1048708Por otra parte se observa que si se quita el calcio con quelantes no se coagula

HISTORIALa heparina En 1916 Jay McLean descubre por azar

como los extractos en eter y alcohol de hiacutegado aceleran la coagulacioacuten pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben

Por eso su nombre Hepar-ina En 1938 presenta su primer uso

terapeacuteutico en un tromboembolismo pulmonar

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HISTORIA

En el siglo XIX se define fibrina por Fourcro y que habla de un precursor teoacuterico que no estaacute ya en el suero y que Babington(1830) llama fibrinoacutegeno y Denis lo precipita con sal en 1859

1048708Buchanan en 1830 descubre la trombina al exprimir un coaacutegulo ese liacutequido coagula el liacutequido abdominal le llama COAacuteGULUM y Schmidt fermento de fibrina el nombre de trombina lo da Virchow

HISTORIA

Schmidt define teoacutericamente la

protrombina 1048708Se observa que la

sangre coagula mejor en las heridas que en un tubo y tambieacuten si se antildeade tejido cerebral macerado

1048708Por otra parte se observa que si se quita el calcio con quelantes no se coagula

HISTORIALa heparina En 1916 Jay McLean descubre por azar

como los extractos en eter y alcohol de hiacutegado aceleran la coagulacioacuten pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben

Por eso su nombre Hepar-ina En 1938 presenta su primer uso

terapeacuteutico en un tromboembolismo pulmonar

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HISTORIA

Schmidt define teoacutericamente la

protrombina 1048708Se observa que la

sangre coagula mejor en las heridas que en un tubo y tambieacuten si se antildeade tejido cerebral macerado

1048708Por otra parte se observa que si se quita el calcio con quelantes no se coagula

HISTORIALa heparina En 1916 Jay McLean descubre por azar

como los extractos en eter y alcohol de hiacutegado aceleran la coagulacioacuten pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben

Por eso su nombre Hepar-ina En 1938 presenta su primer uso

terapeacuteutico en un tromboembolismo pulmonar

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• ANTIDOTO

HISTORIALa heparina En 1916 Jay McLean descubre por azar

como los extractos en eter y alcohol de hiacutegado aceleran la coagulacioacuten pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben

Por eso su nombre Hepar-ina En 1938 presenta su primer uso

terapeacuteutico en un tromboembolismo pulmonar

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HISTORIAWarfarina Cuenta la leyenda que en 1945 desde

un sanatorio donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una moleacutecula maacutes potente

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

GENERALIDADES

El cese del sangrado despueacutes de la lesioacuten de una vaso sanguiacuteneo comprende una compleja interaccioacuten entre tres sistemas 1 LA PARED DEL VASO SANGUIacuteNEO 2LAS PLAQUETAS3PROTEIgraveNAS PLASMAacuteTICAS DE LA COAGULACIOacuteN

Cualquier alteraciograven del equilibrio normal entre la actividad procoagulante y anticoagulante determina la apariciograven de trastornos hemorragravegicos

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

REGULACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

bull Constriccioacuten del vaso lesionado con exposicioacuten del colaacutegeno subendotelial

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

bull Representa la formacioacuten de un coaacutegulo de fibrina en el sitio inicial del tapograven hemostagravetico

HEMOSTASIA

TERCIARIAbull Es la

retracciograven del coagravegulo

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• HISTORIA (2)
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• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
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• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIOgraveN A LAS ZONAS DE LESIOgraveN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS SANGUIacuteNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS

TROMBOMODULINAProteiacutena de la superficie nominal endotelial que inhibe la actividad pro coagulante de la trombina

ANTITROMBINA IIIInhibe la trombina y los factores IXa Xa y XI a formando con ellos complejos irreversibles

PROSTACICLINASSintetizada por las ceacutelulas endoteliales inhibe la agregacioacuten plaquetaria

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE

Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato despueacutes de antildeadir calcio fosfoliacutepido o cualquier activador

1 TP = Viacutea extriacutenseca y comuacuten = 12 seg 2 TPT = Viacutea intriacutenseca y comuacuten = 25 a 40 seg

3 TT = Fibrinoacutegeno Fibrina = 14 a 17 seg 4 TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

DEFINICIONES TP (12 SEG)

