HEMORRAGIA POST PARTOComit Nacional de Anlisis de la Mortalidad MaternaAgosto - 2004

HEMORRAGIA POST PARTODEFINICION :Se considera hemorragia post parto, al sangrado mayor de 500ml. a partir del tracto genital, una vez terminado el tercer periodo del trabajo de parto (expulsin o extraccin de la placenta y membranas).

HEMORRAGIA POST PARTOPrimera causa de muerte en el Per.Tercera causa de muerte en EsSalud.Se presenta hasta en un 4% del total de partos.6% de los partos por cesrea.Hemorragia severa en menos del 1%

HEMORRAGIA POST PARTO

Hemorragia temprana

Hemorragia Tarda

Atona Uterina

Retencin de restos placentarios

Retencin de placenta o restos placentarios

Endometritis

Subinvolucin uterina

Laceraciones o hematomas

Plipo placentario

Inversin uterina

Retorno anormal de la menstruacin

Coagulacin intravascular diseminada

ATONIA UTERINADEFINICIONEs la incapacidad del tero de mantener las contracciones y retracciones normales. La relajacin anormal del fondo uterino explica de 75 a 90% de los casos de hemorragia postparto.

ATONIA UTERINAFACTORES DE RIESGO ANTEPARTOGestante mayor de 35 aosGran multiparidadAntecedente de hemorragia post parto, post cesrea o legrado uterino.ObesidadFibromatosis uterinaSobredistensin uterina: Macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios.

ATONIA UTERINAFACTORES DE RIESGO INTRAPARTOParto prolongado o parto precipitadoMal uso de medicamentos: Oxitocina, Nifedipino, Sulfato de magnesio, sedantes, anestsicos tipo halotano, ter y tocolticos.Desprendimiento prematuro de placentaInfeccin intraamniticaEmbolismo de lquido amniticoUtero de Couvelaire

ATONIA UTERINADIAGNOSTICO:El diagnstico es eminentemente clnico. La historia del parto puede ayudarnos a diferenciar si el sangrado es por atona, por desgarros o retencin de restos.

ATONIA UTERINADIAGNOSTICO:Sangrado genital >500ml. en las primeras 24 horas postparto.tero aumentado de tamao por encima del ombligo y de consistencia blanda (subinvolucin)tero que al ser estimulado manualmente se contrae, disminuye de tamao y aumenta de consistencia; pero rpidamente vuelve a su estado anterior.Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia postparto.

ATONIA UTERINAMANEJO:

Abrir va con Cloruro de sodio al 9%0, catter venoso N 16 y doble va.

Segn severidad del cuadro: administrar dos frascos de cristaloides, luego un frasco de coloides.

Masaje uterino combinado: interno (tacto vaginal) y externo.

Oxitocina 30-40 UI a razn de 4060 mU/min. (80 gotas x) regular el goteo de acuerdo a respuesta.

Evacuacion uterina de cogulos.

ATONIA UTERINAMANEJOVerificar y mantener va area permeable.Obtener muestras de sangre para: grupo sanguneo y Rh, pruebas cruzadas, hemoglobina, hematocrito y perfil de coagulacin.Control seriado de Hb Hto.Solicitar paquete globular y transfusin si fuera necesario.

ATONIA UTERINAMANEJOMonitorizar y estabilizar funciones vitales. Tono uterino y sangrado vaginalColocar sonda foley: medir diuresis horaria.Evaluar estado de conciencia.Revisar el canal crvico vaginal y cavidad uterina.Misoprostol 400-800 ugr transrectal.

ATONIA UTERINA

Valorar la severidad del cuadro.

La causa obsttrica ms frecuente de CID, es la subestimacin de la prdida de sangre en el parto, con una reposicin inadecuada de cristaloides o coloides. Ocurre un vaso espasmo con el consiguiente dao endotelial e inicio de la CID. La hipotensin origina una disminucin en la perfusin que conduce a la hipoxia local y la acidosis a nivel del tejido, que da comienzo a la cascada de la CID

ATONIA UTERINAMANEJO

Si no cede el sangrado, confirmar que no existan lesiones del canal de parto (episiorrafa, canal vaginal, cervix), ni retencin de restos placentarios y luego proceder al tratamiento quirrgico.

Compresin bimanual del tero. Relleno uterino.Ligadura de arterias uterinas.Otras tcnicas quirrgicas.: Sutura de B-Lynch.Puntos transversales superpuestos. Ligadura de hipogstricas. Histerectoma.

ATONIA UTERINAMANEJOSi ya se hubieran establecido trastornos de la coagulacin, primero corregirlos, antes de proceder a algn tratamiento quirrgico.El manejo debe ser multidisciplinario segn el estado

COMPRESIN BIMANUAL DEL UTERO

RELLENO UTERINO

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

Tcnica de B - Lynch

Tcnica de sutura de B- Lynch

Puntos Transversales Separados Superpuestos

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Es la falta de expulsin de la placenta y sus anexos, luego de 20 minutos de producido el parto. Se debe principalmente a:

Atona uterina.

Formacin de anillos de constriccin.

Acretismo placentario en diferentes grados.

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Se sospecha cuando luego de revisarla, falta un fragmento placentario, se manifiesta por sangrado continuo que no responde a tratamiento con oxitcicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento (compresin de tero), traccin del cordn o alumbramiento manual incompleto.

