PLAN

I)-INTRODUCTIONII)-URGENCES VITALESIII)-TRAITEMENT DES LESIONS OSSEUSES A)- BUTS B)-PRINCIPES DU TRAITEMENT C)-MOYENS DE TRAITEMENT E)-INDICATIONSIV)-TRAITEMENT DENTAIREV)-TRAITEMENT MEDICALVI)-DIETETIQUE ET HYGIENE BUCCODENTAIRE VII)-REEDUCATIONVIII)-CONCLUSION

I-INTRODUCTION

Le traitement des fractures de la Mandibule bénéficie des progrès de l’imagerie médicale dont les données, associées à l’examen clinique initial, permettent d’affiner le diagnostic lésionnel.L’avènement des matériels d’ostéosynthèse privilégie dans de

nombreux cas les procédés chirurgicaux

II-URGENCES VITALES Représentées par les troubles respiratoires et circulatoires.

A) TROUBLES RESPIRATOIRES :-Par obstruction de la filière aérienne supérieure.-Plusieurs mécanismes peuvent en être en cause : * obstruction de la cavité buccale et de l’oropharynx par un corps étranger : déprit telluriques, des caillots sanguins, des dents, bridge…etc *Rupture des attaches antérieures de la langue avec glossoptose. *Recul de la partie antérieure de la mandibule suite d’une fracture bilatérale de la région symphysaire. *Hématome ou œdème expansif de la langue ou du plancher buccal. *Lésions laryngées.-L’obstruction des voies aérienne supérieures constitue une urgence absolue doit être traitée immédiatement :Retirer au doit tous les débris dans la cavité buccale.Intubation.Trachéotomie.

B) TROUBLES CIRCULATOIRES :

-Saignement d’origine artérielle : plaie de l’art.linguale ou de l’art.ranine.- Saignement d’origine veineux.-Les pertes sanguines entraînent un syndrome anémique allant jusqu'à le choc hypovolemique et perturbation cardiaques.-Le traitement consiste en un remplissage ; transfusion sanguine.-Le contrôle de saignement sur le lieu de l’accident par tamponnement, compression, pinces hémostatiques avant d’être évacuer à l’hôpital ou un bilan clinique et biologique sera pratiquer et un geste d’hémostase complémentaire pourra s’avérer nécessaire.

III)-LE TRAITEMENT DES LESIONS OSSEUSES Les modalités du traitement des lésions osseuses varient selon leurs types et leurs localisations

A)BUTS DU TRAITEMENT-Rétablir les fonctions liées aux différents mouvements de la mandibule (ouverture et fermeture buccale, propulsion, rétropulsion, deduction) permettant la mastication.-Restaurer l’intégrité anatomique en cas de déplacement ou de pertes osseusesB) PRINCIPES DU TRAITEMENT-Réduction des déplacements des éléments osseux fracturés et contention de ces derniers .-Respect de l’occlusion antérieure en cas des fractures occlusales

C) MOYENS DE TRAITEMENT

1-traitement fonctionnel :-Il consiste en la mise en repos mandibulaire par la prise d’une alimentation liquide puis semi liquide permet de solliciter les pièces osseuses de façon modérée -Mise en charge progressive par épaississement croissant des

aliments favorisant la consolidation.

2-traitement orthopédique Il fait appel a une solidarisation des dents qui sont utilisées comme véritables fiches d’un fixateur endobuccal.Selon l’importance des lésions fracturaires, on a recours :

→Contention monomaxilaire :Utilise des gouttieres , des arc métalliques modelables maintenus par des ligatures peridentaires au fil d’acier, des arcs collés sur des brackets ou renforcés par une attelle en résine la mobilité mandibulaire est maintenue mais un traitement fonctionnel est nécessaire.→BLOCAGE BIMAXILAIRE :Relie les deux arcades dentaires au moyen d’arcs métalliques modelables maintenus par des ligatures peridentaires et associés entre eux par des fils ou des élastiques.