(TIEMPO DE PROTROMBINA)

ES EL TIEMPO DE COAGULACIOacuteN QUE SE MIDE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBOPLASTINA HIacuteSTICA (FACTOR HIacuteSTICO Y FOSFOLIacutePIDO) AL PLASMA RECALCIFICADO

DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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DEFINICIONES TPT (25-40 SEG)

(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)

Refleja el tiempo de coagulacioacuten que se obtiene tras antildeadir fosfoligravepidos al plasma recalcificado y previamente incubado con material particulado para iniciar la activacioacuten por contacto de la viacutea intriacutenseca Cuando la concentracioacuten de los factores VII IX XI y XII es inferior al 30 del valor normal el TPT suele prolongarse

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

DEFINICIONES TT (14-17 SEG)

(TIEMPO DE TROMBINA)

ES EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PLASMA COAGULE DESPUEacuteS DE ANtildeADIR TROMBINA

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES

EN SITUACIONES NORMALES DENTRO DE UN VASO SANGUIacuteNEO INTACTO NO OCURRE ACTIVACIOacuteN PLAQUETARIA NI COAGULACIOacuteN

LA TROMBOSIS SE EVITA MEDIANTE VARIOS MECANISMOS REGULADORES QUE REQUIEREN UN ENDOTELIO VASCULAR NORMALbull Prostaciclinabull Antitrombina

Trombomodulinabull Proteoglicanosbull Proteiacutena C

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
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• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
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• EFECTOS ADVERSOS (2)
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

TIPOS HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SODICA)

HEPARINA FRACCIONADA1 (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)Sitio activo (Pentasacagraverido) magraves algugraven residuo de sacagraverido

2(HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR)Sogravelo tiene el sitio activo (Pentasacagraverido)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ANTECEDENTES

bull 1916 McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en egraveter

bull 1922 Howel descubrioacute un mucopolisacagraverido hidrosoluble

bull 1978 Jaques usograve heparina in vitro para prevenir la coagulaciograven de la sangre

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

FUENTES

bull Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de la heterogeneidad de la composicioacuten entre diferentes preparados comerciales de heparina su actividad bioloacutegica es similar

bull FUNCIOacuteN FISIOLOacuteGICAbull Se encuentra intracelularmente en tejidos que

contienen ceacutelulas cebadas

bull Se desconoce su funcioacuten dentro de los graacutenulos secretores de estas

bull Cuando se liberan de las ceacutelulas cebadas los macroacutefagos la ingieren y destruyen con rapidez

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

(HEPARINA SOgraveDICA)

SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA DE EgraveSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIOgraveN =

(TROMBINA Xa y IXa)

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• HISTORIA (2)
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• DEFINICIONES (2)
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HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

EFECTOS DIVERSOS

bull A dosis alta interfiere con la agregaciograven plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado

bull Produce liberaciograven de lipoproteigraven-lipasa hacia la circulaciograven

bull Favorece a la uniograven de los factores de crecimiento de fibroblastos acigravedico y bagravesico los cuales son mitogravegenos para las cegravelulas endoteliales

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)

ABSORCIOgraveN

bull La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

bull Meacutetodo de administracioacuten EV o SC

bull Vida media 60 a 90 minutos

bull No atravieza la barrera placentaria

bull Su depuracioacuten y desintegraciograven se da en forma primaria en el sistema retigraveculo endotelial

bull Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias magraves largas que la heparina sogravedica

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• HISTORIA (2)
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• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA

PRESENTACIOgraveN (HEPARINA SOgraveDICA)

bull Frasco = 25000U5cc oacute 5000 Ucc

bull Dosis Inicial = 50-80 UKg (5000 U en bolo de 10cc de SSN)

bull Dosis de Mantenimiento = 15-18 UKg (1000 a 2000 U hora en infusiograven IV continua 1 frasco + 245 cc de SSN)

bull Profilaxis = (5000 U SC c12 horas)

bull Vida Media = 1-3 horas

bull El TPT se mediragrave antes de comenzar el tratamiento heparigravenico y luego cada 4-6 hrs mientras se ajusta la velocidad de infusiograven (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal)

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
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• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
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• ANTIDOTO

INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

PROFILAXIS Pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosabull Reposo

prolongadobull Hiperviscocidadbull ICCbull Cirugigravea

abdominal

ANTICOAGULANTE

bull Cuadros tromboembogravelicos

bull Tromboembolismo venoso

bull Posterior a trombolisis

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA Dantildeo Hepagravetico HTA maligna Retinopatiacutea Endocarditis bacteriana subaguda Vasculitis Ugravelcera pegraveptica Dantildeo renal Cirugigravea reciente del SNC Cirugigravea oftalmologravegica

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
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• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis AlergiaUrticaria Hiperpotase

mia

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• HISTORIA (2)
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• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
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• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Los efectos anticoagulantes de la heparina revierten generalmente a las pocas horas de interrumpir su infusiograven

SULFATO DE PROTAMINA bull Se administra mediante inyecciograven EV lenta a una dosis de 50 mg en 10 min

bull Cada mg de esta neutraliza aproximadamente 100 U de Heparina

bull El efecto de este se supervisa mediante la determinaciograven del TPT despuegraves de su administraciograven

CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
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• EFECTOS ADVERSOS
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• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
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• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
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CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA

EL CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR TODA LA HEPARINA ADMINISTRADA SE EFECTUgraveA DE LA MANERA SIGUIENTE =

SUMANDO EL TOTAL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA UgraveLTIMA HORA

+MITAD DE DOSIS DE LA HORA PREVIA

+frac14 DE LA DOSIS PASADA EN 24 HORAS

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

Pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de cuadros

tromboacuteticos

A- Prevencioacuten de tromboembolismo venoso bull 1 En patologiacuteas con factores de riesgo de complicacioacuten

con trombosis venosa (TVP) como caacutencer insuficiencia cardiacuteaca enfermedad pulmonar croacutenica severa infarto agudo al miocardio accidente vascular encefaacutelico con paresia o paraacutelisis y en los enfermos postrados En estos casos se recomienda usar dosis de 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea general con o sin factores de riesgo y aquellos con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica sin factores de riesgo de TVP tambieacuten se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica o uroloacutegica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (caacutencer) se recomiendan 5000UI c12 horas viacutea subcutaacutenea asociado a meacutetodos de prevencioacuten mecaacutenicos (compresioacuten neumaacutetica intermitente de extremidades o vendaje elaacutestico)

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
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• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
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• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
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• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
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• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
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• EFECTOS ADVERSOS (2)
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B- Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

bull 1 En la TVP se recomienda la infusioacuten continua de heparina para alcanzar un TPT equivalente a niveles de heparina de 02 a 04UIml o de 03 a 06UIml dependiendo si se usa la titulacioacuten con protamina

bull 2 En la embolia pulmonar aguda tambieacuten se recomienda la infusioacuten contigravenua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmaacuteticos sentildealados para la TVP

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

bull 3 En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis) se recomienda la infusioacuten continua con heparina con igual meta de TPT que en la TVP

bull 4 En la prevencioacuten de embolizacioacuten sisteacutemica en el periacuteodo pericardioversioacuten de la arritmia completa por fibrilacioacuten auricular o del flutter auricular se recomienda tambieacuten la infusioacuten continua con igual meta de TPT que para la TVP

bull 5 En la angina inestable se recomienda la infusioacuten continua con heparina para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmaacuteticos que en la TVP

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJOFRACCIONADA PESO MOLECULAR

Peso Molecular 3000-30000 Daltons 1000-10000 Daltons

Actividad Solo 13 de las Todas las moleculas Anticoagulante molegraveculas tienen contienen el

el sitio activo sitio activo

Absorcioacuten 30 gt 90subcutanea

Unioacuten a albugraveminaCegravelulas endoteliales Alta Bajay macroacutefagos

Clearence Las molegraveculas de Clearence renal lentoalto PM tienen unclearence mas raacutepido

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

bull La depolimerizacioacuten quiacutemica o enzimaacutetica de la heparina no fraccionada produce moleacuteculas maacutes pequentildeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd) denominadas heparinas de bajo peso molecular

bull Dependiendo de la teacutecnica de depolimerizacioacuten (fraccionamiento) utilizada se obtienen distintos tipos de HBPM cuyas propiedades farmacocineacuteticas son tambieacuten distintas

