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Universidade Federal do Rio Grande do Norte Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia Departamento de Fisioterapia VANESSA DA NÓBREGA DIAS AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE IDOSOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 Natal - RN 2016
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia
Departamento de Fisioterapia
VANESSA DA NÓBREGA DIAS
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE IDOSOS COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2
Natal - RN
2016
VANESSA DA NÓBREGA DIAS
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE IDOSOS COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2
Natal – RN
2016
Dissertação à Universidade Federal do Rio Grande do
Norte – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia,
para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientador (a): Prof.ª Drª. Juliana Maria Gazzola
Co-Orientador: Dr. André Gustavo P. Souza
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Dias, Vanessa da Nóbrega.
Avaliação do desempenho funcional de idosos com diabetes
mellitus tipo 2 / Vanessa da Nóbrega Dias. - 2017. 64 f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2016.
Orientador: Profª. Drª. Juliana Maria Gazzola.
Coorientador: Prof. Dr. André Gustavo Pires de Souza.
1. Idoso - Dissertação. 2. Incapacidade - Dissertação. 3.
Funcionalidade - Dissertação. 4. Diabetes mellitus - Dissertação.
5. WHODAS - Dissertação. I. Gazzola, Juliana Maria. II. Souza,
André Gustavo Pires de. III. Título.
RN/UF/BCZM CDU 615.8-053.3
Dedicatória
Dedico esta dissertação ao meu avô Arlindo Álvares da Nóbrega, sinônimo de bondade, caráter
e amor.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus, por ter guiado meu caminho e me dado forças suficientes
para seguir conforme a Sua vontade.
À minha mãe Arselúcia da Nóbrega Dias, por ter lutado bravamente para que eu pudesse
ter uma educação de qualidade e a formação profissional que almejei.
À minha família, em especial às minhas tias Ana Lúcia e Assíria, minha irmã Joselúcia e
minha prima Maria Alice, pelo incentivo e apoio constantes.
Aos professores de toda a minha vida acadêmica, pela dedicação em ensinar e repassar
experiências que ultrapasam o âmbito profissional.
À minha orientadora Juliana Maria Gazzola, pela paciência, incentivo e orientação, que
foram além deste trabalho.
A meu companheiro de vida Dayvid Farias, por se fazer ouvinte e amigo nos momentos
difíceis que acompanharam este sonho.
Aos membros da banca, pelas contribuições que auxiliaram a melhorar este trabalho.
À minha dupla de conquistas e amiga Adriana, por tantos momentos compartilhados e
vencidos, bem como a todos do LAIS, especialmente as alunas dedicadas Alice, Lizânia, Maria
e Gil e aos mestrandos Bartolomeu e Fabieli, que tanto auxiliaram na realização desta pesquisa.
De forma geral, agradeço a todos os amigos, especialmente Yanna Ferreira, Herta Janine
e Rafaela Faustino, pela torcida e por terem deixado meus dias mais leves, ajudando a concretizar
os desafios diários.
SUMÁRIO
Listas
Resumo
1INTRODUÇÃO ...................................................................................................................
1.1 Justificativa........................................................................................................................
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................................
2.1 Fisiopatologia da Diabetes Mellitus tipo 2........................................................................
2.2 Funcionalidade e incapacidade no idoso............................................................................
2.3 Incapacidade funcional em idosos com Diabetes Mellitus.................................................
3 OBJETIVOS.....................................................................................................................
3.3 Objetivo Geral....................................................................................................................
3.2 Objetivos Específicos.........................................................................................................
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11
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15
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15
4 METODOLOGIA ...........................................................................................................
4.1 Desenho do estudo.............................................................................................................
4.2 População e amostra...........................................................................................................
4.3 Critérios de elegibilidade...................................................................................................
4.4 Instrumentos de medida.....................................................................................................
4.5 Procedimentos de avaliação...............................................................................................
4.6 Aspectos éticos...................................................................................................................
4.7 Análise estatística e cálculo amostral.................................................................................
5 RESULTADOS....................................................................................................................
6 DISCUSSÃO.........................................................................................................................
7 CONCLUSÃO......................................................................................................................
REFERÊNCIAS......................................................................................................................
APÊNDICES............................................................................................................................
ANEXOS..................................................................................................................................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Tabela 2 -
Tabela 3 -
Tabela 4 -
Tabela 5 -
Tabela 6 -
Distribuição de ocorrências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis sociodemográficas de uma amostra de 81 idosos com Diabetes Mellitus
tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro....................22
Distribuição de ocorrências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis clínicas (presença de doenças) de uma amostra de 81 idosos com Diabetes
Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste
brasileiro................................................................................................................23
Distribuição de ocorrências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis clínicas (número de medicamentos) de uma amostra de 81 idosos com
Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste
brasileiro................................................................................................................24
. Análise descritiva das variáveis psicocognitivas e funcionais de uma amostra de 81
idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital universitário do
nordeste brasileiro..................................................................................................25
Análise inferencial entre o desempenho funcional avaliado pelos WHODAS 2.0 e
as variáveis clínicas, funcionais e cognitivas de uma amostra de 81 idosos com
Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados num hospital universitário do nordeste
brasileiro................................................................................................................26
Análise inferencial entre o desempenho funcional (WHODAS 2.0) e as variáveis
anos de escolaridade, Índice de Massa Corporal, Escala Visual Analógica, Mini-
Exame do Estado Mental, Escala de Depressão Geriátrica e Time Up And Go de
uma amostra de 81 idosos atendidos em um hospital universitário do nordeste
brasileiro............................................................................................................29
4
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Fluxograma referente ao método de agendamento para as avaliações. Fonte: Arquivo
pessoal. 2016 ..........................................................................................................20
5
LISTA DE ABREVIATURAS
AVD
ADA
CIF
Atividades de Vida Diária
American Diabetes Association
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
DCNT
DM
Doenças Cônicas Não Transmissíveis
Diabetes Mellitus
DM 2 Diabetes Mellitus tipo 2
EVA Escala Visual Analógica
FPP Força de Preensão Palmar
GDS
HUOL
Escala de Depressão Geriátrica
Hospital Universitário Onofre Lopes
IDF Internacional Diabetes Federacion
IMC Índice de Massa Corporal
Kg
LAIS
Quilogramas
Laboratório de Inovações Tecnológicas
MMII
MMSE
NAPS
Membros Inferiores
Mini-Mental State Exam
Núcleo Avançado de Pesquisa e Inovação Tecnológica em Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG Time Up and Go Test
OMS Organização Mundial de Saúde
RN
SISVAN
Rio Grande do Norte
Sistema de Vigilância Nutricional
SPSS Software e Soluções de Analítica Preditiva
UFRN
WHODAS
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
WHO Disability Assessment Scredule
6
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar os fatores associados ao desempenho funcional de idosos
portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2). MÉTODO: Trata-se de um estudo
observacional analítico, de caráter transversal. Foram avaliados 81 indivíduos dos sexos
feminino e masculino, com idade igual ou superior a 60 anos. Os idosos foram avaliados
em relação aos dados sociodemográficos, clínicos-funcionais, psico-cognitivos,
equilíbrio postural e desempenho funcional, por meio do WHODAS 2.0. Foi realizada
análise descritiva simples. O escore total do WHODAS 2.0 foi analisado em relação às
demais variáveis do estudo, por meio da aplicação dos testes estatísticos: Mann-Whitney,
Kruskall-Wallis, com o pos hoc de Dunn e Correlação de Spearman. O nível de
significância adotado foi de 5% (p<0,05). RESULTADOS: A amostra apresentou média
etária de 69,4 ± 6,4 anos, maioria feminina (66,7%), cor branca (44,4%), analfabetos
(29,6%), saúde geral boa (50,6%), visão boa (43,2%) e boa audição (53,1%), não
praticante de atividade física (66,7%), possuir três ou quatro doenças conhecidas (40,7%),
com utilização de cinco ou mais medicamentos (65,4%), diagnóstico de DM 2 há mais de
dez anos (54,3%), presença de dor em membros inferiores (MMII) (59,3%), sem histórico
de queda no último ano (48,1%), com tendência a quedas (65,4%), medo de cair (69,1%),
presença de tontura (54,3%), sem déficit cognitivo (53,1%) e ausência de sintomas
depressivos (56,8%). A média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi 28,1 ± 4,4 kg/m²,
no Time Up and Go (TUG) foi de 14,1 ± 11,4 segundos e para Força de Prensão Palmar
(FPP) foi de 20,8 ± 8,1 kg. Em relação ao desempenho funcional, os entrevistados
apresentaram uma mediana de 9,0 pontos. Houve significância entre o WHODAS e as
variáveis: sexo (p = 0,003), escolaridade (p = 0,005), pior percepção da saúde (p<0,001)
e da visão (p<0,001), dor em MMII (p=0,002), quedas no último ano (p = 0,006), medo
de cair (p=0,01), tendência a quedas (p<0,001), tontura (p = 0,003), prática de atividade
física (p=0,03), utilização de dispositivo de auxílio à marcha (p=0,03), maior número de
doenças (p<0,001) e sintomas depressivos (p<0,001). CONCLUSÃO: Idosos com DM
2 apresentam restrição ao desempenho funcional quando associado com sexo feminino,
menor escolaridade, pior percepção da saúde e da visão, inatividade física, utilização de
dispositivo de auxílio à marcha, dor em MMII, maior número de doenças, histórico de
quedas, medo de quedas, tontura e presença de sintomas depressivos.
Descritores: idoso, incapacidade, funcionalidade, diabetes mellitus, WHODAS
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ABSTRACT
OBJECTIVE: Assess factors associated with functional performance in elderly people
with type-2 diabetes mellitus (DM2). METHODS: It comes to an analytical
observational study in a transversal nature. 81 female and male individuals, aged over 60
years were evaluated. The elderly were assessed in relation to psycho-cognitive, postural
balance and functional performance, clinical-functional and sociodemographic data,
through the WHODAS 2.0. It was performed simple descriptive analysis. The total score
by WHODAS 2.0 was analyzed in relation to other study variables, through the
application of statistical tests: Mann-Whitney, Kruskal-Wallis test with post hoc Dunn and
Spearman correlation. The level of significance was 5% (p <0.05). RESULTS: The
sample had a mean age of 69.4 ± 6.4 years, female majority (66.7%), white (44.4%),
illiterare (29.6%), good general health (50.6%), good vision (43.2%) and good hearing
(53.1%), without physical activity (66.7%), having three or four diseases (40.7%), using
five or more medications (65.4%), diagnosis of DM 2 for more than ten years (54.3%),
pain in the lower limbs (LL) (59.3%) without loss history in the last year (48.1 %), prone
to falls (65.4%), fear of falling (69.1%), presence of dizziness (54.3%); without cognitive
impairment (53.1%) or without depressive symptoms (56.8%). The average Body Mass
Index (BMI) was 28.1± 4.4 kg/m² in Time Up and Go (TUG) was 14.1 ± 11.4 seconds to
Hand Grip Strength (HGS) was 20.8 ± 8.1 kg. Regarding functional performance,
respondents showed a median of 9.0 points. There was significance between WHODAS
and the variables: gender (p = 0.003), educational level (p = 0.005), worse health
perception (p<0.001) and vision (p <0.001), pain in lower limbs (p = 0.0002), fell in the
last year (p = 0.006), fear of falling (p = 0.01), tendency to fall (p<0.001), dizziness (p =
0.003), physical activity (p = 0.03), use of walking assistive devices (p = 0.03), more
diseases (p<0.001) and depressive symptoms (p<0.001). CONCLUSION: Elderly
patients with DM 2 present functional restriction when associated with female sex, less
education, worse health and vision perception and physical inactivity, use of the walking
aid device, pain in lower limbs, more diseases, history of falls, fear of falling, dizziness
and depressive symptoms.
