DOLORANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA

Nicolas Amado 2014

Definicion

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como:

"Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"

Clasificacion DOLOR AGUDO Y DOLOR CRONICO:

1. distintos mecanismos fisiopatológicos los originan.

2. dolor agudo es la consecuencia de la activación del sistema nociceptivo, por un daño tisular somático o visceral, es autolimitado desapareciendo habitualmente con la lesión que lo originó, tiene una finalidad protectora.

3. El dolor crónico no posee una función protectora, no es un proceso autolimitado, y está asociado a numerosos síntomas psicológicos como ansiedad crónica, miedo, depresión, insomnio.

Clasificacion

Clasificacion DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR

NEUROPATICO1. NOCICEPTIVO puede ser SOMATICO o

VISCERAL

2. El SOMATICO es bien localizado en la superficie y no suele acompañarse de reacciones vegetativas.

3. El VISCERAL es difuso, puede ser referido y se acompaña de sintomas vegetativos.

4. NEUROPATICO es el resultado de una lesión del Sistema Nervioso Periférico o Central. Una caracteristica patognomonica de este es la ALODINIA.

Clasificacion

NEUROANATOMIA

SISTEMA PERIFERICO:

NOCICEPTORES 3 TIPOS Cutáneos

Musculares y articulares

Viscerales

NEUROANATOMIA CUTANEOS: dos tipos fundamentales

1. Nociceptores A-d: fibras mielínicas de pequeño diámetro, conducción entre 5 y 30 m/s, estímulos nocivos de tipo mecánico, capas superficiales de la dermis y epidermis, responden a umbrales altos.

2. Nociceptores C: fibras amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 m/s, responden a estímulos mecánicos, térmicos o químicos. También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina y K. “nociceptores polimodales”Existe un grupo particular de nociceptores denominados silentes, que

sólo se activan tras inflamación o lesión tisular, y una vez activados responden a una gran variedad de estímulos.

NEUROANATOMIANOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES: Terminaciones de fibras A-d (grupo III muscular) y

de fibras C (grupo IV muscular) grupo III responden a K, bradicinina, serotonina y

a contracciones sostenidas del músculo. grupo IV responden a estímulos como presión,

calor e isquemia muscular. Las articulaciones están inervadas por

nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas. Se sensibilizan por inflamacion articular.

NEUROANATOMIANOCICEPTORES VISCERALES Son menos conocidos, estan en el corazón,

pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero.

Son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor del trabajo de parto.

NEUROANATOMIAVIAS CENTRALES DEL DOLOR La primera neurona tiene su extremo distal en la

periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de la médula espinal.

Según el esquema laminar de Rexed del asta posterior, las fibras Ad y las C terminan mayoritariamente en las zonas I, II, III, V, y VI tanto para los cutaneos como para los musculo articulares, y se agrega la zona X para los viscerales.

NEUROANATOMIA Organización laminar

NEUROANATOMIANEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL se han considerado dos grupos de neuronas

nociceptivas teniendo en cuenta las características de sus aferencias cutáneas:

1. clase II: neuronas activadas por estímulos aferentes de bajo umbral (no nociceptivos) denominadas multirreceptoras o de amplio rango dinámico (ARD).

2. clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias nociceptivas; también denominadas nocirreceptoras (NR).

NEURONAS DE CLASE II (ARD) se encuentran en las capas profundas del asta

posterior (IV,V y VI), y algunas en las superficiales (I, II) Son incapaces de distinguir entre estímulos inocuos de

estímulos nocivos. Carecen de la capacidad de localización precisa de los

estímulos periféricos

NEURONAS DE CLASE III (NR) principalmente en la lámina I II, y en menor número en

la V. Responden a aferencias nociceptivas, por lo que tienen

un papel importante en la señalización del carácter nocivo de un estímulo

Poseen campos receptores pequeños por lo que participan en los procesos de localización fina

NEUROANATOMIAVIAS ASCENDENTES las aferencias más importantes son al complejo

reticular, la sustancia gris periacueductal y el núcleo ventroposterolateral del tálamo.

