FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA DE LA REGULACIÓN TÉRMICA

EN EL NIÑO CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Luz Hidela Patino Sánchez*

S U M M A R Y

Careful temperature monitoring is as important as control of other vital signs. Once temperature has fallen, it Becomes increasingly difficult to restore to normal, so prevention of hypothermia is essential to avoid dele-terius effects over all the hemodinamic parameters.

HISTORIA

Es sorprendente que estando a las puertas del siglo XXI, tengamos tan abandonada una variable hemodinámi-ca tan importante como es el control de la TEMPERATURA en el paciente pediá­trico, teniendo en cuenta que se habla del control térmico desde el siglo VI antes de Cristo.

La fiebre ha sido signo de enfermedad desde tiempos inmemoriales. Remon­tándonos al siglo VI antes de Cristo, encontramos en inscripciones cuneifor­mes un símbolo pictórico sumerio con­sistente en un brasero llameante con el cual quisieron representar la fiebre y el

calor local que acompaña a la inflama­ción.

Celsus médico del Imperio Romano, fue quien primero enunció los 4 signos cardinales de la inflamación: rubor, calor, dolor y edema. Sus observa­ciones reaparecieron en un manuscrito del siglo X y hemos heredado hasta nuestros días esta enseñanza de épocas tan remotas.

* Anestesiólogo Pediátrico, Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia. Periodista, Pontificia Universidad Javeriana. Asistente del Director A.C.S.C.

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Patiño.L.H.

Hipócrates medía la temperatura colocando su mano sobre el tórax del paciente. En sus obras dejó descritas en forma maravillosa las enfermedades febriles. Lo que sorprende enormemen­te es que se realizaron antes del adveni­miento del termómetro clínico.

Las primeras mediciones de tempe­ratura fueron hechas por Sanctorices en el siglo XVII. En 1 797 James Currie, escribió: "si fuéramos a definir la vida, ésta debe establecerse en la capacidad del animal para preservar su tempera­tura bajo las diferentes condiciones que la modifican a lo largo de la vida". A comienzos del siglo IXX el cirujano alemán Billroth, indujo a su alumno, Frese, a inyectar pus en gatos. La fiebre se desarrolló rápidamente después de cada inyección.

En 1 875, Von Viermeister en su libro "Patología y Terapia de las f iebres", postula que la fiebre resulta de un desorden que " f i j a " la temperatura corporal en un nivel mucho más alto del normal.

En 1976, el gran fisiólogo francés, Claude Bernard, demostró en sus expe­rimentos la existencia de la termogéne-sis químicas —producción de calor sin la intervención de la contracción muscular durante el ejercicio y el escalofrío—. Definió también que el sistema nervio­so autónomo intervenía modificando las pérdidas de calor a través de la regulación del flujo sanguíneo hacia la superficie.

Welch en 1888, escribió un tratado sobre la fiebre basado en sus propios experimentos. Describió los mecanis­mos de producción y pérdida de calor y el balance que existe entre ellos. Lanzó la hipótesis de que el sistema nervioso central regulaba la temperatura corpo­ral en personas sanas así como también en pacientes febriles y que el centro termorregulador estaba localizado en

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áreas subcorticales del cerebro cerca del tálamo.

Demostró que los animales con sec­ción de médula cervical no respondían con fiebre a la administración intrave­nosa de agentes pirógenos.

A finales de 1890, el profesor Tarnier en París y su alumno Pierre-Constant Budín, especularon sobre el papel de la temperatura en la sobrevivencia de los recién nacidos. Budin en 1907, fue el primer neonatólogoque escribió y llamó la atención sobre la importancia clínica del medio ambiente térmico, demos­trando como en aquellos recién nacidos de bajo peso (2.000 gramos), si la temperatura rectal era menor de 32QC, la mortalidad era del 98 por ciento, si estaba entre 32 y 25QC, la mortalidad era del 90 por ciento, pero si la tempera­tura rectal era normal la mortalidad descendía hasta el 23 por ciento. Estas observaciones fueron hechas hace 87 años.

Blackfan y Yaglow entre 1926 y 1933 estudiando la influencia de la humedad relativa y la temperatura am­biental, concluyeron que una humedad relativa elevada y una temperatura ambiental de 259C se requerían para mantener el equilibrio de la tempera­tura corporal. Si la humedad relativa era baja, se producían grandes fluctuacio­nes de la temperatura, incrementode la incidencia de diarrea y aumento de la mortalidad.

Transcurrieron 29 años sin que se concediera ninguna importancia al me­dio ambiente térmico creándose gran confusión respecto a los conceptos de temperatura y humedad relativa.

Silverman realizó estudios de tem­peratura y humedad relativa en niños que permanecían en incubadoras en­contrando que la tasa de sobrevida aumentaba en un ambiente térmico cálido.

Hill y Cross por esta misma época describieron como en la zona térmica neutra la producción de calor era míni­ma. Posteriormente Bruck hizo énfasis sobre el concepto de que el niño no es poikilotérmico sino homeotermo.

Todos estos investigadores constru­yeron la historia del control térmico y abrieron el camino para nuevas investi­gaciones en este campo fundamental y trascendental tanto en Pediatría como en Anestesia Pediátrica.

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

Regulación de la temperatura

Las defensas del organismo frente a las pérdidas o ganancias de calor se pueden dividir en dos grandes grupos: un sistema de reacción rápida, caracteri­zado por intervención del sistema ner­vioso que ocurre en segundos o minu­tos, y la intervención del sistema neuro-endocrino cuyas reacciones pueden demorar minutos u horas.

Los dos sistemas comprenden:

a. Receptores de temperatura. b. Vías aferentes entre receptores y los

centros de control a nivel central. c. Los centros de regulación a nivel

central en sí mismos. d. Vías eferentes entre los centros y

las áreas periféricas de pérdida y producción de calor.

e. Áreas periféricas de pérdida de calor. f. Áreas periféricas de producción de

calor.

Centros Reguladores de la temperatura central

La base del cerebro es altamente sensible al estrés térmico. Así, la esti­mulación del hipotálamo, la formación reticular del mesencéfalo o la parte inferior de la médula oblongata por un

Regulación térmica en niños

flujo sanguíneo frío o caliente que le llegue por las venas nasales, oculares y faciales vía vena oftálmica y senos nasales, oculares y faciales vía oftálmi­ca y senos cavernosos, le permite una defensa apropiada contra el enfr ia­miento o el calentamiento.

Los receptores centrales compensan los cambios mediante producción en­dógena del calor y variación en el calibre de los vasos sanguíneos.

Estos receptores pueden detectar cambios de temperatura ambiental tan ínfimos como 0.1 a 0.29C y aún me­nores.

Pátiño.i.H.

HIPOTALAMO

El área más sensible a los cambios de tempertura es el hipotálamo locali­zado en la base del diencéfalo. Su papel en la regulación de la tempertura fue demostrado por primera vez porTeague y Ranson en 1936. Múltiples evidencias han aparecido en años ulteriores.

El hipotálamo contiene dos centros para el control de la temperatura. Un centro anterior localizado en el área preóptica, sensible a los cambios loca­les de temperatura, y un centro poste­rior sensible a los cambios de tempera­tura periférica captados por los recep­tores periféricos, señales que le llegan a través de las vías aferentes.

El hipotálamo

1. Mantiene una temperatura óptima que varía diariamente en un ritmo circadiano, el cual es bajo en las primeras horas y alto en las horas de la tarde.