Descriptors: aged, disability, function, diabetes mellitus, WHODAS.
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1 INTRODUÇÃO
O crescimento da população idosa contribuiu para uma mudança no perfil de
saúde e de morbi-mortalidade, caracterizado pelo aumento das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT). Dentre estas, o Diabetes Mellitus (DM) representa um grave
problema de saúde pública, devido à sua elevada prevalência na população idosa e
mundial (MENEZES et al., 2014).
Diferentes fatores de risco têm sido apontados para esta doença, como história
familiar, etnia, aumento da idade, urbanização crescente, além de adoção de estilos de
vida pouco saudáveis, incluindo sedentarismo, dieta inadequada e obesidade, sendo estes
os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do DM em todo o
mundo (VITOI et al., 2015).
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) é o tipo mais comum. Neste caso, o pâncreas
é capaz de produzir insulina, mas não de forma suficiente ou a ação da insulina é
prejudicada (também conhecido como resistência à insulina), levando ao acúmulo de
glicose no sangue (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2013).
Essa condição pode levar ao desenvolvimento de diversas complicações, como
doenças cardiovasculares, déficits visuais, insuficiência renal e amputação de membros
inferiores (CENCI et al., 2013), causando importantes prejuízos na qualidade de vida da
população, principalmente nos idosos. Estas são, na maioria das vezes, geradoras de um
processo incapacitante, ou seja, um processo pelo qual uma determinada condição (aguda
ou crônica) afeta a funcionalidade dos indvíduos e, consequentemente, o desempenho das
atividades cotidianas (DUARTE; ANDRADE; LEBRAO, 2007).
Considerando isso, a avaliação do estado de saúde dos indivíduos idosos com DM
2 utilizando apenas dados clínicos e de mortalidade não fornece informações detalhadas
das reais condições de vida e de saúde dessa população. Indicadores que abordem também
os prejuízos funcionais vêm demonstrando ser os mais adequados, pois refletem as
diferentes dimensões de vida do idoso afetadas pelo impacto da doença/incapacidade
(FERNANDES et al., 2011).
Através da avaliação funcional se busca verificar em que nível as doenças ou
agravos impedem o desempenho das atividades cotidianas das pessoas idosas de forma
autônoma e independente, permitindo o desenvolvimento de um planejamento
assistencial mais adequado. Essa avaliação se torna, portanto, essencial para estabelecer
9
um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequados, que servirão de base
para as decisões sobre os tratamentos e cuidados necessários. No intuito de promover um
envelhecimento ativo e manter a pessoa idosa com independência pelo maior tempo
possível, torna-se preemente a avaliação da funcionalidade (SANTOS et al., 2013).
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
fornece uma estrutura útil para a avaliação da saúde em pessoas idosas (BARTOSZEK et
al., 2016). Esta é feita através da Escala de Avaliação de Incapacidade (WHODAS), um
instrumento criado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o objetivo de avaliar
a capacidade de realizar as atividades de vida diária (AVD) básicas e instrumentais
através de seis domínios: cognição, mobilidade, auto-cuidado, conviver, atividades de
vida e participação na sociedade (OMS, 2015).
1.1 JUSTIFICATIVA
Poucos pesquisadores têm se preocupado em investigar o efeito de uma doença
crônica específica na restrição do desempenho funcional dos idosos. Compreender os
fatores que contribuem para a incapacidade funcional dos idosos com DM 2 pode auxiliar
os planejadores de políticas públicas na (re) organização de estratégias preventivas e
reabilitativas mais eficazes que irão, conseqüentemente, prevenir complicações
secundárias (BRUCE; DAVIS; DAVIS, 2007).
Assim, torna-se relevante investigar os fatores que restringem o desempenho
funcional dessa população, pois esses compreendem todas as capacidades necessárias
para que o indivíduo consiga realizar suas vontades, no que diz respeito aos domínios da
cognição, mobilidade, auto-cuidado, convivência com as pessoas, atividades de vida
diária e participação na sociedade. Desta forma, podemos visar um envelhecimento com
menor nível de incapacidade e melhorar a participação social dos idosos com DM 2.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Fisiopatologia do Diabetes Mellitus tipo 2
O DM 2 é um crescente problema mundial de saúde. Estima-se que haverá 552
milhões de pacientes com diabetes e 300 milhões de pessoas com intolerância à glicose
em 2030 (YUAN, 2014).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2015) o número de pessoas com
esta doença está aumentando devido ao crescimento e envelhecimento populacional,
maior urbanização, crescente prevalência da obesidade e do sedentarismo, bem como da
maior sobrevida de pacientes com esta doença.
A história natural do DM 2 em adultos é caracterizada por ser multifatorial, com
uma diminuição progressiva da secreção de insulina associada com perda do controle
glicêmico gradual (THORNE; QUINTANILLA, 2010).
Inicialmente, esta doença está associada ao aumento da concentração plasmática
de insulina a uma elevada quantidade de glicose no sangue (AMERICAN DIABETIC
ASSOCIATION, 2013). Esse aumento ocorre como resposta compensatória das células
beta (β) do pâncreas, devido à redução da utilização e armazenamento dos carboidratos,
e à consequente elevação do nível da glicemia (GUYTON, 2006).
A fisiopatologia da intolerância à glicose e do DM 2 é complexa e envolve tanto
fatores genéticos como adquiridos. Entre os adquiridos, o ganho de peso e a inatividade
física são os principais fatores de risco e estão associados a dietas ricas em carboidratos
rapidamente absorvíveis resultando em níveis elevados de insulina e glicose no sangue e
a deposição de gordura no fígado e no músculo aumentando a resistência à insulina nestes
tecidos. Esses fatores aumentam a demanda por insulina e, a longo prazo, podem levar a
insuficiência progressiva de células beta (CORNELL, 2015).
A resistência à insulina no músculo/fígado e a insuficiência de células β
representam os principais defeitos. Indivíduos com tolerância diminuída à glicose são
resistentes a insulina e provavelmente já perderam até 80% da função das células β. Além
disso, há alteração também nos adipócitos (lipólise acelerada), trato gastrintestinal
(deficiência incretina/ resistência), células alfa (α) (hiperglucagonemia), renal (aumento
da reabsorção de glicose) e cérebro (neurotransmissor e desregulação de resistência à
insulina). Estes desempenham importantes papéis no desenvolvimento de intolerância à
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glicose em indivíduos com esta doença. Coletivamente, esses oito fatores compreendem
o "Octeto sinistro" da DM 2 (DeFRONZO et al., 2013).
Nos últimos anos vários estudos têm identificado uma multiplicidade de loci na
suscetibilidade do genoma associados com DM 2, embora haja claramente forte
incidência geneticamente, a via exata de hereditariedade ainda não foi identificada (VON;
MÜLLER; KULMBACH, 2014).
Pessoas portadoras de DM 2 têm um maior risco de múltiplas complicações
relacionadas com doenças macrovasculares (doença cardíaca coronária, infarto e doença
arterial periférica), microvasculares (nefropatia, retinopatia e neuropatia) e sensoriais. As
complicações começam no início da doença e bem antes de um diagnóstico clínico. Os
pacientes que desenvolveram esta patologia tem de duas a quatro vezes maior risco de
doenças cardiovasculares, insuficiência cardíaca e morte do que aqueles que não
possuem. Um dos maiores desafios é para prevenir a doença ou fazer um diagnóstico
precoce, uma vez que quando há sintomas aparentes, os pacientes já têm algum tipo de
disfunção (BOADA; MORENO, 2013).
Todas essas alterações e complicações causadas pelo DM 2 podem estar ligadas a
limitações físicas. Estudos sugerem que essa doença é importante causa de mortalidade e
incapacidade precoce, podendo interferir na participação social desses pacientes
(FENLEY et al., 2009).
2.2 Funcionalidade e incapacidade no idoso
A abordagem da funcionalidade tem se mostrado como novo paradigma para
tornar mais apropriada a avaliação da saúde do idoso. Um indivíduo idoso que apresenta
uma doença crônica pode ser considerado saudável quando comparado a um idoso com a
mesma doença, porém sem controle destas, com sequelas e incapacidades associadas
(ALVES; LEITE; MACHADO, 2010).
Existem vários modelos teóricos que tentam conceituar o processo de
incapacidade humana. Com o objetivo de padronizar essa abordagem, a OMS aprovou,
em 2001, o sistema de classificação definitivo para o entendimento da funcionalidade e
da incapacidade humanas: a CIF, com uma abordagem que prioriza a funcionalidade
como um componente da saúde e considera o contexto ambiental como facilitador ou
como barreira para o desempenho de ações e tarefas (SAMPAIO et al., 2005).
12
O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e
padronizada assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados
relacionados com a saúde. Ela agrupa diferentes domínios de uma pessoa com uma
determinada condição de saúde, estes são considerados como domínios da saúde e
domínios relacionados com a saúde
(OMS, 2004).
A funcionalidade é classificada a partir da relação entre estado de saúde, funções
e estruturas corporais (presença ou não de deficiências), atividade (execução de uma
tarefa ou ação por um indivíduo), participação (envolvimento de um indivíduo em uma
situação da vida real) e fatores contextuais (referentes a fatores do ambiente e pessoais)
(SANTOS et al., 2013).
A abordagem biopsicossocial desta classificação fornece uma base conceitual para
a definição e medição de funcionalidade, incapacidade e saúde. Com seu esquema de
codificação sistemática, as funções como uma linguagem comum para descrever a saúde
e relacionadas com os estados de saúde (ECKERT; LANGE, 2015).
A CIF parte do pressuposto que condições de saúde pré-existentes em um
indivíduo podem gerar deficiências funcionais, que por sua vez causam limitações de
atividades e restrições na participação social (LOKE et al., 2015), como pode ser o caso
do diabetes.
Nessa perspectiva, o WHODAS foi desenvolvido para avaliar as deficiências
baseadas no modelo da CIF (GARIN et al., 2010). Ele é um instrumento traduzido e
adaptado para mais de 10 idiomas e culturas, com propriedades psicométricas
comprovadas para uma variedade de patologias (GALINDO-GARRE et al., 2015).
Este instrumento foi projetado para avaliar as limitações de atividades e restrições
de participação experimentadas por um indivíduo, independente do diagnóstico médico
(OMS, 2015). É aplicável a diversas condições de saúde, incluindo doenças, lesões,
problemas mentais ou emocionais e problemas com álcool ou drogas, independente da
etiologia ou deficiência de qualquer distúrbio particular (GOLD, 2014).
A versão mais atual é conhecida como WHODAS 2.0 e propõe-se avaliar a
incapacidade de um ponto de vista diferente dos instrumentos mais utilizados
(FEDERICI; MELONI; PRESTI, 2009), tendo em vista que avalia experiências globais
de deficiência e constitui indicadores confiáveis e observáveis de deficiência e
incapacidade funcional (KIMBER; REHM; FERRO, 2015).
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Ele avalia o nível de funcionalidade em seis domínios de vida (especificados
abaixo), fornecendo um perfil e uma medida de funcionalidade e incapacidade
(SILVEIRA et al., 2013).
Domínio 1: Cognição – Avalia comunicação e atividades de raciocínio; áreas
específicas avaliadas incluem concentração, memória, resolução de problemas,
aprendizado e comunicação.
Domínio 2: Mobilidade – Avalia atividades como ficar em pé, movimentar-se
pela casa, sair de casa e caminhar longas distâncias.
Domínio 3: Auto-cuidado – Avalia higiene, vestir-se, alimentar-se e ficar
sozinho.
Domínio 4: Relações Interpessoais – Avalia interações com outras pessoas e
dificuldades que podem ser encontradas com este domínio de vida decorrentes de
condições de saúde; nesse contexto, “outras pessoas” incluem pessoas próximas
(exemplo: esposo (a) ou parceiro (a), familiares ou amigos próximos) e aquelas
não próximas (exemplo: estranhos).
Domínio 5: Atividades de vida – Avalia dificuldades com atividades diárias
(exemplo: aquelas realizadas na maioria dos dias pelas pessoas, incluindo aquelas
associadas às responsabilidades domésticas, lazer, trabalho e escola).
Domínio 6: Participação – Avalia dimensões sociais como atividades
comunitárias; barreiras e obstáculos no ambiente à volta do respondente; e
problemas com outros assuntos como manutenção da dignidade pessoal. As
perguntas não se referem necessariamente e somente ao componente de
participação da CIF em si, mas também incluem vários fatores contextuais
(pessoais e ambientais) afetadas pela condição de saúde do respondente.
Funcionalidade e incapacidade são conceitos complexos que só podem ser
medidos usando algumas variáveis. As restrições à participação experimentadas por uma
pessoa podem ser avaliadas utilizando o WHODAS 2.0. A versão de 12 itens tem-se
mostrado popular para fins de triagem clínica e pesquisa, devido à sua universalidade,
padronização e facilidade na utilização (SALTYCHEV et al., 2016).
14
2.3 Incapacidade funcional em idosos com Diabetes Mellitus
Apesar do processo de envelhecimento não estar, necessariamente, relacionado a
doenças e incapacidades, as doenças crônico-degenerativas são freqüentemente
encontradas entre os idosos. Assim, a tendência atual é ter um número crescente de
indivíduos idosos que apesar de viverem mais, apresentam maiores condições crônicas.
E o aumento no número de doenças crônicas está diretamente relacionado com maior
incapacidade funcional (FRANCHI et al., 2008).
Diversos estudos demonstram associações importantes entre doenças crônicas e
incapacidade funcional na população mais velha. O DM 2, por ser uma doença crônica e
com elevado impacto sobre a qualidade de vida do indivíduo, torna-se onerosa para a
família e para o sistema público de saúde além de estar associada a complicações que
comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, e
também por acarretar altos custos no controle metabólico e tratamento de suas
complicações (FERREIRA; TORRE, 2013).
Entre as doenças crônicas não transmissíveis, o DM 2 se destaca como importante
causa de morbidade e mortalidade, especialmente entre os idosos. Embora com menor
prevalência se comparado a outras morbidades, é uma doença altamente limitante
(FRANCISCO et al., 2010), capaz de causar grandes danos à capacidade de realizar
atividades diárias, podendo causar cegueira, amputações, nefropatias, complicações
cardiovasculares e encefálicas, entre outras, que acarretam prejuízos à capacidade
funcional, autonomia e qualidade de vida do indivíduo (MENEZES et al., 2014).
Rosa et al. (2003) analisaram os fatores determinantes da capacidade funcional
entre idosos e concluíram que existe associação entre dependência funcional e DM 2.
Bayliss et al. (2004) mostraram que a chance de o idoso apresentar um declínio da
capacidade funcional é duas vezes maior entre os diabéticos quando comparados com os
indivíduos hipertensos, porém, existem alguns estudos que não encontraram associação
estatisticamente significante, como o de Alves et al. (2007).
Algumas pesquisas transversais e longitudinais tem demonstrado que o DM 2 está
associado à déficits, tanto para atividades básicas de vida diária como para atividades
instrumentais e incapacidade funcional, porém poucos estudos tem explorado os fatores
de riscos (REKENEIRE, VOLPATO, 2015). O estudo EPESE (2000), desenvolvido com
mais de 6000 participantes avaliados durante um ano, concluiu que os indivíduos com
15
diagnóstico de DM 2 tem o dobro de chance de ter dificuldades nas atividades de vida
diária.
Deve se considerar que a associação entre DM 2 e incapacidade funcional é devida
a múltiplos fatores porque esta doença está relacionada, sobretudo, a complicações
vasculares e neuropáticas que, conseqüentemente, afetam a capacidade funcional.
Vale ressaltar que os estudos que mostram o perfil da capacidade funcional desta
população e seus fatores associados são escassos e, ao mesmo tempo, existe
recomendação para que estudos com boa qualidade metodológica sejam realizados.
Dessa forma, a utilização do WHODAS com este objetivo se faz necessária e trás a luz
um nova forma de avaliar a funcionalidade da população, com foco em vários aspectos
da vida dos indivíduos, que abrangem não apenas a capacidade de realizar as atividades
de vida diária, mas aspectos emocionais, ambientais, de participação social, entre outros.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar os fatores associados ao desempenho funcional de idosos portadores de
Diabetes Mellitus tipo 2.
3.2 Objetivos específicos
Verificar a associação entre o desempenho funcional de idosos com diagnóstico de
DM 2 e número de doenças associadas, número de medicamentos em uso, alterações
nos sistemas visuais e auditivos, IMC, uso de dispositivo de auxílio à marcha, queixa
de dor em membros inferiores e presença de quedas e tontura;
Analisar a relação entre o desempenho funcional do idoso com DM 2 e tempo de
diagnóstico da doença, exames laboratoriais (controle glicêmico), uso de medicação
para DM 2 e insulinoterapia;
Relacionar a funcionalidade do idoso com DM 2 com a presença de sintomas
depressivos e declínio cognitivo;
16
Analisar a relação entre os distúrbios da mobilidade e da força de preensão palmar
com o desempenho funcional do idoso com DM 2.
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo observacional, analítico, de caráter transversal.
4.2 População e Amostra
A amostra do presente estudo é constituída por 81 idosos (n=81) com diagnóstico
de Diabetes Mellitus tipo 2, atendidos nos ambulatórios de Geriatria e de Endocrinologia
do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. A amostra caracteriza-se por conveniência.
4.3 Critérios de Elegibilidade
Foram selecionados pacientes com idade de 60 anos ou mais, diagnosticados com
Diabetes Mellitus tipo 2, segundo os critérios da American Diabetes Association (ADA),
dos sexos masculino e feminino e que aceitaram participar da pesquisa assinando o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice I).
Foram excluídos do estudo aqueles que apresentaram limitações físicas e
cognitivas que impedissem a realização dos testes, como incapacidade de compreender e
atender a comandos verbais simples e/ou imitar movimentos; aqueles que apresentaram
déficit cognitivo grave (MMSE < 13 pontos) (BERTOLUCCI, 1994) e acuidades visual
e auditiva gravemente diminuídas, não compensáveis com lentes corretivas e/ou aparelho
de amplificação sonora, respectivamente, e aqueles que se recusaram a realizar todos os
testes propostos.
17
4.4 Instrumentos de Medida
As variáveis analisadas foram classificadas em dados sociodemográficos, clínico-
funcionais, psico-cognitivos e do desempenho funcional, todas elas estão disponíveis no
quadro 1 (Apêndice II).
4.4.1 Dados Sociodemográficos
Os dados sociodemográficos avaliados foram: gênero, idade, cor, estado civil,
grau de escolaridade e vida conjugal (Apêndice III).
4.4.2 Dados Clínico-funcionais
Os dados clínicos avaliados foram: Percepção subjetiva da saúde, visão e audição,
altura, peso e Índice de Massa Corporal (IMC), realização de atividade física regular,
número de doenças, número de medicamentos utilizados, tempo de diagnóstico do DM
2, exames laboratoriais dos últimos seis meses para o controle do DM 2 (glicemia de
jejum e hemoglobina glicada), utilização de medicamentos antidiabéticos,
insulinoterapia, presença de amputação, uso de dispositivo de auxílio à marcha, presença
de dor em membros inferiores (MMII) e sua intensidade, Força de Preensão Palmar (FPP),
ocorrência, medo e tendência à queda e presença de tontura.
Foi questionado ao paciente sobre a percepção geral da sua saúde, da sua visão e
audição e suas respostas foram classificadas em “excelente”, “muito boa”, “boa”, “ruim”
e “muito ruim”. A altura foi mensurada por fita métrica fixada à parede, em metros (m) e
o peso por balança do tipo plataforma, em quilogramas (kg). O IMC, também conhecido
como índice de Quételet, é amplamente utilizado na avaliação do estado nutricional de
populações. Este foi obtido por intermédio da divisão da massa corporal em quilogramas,
pela estatura em metro, elevada ao quadrado (IMC=Kg/m²) (CERVI; FRANCESCHINI;
PRIORE, 2005). A nota de corte utilizada para os idosos foi: menor ou igual a 22 - “Baixo
Peso”, maior a 22 - “Eutrófico” e maior ou igual a 27 - “Sobrepeso” (LIPSCHITZ, 1994),
valores esses utilizados pelo Sistema de Vigilância Nutricional - SISVAN do Ministério
da Saúde.
18
Foi considerado como atividade física, a realização de exercício físico três vezes
por semana, com um mínimo de 30 minutos, segundo Yusuft et al. (1996).
Quanto ao DM 2 pretendeu-se conhecer o tempo de diagnóstico da doença, os
valores dos exames laboratoriais (hemoglobina glicada e glicemia de jejum) dos últimos
seis meses, se fazia uso de medicação oral e/ou insulina.
O paciente foi questionado quanto ao uso de dispositivos de auxílio à marcha, se
o fizer, qual o tipo de dispositivo usado e se há presença de amputação, bem como sua
localização. A presença de dor em MMII e intensidade, foram medidos por meio da
Escala Visual Analógica (EVA).
A mensuração de força muscular foi feita por intermédio do teste de FPP. Este foi
realizado com dinamômetro de preensão palmar da marca Jamar® e executado conforme
a orientação do fabricante. O paciente deveria estar na posição sentada, pés apoiados no
chão, o dinamômetro deveria ser segurado na mão dominante, o braço ficaria levemente
abduzido, antebraço fletido a 90° e punho em posição neutra. Após um comando de voz,
dado pelo avaliador, o idoso realizou o máximo de força para aproximar as duas hastes
do aparelho. Foram coletadas três medidas, com um intervalo de descanso de um minuto
entre elas. O resultado é dado em quilogramas (kg) e obtido a partir da média resultante
de três medidas. Após o ajuste para gênero, realizou-se a média dos valores encontrados
e considerou-se 37 kg como ponto de corte para os idosos do sexo masculino e 21 Kg
para o feminino (SALLINEN et al., 2010).
Para a avaliação da mobilidade, o teste utilizado foi o Timed Up And Go (TUG),
desenvolvido por Podsiadlo, Richardson (1991). Ele consiste em cronometrar o tempo
gasto na tarefa de levantar-se de uma cadeira (a partir da posição sentada, com a coluna
apoiada), andar 3 metros até um demarcador no solo, girar e voltar andando no mesmo
percurso, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira (AVEIRO
et al, 2012).
