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1. Identifcacin del centro de trabajo

1.1 RAZON SOCIAL 1.2 REGISTRO FEERAL ECONTRI!"#ENTES

1.$ O%ICILIO &Calle' No. E(t.' No.Int.' Col.)

1.* COIGO+OSTAL

1.,TELEFONO

2-11-/-,0

1.0 CORREOELECTRONICO

1. ENTIA FEERATIA' %"NICI+IO O ELEGACION+OLITICA # LOCALIA

1.3 GIRO O ACTIIA 1. REGISTRO +ATRONAL OTORGAO +OR LA

INSTIT"CION E SEG"RIA SOCIAL

4 La in5or6acin debe e7tar de ac8erdo con el Re9la6ento de la Le: delSe98ro Social en %ateria de Afliacin' Cla7ifcacin de E6;re7a7' Reca8dacin: Fi7cali

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2.11 OC"+ACION >"E ESE%+EDA!A AL OC"RRIREL ACCIENTE O ENFER%EA E TRA!AO

+intaba ;arte7 de lo7 e7tabili8erJtaro.

$., ESCRI!IR LA FOR%A EN >"E OC"RRIO EL ACCIENTE O ENFER%EA ETRA!AO

Al 6o6ento de e7tar ;intando la7 ;ie

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accidente de ;ronto 7e ;rendi la ;i7tola del co6;re7o7 incendiando el co7tado derecKoalcan

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*.2.1.1.

TrHn7ito de eKMc8lo7

*.2.1.1.1/

TrHn7ito de 5errocarrile7.

*.2.1.1.

11

O;eracione7 de car9a :

de7car9a de eKMc8lo7.*.2.1.1.12

Si7te6a7 de entilacinartifcial.

*.2.1.2 +reencin : +roteccincontraIncendio7.

*.2.1.2.1

E8i;o contra incendio.

*.2.1.2.2

%edio7 de deteccin :alar6a7.

*.2.1.2.$

Si7te6a7 fjo7 contraincendio.

*.2.1.2.

*

In7talacione7 elJctrica7.

*.2.1.2.,

In7talacione7 de 9a7 lic8adde ;etrleo :o Nat8ral.

*.2.1.2.0

SeBala6iento7.

*.2.1.2.

Electricidad e7tHtica.

*.2.1.2.3

R8ta7 de eac8acin.

*.2.1.$ Si7te6a7 : i7;o7itio7 deSe98ridad en la %a8inaria.

*.2.1.$.1

+arte7 en 6oi6iento.

*.2.1.$.2 S8;erfcie7 cortante7.

*.2.1.$.$

+rotectore7 : di7;o7itio7 7e98ridad.

*.2.1.$.*

Orden : li6;ie

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$ tran7;orte.*.2.1.*.*

=erra6ienta7 : objeto7 89eneren calor o electricidae7tHtica.

*.2.1.*.

,

E(;lo7io7.

*.2.1.*.0

entilacin.

*.2.1.*.

i7;o7itio7 de releo de;re7in o arre7tador dea6a.

*.2.1.*.3

In7talacione7' e8i;o o6ateriale7 ;ara contener787tancia7

*.2.1.*.

T8berMa7.

*.2.1.*.1/ E8i;o de ;roteccin;er7onal.*.2.1., Manejo y Almacenamiento de

Materiales.*.2.1.,.1

Car9a 6an8al

*.2.1.,.2

+oli;a7to7 : 6alacate7.

*.2.1.,.$

E7lin9a7.

*.2.1.,.*

Gra7.

*.2.1.,.

,

%ontacar9a7.

*.2.1.,.0

Electroi6ane7.

*.2.1.,.

Car9adore7 5rontale7.

*.2.1.,.3

Tran7;ortadore7.

*.2.1.,.

iablo7' ;atine7 :carretilla7.

*.2.1.,.1/

!arrile7 o ta6bo7.

*.2.1.,.11

Materiales con aristas cortantes u otrossalientes peligrosos.

*.2.1.,.12

E8i;o de ;roteccin;er7onal.

*.2.1.0 Trabajo7 en Alt8ra. *.2.1.0.1

+8nto de anclaje.

