Cancer de cuello de utero

R2 SUCACAHUA APAZA B. DAVID

EMORRAGIA IPOVOLEMIAHChapter 12

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PERDIDA DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

Tabla 12.1 Volmenes de sangre y de liquido corporalLquidoVaronesMujeresLiquido corporal totalSangrePlasmaHematiesLos valores se expresan por pesos corporales magros

600ml/kg500ml/kg66ml/kg60ml/kg40ml/kg36ml/kg26ml/kg24ml/kgAmerican Association of Blood Banks Technical Manual. 10th ed. Arlington,VA: American Association of Blood Banks, 1990:650.

RESPUESTAS COMPENSATORIASDesplazamiento de lquido intersticial al interior de los capilares. Este relleno transcapilar reponer el 15 % del volumen sanguneo, deja dficit de lquido intersticial.Activacin del SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA, Na+ distribuye en el lquido extracelular. Ayudando a reponer el dficit de lquido intersticial generado por el relleno transcapilar. Pocas horas despus la mdula sea empieza a aumentar la produccin de eritrocitos. Puede durar hasta 2 meses.Estas respuestas compensadoras pueden mantener un volumen de sangre adecuado en prdida < 15% si son > al 15 %, suele ser necesaria la reposicin de volumen.

Clase I. Prdida del 15% o menos del volumen total de sangre. Este grado de prdida de sangre suele compensarse totalmente medianterelleno transcapilar. Como se mantiene el volumen de sangre, los hallazgos clnicos son mnimos o no existen.Clase II. Prdida del 15 % al 30% del volumen de sangre. Los hallazgos clnicos de esta etapa pueden incluir cambios ortostticos de lafrecuencia cardaca y de la tensin arterial. Sin embargo, estos hallazgos no son constantes (v. ms adelante). La vasoconstriccinsimptica mantiene la presin arterial y la perfusin de los rganos vitales ( 7 ), pero la diuresis puede descender a 20 ml/h o 30 ml/h, y elflujo esplcnico tambin puede verse afectado ( 8 ). La hipoperfusin esplcnica es un problema concreto, porque puede conducir a larotura de la barrera intestinal y la translocacin de microorganismos y citocinas inflamatorias, y establecer el escenario para la inflamacinsistmica y el fracaso multiorgnico ( 8 ). (En los caps. 4 y 40 se ofrece ms informacin sobre este tema.)Clase III. Prdida del 30 % al 40% del volumen de sangre. Esto seala el inicio del shock hipovolmico descompensado, en el que larespuesta vasoconstrictora a la hemorragia ya no puede mantener la tensin arterial ni la perfusin orgnica. Las consecuencias clnicassern la hipotensin y la disminucin de la diuresis (generalmente, 5 ml/h a 15 ml/h). La vasoconstriccin sistmica puede atenuarse operderse en este marco ( 7 ), causando una hipotensin exagerada.Clase IV. Prdida de ms del 40% del volumen de sangre. La hipotensin y la oliguria son intensas (la diuresis puede ser < 5 ml/h), y estoscambios pueden ser irreversibles.PERDIDA PROGRESIVA DE SANGREEl American College of Surgeons identifica cuatro categoras de prdida aguda de sangreClase IClase IIClase IIIClase IVPrdida de sangre (ml)Menor a 750750 15001500 a 2000> 2000Prdida de sangre (%VC)Menor al 15%15 a 30%30 a 40%> 40%Frecuencia del pulso (Lat/min)< 100100 a 120> 120> 140 Presin ArterialNormalNormal DisminuidaDisminuidaPresin del PulsoNormal o AumentadoDisminuidaDisminuidoDisminuidoSNC/Estado MentalLigeramente InquietoModeradamente InquietoAnsioso y confusoConfuso y letrgico* Para un hombre de 70Kg(American College of Surgeons. Advanced trauma support. Chicago: American College of Surgeos, 1993:86)

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EVALUACION CLINICACONSTANTES VITALES:Taquicardia en reposo >90Lat/minHipotensin (Sistlica 30%

CONSTANTES VITALES ORTOSTTICAS:Del decbito supino a bipedestacin 7 a 8 ml/kg va a MMII ( 3 4 mmHg).