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANASFACTORES DE RIESGO

Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Cred, traccin prematura del cordn umbilical).

Mala conduccin del parto inducido o estimulado.

Adherencia placentaria anormal total o parcial.

Antecendente de cesarea o legrado uterino

Lobulo placentario aberrante.

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANASMANEJOFrente a una retencin de placenta, cateterizar vena con cloruro de sodio al 9%O, con catter N16 - 18.Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas.Solicitar y administrar paquete globular y expansores plasmticos, si fuera necesario

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANASMANEJOProceder a extraccin de la placenta, preferentemente en sala de operaciones, con anestesia general o analgesia profunda.

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANASMANEJO Si la retencin es parcial, se realizar la revisin manual de la cavidad y se preparar para legrado uterino con cureta roma de cotiledones.Administrar ocitcicosIniciar antibitico terapia.

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS MANEJOSi no se desprende la placenta, al no encontrar el plano de clivaje, sospechar acretismo placentario, preparar urgente a la paciente para histerectoma, o referirla de inmediato a un centro de mayor nivel.

Placenta Acreta

HEMATOMAS DEL CANAL DEL PARTO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:Se debe sospechar de hematoma del canal, ante dolor plvico persistente no explicado y a veces sntomas de sangrado (hipotensin, sudoracin, palidez de piel y mucosas, taquicardia, etc.), sin observar la sangre en genitales externos.

LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:La laceracin del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de las hemorragias tempranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado vaginal continuo y persistente, mientras el tero est firme y contrado.

HEMATOMAS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

MEDIDAS GENERALES:Frente a la sospecha de hematoma o laceraciones post parto, cateterizar vena con cloruro de sodio al 0.9%, con catter N16 - 18.Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas.Solicitar paquete globular, si fuera necesario.Colocar expansores plasmticos.

HEMATOMAS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

MEDIDAS ESPECIFICAS

.Iniciar antibitico terapia.

.Debridacin del hematoma en Sala de Operaciones, con anestesia general, regional o peridural, previa exploracin recto-vaginal.

INVERSION UTERINAFACTORES DE RIESGO

Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Cred, traccin imprudente del cordn umbilical.

Placenta adherente

Mala tcnica en la remocin manual de la placenta.

Inversin uterina previa.

Predisposicin congnita.

INVERSION UTERINADIAGNOSTICOLa sintomatologa puede ser mnima y se diagnostica cuando:

Se practica la revisin del canal y se observa la protrusin del tero invertido a travs de la vagina, muchas veces con la placenta aun unida a l.

No se palpa el fondo uterino a travs del abdomen observando en su lugar una depresin en forma crter.

INVERSION UTERINADIAGNOSTICOLa sintomatologa es en ocasiones muy aparatosa:

Hemorragia vaginal profusa luego de la salida del feto.

Shock materno profundo, probablemente debido a estimulacin vagal.

INVERSION UTERINAMANEJO:Evaluar el estado general :Estado de conciencia, sopor y orientacin.PalidezEvaluar funciones vitales:Pulso: Taquicardia > 90Presin arterial: Hipotensin < 90/60Temperatura: Normal o elevada

INVERSION UTERINAMANEJO:Examen de aparato respiratorio:Frecuencia respiratoria: Taquipnea > 20xDisneaColocar dos vas con catter endovenoso N 16 - 18.Cloruro de Sodio al 9% 1000cc.Paquete globular si fuese necesario.

INVERSION UTERINAMANEJOReposicin del tero segn la Maniobra de Johnson y bajo anestesia general:Con la palma de la mano, se agarra el fondo del tero y con los dedos dirigidos al frnix posterior, se va reintroduciendo el tero invertido hasta que se eleva el tero por fuera de la pelvis y se sostiene fuertemente en la cavidad abdominal por encima del ombligo, logrando la correccin de la inversin. (ver anexos) Revertida la inversin, administrar oxitocina 30-40 UI en ClNa 0.9% y/o ergonovina 0.2mg. i.m.

INVERSION UTERINAMANEJOSi la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el teroSi persiste la inversin uterina, proceder a tratamiento quirrgico: Laparotoma y reposicin transabdominal. Administrar antibiticos:Ampicilina 1gr ev cada 6 horas + cloranfenicol 1gr ev Cada 6 horas + gentamicina 80mg im cada 8 horas

Con la mano menos hbil, deprimir la pared vaginal posterior y separar losas paredes laterales. (1)Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos explorar el cuello, empujar gradualmente el tero hacia el interior de la pelvis, a travs del cuello uterino dilatado, empezando por la porcin ms cercana al crvix. (2) (3)

(1)(2)(1)(3)

Cuando se haya repuesto el tero en su posicin normal, cerrar la mano formando un puo y mantenerla cerrada y presionando el fondo, esperar que este se contraiga antes de retirar lentamente la mano del tero, pero mantenerla dentro de la vagina.(4)

(4)

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Aplicar oxitcicos en el momento del desprendimiento del hombro anterior:Oxitocina 5 UI ev metil ergonovina 0.2 mg ev lento ( si la paciente no fuera hipertensa o toxmica).Pinzar y cortar el cordn umbilical..Colocar al recin nacido en contacto con los pezones maternos.Sosteniendo el tero, traccionar el cordn