2. Mide su propia temperatura

3. Recibe e integra múltiples señales térmicas, químicas, osmóticas y ba-rostáticas.

4. Produce respuestas fisiológicas y bioquímicas para minimizar las dife-rencias entre la temperatura óptima y la tempertura que registra el orga­nismo en un momento dado entre una temperatura determinada y la temperatura óptima.

CONTROL TÉRMICO

El hombre es homeotermo, es decir, es capaz de mantener su tempertura interna en un nivel casi constante a pesar de los cambios de tempertura ambiental. Todavía existe el concepto erróneo de que el recién nacido es poikilotérmico, es decir, que su tempe­ratura varía con los cambios de tempe-

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ratura ambiental. Lo que pasa es que durante un procedimiento anestésico, la mayoría de los anestésicos deprimen la termorregulación a nivel del sistema nervioso central y el niño se vuelve poikilotérmico variando su temperatura con la del medio ambiente.

Cuando hay transferencia de calor del cuerpo humano hacia el medio ambiente hay que tener en cuenta: — Una parte interna, constituida por

huesos, músculos, visceras, etc.

— Una parte externa, la piel, provista de abundante vascularización que responde con Vasodilatación cuan­do hay que ceder calor al medio ambiente y con Vasocontricción para disminuir la cantidad de calor que el cuerpo cede hacia éste.

ADAPTACIÓN TÉRMICA

Cuando el feto nace trae una tempe­ratura corporal superior a la de la madre pero al cabo de 2 a 3 minutos desciende abruptamente pudiendo perder entre 2 a 3°C y aún más.

Por qué?

1. Tiene que evaporar el líquido amnió-tico.

2. Se le coloca sobre superficies húme­das y frías, por lo cual pierde calor por conducción.

3. Usualmente las salas donde se reci­ben los recién nacidos tienen gran­des corrientes de aire por ventanas y puertas abiertas con lo cual se pro­ducen grandes pérdidas de calor por convección.

4. Cuando se le asiste o controla la ventilación, el oxígeno se le admi­nistra frío y seco.

Ante la exposición a todos estos factores el recién nacido responde con

vasoconstricción periférica mediada POR-el simpático, lo cual lleva a una eleva­ción del metabolismode la grasa, parda, que conduce a un aumento de la tempe­ratura tisular local, calentándose en esta forma la sangre que pasa a través del tejido, manteniéndose así la tempe­ratura corporal.

Al aumentarse el metabolismo de la grasa parda se produce una desviación hasta del 25 por ciento del gasto cardíaco hacia ella, simultáneamente el consumo de oxígeno se eleva rápida­mente a 7-8 ml/kg/minuto en el recién nacido a término normal.

Existen una serie de características en el recién nacido, el prematuro y el lactante que las diferencias del niño mayor y el adulto.

PREMATURO

1. Su centro termorregulador es inma­duro.

2. La capa de tejido celular subcutáneo es muy delgada, por lo cual su capa­cidad aislante entre los órganos internos y la piel está disminuida.

3. Su adaptación al aumento del con­sumo de oxígeno es gradual a dife­rencia del recién nacido que lo aumenta inmediatamente nace.

4. Su franja termoneutra es muy es­trecha, así las variaciones de tem­peratura ambiental en las cuales su tasa de metabolismo y su consumo de oxígeno son mínimos se sitúa entre 34 y 36°C.

5. Su piel es muy permeable, por lo cual tienen un incremento de las pérdidas por evaporación agregado a su bajo peso.

RECIÉN NACIDO

1. Ha sido muy discutida la madurez del centro termorregulador del recién

Regulación térmica en niños

nacido, hoy en día se sabe que al nacer es completamente maduro.

2. El tejido celular subcutáneo es menos efectivo como aislante, porque su masa total es menor.

3. La proporción entre su superficie corporal y su peso es de 2 a 2.5 veces superior a la del adulto. Masa corpo­ral reducida (menor producción de calor), y superficie corporal grande (mayor área para pérdida de calor).

4. Grasa parda disminuida

5. Carecen del mecanismo de termo-génesis' por escalofrío (generación de calor a través de contracción mus­cular involuntaria rápida de la mus­culatura esquelética), la cual es compensada por termogénesis quí­mica sin escalofrío (generación de calor a través del metabolismo de la grasa parda).

PRODUCCIÓN DE CALOR

El cuerpo produce constantemente calor como producto secundario de los procesos metabólicos corporales.

Factores que afectan la producción de calor:

1. Metabolismo basal

Origina producción continua de calor

El órgano que posee mayor actividad química en condiciones básales es el hígado, genera alrededor del 20 al 30 por ciento del calor corporal seguido del cerebro 15 por ciento y el corazón 12 por ciento.

2. Actividad muscular, escalofrío

En condiciones básales la actividad muscular esquelética libera 25 por ciento del calor total producido. Durante el ejercicio el consumo de oxígeno por

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Patino,L.H.

los músculos puede aumentar hasta 60 veces y la producción de calor puede variar de 70 Kcal/hora a 1400 Kca l / hora.

La contracción rítmica de los múscu­los de todo el cuerpo aumenta la pro­ducción de calor en ocasiones hasta 4 veces lo normal (mediante escalofrío).

El escalofrío resulta de la excitación del hipotálamo posterior por el frío. Los impulsos son transmitidos siguiendo los haces bilaterales que pasan en posición ventrolateral con relación a los núcleos rojos por la parte inferior del tallo cerebral hacia los cordones latera­les de la médula y, f inalmente, a las neuronas motoras anteriores. El acto de tiritar puede deprimir la temperatura central, aparte de la agresión metabóli-ca, del aumento del consumo de oxígeno y la producción de subproductos del metabolismo.

3. Efecto de la tiroxina, la adrenalina sobre las células.

4. Efecto de la temperatura a nivel celular.

GRASA PARDA

La grasa parda es el órgano efector termogénico más importante de la termogénesis sin escalofrío.

En el embrión humano, comienza a diferenciarse de las células reticulares entre las semanas 26 y 30 de la gesta­ción. Continúa su desarrollo después del nacimiento, entre la tercera y la quinta semanas postnatales la celulari-dad de la grasa parda se ha incremen­tado en un 150 por ciento.

Siguiendo la lactancia su formación y desarrollo desaparecen. En niños mayores sinembargo, que requieren aclimatación al frío puede inducir la reaparición de la termogénesis sin es­calofrío produciéndose grada parda al-

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rededor de la médula espinal, el corazón y los pulmones.

Representa del 1 al 6 por ciento del peso total. Su color es debido a la presencia de un citocromo que contiene hierro. Se distribuye en 6 áreas princi­palmente:

1. Región interescapular. 2. Pequeñas cantidades alrededor de

los músculos y vasos sanguíneos de la nuca (especialmente las venas yugulares internas y la carótida común).

3. Grandes depósitos en la región axilar.

4. Moderadas cantidades en el medias­tino entre el esófago y la tráquea.

5. Depósito alrededor de los vasos ma­marios.

6. Grandes cantidades alrededor de ríñones, suprarrenales, columna ver­tebral y región perineal.

La grasa parda difiere morfológica y metabólicamente de la grasa amarilla del adulto.

Las células de la grasa parda tienen la mitad del tamaño de las células adiposas amarillas, abundante red de vasos sanguíneos e inervación simpáti­ca. Tienen en su interior unas góticas lipídicas finamente diseminadas y un citoplasma rico en mitocondrias que facilitan la transformación energética y la producción de calor. La actividad metabólica del tejido adiposo pardo depende de la temperatura del hipotá-lamo anterior y es controlada por el sistema nervioso simpático.