O paciente deveria informar também sobre a ocorrência de quedas nos últimos
seis meses e sobre o relato de medo de sofrer quedas, bem como se há tendência à quedas
(PERRACINI, 2005).
Todos os participantes foram questionados sobre a presença de tontura crônica.
Foi considerada como tontura a percepção confusa, uma ilusão ou alucinação de
movimento, uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatório (vertigem) ou não
19
rotatório (instabilidade, desequilíbrio corporal, flutuação, oscilação, oscilopsia)
(GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
4.4.3 Dados Psico-cognitivos
Os dados psicocognitivos foram avaliados pelo teste cognitivo Mini-Mental State
Exam (MMSE) e Escala de Depressão Geriátrica Abreviada (GDS – 15).
O MMSE foi validado transculturalmente para o idioma Português (Anexo I),
amplamente utilizado para rastrear casos com suspeita de déficit cognitivo (FOLSTEIN
et al, 1975; BERTOLUCCI et al, 1994). Foram adotadas para a pesquisa as notas corte,
de acordo com a escolaridade: para analfabetos 20; para pacientes com escolaridade de 1
a 4 anos, 25; para pacientes com 5 a 8 anos, 26; com 9 a 11 anos, 28; para indivíduos com
escolaridade superior a 11 anos, 29 (BRUCKI et al, 2003). Os autores sugerem que
indivíduos com escores inferiores aos das medianas descritas sejam submetidos à
avaliação neuropsicológica mais detalhada.
Em relação aos sintomas depressivos, foi aplicada a GDS (Anexo II). Trata-se de
um instrumento de fácil e rápida aplicação, capaz de identificar sinais de depressão em
paciente idosos. Esta versão é composta por 15 questões, em que os valores de 0 a 4
pontos indicam pacientes não deprimidos; de 5 a 10 pontos indícios de depressão leve ou
moderada; e de 11 a 15 pontos, indícios de depressão grave ou intensa (YESAVAGE et
al, 1983; SHEIK; YESAVAGE, 1986).
4.4.4 Avaliação do Desempenho Funcional
O desempenho funcional foi avaliado por meio da Escala de Avaliação do
Desempenho (WHODAS 2.0), versão curta de 12 itens (Anexo III). Este instrumento foi
desenvolvido recentemente com o objetivo de medir a restrição de desempenho em
atividades de forma a contemplar os domínios propostos pela CIF.
As questões dizem respeito a capacidade para executar tarefas da vida diária nos
últimos 30 dias. Os itens são respondidos em uma escala do tipo Likert de 5 pontos,
composto por 12 itens de auto-relato que são classificados em uma escala de 0-4, que
varia de nenhuma dificuldade (0 pontos) a extrema dificuldade de auto-relatados (4
20
pontos) na realização de uma dada atividade. O escore global dos 12 itens variam de 0 a
48, com escores mais altos indicando maior restrição (ALMAZAN-ISLA et al., 2014;
CARLOZZI et al., 2015).
O método de pontuação utilizado neste trabalho foi uma soma simples, com
perguntas classificados entre 0 (sem problemas) a 4 (problemas muito graves), com um
intervalo de pontuação geral entre 0-48 pontos para as doze perguntas e em seguida foi
convertido em um pontuação percentil (LOKE, 2011). Neste estudo, os valores do quartil
mais alto (Q75) foram considerados restrição ao desempenho funcional. Portanto, a
restrição ao desempenho funcional refere-se aos idosos com escores acima do quartil
superior e desempenho funcional normal àqueles abaixo do quartil superior.
4.5 Procedimentos de Avaliação
As avaliações foram realizadas no Núcleo Avançado de Pesquisa e Inovação
Tecnológica em Saúde (NAPS), Laboratório de Inovações Tecnológicas (LAIS) do
HUOL, durante uma avaliação previamente agendada, realizada por avaliadores
treinados.
O idoso encaminhado pelo médico responsável teria a opção de marcar a avaliação
diretamente no SAME, ou seja, pelo sistema de marcação de consulta do referido hospital,
ou poderia ir diretamente ao laboratório agendar pessoalmente. Havia também a
possibilidade de um examinador agendar por meio de ligações telefônicas para aqueles
idosos cujos médicos anotassem o contato telefônico, como mostra a figura 1. Cada idoso
recebeu informações sobre os objetivos e os procedimentos básicos da pesquisa.
21
4.6 Aspectos éticos
Os dados foram mantidos em sigilo e gravados em banco de dados do laboratório,
podendo apenas ser manuseados pelo pesquisador responsável. O início da coleta de
dados ocorreu após a emissão do parecer aprovando o referido projeto. Todos os
participantes do estudo foram informados e instruídos quanto aos procedimentos
Figura 1: Fluxograma referente ao método de agendamento para as avaliações. Fonte: Arquivo
pessoal. 2016.
Idosos diagnosticados com DM 2
encaminhados dos ambulatórios
de Geriatria e Endocrinologia do
HUOL
Critérios de elegibilidade
Agendamento para avaliação
Aceitação em participar da
pesquisa
Marcação pelo SAME
Marcação diretamente no LAIS
22
programados, que somente foram executados após a leitura, aceitação e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi aprovado pelo CEP
Central da UFRN – Campus Central, com número 45185915.9.0000.5537 (Anexo IV).
4.7 Análise estatística e cálculo amostral
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do software SPSS
versão 17.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados foi verificada por
meio do teste Kolmogorov-Smirnov, sendo observada uma distribuição não-normal para
a variável dependente (WHODAS 2.0). Para a análise descritiva, foi utilizada a mediana
como medida de tendência central. Para análise inferencial, foram verificadas associações
entre o escore total do WHODAS 2.0 (variável dependente) e as variáveis independentes
qualitativas por meio dos testes Mann-Whitney (2 categorias) e Kruskall-Wallis (3 ou
mais categorias). Quando houve diferença significativa, o pos teste de Dunn foi aplicado
a fim de se localizar as diferenças entre as categorias.
Foram verificadas correlações entre o escore total da variável dependente e as
variáveis independentes quantitativas, por meio da Correlação de Spearman (). Os
coeficientes de correlação linear expressam tanto a força quanto o sentido da
correlação e oscilam entre -1,00 e +1,00, sendo que o valor zero indica que não existe
correlação entre as duas variáveis (a correlação é nula), de acordo com Levin (1987).
O quadro 2 apresenta os valores dos coeficientes de correlação (Anexo V).
Para todas as análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5%
(p<0,05).
Para a realização do cálculo amostral, levou-se em cosideração o fato de que o
estudo visa a análise da variável dependente WHODAS 2.0, com o objetivo de estudar as
correlações envolvidas a esta variável. Dessa forma, supondo encontrar correlações
significantes com valores acima de 0,35, necessita-se de no mínimo 63 casos no estudo
para se obter testes com 5% de significância e poder de 80%.
23
5 RESULTADOS
A amostra apresentou uma média etária de 69,4 ± 6,4 anos, com prevalência para
a faixa etária entre 60-64 anos (30,9%), de maioria feminina (66,7%), na cor branca
(44,4%), com primário incompleto (29,6%), apresentando uma média de 7,3 ± 6,4 anos
de estudo e com vida conjugal (63,0%). A média do IMC foi 28,1 ± 4,4 kg/m², com 56,8%
apresentando um valor maior que 27 kg/m², classificando a maioria dos participantes
como sobrepeso.
Tabela 1. Distribuição de frequências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis sócio-demográficas de uma amostra de 81 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2
atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2016.
Variáveis Sócio-
demográficas
Categorias F %
Sexo
Feminino 54 66,7
Masculino 27 33,3
Faixa etária (em anos)
60 a 64 anos 25 30,9
65 a 69 anos 18 22,2
70 a 74 anos 19 23,5
75 a 79 anos 11 13,6
80 anos e mais 8 9,9
Cor
Branca 36 44,4
Amarela 5 6,2
Negra 8 9,9
Miscigenado 32 39,5
Estado civil
Sem vida conjugal 30 37,0
Com vida conjugal 51 63,0
Grau de escolaridade
Analfabeto 13 16,0
Primário incompleto 24 29,6
Primário completo 22 27,2
Pós-elementar 22 27,2
F: frequência
A maioria dos idosos relatou ter saúde geral boa (50,6%), visão boa (43,2%) e boa
audição (53,1%), não praticar atividade física (66,7%), possuir três ou quatro doenças
24
conhecidas (40,7%), com média de 3,1 ± 0,7 patologias, apresentando prevalência para
as doenças do aparelho circulatório (Tabela 2) e utilizar cinco ou mais medicamentos
(65,4%), com uma média de 6,0 ± 2,6 fármacos ingeridos por pessoa, sendo os mais
utilizados aqueles para os sistemas cardiovascular (Tabela 3).
Tabela 2. Distribuição de frequências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis clínicas (presença de doenças) de uma amostra de 81 idosos com Diabetes
Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2016.
Variáveis Clínicas (Presença de doenças)
F %
Infecciosas ou Parasitárias 1 1,2
Neoplásicas (Tumores) 5 6,2
Do sangue, órgãos, hemopoiéticos e/ou
transtornos imunitários 21 25,9
Transtornos mentais e/ou
comportamentais 5 6,2
Dos olhos e anexo 16 16,0
Do sistema nervoso 11 13,6
Do aparelho circulatório 59 72,8
Do aparelho respiratório 3 3,7
Do aparelho digestivo 13 16,0
Pele e/ou tecido subcutâneo 1 1,2
Sistema osteomuscular e/ou tecido
conjuntivo 36 44,4
Geniturinário 12 14,8
Outras doenças 5 6,2
25
Tabela 3. Distribuição de frequências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis clínicas (medicamentos em uso) de uma amostra de 81 idosos com Diabetes
Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2016.
Variáveis Clínicas (Medicamentos em uso)
F %
Otoneurológicos 5 6,2
Sistema cardiovascular 65 80,2
Sistema nervoso 17 21,0
Sistema sanguíneo 51 63,0
Sistema músculo-esquelético 19 23,5
Sistema respiratório 1 1,2
Hormonais sistêmicos 38 46,9
Oftalmológicos 5 6,2
Outros medicamentos* 19 23,5
*Outros medicamentos: Antiinfecciosos, dermatológicos, geniturinário, hormônios sexuais,
antineoplásicos e imunomodularores.
A grande maioria dos idosos relatou ter o diagnóstico de DM 2 há mais de 10 anos
(54,3%), apresentando uma média de 16,1 ± 12,1 anos, com superioridade para a
utilização apenas da medicação oral para o controle da doença (49,4%). Dos 81
indivíduos, 53,1% não faziam uso de insulinoterapia.
A maioria dos indivíduos relatou sentir dor em MMII (59,3%), com uma média
de 4,1 ± 3,9 de intensidade na EVA, nenhuma queda no último ano (48,1%), tendência a
quedas (65,4%), medo de cair (69,1%) e tontura (54,3%).
Quanto aos aspectos psicognitivos, a amostra teve uma média de 23,9 ± 4,1 pontos
no MMSE, com maioria não apresentando déficit cognitivo (53,1%) e 4,6 ± 2,9 pontos
na GDS e prevalência para ausência de sintomas depressivos (56,8%).
Em relação à mobilidade, a média no instrumento TUG foi de 14,1 ± 11,4
segundos. Oitenta e sete, sete por cento (87,7%) dos entrevistados não faziam uso de
dispositivo de auxílio à marcha e 91,4% não apresentavam amputação. Já em relação à
força muscular, a média da FPP para o sexo masculino foi de 20,6 ± 7,4 kg e para o sexo
feminino foi de 16,8 ± 5,0.
26
Em relação ao desempenho funcional avaliado pelo WHODAS 2.0, os
entrevistados apresentaram uma mediana de 9,0 pontos (Tabela 4). Ao verificar a
distribuição dos escores da população estudada foi realizada uma classificação mediante
intervalo quartil. A maioria dos idosos participantes deste estudo apresentou pontuação
abaixo do quartil superior (70,4%), ou seja, não experimentaram restrição ao desempenho
funcional, enquanto que 29,5% apresentaram valores acima do quartil superior, com
indivíduos experimentando restrição ao desempenho.
Tabela 4. Distribuição de ocorrências e percentuais que caracterizam os resultados das
variáveis psicognitivas e funcionais de uma amostra de 81 idosos com Diabetes Mellitus
tipo 2 atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2016.
Variáveis Média (DP) Mediana Variação
(mínimo - máximo)
MMSE 23,9 (4,3) 25,0 15,0 - 30,0
GDS 4,6 (3,2) 3,0 0,0 – 14,0
TUG 14,1 (5,4) 11,4 7,0 – 99,0
WHODAS 11,5 (9,1) 9,0 0,0 – 28,0
MMSE – Mini Exame do Estado Mental
GDS – Escala de Depressão Geriátrica
TUG – Time Up And Go
WHODAS – Escala de Avaliação de Incapacidade
Nível de significância = 0,05
Análises Inferencionais
A tabela 5 mostra que o desempenho funcional dos idosos portadores de DM 2
apresentou relação significante com sexo (p = 0,003), sendo o sexo feminino o que teve
pior desempenho e com escolaridade (p = 0,005), para os indivíduos analfabetos.
Observou-se que indivíduos que relataram pior percepção da saúde e da visão,
apresentaram maior restrição ao desempenho funcional, com as categorias “muito ruim”
e “ruim” diferenciando-se significativamente das demais, conforme mostra a tabela 5.
Não houve significância quando associado com a percepção subjetiva da audição
(p=0,31).
Indivíduos que utilizavam dispositivo de auxílio à marcha (p=0,03) e
apresentavam queixa de dor em MMII (p=0,002) obtiveram maiores pontuações no
WHODAS 2.0, apresentando restrição ao desempenho funcional (Tabela 5), bem como
aqueles que relataram não praticar atividade física (p=0,03).
27
Também tiveram maior prejuízo no desempenho funcional aqueles idosos que
caíram no último ano (p=0,006), com a categoria “2 quedas ou mais” divergindo
notadamente das demais, bem como os indivíduos que relataram medo de cair (p=0,01) e
que apresentaram tendência a quedas (p < 0,001) e tontura (p = 0,003).
Verificou-se que o grupo de idosos com sintomas depressivos apresentou
desempenho funcional significativamente menor (p<0,001) comparados com os que não
tinham sintomas depressivos. Houve correlação significante positiva moderada com a
GDS, denotando pior desempenho funcional naqueles idosos com maior pontuação na
escala de depressão (Tabela 6), ou seja, com maior número de sintomas depressivos.
Não foram encontradas relações significantes entre o desempenho funcional e as
variáveis: tempo de diagnóstico do DM 2 (p=0,61), medicação para DM 2 (p=0,08), uso
de insulinoterapia (p=0,08), amputação (p=0,19), MMSE (p=0,19), estado civil (p=0,16)
e faixa etária (p=0,14).
Tabela 5. Análise inferencial entre o desempenho funcional avaliado pelos WHODAS
2.0 e as variáveis clínicas, funcionais e cognitivas de uma amostra de 81 idosos com
Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados num hospital universitário do nordeste brasileiro.
Natal, 2016.
Desempenho
funcional
(WHODAS)
Grupos Médias (DP) Mediana Variação
IC (95%) pa,b/pc
Sexo Feminino 13,5 (1,1) 8,5 0,0-28,0 11,1-15,8
0,003a Masculino 7,7 (7,4) 5,0 0,0-33,0 4,8-10,7
Escolaridade
Analfabeto (1) 15,3 (9,8) 18,0 1,0-28,0 9,3-21,2
0,005b
1-4 (p=0,008)
2-4 (p=0,003)
Primário incompleto (2) 14,7 (8,7) 14,0 0,0-28,00 11,0-18,4
Primário
completo (3) 10,8 (7,6) 9,0 0,0-26,0
7,4-14,2
Pós elementar (4) 6,6 (5,9) 5,0 0,0-20,0 4,0-9,3
Saúde geral
Muito boa 10,0 (8,1) 9,0 1,0-23,0 - 0,1-20,0
<0,001b Boa 6,9 (6,4) 5,0 0,0-27,0 4,9-9,0
Ruim 16,6 (7,1) 15,0 2,0-28,0 13,8-19,5
Muito ruim 23,0 (3,4) 23,00 18,0-28,0 19,8-26,1
Visão
Excelente (1) 5,8 (2,9) 4,0 4,0-11,0 2,6-8,9 <0,001b
1-5 (p=0,01)
2-5 (p=0,03)
3-5 (p=0,005)
Muito boa (2) 6,8 (9,3) 4,0 0,0-23,0 - 4,8-18,4
Boa (3) 8,5 (7,4) 8,0 0,0-28,0 6,0-11,1
Ruim (4) 15,6 (7,8) 18,0 2,0-28,0 12,5-18,7
28
Muito ruim (5) 18,3 (8,7) 18,5 5,0-28,0 11,0-25,7
Prática de
atividade física
Sim 8,6 (7,3) 7,0 0,0-28,0 5,7-11,5 0,03a
Não 13,0 (8,8) 13,0 0,0-28,0 10,6-15,4
Dispositivo de
auxílio à
marcha
Utiliza 17,0 (8,3) 16,0 5,0-26,0 11,0-22,9
0,03a Não utiliza 10,8 (8,3) 9,0 0,0-28,0
Dor em MMII Sim 14,0 (8,6) 12,5 0,0-28,0 11,4-16,5
0,002a Não 8,0 (7,2) 6,0 0,0-26,0 5,4-10,5
Quedas no
último ano
Nenhuma (1) 8,7 (7,6) 8,0 0,0-28,0 6,2-11,2 0,006b
1-3 (p=0,002) 1 queda (2) 12,2 (8,0) 11,0 2,0-28,0 8,4-15,9
2 ou mais (3) 16,1 (8,7) 18,0 0,0-28,0 12,2-20,0
Medo de
quedas
Sim 12,9 (8,3) 11,0 0,0-28,0 10,7-15,2 0,01a
Não 8,4 (8,4) 5,0 0,0-28,0 5,0-11,9
Tendência a
quedas
Sim 14,0 (8,3) 14,0 0,0-28,0 11,7-16,3 <0,001a
Não 6,9 (6,9) 5,5 0,0-26,0 4,2-9,6
Tontura Sim 14,1 (8,4) 14,0 0,0-28,0 11,5-16,6
0,003a Não 8,5 (7,8) 6,0 0,0-28,0 5,9-11,2
Número de
doenças
1 ou duas 6,2 (5,1) 5,0 0,0-17,0 3,5-8,8
<0,001b 3 ou quatro 9,6 (7,8) 8,0 0,0-28,0 6,9-12,4
5 ou mais 16,5 (8,3) 18,0 1,0-28,0 13,4-19,6
Sintomas
depressivos
Sim 17,8 (7,2) 18,0 5,0-28,0 15,2-20,3 < 0,001a
Não 6,8 (6,0) 5,0 0,0-22,0
MMII – Membros Inferiores
a. Mann-Whitney
b. Kruskall-Wallis
c. pos teste de Dunn
Nível de significância = 0,05
Foi encontrada significância entre “número de doenças” e desempenho funcional
(Tabela 5), demonstrando que indivíduos que apresentam um maior número de patologias
diagnosticadas, experimentam maior restrição ao desempenho funcional.
Em relação as variáveis qualitativas relacionadas com as doenças apresentadas
pelos pacientes, não houve relação significante entre desempenho funcional e as doenças:
do sistema nervoso (p=0,08), infecciosas ou parasitárias (p=0,24); neoplasias (tumores)
(p=0,15); do sangue, órgãos, hemopoiéticos e/ou transtornos imunitários (p=0,84),
transtornos mentais e/ou comportamentais (p=0,12), dos olhos e anexo (p=0,55), do
8,8-12,8
5,0-8,6
29
aparelho circulatório (p=0,88), do aparelho respiratório (p=0,25), do aparelho digestivo
(p=0,86), pele e/ou tecido subcutâneo (p=0,78), sistema osteomuscular e/ou tecido
conjuntivo (p=0,16), geniturinário (p=0,39) e outras doenças (p=0,16).
Não foram encontradas relações significantes entre desempenho funcional e os
medicamentos: Otoneurológicos (p=0,54), do sistema cardiovascular (p=0,85), trato
alimentar e/ou metabolismo (p=0,53), sistema nervoso (p=0,08), sistema sanguíneo
(p=0,16), sistema musculoesquelético (p=0,44), sistema respiratório (p=0,66), hormonais
sistêmicos (p=0,14), oftalmológicos (p=0,35) e outros medicamentos (p=0,55).
A variável “anos de escolaridade” apresentou correlação negativa significante
com o desempenho funcional, como apresenta a tabela 6, ou seja, quanto menos anos
estudados, maior a restrição ao desempenho funcional.
Na tabela 6, observa-se que houve correlação significante positiva entre
desempenho funcional e as variáveis “EVA” e “TUG”, ou seja, os idosos que
apresentaram maior pontuação na escala EVA e maior tempo de velocidade da marcha,
respectivamente, obtiveram maior restrição ao desempenho funcional.
A variável “IMC” apresentou correlação positiva fraca estatisticamente
significante com o desempenho funcional, como demonstra a tabela 6, demonstrando
que quanto maior o IMC, maior a restrição ao desempenho funcional.
Não houve correlação significante entre desempenho funcional e: tempo de
diagnóstico da DM 2 (p=0,64), hemoglobina glicada (p=0,36) e glicemia de jejum
(p=0,45), FPP para o sexo masculino (p=0,11) e FPP para o sexo feminino (p=0,11).
30
Tabela 6. Análise inferencial entre o desempenho funcional (WHODAS 2.0) e as
variáveis anos de escolaridade, Índice de Massa Corporal, Escala Visual Analógica,
Mini-Exame do Estado Mental, Escala de Depressão Geriátrica e Time Up And Go de
uma amostra de 81 idosos atendidos em um hospital universitário do nordeste brasileiro.
*Correlação de Spearman ()
6 DISCUSSÃO
Nosso estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados ao desempenho
funcional de idosos com DM 2, no qual encontramos associação entre restrição com
desempenho funcional e sexo feminino, menor escolaridade, pior percepção da saúde e
da visão, inatividade física, utilização de dispositivo de auxílio à marcha, dor em MMII,
maior número de doenças, histórico de quedas, medo de quedas, tontura e presença de
sintomas depressivos.
Neste estudo, realizado com 81 idosos diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo
2, verificou-se uma maior prevalência de idosos jovens, com a faixa “60-64” anos se
destacando. Estudos afirmam haver uma tendência à diminuição da prevalência do
diabetes nos idosos mais velhos, após os 80 anos (SABE 16 e no ISA-SP 9), em razão de
haver uma maior mortalidade desses indivíduos com o avançar da idade, devido a
ocorrência de complicações decorrentes da doença (MENDES et al., 2011; MENEZES et
al., 2014).