*.2.1.0. Anda6io7 ti;o torre o

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2 e7tr8ct8ra.*.2.1.0.$

Anda6io7 787;endido7

*.2.1.0.*

+lata5or6a7 de eleacin.

*.2.1.0., E7calera7 de 6ano.*.2.1.0.0

Rede7 de 7e98ridad.

*.2.1.0.

Linea7 ener9i

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* artifcial.

*.2.1..,

Euipo de proteccin

personal (caretas o lentes

con sombra de soldador,

proteccin #acial,

capuchas o monjas, respirador

para humos,

peto o mandil, guantes para

soldador, polainas,

mangas y *apatos de seguridad

*.2.1.1/ Mantenimiento de nstalacionesEl!ctricas.

*.2.1.1/.1

E8i;o elJctrico.

*.2.1.1/.2

!anco7 de ca;acitore7.

*.2.1.1/.$

Cond8ctore7 o e8i;oener9i

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*.2 AGENTE' CONICION +ELIGROSA #O INSEG"RANo %ATERIA No. AGENTE' CONICION

+ELIGROSA #OINSEG"RA

*.2 SAL"

*.2.2.1 'ontaminantes por %ustancias+umicas. ....

E(;o7icin a 787tancia78M6ica7 ;eli9ro7a7.

.... Modi#icacin o situacin de losprocesos o euipos

..../ Si7te6a7 de entilacin9eneral.

.... %istemas de "entilacin por

e0traccin locali*ada.

....1 E8i;o de ;roteccin;er7onal.

*.2.2.2 $uido. .... E0posicin a ruido..... Modi#icacin o sustitucin de los procesos o

Euipos.

..../ 'abinas, en"ol"entes o barreras totales oparciales, interpuestas entre las #uentes

%onoras y los receptores.

.... Euipo de proteccin personal.

*.2.2.$ $adiaciones oni*antes. .../. E0posicin a radiaciones ioni*antes..../. Euipo de deteccin de radiacin ioni*ante

..././ 2estidores.

.../. Areas para la descontaminacin delpersonal,

euipos y herramientas

.../.1 'ontenedores y barreras de proteccin

.../.3 %ealamientos.

.../.4 Euipo de proteccin personal.

*.2.2.* $adiaciones 5o oni*antes. .... E0posicin a radiaciones electromagn!ticano ioni*antes

.... %ealamientos.

..../ Euipo de proteccin personal.

*.2.2., &resiones Ambientales Anormales. ...1. %istema de #iltrado de aire....1. 6mbilicales y mangueras.

...1./ 27l"ula de ali"io.

...1. 'onectores o terminales para mangueras.

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...1.1 'ilindros.

...1.3 '7maras de descompresin.

...1.4 'inturn de lastre y arn!s de buceo.

...1.8 Manmetro de presin.

...1.9 'abo de "ida.

...1.: %istema de comunicacin electrnica.

...1. Euipo de proteccin personal.

*.2.2.0 'ondiciones ;!rmicas Ele"adas oAbatidas.

...3. E0posicin a condiciones t!rmicas ele"adao abatidas.

...3. %ealamientos.

...3./ Euipo de proteccin personal.

*.2.2. 2ibraciones. ...4. E0posicin a "ibraciones....4. %ealamientos.

*.2.2.3 luminacin. ...8. 5i"eles de iluminacin...8.

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de alta ten7in.*.*.,.2 +or 6a8inaria :

e8i;o elJctrico noconectada7 a tierra5M7ica

..3 @olpe contra >bjetos.

*.*.0.1 %anejo deKerra6ienta76an8ale7.

*.*.0.2 R8;t8ra deele6ento7 detran76i7in de58er

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*.*.1$., !8ceo diri9ido de78;erfcie con786ini7tro de6e

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*.,.1.1/ Into(icacin.*.,.1.11 Le7in ;or calor o

con9elacin*.,.1.12 >8e6ad8ra7 ;or

787tancia7 8M6ica7.

*.,.1.1$ Le7in ;or de7car9a7elJctrica7.*.,.1.1* >8e6ad8ra ;or

radiacin o contacto con;arte7 caliente7.

Otra le7in &e7;ecif8e)

7i

,.2 +ARTE EL C"ER+O AFECTAA*.,.2.1 Cabe

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*.,.2. =o6bro7' bra