Precision de las constantes vitales en la deteccin de la prdida aguda de sangre.Tabla 12.2 Precisin de las constantes vitales en la deteccin de la perdida aguda de sangre

INTERVALO DE SENSIBILIDAD COMUNICADASParmetroPrdida moderada de sangre (450-630ml)Prdida importante de sangre (630 1150ml)Taquicardia en decbito supino0 42 %5 24 %Hipotensin en decbito supino0 50 %21 47 %Incremento postural del pulso b o mareo postural6 48 %91 100%Hipotensin Postural cEdad < 65 aosEdad > 65 aos6 12 %14 40 %DesconocidoDesconocidoa Resultado sumados de nueve estudios clnicos (De McGee S Cols. JAMA 1999;281:1022.)b Aumento de la frecuencia del pulso > 30 latidos/min en bipedestacin,.c Disminucin de la presin sistlica > 20mmHg en bipedestacin.

EVALUACION CLINICAEs frecuente e inadecuado. Advanced Trauma Life Support Course:El hematcrito para evaluar la prdida aguda de sangre no es fiable ni adecuado.La prdida aguda de sangre supone la prdida de sangre entera, con descensos proporcionales de los volmenes plasmtico y eritrocitario. El Hto disminuir finalmente, cuando se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y desencadena la conservacin renal de sodio y agua, y la expansin del volumen plasmtico. Se inicia de 8 h a 12 h despus y puede tardar algunos das en establecerse completamente.HEMATOCRITO

EVALUACION CLINICAEl descenso en las primeras horas tras una hemorragia aguda suele deberse a la reposicin de volumen que de la prdida de sangre. Todos los lquidos de reposicin carentes de clulas tienen un efecto de dilucin similar sobre el hematcritoLIQUIDOS DE REPOSICION Y HEMATOCRITO

A continuacin se resume el cambio en el hematcrito producido por cada tipo de lquido de reposicin.

EVALUACION CLINICASaturacin venosa central de oxihemoglobina (SvcO2).Tratamiento de pacientes hemodinmicamente inestables, ya que permiten medir el gasto cardaco y el transporte sistmico de oxgeno. MEDIDAS HEMODINAMICAS INVASIVASPRESIONES DE LLENADO DEL CORAZONLas presiones de llenado del corazn pueden proporcionar informacin cualitativa sobre el estado general del volumen intravascular, pero slo cuando las determinaciones son muy elevadas (p. ej., PVC > 15 mm Hg) o muy bajas (p. ej., PVC = 0-1 mm Hg).

Las determinaciones de valores intermedios no pueden interpretarse.

EVALUACION CLINICAPARAMETROS DEL TRANSPORTE DE OXIGENOFIGURA 12-3 Efectos de la hipovolemia progresiva sobre el aporte de oxgeno (AO2) y la captacin de oxgeno (VO2) sistmicos. El punto donde la captacin de O2 empieza a disminuir seala el inicio del shock hipovolmico.

EVALUACION CLINICAPARAMETROS ACIDO BASICOSDficit arterial de basesEl dficit de bases es la cantidad de bases (en milimoles) necesaria para ajustar 1 l de sangre a un pH de 7,40, a una temperatura de 37 C y unaPCO2 = 40 mm Hg.Concentracin arterial de lactatoMarcador de la alteracin de la oxigenacin tisular y un factorpronstico en el shock circulatorio (>2 mEq/l anormal).

Las elevaciones persistentes del lactato srico, a pesar de lareposicin de volumen, se asocian a un mal pronstico ( 21 , 21 ).

FUNDAMENTOS DE LA REPOSICION DE VOLUMENPOSICION TRENDELENBURG

ParmetroDecubito SupinoTrendelenburgCambio%PEfectoTension arterial media (mmHg)647111 - 2 mmol/l

Gracias

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