FALLA CARDIACA

FALLA CARDIACAThetotal economic costs of COPD in the United Stateswere estimated at $32 billion in 2002, with $18billion representing direct medical expenditures relatedlargely to in-hospital care1CausasEnfermedad coronariaHTACardiomiopata: hipertrfica, dilatada, restrictiva, ventriculo derecho arritmognicoDrogas: AntracclicosToxicas: Alcohol, cocana, mercurio, cobalto, arsnicoEndocrinas: DM, Hipo/hipertiroidismo, cushing, I adrenal, GH, feocromocitoma

2CausasNutricionales: Deficiencia de tiamina. Obesidad.Infiltrativas: Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivoOtras: cardiomiopata periparto, ERCT

3Clasificacin de la AHAEstadio A: Alto riesgo de desarrollar falla cardiacaEstadio B: Enfermedad estructural sin sintomasEstadio C: AmbosEstadio D: Enfermedad avanzada: Sntomas en reposo

Estadio funcional ?

Sintomas en reposo a pesar de tto optimoEstado funcionalI: OkII: fatiga, disnea o dolor anginoso con actividad ordinariaIII: Menos que la ordinariaIV: En reposo4Manejo de la falla cardiacaThetotal economic costs of COPD in the United Stateswere estimated at $32 billion in 2002, with $18billion representing direct medical expenditures relatedlargely to in-hospital care5Generalidades EducacinEvitar exceso de lquidosRestriccin si sntomas severos o hiponatremia

Vacunacin contra neumococo e influenzaEjercicio confortable en clase I III

Ensear a aumentar diureticos (ej: aumento 2kg en 3 dias)restriccin a 1.5-2LtVacuna contra neumococo e InfluenzaEjercicio suave confortable en clase I-III6IECASIndicacinHTAFalla cardiaca sintomticaFE < 40%

Vigilar:HiperkalemiaaTos

Suspender cuando la creatinina sea > 3--FE 5.5: Dism dosis >6: SuspenderTos: Cambiar a ARA

7ARAIndicacinIntolerancia a IECASFE < 40% y sigue sintomtico a pesar de IECA + Bbloq

No se debe utilizar la combinacin:IECA + ARA + espironolactonaARA--FE 2.5 Dism dosis>3.5: supenderContraindicaciones: --K >5 --Cr >2.5 --Terapia dual con IECAS-ARASi ginecomastia: Cambio a esplerenone

11DigoxinaIndicacinClase funcional III - IVFE < 35% Falla cardiaca y FA con RVR

Vigilar:HiperpotasemiaFuncin renalTerapia dual con IECAS ARAGinecomastia: Cambio a eplerenoneDigoxina 0.25mg/d Ancianos o renales: 0.125 0.0625 Niveles 0.6 1.2Contraindicado en: Bloq II y III, sndrome preexcitacionDrogas que aumentan la digoxina: Amiodarona, diltiazem, verapamilo, quininaSignos de toxicidad: Confusion, nausea, anorexia, alt visin del colorRadv: Bloq AV, arritmias especialmente si hipokalemia12Furosemida crnica Mecanismos de posible desventaja: Disminuye precarga con cada del gasto cardiacoActivacin del RAS y simptico

La indicacin es solo para los pacientes con sobrecarga hdrica persistente

Siempre junto a un Betabloqueador o IECA

Mecanismos de posible desventaja:--Dism precarga (que en primera instancia es bueno por disminuir presiones de llenado) pero disminuye gasto cardiaco --Empeoran activacion neurohormonal (RAS y simpatico): y no solo indirectamente al dism volemia sino tambin bloqueando la captacin de cloruro de sodio en macula densaResultado: Segn la teora fisiopatolgica de la activacin neurohormonal esto seria desventajoso, y adems se disminuye flujo renal13ASASegn indicaciones de dislipidemia

WarfarinaFATrombo intracardiacoFE < 20% (controversial)Anticoagulacin y antiagregacin14ExmenesIonograma y creatinina a las 2 semanas Controles 1, 3 y 6 mesesSe aumentan los medicamentos el doble cada 2-4 semanas

15Cardioresincronizador implantable Clase funcional III IV +QRS > 120msegSntomas a pesar de tratamiento optimoFE 1 ao

Uso en FC con desincronizacin elctrica, para sincronizar contracciones inter e intraventricularesMejora clase funcional y dism mortalidad

16Cardiovertor desfibrilador implantable (ICD)Clase funcional III IV +QRS > 120msegSntomas a pesar de tratamiento optimoFE 1 ao

Cardiovertor-desfibrilador implantable ICDPara: FE 1 ao Prevencion primaria:--Disfuncion VI post IAM 40 dias (FE 1 ao --Cardiomiopatia no isqumica con FE 400Probable *Sensible pero inespecfico--Sintomas de falla: Disnea de esfuerzos, fatiga--Signos de falla: Taquicardia, taquipnea, crepitos, derrame pleural, distensin yugular, edema, hepatomegalia--Evidencia de anormalidad estructural y funcional del corazn: Cardiomegalia, S3, soplo cardiaco, ecocardio anormal, BPN alto24