A maioria feminina encontrada na amostra pode ser justificada pelo fato de que as
mulheres se preocupam mais com a sua saúde e procuram os serviços com maior
frequência, corroborando com a literatura (YANG et al., 2010). Vitoi et al. (2015) ainda
acrescentam que este dado pode estar ligado as alterações hormonais associadas ao
climatério, presentes nas mulheres, principalmente a partir dos 50 anos de idade.
Variáveis * p-valor
WHODAS
Anos de escolaridade - 0,39 0,001
Índice de Massa Corporal 0,28 0,01
Escala Visual Analógica 0,49 < 0,001
Mini-Exame do Estado Mental - 0,38 < 0,001
Escala de Depressão Geriátrica 0,67 < 0,001
Time Up And Go 0,49 < 0,001
31
A relação significante encontrada entre desempenho funcional e sexo (p = 0,003),
sendo o sexo feminino o que teve pior desempenho, pode ser justificada pela próprio
processo de feminização da velhice, onde há um maior número de mulheres na população
idosa, o que as torna mais susceptíveis às limitações advindas de comorbidades do que os
indivíduos do sexo masculino, constituindo assim uma ameaça à dependência funcional
(SANTOS; PAVARINI, 2011), além de terem a facilidade de referir maior número de
problemas de saúde em relação aos homens da mesma idade (ALVES; LEITE;
MACHADO, 2010).
O estudo de Barbosa et al. (2014), realizado em um serviço público de Minas
Gerais – BR, encontrou resultado semelhante, com maior chance de incapacidade para os
indivíduos do sexo feminino e idosos mais velhos.
Esta pesquisa encontrou significância entre desempenho funcional e escolaridade
(p=0,01), demonstrando que indivíduos analfabetos apresentam pior desempenho na
funcionalidade. Hipotetiza-se que este dado pode ser justificado pelo fato de que
indivíduos com maior nível de escolaridade apresentam maior compreensão das
orientações sobre prevenção e/ou tratamento para a DM 2, considerados fatores de
proteção para incapacidades funcionais. Alves et al. (2014) demonstraram que o nível
educacional dos idosos portadores de DM 2 é relativamente menor. Este fato merece ser
destacado, porque indivíduos com menor nível de escolaridade são mais propensos a
inatividade física, e, consequentemente, a dependência funcional.
Este estudo encontrou relação significante entre restrição ao desempenho
funcional e inatividade física (p=0,03). Awotidebe (2014) afirma, em seu estudo, que os
pacientes com DM 2 apresentam menor tolerância ao exercício em comparação com
controles saudáveis, devido ao metabolismo deficiente de glicose e a redução da
capacidade do corpo em utilizar o oxigênio, decorrentes da má perfusão sanguínea dos
músculos a nível celular, ou seja, complicações decorrentes do DM 2 parecem estar ligada
a baixa adesão dos indivíduos ao exercício físico o que leva, consequentemente, a
diminuição da funcionalidade.
Este dado explica a elevada média do IMC encontrada nesta amostra e a correlação
significante encontrada entre restrição ao desempenho funcional e maior IMC. Diversos
estudos registraram uma relação estatisticamente significante entre obesidade e
incidência/ prevalência de DM 2 entre idosos, demonstrando que a obesidade é um fator
de risco para o aumento desta doença (MENEZES et al., 2014). As Diretrizes da
32
Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam a redução de peso como uma das
principais medidas de tratamento não farmacológico da doença.
A obesidade aumenta o risco global de desenvolvimento da DM 2 em até quatro
vezes e é, de fato, o fator de risco mais importante para esta doença em idosos (VIA,
2012), além de proporcionar efeitos adversos, incluindo déficits funcionais, invalidez,
hospitalização e mortalidade (ANTON et al., 2013).
A amostra apresentou relação significante entre restrição ao desempenho
funcional e maior número de doenças. Este dado pode ser justificado pelo fato do diabetes
ser uma doença que pode causar o acometimento simultâneo de diversos órgãos e
sistemas, consequentemente, ocasionando inúmeras complicações e limitações, que
podem levar os indivíduos a terem maiores chances de desenvolver diversas patologias,
afetando as atividades de vida e participação desta população.
Este achado também pode justificar a polifarmácia encontrada nos idosos da
presente amostra, tendo em vista que pessoas que usam muitos medicamentos geralmente
possuem mais comorbidades. Dardano et al. (2014) concluíram que os pacientes que
utilizam cinco ou mais medicamentos, especialmente se eles incluem inibidores da ECA
e betaadrenoceptor não seletivo antagonistas, são mais propensas a complicações que
podem acarretar em dependência funcional, tendo em vista que podem causar tonturas,
quedas, levando ao medo e/ou receio de se locomover sem ajuda ou sair de casa, isso
tudo, pode justificar uma diminuição do desempenho funcional destes indivíduos.
Observou-se que indivíduos que relataram pior percepção da saúde (p<0,001) e
da visão (p<0,001) apresentaram uma maior restrição ao desempenho funcional, com as
categorias “muito ruim” e “ruim” se difereciando, signicativamente, das demais. Este
dado pode decorrer do fato de que o DM 2, em alguns casos, impõe limitações ao
indivíduo e, muitas vezes, pode gerar seqüelas que impossibilitam condição favoráveis
de saúde e levam a diminuição da funcionalidade e participação social (FRANCISCO et
al., 2010).
Diversos estudos que avaliaram a mobilidade de idosos diabéticos, através do
TUG, verificaram que estes indivíduos apresentam pior desempenho no teste
(ALVARENGA; PEREIRA; ANJOS, 2010; FERREIRA; FERREIRA, 2014). Este foi
um achado desta pesquisa, em que a média encontrada foi de 14,1 ± 5,4 segundos,
valores ainda maiores que os encontrados nos estudos citados anteriormente.
33
Esse maior tempo despendido pode ser justificado pelas próprias características
apresentadas pela amostra, sendo ela classificada como sobrepeso, não praticante de
exercício físico e relatando dor em MMII, tendo em vista que o desempenho neste teste
é influenciado por diversos fatores, como força muscular dos membros inferiores,
equilíbrio, tempo de reação, visão, estado de saúde e função cognitiva. Dessa forma, todas
as complicações encontradas em indivíduos com DM 2 podem justificar o desempenho
inferior no teste (MOREIRA et al., 2016) e proporcionar um risco aumentado de
incapacidade nessa população (BRUCE, 2005).
Também foram observadas relações significantes entre pior desempenho
funcional e dor em MMII (p=0,006) e utilização de dispositivo de auxílio à marcha
(p=0,02). Esses dados reafirmam o prejuízo da mobilidade encontrado nesses indivíduos,
tendo em vista que podem ser decorrentes de complicações próprias do DM 2, como
neuropatia periférica e amputação. Dessa forma, indivíduos que apresentam essas
características experimentam restrição da funcionalidade por motivos óbvios de
dificuldade de locomoção.
Gregg et al. (2014) afirmam que depressão comórbida tem sido associada com
resistência a insulina e risco de desenvolver diabetes. Da mesma forma, um revisão
sistemática realizada por KAN et al. (2013) sugeriu que há uma associação bidirecional
entre depressão e DM 2, podendo iniciar até mesmo antes do diagnóstico de DM 2.
É amplamente aceito na literatura que a depressão é mais comum entre os adultos
mais velhos com diabetes do que na população mais jovem e sua prevalência parece
aumentar com a duração e complicações desta doença (OZTURK et al., 2014).
Neste estudo, foi encontrado um desempenho funcional significativamente menor
entre o grupo de idosos com sintomas depressivos (p<0,001). Sabendo que a depressão
pode levar à não adesão à tratamentos, má qualidade do sono, diminuição no metabolismo
de medicamentos, perda da auto-confiança e da independência nas atividades de vida
diária e social, causando isolamento em pacientes geriátricos. Além disso, aumenta as
complicações do DM 2, podendo ocasionar déficits funcionais e até mesmo levar à morte
(TANJANI et al., 2015), hipotetiza-se que todos estes fatores justificam uma diminuição
no desempenho funcional dos indivíduos.
Moreira (2016) mostrou, em seu estudo, que o medo de cair está associado a
sintomas depressivos e a um pior desempenho nos testes funcionais, justificando pelo fato
de que o medo pode levar à uma diminuição da mobilidade em tarefas como caminhar,
resultando em deterioração das capacidades físicas. Esse dado reforça o achado
34
encontrado nesta pesquisa, que revela maior prejuízo no desempenho funcional para
aqueles idosos que caíram no último ano (p=0,006), que relataram medo de quedas
(p=0,01) e que apresentaram tendência a quedas (p<0,001) e tontura (p=0,003).
Um estudo de coorte realizado nos EUA durante um período de três anos, registrou
uma freqüência de quedas em 30,6% para os idosos diabéticos e 19,4% para os não
diabéticos (PIJPERS et al., 2012). Estes autores defendem que pacientes com DM 2 são
considerados de risco para quedas e seus agravos, principalmente por apresentarem
desenvolvimento de neuropatia periférica, visão reduzida, uso de polifarmácia, tonturas,
distúrbio auditivo, hipoglicemia decorrente do mau uso de medicação, entre outros. Todos
esses fatores estão fortemente relacionados a uma diminuição da funcionalidade do
indíviduo e, consequentemente, restrição do desempenho funcional.
Não foram encontradas relações significantes entre desempenho funcional e os
exames laboratorias: hemoglobina glicada e glicemia de jejum. Contudo, esta pesquisa
avaliou apenas indivíduos com DM 2 e os valores dos exames laboratoriais dos últimos
seis meses.
A FPP constitui um parâmetro de avaliação da força muscular global e indicador
de mortalidade entre idosos (LOPEZ-JARAMILLO et al., 2014; TIMPKA et al., 2014;
VAN DER KOOI, 2015). Na presente amostra o valores médios da FPP foi de 28,6 ± 7,4
kg para o sexo masculino e de 16,8 ± 5,0 para o sexo feminino. Esses dados são
preocupantes, visto que estudos prévios sugerem que valores iguais ou inferiores 37 kg
para homens e 21 Kg para mulheres, representam risco para dependência futura e baixos
níveis de saúde (SALLINEN et al., 2010).
A relação entre DM 2 e FPP foi avaliada em diversos estudos, estes encontraram
declínio na força para os portadores dessa doença (WANDER, 2011; LEENDERS et al.,
2013). O estudo de Van Sloten et al. (2011), realizado na Holanda com 100 participantes,
concluiu que a diminuição da força muscular e a obesidade estão associados a uma
diminuição na capacidade funcional, independente da presença de neuropatia periférica,
sugerindo que pode haver incapacidade funcional devido à presença de complicações ou
fatores de risco relacionados com o diabetes.
Pessoas com DM 2 têm tanto menor força muscular como menos qualidade
muscular em comparação com pessoas sem diabetes. A fisiopatologia exata das desordens
musculoesqueléticas em diabéticos continua obscura, mas a presença de desordens do
tecido conjuntivo, neuropatias, vasculopatias ou suas combinações, podem aumentar a
35
incidência das complicações nos indivíduos e levar à redução da força muscular
(OLIVEIRA; MOREIRA, 2009).