La mayor parte de esta información nociceptiva se transmite por vías cruzadas ascendentes, situadas en la región anterolateral de la médula espinal.(Haz espinotalamico anterolateral)

establecen conexiones con el sistema simpático toraco-lumbar (reflejos somato-simpáticos), con la porción caudal del núcleo del tracto solitario (regulación cardiorespiratoria)

NEUROANATOMIA

NEUROANATOMIA

NEUROANATOMIA

NEUROANATOMIA

MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden) Dos componentes distintos: el discriminativo-

sensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales están

mediados principalmente por el complejo ventro-basal del tálamo y por la corteza somatosensorial.

El componente afectivo está mediado por núcleos talámicos mediales y por zonas de la corteza prefrontales y especialmente la corteza supraorbital. (sistema limbico)

NOCICEPCION Consta de 4 procesos neurofisiológicos

- Transducción

- Transmisión

- Modulación

- Percepción

FISIOPATOLOGIAMODULACION ENDOGENA DEL DOLOR: NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS NEUROMODULADORES

Los receptores excitatorios son claves en la generación de dolor y en su transmisión, mientras que la analgesia puede ser producida tanto por activación de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios.

FISIOPATOLOGIA La mayoría de los nociceptores son

quimioceptores: los mediadores químicos son capaces de modificar la actividad de las fibras aferentes.

La modulacion periferica implica a sustancias como: mediadores (la bradiquinina, citocinas) neurotransmisores (serotonina, noradrenalina),

iones (K+)(H+), el ácido láctico, péptidos (sustancia P, opioides), y sustancias como las prostaglandinas y leucotrienos que amplifican o disminuyen la activación de los nociceptores.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIASustancias que modulan en periferia el dolor: 1. Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y tromboxanos

(Sensibilizan los receptores y desarrollan hiperalgesia)

2. Sustancia P ( sensibiliza y genera un ciclo que potencia la liberacion de sustancias proinflamatorias)

3. Bradicinina (gran capacidad de producir dolor)

4. Catecolaminas (disminuyen la generacion del estimulo)

5. Hidrogeniones y ATP. (Los hidrogeniones aumentan la conductancia iónica al sodio y al calcio)

6. Opioides endógenos. (Activan los receptores d (delta) y k (kappa) y bloquean la síntesis de prostaglandinas E2, reduciendo la hiperalgesia en áreas inflamatorias y en tejidos lesionados)

FISIOPATOLOGIAModulacion medular: El gran centro modulador es el asta posterior. Como sistemas moduladores encontramos las proyecciones de fibras periféricas, y las descendentes desde niveles superiores encefálicos como es la sustancia gris periacueductal y el bulbo rostral ventromedial (centrales), que proyectándose sobre las neuronas de conducción modifican su actividad.

FISIOPATOLOGIA Las fibras aferentes hacen sinapsis en 3 tipos de

neuronas:

1. Las neuronas con proyección supraespinal (información de centros superiores).

2. Las neuronas propioespinales (interrelacionan dermatomas, tracto de lissauer) .

3. Las interneuronas medulares inhibitorias o excitatorias (SUSTANCIA GELATINOSA).

A su vez sobre estas actuan las vias descendentes centrales que atenuaran el estimulo medular

FISIOPATOLOGIA Sustancias que actuan a nivel medular Sustancia P: Se libera en el asta posterior como respuesta a

estímulos dolorosos, transmisor excitador lento o neuromodulador. Potencia el efecto excitador del glutamato

Aminoacidos: El glutamato es agonista de todos los receptores para los aminoácidos. Es el responsable de la transmisión nociceptiva rápida.