La estimulación adrenérgica de la grasa parda por la norepinefrina duran­te la exposición al frío a través de la inervación simpática, resulta en hidró­lisis de los triglicéridos que son desdo­blados por la lipasa, activada por la libe­ración de la Norepinefrina. Estos tr igl i­céridos se desdoblan en ácidos grasos libres los cuales se resintetizan o se oxidan a anhídrido carbónico, agua y generación de energía térmica como subproducto. El concepto se expresa en la siguiente gráfica:

Regulación térmica en niños

conducción, convección y radiación desde la piel.

2. Las glándulas sudoríparas, controlan las pérdidas por evaporación a través de la piel.

3. Los pulmones mediante alteraciones de la frecuencia respiratoria y la pro­fundidad de la ventilación, controlan las pérdidas de calor por evapora­ción.

4. La grasa parda, la grasa blanca y pro­bablemente los músculos controlan la producción de calor.

5. La médula adrenal mediante el con­trol de la liberación de epinefrina y norepinefrina, hormonas que tienen gran influencia en muchos de los mecanismos de producción y pérdida de calor.

6. Los estímulos de la hormona antidiu­rética, que a su vez produce libera-

PRODUCCION DE CALOR A TRAVÉS DE LA GRASA PARDA

PRODUCCIÓN Y PERDIDAS ción de corticotropina, tiroxina, hor-DE CALOR mona del crecimiento, etc.

Existen siete vías eferentes de los centros termorreguladores del hipotá-lamo hacia la periferia. Estas vías controlan la producción y las pérdidas de calor a través de la inervación nerviosa o porestímulo hormonal en las siguientes áreas:

1. Los vasos sanguíneos en la piel, alteran las pérdidas de calor por

PERDIDAS DE CALOR

El calor se disipa hacia el medio ambiente mediante Radiación, con­vección, conducción y evaporación.

RADIACIÓN

Es la transferencia de calor sin movimiento de materia. Es aquella

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NOREPINEFRINA EXPOSICIÓN AL FRIÓ ACTIVIDAD DE

LA LIPASA TRIGLICÉRIDOS

ACEDOS GRASOS LIBRES;

GLICEROL

CALOR

C02

Patiño.L.H.

energía que sedisipa en forma de ondas electromagnéticas, con longitud de onda de 5 a 20 micras en la franja infrarroja.

Las pérdidas por radiación se produ­cen cuando el medio ambiente es más frió que la superficie corporal del niño. Completamente cubierto se pierden 10 Kcal/hora, si está desnudo las pérdi­das ascienden a 50 Kcal/hora.

Si por el contrario el niño está expuesto a una fuente de calor radiante la temperatura ambiental será superior a la de la piel y ésta absorberá calor. Debe colocarse la lámpara de calor ra­diante a una adecuada distancia de la piel, y la temperatura de la piel debe ser monitorizada para prevenir quema­duras.

La radiación es el mayor mecanis­mo de pérdida de calor bajo condicio­nes normales.

contacto directo con una parte del cuerpo y luego ascienden trasladando energía.

Estas pérdidas se producen cuando existen importantes movimientos de aire. Por ello, deben evitarse las co­rrientes de aire, en presencia de recién nacidos o lactantes. En un quirófano donde se permiten ventanas y / o puer­tas abiertas y ventiladores (cuyo aire es frío y con un intercambio frecuente) se presentarán grandes pérdidas por con­vección.

En el quirófano el aire se intercam­bia 15-30 veces/hora. Del 25 -35 por ciento de las pérdidas intraoperatorias de calor se deben a este mecanismo y ocurre a una rata de 10 Kcal/hora.

CONDUCCIÓN

Implica transmisión de calor de áto­mo a átomo, o de molécula a molécula por transferencia de energía cinética debido a contacto directo.

El grado de pérdida de calor por este mecanismo depende de la profundidad de la perfusión de los tejidos regionales y de la conductividad de los medios a los

-CONVECCIÓN

Es la transferencia de calor median­te porciones de aire que se calientan por

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cuales está expuesto el tejido, depende de la temperatura de los objetos con los cuales se pone en contacto el paciente, la temperatura de su piel y las capaci­dades caloríficas.

Este tipo de pérdidas ocurre cuando el niño se coloca sobre superficies frías y húmedas.

Regulación térmica en niños

se elimina una cantidad constante de la producción basal del calor que alcanza el 20 al 25 por ciento.

A este respecto Marc I. Rowe y cols. en 1981, realizaron un trabajo en el Departamento de Cirugía Pediátrica de la Universidad de Miami en cerdos recién nacidos, cuantificando las pérdi­das de agua por evaporación y las pérdidas de calor durante la exposición del intestino delgado en cirugía abdo­minal.

Encontraron que estas pérdidas eran considerables. Durante la exposición inicial, 54 g /m 2 / ho ra de agua y 31.8 Kcal /m 2 /hora se perdieron. Los recién nacidos a término perdieron 6 g / m 2 / hora de agua y 3.48 Kca l /m 2 /hora de calor por la superficie corporal. Con el tiempo notaron reducción de la rata de evaporación en forma gradual, pero después de dos horas, las pérdidas por el intestino gradual, pero después de dos horas, las pérdidas por el intestino eran 6 veces más que las producidas a través de la piel. Colocando el intestino en una bolsa plástica impermeable, las pérdidas de agua por evaporación y las pérdidas de calor eran esencialmente eliminadas. Cuando el intestino se en­vuelve en material plástico, las molécu­las de agua que pasan de la superficie del intestino son atrapadas entre el intestino y el plástico en lugar de per­derse hacia el medio ambiente. A medi­da que el vapor de agua se acumula, el aire en contacto con el intestino se satura hasta que la humedad relativa se aproxima al 100%. A este nivel de humedad las pérdidas por evapora­ción se eliminan por completo.

Para evaporar un gramo de agua a 37eC se requieren 580 calorías, a medida que la rata de evaporación cae a cero, las pérdidas de calor se reducen en forma similar.

La bolsa plástica elimina las pérdi­das de agua por evaporación y reduce

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EVAPORACIÓN

Estas pérdidas se producen a través de la piel y están relacionadas con la cantidad de sudor y con la humedad relativa. Son mayores cuando la hume­dad es baja. El recién nacido posee unas 6 veces más glándulas sudoríparas que el adulto. No obstante, su respuesta eficiente es sólo la tercera parte de la del adulto. El tegumento humano no es impermeable. Las moléculas de agua difunden continuamente a través de la piel, incluso en ausencia de transpira­ción. Este mecanismo fue descubierto por Sanctorius en 1 61 6, son las pérdi­das conocidas como "Pérdidas insen­sibles".

La difusión de agua por este meca­nismo hace que se pierdan alrededor de 11 Kcal a través de la superficie corpo­ral junto con 8 Kcal por evaporación a través del aparato respiratorio en el adulto. Por medio de estos mecanismos

Patiño,L.H.

las pérdidas de calor. Aproximadamen­te el 57% de las pérdidas de calor del intestino son debidas a evaporación, el resto son debidas a pérdidas por con­vección y radiación. En la práctica estas dos últimas pérdidas pueden re­ducirse cubriendo la bolsa plástica con compresas. El material de las compre­sas actúa como un aislante y puede reducir las pérdidas por radiación en razón de la naturaleza opaca del ma­terial.

Durante la respiración espontánea, la temperatura de los gases inspirados alcanza en la faringe los 32QC, con una humedad relativa del 80%. La saturación total se consigue en los bronquios distales. En el paciente anestesiado, un sistema respiratorio abierto conduce gases prácticamente sin húmidificación. La ventilación minuto es alta en el niño, situación que aumenta las pérdidas de calor por evaporación a través del aparato respiratorio. La rata de pérdida se incrementará por el uso de gases secos, los cuales tienen baja presión de vaporización. La húmidificación y calen­tamiento de los gases puede contribuir con 30 mg/ml de contenido de agua a 30eC. Esta húmidificación es similar a la que ocurre normalmente a nivel de la

faringe, y minimiza las pérdidas de calor a través del sistema respiratorio.

ZONA TERMONEUTRA, NEUTRALIDAD TÉRMICA O CONFORT TÉRMICO

También llamada Zona deTermoneu-tralidad o de confort térmico, es la zona de la temperatura ambiental en la cual el niño conserva su temperatura corpo­ral normal con un consumo mínimo de oxígeno en condiciones básales desde el punto de vista metabólico, relajado y quieto: 28°C en el adulto y 32°C en el recién nacido. En ambiente termoneu-tro, la rata metabólica en el recién nacido es de 1.5 ca l /Kg/hora , con unas pocas semanas asciende a 2 Kca l /Kg / hora, permaneciendo en este nivel hasta el final del tercer año. A partir de este momento la rata del metabolismo disminuye gradualmente hasta alcanzar el valor del adulto de 1 Kcal /Kg/hora.

El confort térmico varía de acuerdo a la edad, peso y a la condición de si el niño está desnudo o vestido.

Este concepto se expresa en la siguiente gráfica:

Respecto al peso, observamos que a menor peso la franja de termoneutral i-dad se sitúa más arriba y se hace más estrecha, en las dos condiciones vestido o desnudo.

Para el niño de 1 Kg, desnudo, su zona de confort térmico está entre 34 y 35°C, mientras que en las mismas condiciones para el niño de 3 Kg esta zona está entre 31.5 y 34.3°C.

En consecuencia, mientras más pe­queño sea el niño más exigente debe ser el control térmico del medio am­biente para mantenerlo en condiciones adecuadas de confort térmico.

En relación a la edad, mientras menor edad, la zona termoneutra se coloca arriba y es más estrecha.

El niño de 2 Kg, de un día de nacido, vestido sitúa su zona de termoneutra-lidad entre 25 y 29.5°C, a los 20 días de nacido bajo sus requerimientos entre 19 y 26°C, es decir, su zona de confort térmico se amplía.

Si el niño recién nacido esta vestido, las condiciones para proporcionarle confort térmico son menos exigentes. La zona termoneutra es mucho más amplia y sus rangos más bajos.

Hey y O'Connel revisaron el tema y concluyeron que cuando el niño se maneja vestido, hay más seguridad desde el punto de vista de su control térmico y los cambios de temperatura ambiental pueden variar más amplia­mente.

EFECTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL SOBRE EL C O N S U M O DE OXIGENO Y LA TEMPERATURA CORPORAL

El hombre es un animal homeotér-mico, es decir, conserva su temperatura corporal normal a pesar de los cambios de la temperatura ambiental.

Efecto de la temperatura ambiental sobre el consumo de O2 y la temperatura corporal

En la gráfica observamos que si la temperatura ambiental baja del punto A, el consumo de oxígeno aumenta, la temperatura corporal se conserva den­tro de límites normales si la producción de calor es adecuada. Si la temperatura ambiental continúa descendiendo, el consumo de oxígeno continua aumen­tando hasta un punto crítico: el punto B, punto en el cual la temperatura corporal comienza a descender. En este punto el consumo de oxígeno también inicia su descenso hasta el nivel donde ya se presenta parálisis del centro termorre-gulador.

El consumo de oxígeno es mínimo en dos zonas: en la zona termoneutra y en condiciones de hipotermia severa.

Es de extrema importancia tener en cuenta desde el punto de vista clínico que el niño puede no estar en la franja de neutralidad térmica y sinembargo, estar su temperatura corporal dentro de límites normales. La temperatura cor­poral comienza su descenso sólo cuan­do el niño ha realizado el máximo esfuerzo para conservar su tempera­tura.

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DISMINUCION DE T°

MAXIMO METABOLISM0

MUERTE POR

FRIÓ

REGULACION

QUÍMICA

I n e v i t a b l e e n f r i a m i e n t o

t e n n o r r e g u l a c i o n i n e v i t a b l e r e c a l e n t a ­mien to

TERMO NEUTRALIDAD

MUERTE POR

CALOR

AUMENTO

DE T"

Patino,L.H.

LEY DEL EQUILIBRIO TÉRMICO

Para que un cuerpo conserve su temperatura normal necesita que la cantidad de calor producido sea igual a la cantidad de calor perdida, es decir, las pérdidas deben ser iguales a las ga­nancias, como lo ¡lustra la gráfica:

La hipotermia es un fenómeno francamente yatrogénico, ya que la madre jamás permitirá el enfriamiento de su hijo.

El estrés por frío hay que considerar­lo bajo dos circunstancias:

Hipotermia: pérdidas mayores que la producción más las ganancias

1. Estrés por frío con normotermia central

2. Estrés por frío con hipotermia central

NIVELES DE HIPOTERMIA CLÍNICA

Rango Grados °C

Normotermia 36.6 — 37.5

Hipotermia Leve 34 — 36.5

Hipotermia Moderada 28 — 33.5

Hipotermia Grave 17 — 27.5

Hipotermia Profunda 4 — 16.5

El niño frente al estrés por frío eleva rápidamente su consumo de oxígeno con el fin de estimular y aumentar el metabolismo en la grasa parda, a partir

equilibrio térmico

Temperatura corporal normal

No hay una temperatura corporal que pueda considerarse normal, existe una amplia variación desde 36.1 a 37.2°C. La temperatura media normal suele considerarse de 36.8 a 37°C medida en la boca y hasta 37.6°C medida en el recto.

Hay factores que intervienen modifi­cándola como el tiempo frío, la actividad muscular, las emociones, el ejercicio y el estrés.

FISIOPATOLOGIA

La Hipotermia afecta todos los siste­mas orgánicos. La medida en que se afecta cada sistema depende de la severidad y duración del estrés por frío.

Está presente cuando las pérdidas son mayores que la producción de calor más las ganancias.

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de la cual se producen grandes canti­dades de calor a través del metabolismo de los ácidos grasos. Así, cada vez que la temperatura ambiental desciende, el niño se ve forzado a usar con más intensidad sus mecanismos de defensa homeotérmicos, hasta un punto crítico en el cual se pierde el equilibrio térmico, donde las pérdidas de energía calórica superan la producción. Se rompe la ley del equilibrio térmico, y entonces inicia el niño un verdadero descenso por el despeñadero biológico de la hipo­termia.

Regulación térmica en niños

en el circuito pulmonar por encima de las presiones sistémicas en el recién nacido, en quien no sé ha producido el cirre anatómico del agujero de Botal ni del ductus arterioso, puede revertir al niño a un patrón de circulación fetal, circunstancia fisiopatológica muy ad­versa que entre otros fenómenos lleva a hipoxia, la cual produce mayor constric­ción pulmonar y mayor acidosis meta-bólica por el metabolismo anaeróbico al que da lugar. Toda esta situación puede perdurarse si las condiciones térmicas ambientales no son corregidas. Estas consecuencias se resumen a continua­ción:

La madre nunca permitirá el enfriamiento de su hijo, la hipotermia es un fenómeno yatrogénico.

1. ESTRÉS POR FRIÓ CON NORMOTERMIA CENTRAL

El niño y especialmente el recién nacido pueden sufrir graves trastornos de su fisiología a consecuencia de la agresión por frío, sin que su tempera­tura central descienda.

La simple exposición al frío le puede producir vasoconstricción periférica, que le puede llevar a acidosis metabóli-ca o a agravarla si ya existe como conse­cuencia de la patología que afecta al niño. Esta acidosis le ocasiona vasoconstric­ción pulmonar la cual, puede ya estar presente por el enfriamiento. Se produ­ce activación del sistema simpático con liberación de norepinefrina. Si la cons­tricción de los vasos pulmonares llega a ser de tal magnitud que eleva la presión

Círculo vicioso resultante del enfriamiento del recién nacido. Modificado de Klaus y Fanaroff

2. ESTRÉS POR FRIÓ CON HIPOTERMIA CENTRAL

Este estado constituye desde luego una situación fisiopatológica de mucha más gravedad, que puede traer como consecuencia un estado de hipoxia severa y aún de muerte.

Las consecuencias fisiopatológicas del estrés por frío con Hipotermia central son:

1. Vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica, debi­das a la activación del sistema ner­vioso simpático.

2. En el Sistema Respiratorio, las pri­meras alteraciones se caracterizan por estimulación a nivel central con aumento de la frecuencia respirato-

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ANAEROBICO AC. LACTICO

.ACIDOSIS 'METABOLICA

VASOCONSTRICCION PERIFERICA

HIPOXIA CORTOCIRCUITO

PRESION EN ARTERIA PULMONAR

VASOCONSTRICCIÓN PÜLMONAR

FRIÓ

Patino,L.H.

ria, a medida que el enfriamiento progresa se produce depresión res­piratoria central y refleja con dismi­nución en la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente.

Aunque el impulso respiratorio pue­de mantenerse por debajo de 25°C, a esta temperatura el espacio muerto anatómico aumenta en un 50% a causa de la depresión vagal inducida por el frío, y el espacio muerto fisio­lógico aumenta en un 28%. Esto reduce la ventilación alveolar para un volumen corriente constante. Los epitelios bronquial y alveolar se edematizan y la actividad mucocilar disminuye. En la hipotermia severa es común encontrar bronquitis y bronconeumonía.

3. El sistema cardiovascular responde al estrés inicial con elevaciones de la frecuencia cardíaca, el volumen minuto cardíaco y la presión arterial media, secundarias a elevación de las catecolaminas circulantes, a la mayor vasoconstricción periférica y al consiguiente aumento del volu­men central. Al progresar el enfria­miento se producen una caída refleja de la frecuencia cardíaca, y el volu­men minuto cardíaco, mientras que la Presión arterial media sigue sien­do alta.

Con el enfriamiento central descien­den estas tres variables.

En el ECG se evidencia retardo en la conducción. Se produce una disminu­ción progresiva de la frecuencia sinusal, inversión de la onda T y pro­longación del intervalo QT. La onda de Osborn u onda J (elevación aguda del segmento ST) se observa entre 32 y 33°C.

Se la considera patognomónica de hipotermia cuando se asocia a una temperatura central disminuida. Puede ocurrir fibrilación auricular secundaria a dilatación auricular. La fibrilación

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4. El flujo sanguíneo cerebral dismi­nuye en un 6-7% por cada grado centígrado que disminuye la tem­peratura. Aproximadamente a los 34°C se presenta AMNESIA, aunque todavía se percibe el dolor, a 30QC no se reconocen las personas y si sigue descendiendo la temperatura se pier­de el movimiento voluntario. La reac­ción pupilar a la luz y los reflejos ten­dinosos profundos desaparecen al aproximarse la temperatura central a 26 o 25°C, el electroencefalogra­ma suele ser isoeléctrico por debajo de los 18°C.

5. Reversión de la circulación en el recién nacido a los patrones de cir­culación fetal (ver círculo vicioso resultante del enfriamiento del recién nacido).

6. La acidosis respiratoria metabólica progresivamente desplazan la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. Esta situación es muy importante en el recién nacido por la presencia de hemoglobina fetal, lo cual significa en forma prác­tica que si bien la hemoglobina capta más oxígeno lo cede más difícilmen-

ventricular se observa cuando la tempe­ratura desciende por debajo de 30QC, su incidencia es creciente debajo de 28SC.

Corriente de lesión

Regulación térmica en niños

10. Se producen hiperglicemia y cito-sis leve por depresión de la libera­ción de insulina pancreática. La hipotermia bloquea la hormona en sus sitios efectores en la periferia, además de que el estrés al frío facilita la gluconeogénesis.

11 . El sodio sérico tiende a disminuir y el potasio a aumentar parece que como consecuencia de la depresión de las actividades enzimáticasde la bomba de sodio-potasio de la mem­brana celular.

12. Oliguria y uremia aparecen en fases tardías.

13. No ha sido infrecuente encontrar en autopsias hemorragia intrapul­monar masiva asociada a diátesis hemorrágica generalizada.

14. Se pueden encontrar elevados la hemoglobina y el hematocrito. La Hemoconcentación se debe a la pérdida intravascular de agua por la "diuresis por f r ío" que se produ­ce con caídas de la temperatura central de 2 a 3°C como conse­cuencia de la vasoconstricción pe­riférica y de la menor actividad enzimática de los túbulos renales. Hay disminución de los leucocitos y de las plaquetas lo cual obedecerá a secuestro esplénico y perivascu-lar, así, como a u n posible efecto de los esteroides. La coagulación in­travascular diseminada puede ocu­rrir como consecuencia de la insu­ficiencia microvascular periférica e indica hipoperfusión prolongada de las extremidades.

SITIOS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA

Las temperaturas sublingual, cutá­nea son temperaturas periféricas, que se relacionan de una manera incons­tante con la temperatura central por muchos factores que no pueden contro-

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te a los tejidos, con la paradoja de un estado de hiperoxemia pero con hipoxia. Clínicamente el niño pre­senta un color rojo que puede llevar al observador poco experimentado a la falsa impresión de una buena oxi­genación.

7. Depresión de todos los sistemas enzimáticos y de la actividad muscu­lar, apareciendo el niño letárgico.

8. Motilidad intestinal disminuida cuan­do la temperatura desciende por debajo de los 34°C. Los estudios radiográficos desciende por debajo de los 34°C. Los estudios radiográfi­cos muestran íleo y niveles hidro-aéreos. Es frecuente encontrar en estómago, ileón y colon múltiples erosiones punteadas denominadas úlceras de Wischnevsky, probable­mente ocasionadas por la liberación de serotonina e histamina. Por estas razones existe el peligro de regurgi­tación y aspiración.

9. En casos de hipotermia extrema no es raro observar edema y aún escle-redema. Este es ocasionado por la saponificación de las grasas del tejido celular subcutáneo que pro­duce endurecimiento subcutáneo, sigo de pésimo pronóstico.

Curva de disociación de la HB hacia la izquierda

Patiño,L.H.

larse como la temperatura de alimentos recién ingeridos, la temperatura am­biental, la respiración por la boca. La temperatura axilar por ejemplo, depen­de del grosor de la grasa subcutánea y de la colocación adecuada del termistor sobre la arteria axilar con el brazo correspondiente en aducción, la rectal puede ser influida por la estabiización térmica del contenido rectal, la nasofa­ríngea por la temperatura de los gases inspirados. La temperatura del conduc­to auditivo externo refleja más la tem­peratura de la piel del conducto que la central.