Estudos anteriores demonstraram que idosos com diabetes têm de duas a três vezes
maior risco de se apresentarem incapacidades funcionais do que os não diabéticos, devido
a ocorrência de uma perda acelerada de massa muscular (KIM et al., 2015). Os dados de
um estudo epidemiológico realizado por Park et al. (2007) indicam que idosos com DM
2 perdem 33% mais massa muscular por ano do que seus pares não portadores da doença.
WANDER et al. (2011) realizou um estudo prospectivo com 394 japoneses-
americanos por um período de 10 anos e utilizou a FPP como fator preditor para o
desenvolvimento de diabetes tipo 2. Eles concluíram que há menor risco de desenvolver
o DM 2 entre os indivíduos mais magros e com maior força de preensão palmar. Os
autores ainda defendem um consenso na literatura de que a força muscular é afetada pela
doença e afirmam que os indivíduos sem diagnóstico estabelecido possuem maior
declínio na massa magra do que aqueles diagnosticados a muitos anos, sugerindo que os
efeitos do diabetes na massa esquelética parece ser manifestada nas fases iniciais da
doença ou até procedê-la.
Estes dados podem explicar outro achado deste estudo, onde não houve associação
significativa entre tempo de diagnóstico do DM 2 e restrição ao desempenho funcional,
levando a hipótese de que as restrições ao desempenho funcional são experimentadas
pelos indivíduos parecem estar ligadas as próprias complicações da doença, que depende
muito mais do tratamento despendido pelo indívduo portador, com um controle glicêmico
adequado e hábitos de vida saudáveis, do que ao tempo de diagnóstico e que, indivíduos
que possuem um controle da doença podem não desenvolver um processo de
incapacidade funcional.
O estudo de Cederlund et al. (2009) concluiu que indivíduos com um tempo maior
da doença, tem mais chances de desenvolver neuropatia grave e mais dificuldades nas
AVD, possivelmente devido a uma má influência do descontrole metabólico sobre o
sistema músculo-esquelético.
Mendes et al. (2011) defendem que o diagnóstico precoce e as intervenções
preventivas devem ser priorizados e direcionados aos indivíduos de maior risco, tendo
36
em vista que permitem a redução das complicações, já que o DM 2 permanece
assintomático por um longo tempo antes de seu diagnóstico.
O presente estudo oferece dados para a avaliação do desempenho funcional de
idosos com DM 2, entretanto, outros estudos do tipo transversal são necessários com
tamanhos amostrais maiores, que permitam análises de regressão logística, para conhecer a
influência que as variáveis avaliadas pelo WHODAS exercem sobre o desempenho
funcional. E ainda, nota-se a necessidade de realizar estudos específicos incluindo idosos
com neuropatia periférica diagnosticada e outras complicações específicas.
Esta pesquisa apresentou algumas limitações, dentre elas, estão a subjetividade do
instrumento WHODAS, tendo em vista que as respostas são auto-relatadas; a dificuldade
de compreensão dos itens, principalmente, para os indivíduos analfabetos; outra limitação
foi não ter avaliado alguns componentes específicos do desempenho funcional, como
força muscular; flexibilidade muscular e do tecido conjuntivo e amplitude de movimento;
capacidade cardiorrespiratória, coordenação e agilidade; todos estes são responsáveis por
predizer a aptidão física/capacidade funcional dos indivíduos. Pesquisas envolvendo tais
informações em idosos com DM 2 também são encorajadas com o intuito de ampliar o
conhecimento sobre o desempenho funcional nestes indivíduos.
Ressalta-se, finalmente, a importância da realização de estudos longitudinais que
avaliem com mais precisão o impacto da fisiopatologia do DM 2 sobre os órgãos e
sistemas do corpo e suas consequências sobre as limitações funcionais dos indivíduos,
principalmente idosos, tendo em vista, que a possibilidade de intervir no retardo do
aparecimento das incapacidades pode reduzir a quantidade de idosos dependentes e,
assim, melhorar sua qualidade de vida.
7 CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que idosos com Diabetes Mellitus tipo
2 apresentam restrição ao desempenho funcional quando associado à sexo feminino,
menor escolaridade, pior percepção da saúde e da visão, inatividade física, utilização de
dispositivo de auxílio à marcha, dor em membros inferiores, maior número de doenças,
histórico, medo e tendência a quedas, tontura, e que apresentam sintomas depressivos.
37
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44
APÊNDICES
Apêndice I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Fatores Associados à Restrição do
Desempenho Funcional em Idosos com Diabetes Mellitus que tem como pesquisador
responsável Prof. Dra. Juliana Maria Gazzola (Fisioterapeuta - CREFITO 1/37080-F).
Esta pesquisa pretende avaliar a restrição do desempenho funcional de idosos
diabéticos e verificar associação com dados sócio-demográficos, clínicos, equilíbrio
corporal, psico-cognitivos e quedas.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade do conhecimento das
alterações do desempenho funcional de idosos diabéticos para que possamos aplicar
medidas educativas e reabilitativas em relação ao prejuízo funcional.
Caso você decida participar, você deverá responder a questionários simples sobre
sua vida pessoal como idade, escolaridade, estado civil; questionários sobre dificuldades
nas suas tarefas do dia a dia; avaliação da memória, da sua saúde mental e do equilíbrio
corporal. A avaliação terá a duração de aproximadamente 2 horas. O(a) senhor(a)
poderá determinar quantos intervalos serão necessários para descanso entre cada teste.
Durante a realização dos testes a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que
você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina. No
entanto, pode acontecer de haver algum desconforto ao responder o questionário com
relação aos seus resultados ou a questões gerais sobre sua saúde mental e memória. Além
do mais, durante os testes físicos pode ocorrer cansaço, tontura desequilíbrio ou eventual
queda. Contudo, todos os cuidados serão tomados pela equipe para minimizar os possíveis
danos.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você
terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo examinador presente e o
responsável por isso será a pesquisadora responsável.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para
Dra. Juliana Maria Gazzola (9147-0202), enviando e-mail para
45
[email protected] ou entrando em contato através do endereço Av. Nilo
Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59012-300, Natal/RN, Núcleo Avançado de Pesquisa e
Inovação Tecnológica em Saúde (NAPS), no 3 subsolo, sala 6 – Tecnologias Assistivas,
do Hospital Universitário Onofre Lopes na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas
em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que
possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em
local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido
pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será
indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone 3342-5003, enviar e-
mail para [email protected] ou entrar em contato no endereço Av. Nilo Peçanha,
620, Petrópolis, CEP 59012-300, Natal-RN.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Dra. Juliana Maria Gazzola.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados
serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que
ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar
da pesquisa “Avaliação do Desempenho Funcional em Idosos com Diabetes Mellitus tipo
2”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou
publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ____de____________de______.
Impressãodatilo
scópica do
participante
46
__________________________________
Assinatura do participante da pesquisa ou do responsável
__________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
47
Apêndice II - Quadro de Variáveis
QUADRO 1 - VARIÁVEIS SEGUNDO SUBGRUPO, TIPO, CÓDIGOS DAS CATEGORIAS E UNIDADES DE
MEDIDA EMPREGADAS
Variável Subgrupo Tipo Códigos e Categorias
Sexo Sociodemográfica Qualitativa
Nominal
1. Masculino
2. Feminino
Faixa etária
Sociodemográfica
Qualitativa
Nominal
1. 60-64 anos
2. 65-69 anos
3. 70-74 anos
4. 75-79 anos
5. 80 anos ou mais
Idade (anos completos) Sociodemográfica Quantitativa
Discreta
Cor
Sociodemográfica
Qualitativa
nominal
1. Branca
2. Amarela
3. Negra
4. Miscigenado
Escolaridade
Sociodemográfica
Qualitativa
Ordinal
1. Analfabeto
2. Primário incompleto
3. Primário completo
4. Pós - elementar
Anos de escolaridade Sociodemográfica Quantitativa
Discreta
Número de doenças
Clínico-
Funcional
Quantitativa
Discreta
Número de doenças
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Sem doenças
2. 1 ou 2 doenças
3. 3 ou 4 doenças
4. 5 ou mais doenças
Doenças infecciosas e/ou
parasitárias
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Neoplasias (tumores) Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do sangue, órgãos
hematopoiéticos e/ou
transtornos imunitários
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças endócrinas,
nutricionais e/ou metabólicas
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Transtornos mentais e/ou
comportamentais
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do sistema nervoso Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do olho e anexos Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do aparelho
circulatório
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do aparelho
respiratório
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Continua ...
48
Doenças do aparelho digestivo Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças da pele e/ou do tecido
subcutâneo
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do sistema
osteomuscular e/ou tecido
conjuntivo
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Doenças do aparelho
geniturinário
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Número de medicamentos Clínico-
Funcional
Quantitativa
Discreta
Número de medicamentos
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Nenhum
2. 1 ou 2 medicamentos
3. 3 ou 4 medicamentos
4. 5 ou mais
medicamentos
Uso de medicamento(s)
otoneurológico(s)
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s) o
sistema cardiovascular
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s) para o
trato alimentar e/ou
metabolismo
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s) para o
sistema nervoso
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s)
para o sistema sangüíneo
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s)
para o sistema músculo-
esquelético
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s) para o
sistema respiratório
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s)
hormonais sistêmicos
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de medicamento(s)
oftalmológicos
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Uso de outro(s)
medicamento(s): antifecciosos,
dermatológicos, geniturinário,
hormônios sexuais,
antineoplásicos e
imunomoduladores
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Percepção subjetiva da visão
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Excente
2. Boa
3. Ruim
4. Muito ruim
Percepção subjetiva da saúde Clínico-
Funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Excelente
2. Boa
Continua ...
... continuação
49
3. Ruim
4. Muito ruim
Uso de dispositivo de auxílio à
marcha
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Não utiliza
2. Utiliza
Queda(s) no último ano Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Nenhuma
2. 1 queda e/ou mais
Medo de Quedas Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Tontura Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Prática de atividade física Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Índice de Massa Corporal Clínico-
Funcional
Quantitativa
Índice de Massa Corporal
Categórica
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Baizo peso
2. Eutrófico
3. Sobrepeso
Tempo de diagnóstico do DM 2 Clínico-
Funcional
Quantitativa
Exames laboratoriais
(hemoglobina glicada e
glicemia de jejum)
Clínico-
Funcional
Quantitativa
Medicação para Diabetes
Mellitus tipo 2
Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Medicação oral
2. Insulina
3. Medicação oral +
Insulina
4. Nenhum
Uso de insulinoterapia Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Amputação Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal a
1. Sim
2. Nao
Local da amputação Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal a
Escala Visual Analógica Clínico-
Funcional
Quantitativa
Dor em membros inferiores Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sim
2. Não
Força de Preensão palmar Clínico-
Funcional
Quantitativa
Time Up And Go Clínico-
Funcional
Quantitativa
Mini-exame do estado mental Psico-cognitiva Quantitativa
Mini-exame do estado mental
Psico-cognitiva
Qualitativa
Nominal
1. Apresenta déficits
Cognitivos
2. Não apresenta
Escala de Depressão Geriátrica Clínico-
Funcional
Quantitativa
Escala de Depressão Geriátrica Clínico-
Funcional
Qualitativa
Nominal
1. Sintomas depressivos
2. Normal
... continuação
50
WHODAS Desempenho
funcional
Quantitativa
WHODAS
Desempenho
funcional
Qualitativa
Ordinal
1. Pontuação igual ou
abaixo de 4 pontos
2. Pontuação igual ou maior
que 20 pontos
... continuação
... continuação
51
Apêndice III - Dados Sociodemográficos
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE IDOSOS COM DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Nome______________________________________________
RGHUOL ______________
: ___________________Data: _____/_____/_____
Data de Nascimento: _____/_____/_____
1) DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
1. Sexo:
1. Masculino
2. Feminino
2. Idade (anos completos): _______
3. Idade (faixa etária):
1. 60 - 65 anos
2. 65 – 69 anos
3. 70 - 74 anos
4. 75 - 79 anos
5. 80 anos ou mais
4. Escolaridade:
1. Analfabeto
2. Primário incompleto
3. Primário completo
4. Pós-elementar
2) DADOS CLÍNICO-FUNCIONAIS
5. Avaliação subjetiva:
Saúde geral ( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
Visão ( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
Audição ( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
Altura (m): ___________
Peso (kg):____________
IMC (kg/m²):__________
6. Prática regular de atividade física:
Participação do idoso em atividades físicas no tempo livre por três ou mais vezes na
semana por mais de trinta minutos nas últimas duas semanas (Yusuft et al., 1996).