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
• Slide 37
• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

bull Tal como la heparina no fraccionada (HNF) aceleran la inhibicioacuten del factor Xa y la trombina por Antitrombina III con la que forman un complejo Sin embargo se diferencian en que las HBPM inhiben maacutes al factor Xa que a la trombina (relacioacuten de inactivacioacuten Xa trombina de 41 a 21)

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• ANTIDOTO

FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM

Al ser maacutes pequentildeas que la heparina no fraccionada las HBPM se unen menos a ceacutelulas depuraacutendose maacutes lento se absorben mejor por viacutea subcutaacutenea y su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas diferentes a ATIII es menor

LO ANTERIOR PERMITE =- Una mejor relacioacuten dosis respuesta Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis en personas diferentes- La administracioacuten 1 oacute 2 veces al diacutea sin necesidad de control de laboratorio

VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM

Se usan por viacutea subcutaacutenea tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas

Las dosis dependen del tipo especiacutefico de HBPM escogida (dalteparina enoxaparina etc)

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

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PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
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• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
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• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
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• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
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• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
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• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM

bull Como se sentildealoacute pueden usarse en la prevencioacuten o el tratamiento de las enfermedades tromboemboacutelicas Su efecto anticoagulante a dosis terapeacuteuticas es inmediato

bull Prevencioacuten de tromboembolismo venoso

bull 1 Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologiacuteas meacutedicas de riesgo postquiruacutergicos de cirugiacutea general o de cirugiacutea ginecoloacutegica no oncoloacutegica o uroloacutegica En estos casos pueden utilizarse a dosis profilaacutecticas como uacutenica medida incluso en los pacientes con cirugiacutea uroloacutegica que tienen factores de riesgo

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• ANTIDOTO

bull 2 En los pacientes con cirugiacutea ginecoloacutegica oncoloacutegica se recomienda usar dosis altas de HBPM

bull 3 En los pacientes con cirugiacutea ortopeacutedica mayor (proacutetesis de cadera o rodilla fractura de cadera) el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilaacutecticas ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencioacuten de la TVP que la HNF con o sin medidas mecaacutenicas En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 diacuteas

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TROMBOEMBOacuteLICAS CON HBPM

1 La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

2 Como se sentildealoacute previamente las dosis a utilizar en dichas patologiacuteas dependen del tipo de HBPM ya que a diferencia de las HNF estas drogas no son intercambiables

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

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bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

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como Dicumarol

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masiva de warfarina

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DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

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ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

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INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

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HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

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COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
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• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
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• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
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• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
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• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
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• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
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• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
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• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

ANTICOAGULANTES ORALES

HISTORIA

bull 1924 Schofield informograve un trastorno hemorragravegico nunca antes

descrito en ganado vacuno

bull 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorragravegico

como Dicumarol

bull 1948 introduccioacuten de la warfarina ( La Wisconsin )

bull 1951 recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis

masiva de warfarina

ABSORCION DE LA WARFARINA

Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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Su biodisponibilidad es

casi completa

al administra

rse este faacutermaco por VO

Los alimentos presentes en el tubo digestivo alteran su absorcioacuten

MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA

Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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Bloquea la regeneracioacuten de la Vitamina K induciendo asiacute un estado de deficiencia funcional de esta que es necesaria para la carboxilacioacuten de ciertos residuos de acido glutamico para poder activar los factores X IX VII y II y las proteinas C y S y adquirir la capacidad anti-coagulante

DISTRIBUCION DE WARFARINA

Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

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PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

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Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

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Estaacute unida casi por completo (99) a proteiacutenas plasmaacuteticas principalmente la albumina

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y pueden causar muerte fetal

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIOacuteNExcrecioacuten hepaacutetica y renalVida media 25 a 60 h ( 40 h )Duracioacuten de accioacuten 2 a 5 dias

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIAN ALCOHOL ALOPURINOL AMIODARONA IMAO CLORANFENICOL CIMETIDINA CLOFIBRATO ESTEROIDES FENITOINA PTU LEVOTIROXINA METIL DOPA RANITIDINA

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ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

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INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

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EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

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PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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COLESTIRAMINA

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HALOPERIDOL

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EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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• EFECTOS ADVERSOS
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• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
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• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
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• ANTIDOTO