Calcitonina y CGRP: la CALCITONINA produce analgesia a nivel medular, el CGRP esta implicado en la transmision del dolor, potencia los efectos de glutamato y sust P

ATP, somatostatina: El ATP es otro posible neurotransmisor nociceptor rápido, la somatostatina posee acción inhibidora de la excitabilidad neuronal

FISIOPATOLOGIA El GABA y la glicina: inhiben la señal dolorosa La serotonina: ANALGESIA su disminución por

lesión de los núcleos del sistema nervioso central ricos en esta sustancia, disminuye el umbral doloroso y produce hiperalgesia. Se encuentra en el núcleo magno y reticular del rafe.

Catecolaminas: producen analgesia Péptidos opiodes endógenos (POE): disminuyen el

paso de sodio a través de su membrana. También inhiben la liberación de la sustancia P por fibras A-delta y C en el asta posterior. Los procesos dolorosos estimularán su síntesis a nivel medular.

FISIOPATOLOGIA

Según la influencia excitatoria (periférica) y la influencia inhibitoria (periférica o supraespinal), se produce un balance entre los influjos. El dolor se produce si hay un desequilibrio en favor de los mensajes excitatorios (exceso de nocicepción o déficit de control inhibidor).

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIANeuroplasticidad La plasticidad neuronal consiste en la capacidad

de las neuronas para cambiar su función, su estructura o su perfil químico. Esto ocurre tanto a nivel de las neuronas primarias como a nivel de las neuronas del asta posterior, pudiendo distinguirse tres fases o formas distintas de plasticidad: activación, modulación y modificación

Mediante este proceso se generan los fenomenos de ALODINIA, HIPERSENSIBILIDAD, DOLOR PERSISTENTE.

Neuroplasticidad

Neuroplasticidad

NeuroplasticidadACTIVACION : La primera fase de plasticidad se manifiesta por un aumento progresivo en la respuesta frente a estímulos repetidos. Esto ocurre a dos niveles: A nivel de los nociceptores: se produce una

disminución en el umbral de activación A nivel del asta posterior de la médula espinal

(“windup”): estímulos producidos por agresiones intensas o sostenidas, dan lugar a la co-liberación de neuromoduladores (Sust P) que originan potenciales de acción lentos los cuales se suman en el tiempo resultando en una amplificación (“windup”) del potencial de acción

Neuroplasticidad MODULACIÓN: En esta fase se producen cambios

reversibles en la excitabilidad de las aferencias periféricas y en las neuronas del asta posterior, por fosforilacion de canales y receptores.

1. Modulación a nivel de los nociceptores: se produce una sensibilización por mediadores de la inflamación (PGE2, 5-HT, bradicinina, noradrenalina, adenosina)

2. Modulación en asta posterior (sensibilización central): activación de las cascadas intracelulares que facilitan la transmisión sináptica excitatoria y disminuyen los fenómenos inhibitorios.

NeuroplasticidadModulación en asta posterior (sensibilización central): Ocurre en las sinapsis activadas (homosinápticas) y

también en las sinapsis adyacentes (heterosinápticas). Esto hace que estímulos habitualmente inocuos sean transmitidos como dolorosos y se produzca el fenómeno de hiperalgesia secundaria (hipersensibilidad en zonas adyacentes a la lesionada)

En la genesis de este fenomeno participan los receptores AMPA y NMDA, implicados en la aparicion del dolor neuropatico y la perpetuacion del dolor inflamatorio

NeuroplasticidadModificación: Son fenomenos irreversibles que generan cambios estructurales a nivel periferico y central.

1. Nivel periferico: Aumentan los receptores del dolor, hay transformacion de terminales no nociceptivas en NOCICEPTIVAS, aumenta la sintesis de neuromoduladores (Sust P), disminuyen receptores MU de opioides.

2. Nivel medular: 2 modificaciones,

Aumento de receptores para sustancias exitatorias, y Disminucion de receptores, neuronas y sustancias inhibitoras.

Neuroplasticidad Por tanto el dolor no es un fenómeno

pasivo de transferencia de una información nociceptiva desde la periferia hasta el cortex, sino un proceso activo generado parte en la periferia y parte en el SNC por múltiples cambios neuronales y de su entorno.

GRACIAS!