52
1.Sim
2.Não
Hipóteses Diagnósticas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Número de doenças: ______________
1. Sem doenças
2. 1 ou 2 doenças
3. 3 ou 4 doenças
4. 5 ou mais doenças
Medicamentos em uso:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
8. Número de medicamentos: ____________
1. Não faz uso
2. 1 ou 2 medicamentos
3. 3 ou 4 medicamentos
4. 5 ou mais medicamentos
9. Tempo de diagnóstico da DM: ____________
10. Exames Laboratoriais dos últimos 6 meses:
1. Hemoglobina Glicada______________________
2. Glicemia de Jejum________________________
11. Medicação para DM:
1. Não utiliza
2. Medicamento Oral
3. Insulinoterapia
4. Medicamento oral + Insulinoterapia
12. Uso de Insulinoterapia:
1.Sim
2. Não
13. Faz uso de Dispositivo de auxílio à marcha:
1. Não utiliza
2. Utiliza.
Tipo: _________________
53
14. Apresenta queixa de dor em membros inferiores:
1. sim
2. não
14. ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR EM MMII
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = nenhuma dor 10 = pior dor possível
15. Dinamômetro
Mão Dominante ( )D ( )E
______Kg ________Kg ______Kg Média:________Kg.
16. Quedas no último ano:
1. Nenhuma
2. 1 queda
3. 2 ou mais quedas
17. Medo de quedas:
1. Sim
2. Não
18. Tontura
1. sim
2. não
ANEXOS
Anexo I
Mini-Mental State Exam – MMSE (FOLSTEIN et al., 1975; BERTOLUCCI et al.,
1994)
“Agora faremos algumas perguntas para saber como está sua memória.
Sabemos que, com o tempo, as pessoas vão tendo mais dificuldade para se lembrar
das coisas. Não se preocupe com os resultados das questões”
1) Em qual dia estamos?
ano ( ) semestre ( ) mês ( ) Dia ( ) dia da semana ( )
2) Onde nós estamos?
estado ( ) cidade ( ) bairro ( ) hospital ( ) andar ( )
3) Repita as palavras: (1 segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso
todas as três)
caneca ( ) tijolo ( ) tapete ( )
Se ele não consegue repetir as três, repita até que ele aprenda todas as três. Conte as
tentativas e registre.
4) O sr (a) faz cálculos? (1) Sim (2) Não
Se a resposta for positiva pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E
se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações)
(93) ( ) (86) ( ) (79) ( ) (72) ( ) (65) ( )
Se a resposta for não, peça-lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante
O( ) D ( ) N ( ) U ( ) M ( )
5) Repita as palavras que disse há pouco
___________ ( ) ______________ ( ) ____________ ( )
6) Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com o lápis.
Relógio ( ) Lápis ( )
7) Repita o seguinte: “ NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ( )
8) Siga uma ordem de três estágios:
“Tome um papel com sua mão direita( )
“Dobre-o ao meio” ( )
“Ponha-o no chão” ( )
9) Leia e execute o seguinte: (cartão)
“FECHE OS OLHOS” ( )
10) Escreva uma frase ( )
54
55
11)Copie este desenho (cartão): ( )
TOTAL_____ pontos
56
Anexo II
Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al., 1983; SHEIK & YESAVAGE,
1986)
Score: ____________(respostas em negrito)
1 (s) (N) Satisfeito com a vida?
2 (S) (n) Interrompeu muito suas atividades?
3 (S) (n) Acha sua vida vazia?
4 (S) (n) Aborrece-se com frequência?
5 (s) (N) Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo?
6 (S) (n) Teme que algo ruim lhe aconteça?
7 (s) (N) Sente-se alegre a maior parte do tempo?
8 (S) (n) Sente-se desamparado com frequência?
9 (S) (n) Prefere ficar em a casa a sair e fazer coisas novas?
10 (S) (n) Acha que tem mais problemas de memória do que as outras
pessoas?
11 (s) (N) Acha que é maravilhoso estar vivo?
12 (s) (N) Vale a pena viver como vive agora?
13 (s) (N) Sente-se cheio de energia?
14 (s) (N) Acha que sua situação tem solução?
15 (S) (n) Acha que tem muita gente em situação melhor?
Maior que 5 = suspeita de depressão
ESCORE: __________ PONTOS
57
Anexo III - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE II -
WHODAS II
Versão Administrada por Entrevistador – 12 itens
DIGA AO RESPONDENTE: A entrevista é sobre as dificuldades que as pessoas têm por causa de sua condição de
saúde. (ALCANCE O CARTÃO No. 1 PARA O RESPONDENTE). Por condição de
saúde, eu quero dizer doenças diagnosticadas pelo médico ou percebidas pelo paciente,
outros problemas de saúde que podem ser de curta ou de longa duração, lesões,
problemas mentais ou emocionais e problemas com álcool ou drogas.
Relembro que você deve ter em mente todos seus problemas de saúde enquanto
responde às perguntas. Quando eu perguntar sobre suas dificuldades para fazer uma
atividade pense em (APONTE PARA O CARTÃO No. 1).
Esforço aumentado
Desconforto ou dor
Lentidão
Mudanças na forma de você fazer a atividade
(APONTE PARA O CARTÃO No. 1). Quando estiver respondendo, eu gostaria que
você pensasse sobre os últimos 30 dias. Eu também gostaria que você respondesse a
estas perguntas pensando no grau de dificuldade que você teve, na média dos últimos 30
dias, enquanto fazia a atividade tal como geralmente a faz.
(ALCANCE O CARTÃO No. 2 PARA O RESPONDENTE). Utilize esta escala
enquanto estiver respondendo. (LEIA A ESCALA EM VOZ ALTA): Nenhum, leve,
médio, grave, extremo / não consigo fazer.
(OS CARTÕES No. 1 & 2 DEVEM PERMANECER VISÍVEIS PARA O
RESPONDENTE DURANTE A ENTREVISTA. )
58
H1 Como você avaliaria sua saúde geral nos últimos 30 dias?
Muito boa Boa Média Ruim Muito ruim
MOSTRE O CARTÃO No. 2 para o participante.
Nos últimos 30 dias, que grau de dificuldade você teve em (ou para):
Nenhum Leve Médio Grave Extremo / Não consigo
fazer
S1
Ficar de pé por períodos
tão longos quanto 30
minutos?
1 2 3 4 5
S2
Cuidar de suas
responsabilidades com seu
lar?
1 2 3 4 5
S3
Aprender uma nova tarefa,
como, por exemplo,
aprender a chegar a um
lugar novo?
1 2 3 4 5
S4
Você teve problema para
se engajar (participar) em
atividades da comunidade
(por exemplo,
festividades, atividades
religiosas, etc.) da mesma
forma que qualquer pessoa
consegue?
1 2 3 4 5
S5
Você foi emocionalmente
afetado por seus
problemas de saúde?
1 2 3 4 5
S6
Concentrar-se por 10
minutos para fazer alguma
coisa?
1 2 3 4
5
59
S7 Caminhar uma grande
distância, tal como um
quilômetro [ou dez
quadras]?
1 2 3 4 5
Por favor, continue na próxima página
Nos últimos 30 dias, que grau de dificuldade você teve em (ou para):
Nenhum Leve Médio Grave
Extremo /
Não
consigo
fazer
S8
Lavar seu corpo todo?
1 2 3 4 5
S9
Vestir-se?
1 2 3 4 5
S10
Lidar com pessoas que você
não conhece?
1 2 3 4 5
S11
Manter uma amizade?
1 2 3 4 5
S12
Seu trabalho no dia a dia?
1 2 3 4 5
...
60
Isso conclui nosso questionário. Obrigado por participar.
Nenhum Leve Médio Grave
Extremo /
Não
consigo
fazer
H2
Em geral, em que grau essas
dificuldades interferem na sua
vida?
(Leia as opções para o
respondente)
1 2 3 4 5
H3
Em geral, nos últimos 30 dias, em
quantos dias essa dificuldade esteve
presente?
REGISTRE O NÚMERO DE DIAS
___ ___
H4
Nos últimos 30 dias, por quantos
dias você esteve totalmente
incapacitado de desempenhar suas
atividades usuais ou seu trabalho
em função de qualquer condição de
saúde?
REGISTRE O NÚMERO DE DIAS
___ ___
H5
Nos últimos 30 dias, sem contar os
dias em que você esteve totalmente
incapacitado, por quantos dias você
teve que cortar ou reduzir suas
atividades habituais ou seu trabalho
devido a alguma condição de
saúde?
REGISTRE O NÚMERO DE DIAS
___ ___
61
CARTÃO No. 1 PARA O RESPONDENTE
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE II - WHODAS II
Versão Administrada por Entrevistador – 12 itens
Condições de Saúde:
Doenças diagnosticadas pelo médico ou percebidas pelo paciente ou outros
problemas de saúde
Lesões
Problemas mentais ou emocionais
Problemas com álcool
Problemas com drogas
Ter dificuldade com uma atividade significa:
Esforço aumentado
Desconforto ou dor
Lentidão
Mudanças na forma como você faz a atividade
Pense apenas sobre os últimos 30 dias
62
CARTÃO No. 2 PARA O RESPONDENTE
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE II - WHODAS II
Versão Administrada por Entrevistador – 12 itens
0 1 2 3 4
Nenhuma Leve Moderada Grave
Extremo/Não
consigo fazer
63
Anexo IV – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UFRN
64
Anexo V - Valores dos Coeficientes de Correlação (Levin, 1987)
QUADRO 2 - VALORES DOS COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO, DE ACORDO
COM LEVIN (1987)
- 1,00 correlação negativa perfeita
:
- 0,95 correlação negativa forte
:
- 0,50 correlação negativa moderada
:
- 0,10 correlação negativa fraca
:
- 0,00 ausência de correlação
:
+ 0,10 correlação positiva fraca
:
+ 0,50 correlação positiva moderada
:
+ 0,95 correlação positiva forte
:
+ 1,00 correlação positiva perfeita
![The 12 items Amharic version WHODAS-2 showed cultural … · 2021. 1. 2. · sion WHODAS −2 was developed; by adding two items from feedback collected [23]. WHODAS-2 is available](https://static.fdocuments.in/doc/165x107/60b55a2b99de4c115d3465e8/the-12-items-amharic-version-whodas-2-showed-cultural-2021-1-2-sion-whodas.jpg)