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANTAGONIZAN

ALCOHOL

ANTIACIDOS

BARBITURICOS

COLESTIRAMINA

CONTRACEPTIVOS

GLUCOCORTICOIDE

GRISEOFULVINA

HALOPERIDOL

RIFAMPICINA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONESTROMBOSIS VENOSA PROFUNDAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOFIBRILACION AURICULARVALVULAS CARDIACAS ORGANICAS YMECANICASEMBOLISMO CEREBRAL

CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

HEMATURIA HEMATOMAS

GIGANTES

SINDROME DE LOS DEDOS MORADOS

PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA

PRESENTACIOgraveN

COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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CONTRA INDICACIONESEMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C

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HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA

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COUMADIN tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas)

ADMINISTRACIOgraveN

Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

OTROS ANTICOAGULANTES ORALES

Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

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Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

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Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

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Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia oacute de 2 a 4 mg de

acenocu-marol al dia durante 2 dias las dosis diarias posteriores

se ajustan hasta que el TP se estabiliza dentro del intervalo

terapeutico

El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes

Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado el INR ( razoacuten

internacional normatizada) oacute IIN ( indice internacional

normatizado)

INR = ( TP de paciente TP de referencia)

ISI = indice internacional de sensibilidad

EL INR DE 20 A 30 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 13 A 15 VECES DEL VALOR CONTROL

Dosis diaria habitual 2 a 15 mg

No olvidar cuantificacion del TP seguacuten el tipo de individuo a tratar

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Dicumarol primer ACO en aislarse Actualmente poco uso

por su absorcioacuten lenta produce efectos GI

-Dosis sosten 25 a 200 mg dia Inicio de accioacuten 1 a 5 dias

-Duracioacuten de efecto 2 a 10 dias despueacutes de interrupcioacuten

Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

Biscumacetato de etilo

Derivados de la Indandiona Anisindiona (Miradon ) Finendiona (

Dindevan )

Raticidas Bromadiolona Difenadiona y Pindosa Se les

encuentra en algunos casos de envenenamiento intencional o

accidental

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

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Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

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Fenprocumon ( Marcumar ) Acenocumarol (Sinthrome ) y

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accidental

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Dindevan )

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• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTICOAGULANTES ORALES
• ABSORCION DE LA WARFARINA
• MECANISMO DE ACCION DE LA WARFARINA
• DISTRIBUCION DE WARFARINA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES
• EFECTOS ADVERSOS (2)
• PRESENTACION Y ADMINISTRACION DE LA WARFARINA
• Slide 49
• OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
• ANTIDOTO

ANTIDOTO El TP retorna gradualmente a la normalidad

a los pocos dias de interrumpir la administracioacuten este efecto se puede acelerar administrando Vit K de 25 hasta 10 mg SC oacute EV

Con lo que la normalizacioacuten del TP tiene lugar en 24 horas

Los pacientes con hemorragia que precisan una reversioacuten inmediata del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U

• Slide 1
• HISTORIA
• HISTORIA (2)
• HISTORIA (3)
• HISTORIA (4)
• HISTORIA (5)
• GENERALIDADES
• REGULACION DE LA HEMOSTASIA
• Slide 9
• VALORACION DE LA ACTIVIDAD DEL FACTOR COAGULANTE
• DEFINICIONES
• DEFINICIONES (2)
• DEFINICIONES (3)
• MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES
• TIPOS HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (2)
• MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveD
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (3)
• HEPARINA NO FRACCIONADA (HEPARINA SOgraveDICA) (4)
• ADMINISTRACION Y VIGILANCIA DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
• INDICACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE HEPARINA
• EFECTOS ADVERSOS
• ANTIDOTO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• CAgraveLCULO DE LA DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• Slide 28
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (2)
• USOS CLIgraveNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA (3)
• Slide 31
• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• MECANISMO DE ACCIOgraveN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• FARMACOCINEgraveTICA DE HBPM
• VIgraveAS DE ADMINISTRACIOgraveN DE HBPM
• USOS CLIgraveNICOS DE LA HBPM
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• Tratamiento de enfermedades tromboemboacutelicas con HBPM
• ANTICOAGULANTES ORALES
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• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
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