Sintomas de congestion:Ortopnea, distensin yugular, S3AnasarcaReflujo hepatoyugular hiponatremico

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FatigaLetargiaDolor abdominal

Frialdad distalSomnolenciaI renal

Presin de pulso estrechaEstado de bajo gastoPrimer sntoma fatiga extrema, hasta letargiaDisconfort o dolor abdominalPresion de pulso estrechaPulso alternans.Frialdad distal, somnolientoInjuria renalAusencia de signos floridos de sobrecarga26Que me descompenso la falla?Mala adherencia al tratamientoSobrecarga de lquidosMedicamentos: Aines, Calcio antagonistas,tiazolinedionasHipertensin mal controladaAnemiaAlcoholIsquemia miocrdica

27Manejo de la falla cardiaca agudaRestriccin de NaRestriccin hdrica si hiponatremia o sobrecarga

Niveles de potasio 4 5

28Manejo de la falla cardiaca agudaIECASARAEspironolactona

Las mismas indicaciones que dijimos en la falla cronicaY SE DAN DESDE QUE EL PTE NO ESTE HIPOTENSO29Diurticos Indicacin: Falla cardiaca acompaada de exceso de volumen (generalmente 4 5 Lt, algunos hasta 10Lt)Edema pulmonar

Furosemida:Diurtico e inodilatadorActivacin del sistema neurohormonal

Uso en falla cardiaca es recomendacin A con evidencia C

Activa el sistema neurohormonal por eso darlos siempre con IECAS o BbloqIniciar con 20-40mg IV, dosis mas altas si: --Sobrecarga severa --Disfuncion renal --Diureticos cronicos: Doblar la dosisResistencia a diureticos (efecto de retencion de Na postdiuretico) Sln: Restriccion Na90 (asi tenga 90 el nesiritide no es tan hipotensor, es menos que la nitroglicerina)33VasodilatadoresLos calcio antagonistas no son recomendados en pacientes con falla cardiaca aguda34InotrpicosIndicaciones:Hipoperfusin en pacientes con disfuncin ventricular izquierdaHipotensin

PrecaucinArritmiasAumento de la demanda miocrdica de oxigeno

DobutaminaDopaminaMilrinoneLevosimendanLo ideal: liquidos + dobutaminaDobutamina: Mejor en hipertensos e I renal2-3mcg/k/min (hasta 15 si es necesario y hasta 20 si Bbloq antes)Desmontar de a 2mcg/k/minMilrinone (inhibidor de la fosfodiesterasa) Es inodilatadorDosis Bolo de 25-75mcg/k en 10-20min Luego 0.375-0.75 mcg/k/minDopamina: Usar si esta muy hipotensoLevosimendan: InodilatadorDosis: Bolo de 12mcg/k en 10 minutos (opcional, y mejor no dar bolo si PAS 100: 1.5Signos de TVP: 3Dx alternativo es menos probable: 3Improbable 0-4Probable >4Probabilidad baja 0-3Intermedia: 4-10Alta:11 o mas

42Examen Fsico de IngresoDistensin Yugular. Ruidos cardiacos taquicrdicos; soplo diastlico en foco mitral, grado II/IV.Precordio hiperdinmico.Puo percusin positiva del lado derecho.Edema Grado II en MsIs. Radiografa:Cardiomegalia. Congestin pulmonar.

EKG:Taquicardia sinusal. Hipertrofia ventricular izquierda por voltaje.

LDG: 175 Lactato: 5,20 mg/dlBUN: 9 mg/dlCr: 0,7 mg/dlCPK: 80 U/mlPCR: 5,56 mg/dl

Resultados de LaboratorioENFOQUE ?TACSe descarta Trombo Embolismo PulmonarUCIDiagnstico:Falla Cardiaca estado B, clase funcional I/IV secundaria a cardiopata dilatadaEcocardiografa: FEVi 20%. Dilatacin de cavidades. Hipertensin Pulmonar severa. Insuficiencia Mitral moderada.

Dmero D: 443 mg/ml

No troponinas elevadas.

No signos isqumicos en ST-TResultadosSignos Vitales

FC: 87/min.FR: 17/min.PA: 121/77 mmHg.Sat O2: 98%FiO2: 28%Da 2 de HospitalizacinANGIOTAC:Cardiomegalia. Derrame pleural derecho pequeo. Aumento del tamao de la tiroides con calcificaciones puntiformes en lbulo derecho.Paciente refiere dolor torcico atpico, irradiado a cuello y disnea en reposo. Por lo cual se solicita EKG que no muestra alteraciones.

FC: 121/minFR: 28/minPA: 125/75 mmHg

Se encuentra:Crpitos en ambas bases pulmonares.

Da 3 de hospitalizacin Resonancia Magntica: sin signos de patologa infiltrativa ni congnita.

Biopsia endomiocrdica: sin alteraciones histolgicas.

Cardiopata dilatada idioptica?

TSH0.0 mU/L

T4 libre: 2,58g/dl

Anticuerpos anti-tiroideos microsomales y tiroglobulnicos: positivos