La temperatura central, es la tem­peratura media de los órganos vitales, como encéfalo, corazón, pulmones y visceras.

Las sondas nasofaríngeas, t impáni­cas o esofágicas, la miden a través del flujo sanguíneo que pasa por las ramas de la carótida interna hacia el hipotá-lamo.

Para medir esta temperatura existen varios sitios: la arteria pulmonar que también es influida por la temperatura de los gases inspirados.

La temperatura de la membrana timpánica refleja en forma exacta la temperatura del encéfalo (hipotálamo) porque una rama de la carótida interna suple la membrana timpánica. La apari­ción de sangre en el sensor, el peligro de quemaduras en el oído y el riesgo de traumatismo ótico y perforación en el 20% de los pacientes hizo que su determinación en este sitio práctica­mente desapareciera.

La temperatura central más segura es la esofágica tomada en el tercio inferior, porque los dos tercios superio­res están influidos por la temperatura de los gases en la tráquea. En esta localización se hace una medida de la temperatura de la sangre en aorta.

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La temperatura medida en el tercio superior del esófago puede estar aproxi­madamente 1°C más baja que en el tercio inferior (porción retrocardíaca) en pacientes intubados. Probablemente porque algo del calor metabólico es eliminado por los gases del aparato respiratorio.

Si se usa un fonendoscopio esofági­co se le puede atar la sonda térmica y el sitio donde se ausculten mejor los ruidos cardíacos indica que el monitor de temperatura está óptimamente colo­cado encima de la aurícula izquierda (retrocardíaca). Esta sonda debe ser suave y flexible para prevenir Perfora­ción y úlceras.

En las determinaciones de la tempe­ratura rectal hay que tener en cuenta que cuando la sonda rectal queda embebida en la materia fecal, la tempe­ratura medida puede estar incrementa­da por el calor generado por el meta­bolismo bacteriano, o las propiedades aislantes de la materia fecal pueden demorar la detección temprana de cambios significativos de temperatura en los tejidos circundantes. Aunque esta temperatura es empleada frecuen­temente en Anestesia pediátrica, esta medida es inadecuada si el recto no está vacío.

Este sitio no debe ser usado en recién nacidos con peso inferior a 3 Kg porque el recto puede ser fácilmente perforado con la sonda o el termóme­tro. La sonda para una correcta coloca­ción debe introducirse 5 centímetros.

Bissonette y coLs, del" Hospital for Sick Children" en Toronto (Canadá), en 1 989, concluyen en un trabajo de monitoreo de los sitios de determinación de tem­peraturas en el intraoperatorio, que en niños de cualquier edad las temperatu­ras esofágica, rectal y axilar cuando reciben halotano y óxido nitroso como técnica anestésica y en cirugía no

Regulación térmica en niños

cardíaca raramente difieren de la tem­peratura en la membrana timpánica en más de 0.2°C. En contraste, las tempe­raturas en la punta de los dedos y el antebrazo fueron significativamente di­ferentes de la temperatura en la mem­brana timpánica, indicando que las determinaciones de temperatura en la piel no son un substituto de la determi­nación de la temperatura central. La temperatura esofágica se incrementó ligera pero significativamente, cuando los pacientes fueron ventilados con gases calientes y / o humidificados.

MONITORES DE TEMPERATURA

Las medidas intraoperatorias de la temperatura corporal, ayudan a detec­tar hipotermia, hipertermia maligna, determinación de la eficacia de varias técnicas de calentamiento ejemplo, las colchonetas eléctricas, los calentadores de líquidos el calentamiento y la humi-dificación de gases) y evaluación de los efectos termorreguladores de las dife­rentes drogas anestésicas. Existen va­rios dispositivos para la medición de la temperatura.

El termómetro clínico de vidrio tiene varios inconvenientes: se quiebra fácil­mente, cada vez que se va a usar requie­re de calibración, para un acto anestési­co no puede colocarse en un lugar fijo y no permite mediciones de temperaturas inferiores a 35°C ya que su escala inferior comienza en esta temperatura.

Para vencer este obstáculo puede utilizarse el termómetro de laboratorio el cual trae graduaciones que oscilan entre -10°C y + 60°0.

Los termómetros electrónicos y eléctricos son los más usados, poseen un termistor y varios adaptadores para ser usados en piel, cabidades corporales y áreas musculares. Su agudeza depen­de de la suavidad con la cual se trate el termistor.

Existen termómetros electrónicos a los cuales se les ha incorporado un

sistema de alarma que se activa cuando la temperatura cae debajo de 362C o asciende de 38°C.

El Par Térmico tiene la ventaja de tener unidades de sensibilidad muy pequeñas que están muy bien protegi­das. Fue diseñado para usarse en la membrana timpánica pero puede uti l i­zarse en otros sitios.

El termómetro digital posee una pantalla donde registra los datos de temperatura.

Los termómetros incorporados a la pantalla de los monitores, que tienen la ventaja de ser muy flexibles y permiten su colocación en cualquier sitio.

El Blanketrol o manta térmica de agua, el agua circula a través de la cobija a la cual se le coloca previamente en el servocontrol la temperatura de­seada, ésta no debe ser superior a 40eC para evitar QUEMADURAS.

Colchoneta eléctrica con tres con­troles alto, medio y bajo.

Y. Camus y cols, en el Hospital Saint-Antoine en París en 1989, realizaron un estudio en el cual quisieron probar la efectividad en la prevención de la hipo­termia mediante la colocación de una colchoneta eléctrica sobre miembros inferiores del paciente durante cirugía abdominal. Concluyeron que es efectivo en la prevención de las pérdidas calóri­cas y la hipotermia durante este tipo de cirugía con duración de más de tres horas y que hay una significativa reduc­ción del escalofrío durante la recupe­ración de la anestesia.

El calentador "Bair Hugger". Es un colchón eléctrico que funciona mediante el calentamiento de aire contenido en él.

DI Sessler y cols, de la Universidad de California en 1989 realizaron una investigación utilizando este medio de

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Patino,L.H.

conservación de la temperatura para disminuir las pérdidas de calor hacia el medio ambiente en adultos. El Bair Hugger logró eliminar por completo el flujo de calor hacia el medio ambiente a pesar de haberse usado en control bajo a 35QC. Cuando el calor hacia el medio ambiente se aproxima a 0, la produc­ción metabólica basal de calor incre­menta la temperatura en 1°C/hora, aún sin escalofrío y sin termogénesis sin escalofrío.

Sistema térmico de monitoreo (IMTS, Temperature Monitoring System), o "pildora de la temperatura).

Su desarrollo ha sido bastante inte­resante. Fue inventada para ser utiliza­da en los transbordadores espaciales y sirvió para transmitir datos sobre los fenómenos físicos que ocurren alrede­dor de la tierra. Transmitió información sobre el calentamiento de la tierra, los efectos del adelgazamiento de la capa de ozono que ha traído como consecuen­cia cambios en la temperatura de las nubes debido a una mayor cantidad de rayos ultravioleta que llegan del sol etc.

Hace su aparición en la sala de operaciones hace dos años después de experimentación en animales durante tres años.

