FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Francisco Ruiz Servicio de Urgencias Hospital Clínico...
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FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Francisco RuizServicio de UrgenciasHospital Clínico Universitario
EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
FISIOLOGIA
PROTEÍNAS CONTRÁCTILES
ESTRUCTURA DE CÉLULAS
CONTRÁCTILES
FISIOLOGIA
ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
VOLUMENSISTOLICO
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
VOLUMENSISTOLICO
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
VOLUMENSISTOLICO
FRECUENCIACARDIACA
GASTOCARDIACO
RESISTENCIASPERIFERICAS
TENSIONARTERIAL
RETORNOVENOSO PRECARGA
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
VOLUMENSISTOLICO
FRECUENCIACARDIACA
GASTOCARDIACO
RESISTENCIASPERIFERICAS
TENSIONARTERIAL
PRESORRECEPTORESCAROTIDEO Y AORTICO
CENTROSVASOMOTOR YCARDIACO EN
EL BULBORAQUIDEO
CENTROS NERVIOSOSSUPERIORES
FISIOLOGIA
PATRON DE DAÑO AGUDOPATRON DE
DAÑO AGUDOPATRON DE
DAÑO CRONICOPATRON DE
DAÑO CRONICO
MECANISMOS COMPENSADORESMECANISMOS COMPENSADORES
INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
FISIOPATOLOGIA
cambios moleculares
respuesta celular
alteración del miocardio
función/geometría
insuficiencia cardiaca
desencadenantes
activación neurohormonal e
inmunoinflamatoria
perpetuaciónmagnificación
cambios moleculares
respuesta celular
alteración del miocardio
función/geometria
insuficiencia cardiaca
desencadenantes
activación neurohormonal e
inmunoinflamatoria
perpetuaciónmagnificación
ALTERACION FUNCION CONTRACTIL
cambios moleculares
respuesta celular
alteración del miocardio
función/geometria
insuficiencia cardiaca
desencadenantes
activación neurohormonal e
inmunoinflamatoria
perpetuaciónmagnificación
REMODELADO VENTRICULAR
ALTERACION FUNCION CONTRACTIL
• ALTERACION DEL METABOLISMO ENERGETICO
• Reduccion en la actividad CK (generadora de ATP)
• Enlentece el paso de Ca2+
• ALTERACION EXCITACIÓN-CONTRACCION• Descenso actividad SERCA-2a
• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ß-ADRENERGICO
RESPUESTAS MOLECULARES Y CELULARES
• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESION DE PROTEINAS CONTRACTILES
• Alteracion en la expresion de genes que favorecen una respuesta hipertrofica
• Cadenas pesadas de miosina• Troponina T
• ALTERACION DEL CITOESQUELETO• Disbalance en la concentración de proteínas
• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y espectrina
• DESCENSO: actinina, titina y miomesina
RESPUESTAS MOLECULARES Y CELULARES
MECANISMOS COMPENSADORES
• MODIFICACIONES AUTONOMAS DE LA FUNCION CONTRACTIL
• ACTIVACION DE SISTEMAS NEUROHORMONALES
• REMODELADO VENTRICULAR
MECANICA CONTRACTIL
• LEY de FRANK-STARLING
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
OTROS SISTEMAS IMPLICADOS: citoquinas proinflamatorias
sistema hipotálamo-hipofisario
sistema de las endotelinas
péptidos natriuréticos
óxido nítrico
SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA
ACCIONES AT - II(mantener homeostasis
circulatoria)• vasoconstricción
arteriolar• reabsorción renal de
Na+
• secreción de aldosterona
EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO
• sobrecarga e hipertrofia ventricular
• apoptosis• fibrosis y remodelado
cardiaco
ACTIVACION DEL SISTEMAADRENERGICO
• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS
• efecto cronotrópico e inotrópica positivo
• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona
• favorece la apoptosis
• alteración en la expresión de receptores beta
disminuyen los ß1
alteracion en la expresion genetica de ß2 y Þ
SOBRECARGA CARDIACA
REDUCCIÓN DE LA PERFUSIÓN
TISULAR
PRODUCCIÓN DECITOQUINAS Y
NEUROHORMONAS
Observación inicial de elevación del TNF en pacientes con IC y caquexia
FAVORECEN LA PROGRESIÓN
deprimen la contractilidad
favorecen la disfunción endotelial
favorecen la fibrosis e hipertrofia cardiaca
favorecen la activación neurohormonal y la apoptosis
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RETENCIONHIDROSALINA
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y
CONTRACTILIDAD
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RETENCIONHIDROSALINA
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y
CONTRACTILIDADCARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2
HIPERTROFIAMIOCARDIO
DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
REMODELADOVENTRICULAR
REMODELADO VENTRICULAR
Cambios en tamaño, masa y configuración del ventrículo izquierdo
Está determinado por proliferación del miocito, fibrosis intersticial, apoptosis y factores contrarreguladores
REMODELADO VENTRICULAR
PROLIFERACION CELULAR
FIBROSIS APOPTOSIS CONTRAREGULADORES
Angiotensina IICatecolaminasEndotelinaTNF-alfaGHIGFCardiotropina-IEstiramiento mecánico
Angiotensina IIEndotelinaAldosteronaTGF-beta
TNF-alfaFas
ANPBNPBradicininaOxido nítrico
Factores implicados en el remodelado del VI
ALTERACIONES EN LOS MIOCITOS
EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
EXPRESIÓN MIOSINA
SENSIBILIDAD β-ADRENERGICA
HIPERTROFIA
MIOCITOLISIS
PROTEINAS DEL CITOESQUELETO
CAMBIOS EN EL MIOCARDIO
PÉRDIDA DE MIOCITOS
NECROSIS
APOPTOSIS
MATRIZ EXTRACELULAR
DEGRADACIÓN MATRIZ
FIBROSIS
Fibrosis como alteración histológica en IC
Colágeno tipo I (resistencia) y tipo III (flexibilidad)
Proceso dinámico de síntesis y degradación
REMODELADO VENTRICULAR
APOPTOSIS
Múltiples factores desencadenantes(hormonas, neurotransmisores, citokinas, radicales libres de O2)
Inhibición de mecanismos de supervivencia(cardiotrofina-1, IGF-1, neuroglina, ...)
Posibilidad de modificación farmacológica(anticaspasas, IGF-1, trasplantes células progenitoras, ...)
ACTIVACION de la APOPTOSIS
Hidrólisis deProteínas
contráctiles
Anomalías deltransporte de
Ca2+
Disminución de síntesis de
ATPMuerte de cardiomiocitos
Disminución de laeficacia contráctil Disminución
del número decardiomiocitos
Deslizamientolatero-lateral
De lascélulas
Deterioro de la contractilidad
Dilatación de lacámara ventricular
DISFUNCION SISTOLICA
PN
PEPTIDOS NATRIURETICOS
IECAS
ESPIRONOLACTONA
BETA BLOQUEANTES
CANDESARTAN
ACTIVACIONNEUROHORMONAL
REMODELADOVENTRICULAR