3-traitement chirurgical :Il existe plusieurs méthodes selon l’abord des lésions et le type de matériel utilisé.a-METHODES INTRAFOCALES :Elles consistent en un abord du foyer de fracture à ciel ouvert.Permet de contrôler directement la qualité de la réduction des déplacements et réaliser une synthèse des segments fracturés.•voies d’abord :- Les voies muqueuses endobuccale vestibulaire inferieure : sont les voies classiques, les plus souvent utilisées- Voies externes cutanées : parfois utilisée lorsque l’abord endobuccale ne permet pas un accès suffisant au foyer de fracture :exp. Fractures condyliennes ou angulaires. Danger : Le nerf facial. L’inconvénient : l’esthétique.-les plaies cutanées ou muqueuses peuvent être utilisées en tant que voie d’abord à condition qu’elles ne soient pas trop délabrées ou souillées.

•techniques :- Ostéosynthèse au fil d’acier : n’est plus d’actualité ; toutefois peut servir pour la stabilisation de petits fragments avant la mise en place de miniplaques.-Ostéosynthèse par vis :-Ostéosynthèse par plaques : il existe différents type de plaques :Maxiplaques : les premières à être utilisées, réservées actuellement aux pertes de substance étendues ou aux fractures comminutives ou elles sont placées en pont.Miniplaques : sont les plus employées.Sont des plaques miniaturisées qui chevauchent le foyer de fracture.Permet de lever le blocage intermaxillaire dés que l’ostéosynthèse est réalisée ce qui permet de conserver la liberté de mouvements de la

mandibule

b- METHODES TRANSFOCALES : Il s’agit d’un embrochage à travers le foyer de fracture à l’aide des broches placées horizontalement ou en croix.

c- METHODES PARAFOCALES : Par l’utilisation d’un fixateur externe ou de broches reliées entre elles par un pont en résine .ce matériel est mise en place à distance du foyer de fracture.

4-TRAITEMENT MIXTE :L’association de plusieurs types de traitement peut être réalisée.

D-INDICATIONS :-Traitement fonctionnel :Utilisé en l’absence de déplacement ou de déplacement minime avec une orientation de trait de fracture favorable par rapport à l’action des forces musculaires.Proposé aussi chez l’enfant en cas de fracture en bois vert.Il constitue le compliment des thérapeutiques orthopédiques ou chirurgicales.-Traitement orthopédique :Utilisé seul d’emblée ou en cas de contre indication chirurgical ou bien comme temps préalable à celui-ci.-Traitement chirurgical : Est le plus utilisé actuellement en raison de son confort autorisant une reprise rapide de l’alimentation ainsi que l’activité professionnelle.

E-Applications :

1-FRACTURES NON DEPLACEES :-Au niveau de la symphyse, de la branche horizontale et de l’angletraitement fonctionnel en générale.- Au niveau de la branche montante surveillance clinique et radiologique simple- Au niveau de la région condylienne abstention thérapeutique+mobilisation prudente avec contrôle régulier de l’ouverture buccale.

2-FRACTURES DEPLACEES UNILATERALES :

a-Fracture de la portion dentée :-Fracture de la symphyse et parasymphysaire  TRT.orthopedique et/ ou chirurgicale(plaques superposées pour une meilleure stabilité.-Fracture de la branche horizontale BIM ou oste.par une miniplaque ou association des 2 procédés.-Fr.de la région angulaire oste.par miniplaque au niveau de la ligne oblique externe. BIM en cas de contre indication du trt chirurgical

b-Fracture de la portion non dentée :-Fr. de la branche montante souvent une abstention thérapeutique (autocontention par l’action des muscles masseterine et pterygoidien) .en cas de déplacement persistent : BIM car l’abord chirurgicale est difficile-Fr.de la région condylienne : deux tendances, ceux des partisans du traitement chirurgical et ceux du trt.fonctionnel.le choix du trt dépend de l’expérience de chacun, du niveau de fracture et de l’importance et de la direction du déplacement. : •fr.sous condylienne basses : .BIM de8 à 15 jours avec des tractions élastiques sur cale molaire pour réduire progressivement le déplacement suivi d’une mobilisation précoce de la mandibule. .trt chirurgical avec un abord rétromandibulaire ou prétragien avec mise en place de miniplaque.