Eí IMTS es una cápsula formada por una silicona y un cristal de cuarzo dentro del cual alberga un sistema de telemetría que tiene incorporado a sus microcircuitos un termómetro, varios sensores y una microbatería. Por medio de los sensores telemétricos se envía a cualquier parte del organismo, mos­trando en su recorrido los cambios de temperatura en una escala que está graduada de uno hasta cien grados centígrados.

Existen varías vías para su introduc­ción: oral, rectal y vaginal. Por esta última ruta ha tenido otra aplicación clínica, indicando cual es la tempera-

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tura del aparato reproductor femenino, obteniéndose en esta forma un método seguro de planificación familiar además de permitir diagnosticar casos de infer­tilidad. En las vías digestivas, muestra cuales alimentos tienen mejor asimila­ción y cuales son dañinos al momento de instituir un tratamiento médico.

Todos estos monitores pueden ser empleados con protección adecuada del termistor en nasofaringe, esófago, recto, o axila. Siempre existe el riesgo de PERFORACIÓN en estas zonas. El ter­mómetro colocado en el recto puede causar QUEMADURAS si la placa del cauterio se coloca muy cerca del termis­tor, ello debido a acumulación de cargas eléctricas en éste.

La sonda rectal debe ser insertada a una profundidad de 5 centímetros y luego asegurada a la piel. El uso de la determinación de temperatura axilar está indicado si el procedimiento anes­tésico es corto. Hay que tener en mente que dicha temperatura está 0.7 a 1°C por debajo de la temperatura central, no debe olvidarse la colocación del brazo correspondiente en aducción.

ANESTESIA YTEMPERATURA

La temperatura corporal debe ser monitorizada durante cualquier proce­dimiento anestésico pediátrico, por corto que éste sea. Se debe medir en forma continua y tratar de mantenerla entre 36 y 37°C.

Regulación térmica en niños

La temperatura corporal desciende du­rante la administración de anestesia general y regional por muchas causas:

1. La anestesia de hipotálamao dismi­nuye la eficiencia del centro termo-rregulador.

2. La anestesia de la corteza motora y del hipotálamo impiden en los niños mayores la termogénesis por escalo­frío.

3. Los anestésicos tienden a reducir el metabolismo neuronal. Cuando se deprimen los controles del sistema nervioso central la temperatura des­ciende, siendo el porcentaje de caida mayor durante la primera hora, y menor en las horas siguientes con tendencia a la estabilización.

4. El uso de cierto tipo de anestésicos como el halotano que inhibe en forma directa el transporte de elec­trones en el primer sitio de la fosfori­lación oxidativa inhibiendo por esta razón la termogénesis sin esclaofrío, además de la vasodilatación que re­duce. Drogas como el pentotal esti­mulan el escalofrío.

5. Los relajantes musculares redu­cen o causan abolición completa de la actividad muscular y en esta forma disminuyen la producción de calor y bloquean el mecanismo del escalo­frío.

6. La vasodilatación producida por cier­tos anestésicos acelera las pérdidas de calor.

7. Engelman y Lockhart realizaron un extenso estudio en niños, del cual concluyeron que aquellos que reci­bieron ketamina presentaron menos descenso de la temperatura corporal que los que recibieron halotano.

8. El sitio de la intervención quirúrgica puede alterar el grado de disminu­

ción de la temperatura. Se presen­tan grandes caídas en los pacientes sometidos a cirugía abdominal, to-ráxica, toracoabdominal o intracra­neana en las cuales hay apertura de las cavidades corporales y exposición de órganos, que en otros sitios como miembros superiores o inferiores. Patino y Baquero en un estudio de observación del comportamiento de la temperatura corporal durante el intra-operatorio, realizado en el Hospital Universitario de la Misericordia, en 21 0 niños cocluyeron que los mayo­res descensos de temperatura se presentaron en pacientes sometidos a cirugía con exposición de visceras, pérdidas de piel y tejido celular subcutáneo (como son los pacientes quemados), y exposición cerebral.

Existen una serie de factores que se suman a los efectos particulares sobre la temperatura corporal de las drogas anestésicas y que contribu­yen al descenso de la temperatura corporal:

9. Uso de soluciones frías para la asepsia y antisepsia del campo ope­ratorio. Esta sola maniobra puede descender la temperatura inicial del niño hasta en 1 .5°C dichodescenso es más profundo aún si se trata de pacientes con pérdida de piel y tejido subcutáneo como es el caso del paciente quemado.

10. Temperatura ambiental baja en la sala operatoria. Diversos estudios han demostrado que cuando dicha temperatura se mantiene por enci­ma de 21-C (conservando el resto de parámetros normales), la temperatura corporal en adultos sigue dentro de los límites de la normalidad, si bajaba de este límite y su temperatura inicial era de 36°C disminuían su temperatura 32C/hora.

11. Humedad relativa baja en la sala quirúrgica.

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Pat¡ño,L.H.

12. Infusión de soluciones intraveno­sas frías como líquidos, sangre y sus derivados.En transfusiones masivas puede ocasionar arritmias cardíacas y asístole.

13. Utilización de líquidos fríos para irrigación y lavado en las cavidades corporales.

14. Hiperventilación con sistemas de anestesia semiabiertos.

15. Uso de gases anestésicos fríos y secos.

16. Diferentes estudios clínicos han demostrado que el grado de hipo­termia se relaciona con la duración del procedimiento quirúrgico. Sien­do mayor mientras más prolongado sea el procedimiento.

Farman reportó en un grupo de 67 niños anestesiados 12 muertes, 7 aso­ciadas con hipotermia. termia. Hackett y Crosby, Calvert y

Hackett y Crosby, Calvert y Rickman, observaron en niños post-anestesia una muy lenta recuperación de su actividad y dificultades para alimentar­se en el período de recuperación cuando habían tenido diversos grados de hipotermia intraoperatoria.

TEMPERATURA EN NUESTRO MEDIO Y TRANSOPERATORIO

Causas de agresión por frío

Idealmente una sala quirúrgica debe tener un termómetro para la medición de la temperatura ambiental. Publica­ciones recientes sugieren que la tempe­ratura de la sala operatoria debe ser de 25.5°C para prematuros, 25°C para recién nacidos y niños hasta los 6 meses, y 24 .4°C en niños de 6 meses hasta los 2 años.

También debe estar dotada de un higrómetro para la determinación de la humedad relativa que siempre debe ser alta, medios para la humidificación y

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calentamiento de los gases anestésicos, monitores que permitan la medición de la temperatura corporal, medios de calentamiento de la superficie corporal, calentadores de líquidos y sangre y sus derivados, calentamiento de las solu­ciones para asepsia y antisepsia con una temperatura lo más cercana a lo normal y uso de soluciones de iirgación con temperatura lo más próxima a la temperatura corporal.

Teniendo en cuenta que la mayoría de nuestras instituciones en el país carecen de medios sofisticados de regu­lación de la temperatura ambiental, y de sistemas de soporte de la temperatura corporal, debemos emplear ciertas me­didas para prevenir o por lo menos controlar pérdidas descomunales de calor que pueden producirse en el intraoperatorio con las funestas conse­cuencias que ya se han mencionado.

Preoperatorio

Dado que al niño sólo se le coloca una bata quirúrgica antes de ser condu­cido a la sala de recuperación, se le debe cubrir inmediatamente con las cobijas.

Al llevarlo a recuperación se le debe conducir por sitios en los cuales las ventanas estén cerradas, perfectamen­te cubierto. Así se evitarán las pérdidas por radiación y convección,

Antes de colocarlo en la cama de recuperación ésta debe calentarse pre­viamente para evitar las pérdidas de calor por conducción.

Al ser conducido a la sala operatoria debe evitarse llevarlo por sitios con corrientes de aire (puertas y / o venta­nas abiertas) así se reducirán las pérdi­das por convección.

Intraoperatorio

La sala quirúrgica debe calentarse antes de la llegada del paciente. El recién nacido comenzará a desarrollar hipotermia a una temperatura ambien­tal de 23°C.

Se deben cerrar inmediatamente puertas y ventanas (pérdidas por con­vección), la mesa quirúrgica debe haber sido previamente calentada mediante el uso de una simple colchoneta eléctrica, con la precaución de no colocar el niño directamente sobre ésta para evitar quemaduras. En estos casos debe colo­carse debajo del colchón quirúrgico (pérdidas por conducción), iniciar inme­diatamente el envolvimiento de las partes corporales del niño que no van a ser intervenidas (pérdidas por radia­ción). Pueden utilizarse: cualquierclase de algodón, los plásticos en los cuales viene envuelto el instrumental quirúr­gico, se pueden fabricar talegos en plástico de diferentes tamaños y extraer o eliminar parte del plástico en la zona que va a ser intervenida, papel aluminio, o steri-drape. Este último con el plástico conservan mejor la temperatura, por­que atrapan el calor corporal en un menor espacio y previenen la radiación a medio ambiente.

Regulación térmica en niños

Inmediatamente llega el paciente al quirófano debe cubrirse su cabeza con un vendaje elástico, plástico o de tela. No hay que olvidar que un 6 0 % de las pérdidas de calor pueden ocurrir a través del cuero cabelludo.

Deben utilizarse medios de humidifi-cación y calentamiento de los gases anestésicos (pérdidas por humidifica-ción y calentamiento de gases). Si se calientan de 32 a 37SC no solamente se reducirán las pérdidas de calor, sino que se previene el daño de la mucosa traqueal, y se incrementa el f lujo del moco traqueal.

El calor y la humedad pueden agre­garse a los gases inspirados en forma activa por medio de humidificadores ultrasónicos o por evaporación, o pasi­vamente, por intermedio de los inter­cambiadores húmedos de calor(narices artificiales como el Humid-Vent Mini).

Uso de calentadores para las solu­ciones de infusión intravenosa, de la sangre y /o sus derivados.

Si el sistema que se está utilizando para calentar los líquidos no tiene servocontrol, se debe usar un termóme­tro clínico para medir la temperatura de los líquidos que han de infundirse de tres maneras: se deja caer sobre cual­quier recipiente una cantidad suficiente del líquido y se mide la temperatura con el termómetro o simplemente se deja caer parte de la solución sobre el dorso de la mano maniobra que permite saber aproximadamente qué temperatura tie­nen esos líquidos o se chequea la temperatura del fraseo o infusión con la mano.

Lavado del área operatoria con solu­ciones con temperatura lo más cercana a la temperatura corporal normal. Des­pués de terminado el lavado no permita que el paciente quede colocado sobre campos quirúrgicos húmedos.

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Patino,L.H.

En cirugía de cavidades abiertas con exposición de visceras, éstas deben envolverse en plástico y cubrirse con compresas secas.

Encender la lámpara cielítica, ayu­dará a reducir las pérdidas por radia­ción.

La temperatura de la sala operatoria depende de la edad del niño.

Utilizar lámparas de calor radiante o mesas quirúrgicas dotadas de calor radiante cuando sea necesario (recién nacidos y prematuros).

La interposición de la cabeza del operador entre éste y la lámpara o fuente de calor radiante disminuye su eficiencia.

Si se llegara a detectar hipotermia en el niño en el preoperatorio se debe:

1. Posponer el procedimiento quirúrgi­co hasta que se complete el recalen-tamiehto del niño y se corrijan sus consecuencias sobre los diferentes órganos, por lo menos las más adversas. (Metabólicas y cardiopul-monares).

2. Comenzar un procedimiento quirúr-gico-anestésico en las anteriores condiciones incrementará inúti lmen­te los riesgos.

Si esta eventualidad se presenta durante el intraoperatorio:

1. Debe disminuirse inmediantamente la concentración del agente anesté­sico que esté recibiendo el paciente.

A este respecto Han y Helrich en 1 966 encontraron que el coeficiente de partición del fluothane en la sangre humana aumentaba signifi­cativamente a medida que descendía la temperatura corporal. El coeficien­te de partición de la sustancia gris aumentó significativamente por de-

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bajo de los 28°C, llegándose a la conclusión de que un nivel de fluo­thane en sangre de 12 mg por 100 ml durante normotermia se aproxima a 20 mg por 100 ml a 28°C. De esta forma la concentración inspirada de fluothane puede reducirse 60% en relación a condiciones de normo­termia.

2. No hay que olvidar que la hipotermia altera la acción de los relajantes musculares.

3. Dependiendo del grado de hipoter­mia hay que tener presente que pueden darse diversos grados de compromiso cardiorrespiratorioy del SNC. Vigile constantemente el SNC, y cardiovascular, si la hipotermia ha producido manifestaciones en estos sistemas.

Estos pacientes mostrarán un retar­do en la recuperación de la concien­cia y la actividad, por que la solubili­dad de los anestésicos es mucho mayor a baja temperatura corporal.

Hay que permanecer alertas al desa­rrollo de hipoxemia y atelectasias y recordar que el niño de menor edad hipotérmico tiende a reducir su venti­lación a diferencia del adulto. Puede presentar respiración periódica y aún apnea. Esto es esencialmente cierto en los prematuros menores de tres meses con respecto a la edad gesta-cional y en los RN.

4. Deben adoptarse en forma inmedia­ta todas las medidas tendientes a la normalización de la temperatura.

5. En el postoperatorio hay que conti­nuar con las medidas de recalenta­miento si no se ha logrado llevar la temperatura a niveles normales du­rante el transoperatorio.

6. Por ningún motivo descuide el control de la temperatura cuando el pacien-

Regulación térmica en niños

te pase a recuperación. Las compli­caciones fatales pueden sobreve­nir en este momento.

7. El niño que ha presentado hipoter­mia o que permanece hipotérmico está más predispuesto a vomitar, regurgitar y broncoaspirar.

CONCLUSIONES

La historia de la temperatura se remonta al siglo VI antes de Cristo, cuando aparecen las primeras referen­cias al control de la temperatura corpo­ral en inscripciones sumerias.

El conocimiento mínimo de la fisio­logía, la fisiopatología y las consecuen­cias de un acto anestésico-quirúrgico sobre la regulación térmica en el niño, nos permitirá prever y controlar ade­cuadamente las causas del estrés tér­mico y de la hipotermia si ésta llegara a presentarse.

La situación de desprotección anató­mica y fisiológica en que se enfrentan el prematuro y el recién nacido al estrés al frío, hacen que quienes manejan niños deban extremar las medidas preventi­vas y protectoras para el mantenimien­to de la homesotasis térmica en ellos, quienes posiblemente por la enfermedad de base que padecen y por la cual es sometido a un acto anestésico-quirúr­gico, tenga ya disminuidas sus defensas homeostáticas, situación que agregada a la hipotermia aumenta su morbimor-talidad.

La monitorización de la temperatura están importante como el monitoreode las demás constantes vitales. Una vez que la temperatura desciende, regre­sarla a su valor normal se vuelve con el transcurrir del tiempo difícil. De esta manera es esencial prevenir la hipoter­mia para abolir toda la hemodinámica corporal.

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