•fr.sous condyliennes hautes : .pour certains : BIM n’excédant pas 8 jours .pour d’autre : le BIM est contre indiqué (risque d’ankylose précoce)trt chirurgical soit par abord direct+ oste ;soit abord indirect sous angulomandibulaire. Dans les 2 cas rééducation précoce. •fr.capitale : .pour certains : mobilisation précoce avec ou sans blocage de courte durée .pour d’autre : trt.chirurgical par abord direct du condyle, résection de la tète et remplacement de celle-ci par un greffon osseux ou osteochondral ou par une prothèse  La rééducation précoce est de règle.-Fr.de l’apophyse coronoïde : blocage de courte durée à titre antalgique + rééducation

3-FRACTURES DEPLACEES BILATERALE :

a-Fr. symétriques :-fr.parasymphysaire bilat. : . La réduction du déplacement constitue une urgence en raison du risque asphyxique lié à la glossoptose .le trt est chirurgical de préférence en raison de l’instabilité du segment osseux intermédiaire.-fr.de l’angle bilat : .fr. instables .trt chirurgical et/ou BIM -fr.condylienne bilat : Le trt primaire est orthopédique ou chirurgical qui doit être rapidement complété par un trt fonctionnel passif puis actif pour évité les répercutions néfaste sur la cinétique articulaire.

b-Fr. asymétriques : on peut citer les lésions suivantes :-fr symphysaire et fr de la branche horizontale controlatérale.- fr symphysaire et fr de la branche horizontale et fr de l’angle controlatérale- fr symphysaire et fr de la branche horizontale et fr condylienne controlatérale.Ces association nécessite le plus souvent une oste d’au moins l’un des foyer de fracture avec un BIM prolongé en raison de leurs instabilités habituelle.

5-FR. COMMUNITIVES : On utilise le fixateur externe.

6-FR.OUVERTES ,PERTES DE SUBSTANCE ETENDUES :Deux modalités sont proposées selon les habitudes du chirurgien, des dégâts et du terrain : -Maintenir les pièces osseuses restantes en position anatomique par un fixateur externe ou des broches .Réaliser rapidement une réparation des pertes de substances en apportant de tissue prélevé dans la région ou à distance.-Effectuer la réparation de l’ensemble des pertes de substance de façon immédiate.Dans les 2 cas des retouches chirurgicales multiples sont nécessaire pour améliorer le résultat esthétique et fonctionnel.

7-CAS PARTICULIERS :-Chez l’enfant : le trt chirurgical doit prendre compte de la présence des germes des dents définitives .En cas de fracture de la région condylienne la surveillance est renforcée en raison du risque majeur d’ankylose et de dysmorphose.-Chez le sujet âgé :L’état général, l’existance de tares médicales peuvent entrainer une contre indication au trt.chirurgical.-chez l’édenté :L’absence des repères de réduction et des moyens de contention que constituent les dents peut nécessiter le recours à un trt chirurgical

IV)-TRAITEMENT DENTAIRELes dents luxées ou impactées doivent être remise dans leur position initiale sur l’arcade avant tout traitement osseux afin de mieux reconstituer l’articulé dentaire qui serf de référence.Les dents trop délabrées sont avulsées parce qu’elles constituent un facteur de contamination et gène la réduction des déplacements.

V)-TRAITEMENT MEDICAL Il encadre le trt.orthopédique ou chirurgical.il comporte :-antalgiques.-Antiœdémateux :au premiers rang les ctc.-Antibiotiques : association augementin +flayl en particuliers pour les fractures de la portion dentée de la mandibule.-La prophylaxie antitétanique.

VI)-DIETETIQUE ET HYGIENE BUCCODENTAIRE :-Face à une fr.de la mandibule l’alimentation liquide devient une nécessité.-les aliments seront épaissis par la suite.- Les prises alimentaires sont fractionnées dans la journée.L’hygiène buccodentaire doit être la plus rigoureuse possible : brossage régulier des dents associé aux bains de bouche.

VII)-REEDUCATION :-Est un complément indispensable du traitement initial.-Le but est de restaurer et maintenir l’amplitude des mouvements mandibulaires en mobilisant les masses musculaires de la manducation

VIII)-CONCLUSION le traitement des fractures mandibulaires faitencore l’objet de controverse quant au choix de laméthode thérapeutique. Le traitement orthopédique, leplus ancien, fait appel au blocage inter-maxillaire : onlui reproche sa durée et son inconfort.A l’heure actuelle, des méthodes chirurgicales parabord direct du foyer de fracture, s’efforcent de sepasser du blocage inter-maxillaire ou d’en limiter ladurée par ostéosynthèse stable .Les fractures de la mandibule exigent une bonne prise en charge,sous peine de séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles.