Factores Humanos Automatizacion

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27/03/2011 1 Standards Certification Education & Training Publishing Conferences & Exhibits International Society of Automation Colombia Section 1 FACTORES HUMANOS EN AUTOMATIZACIÓN Ing. Carlos E. Cotrino B. M Sc. 1 Automatización Como Tecnología es un tema de Ingeniería. Como aproximación al trabajo es un tema humano y social. Como productividad y costos es un tema económico. 2

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Factores humanos que se deben tener en cuenta en los procesos de automatización

Transcript of Factores Humanos Automatizacion

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    1

    Standards

    Certification

    Education & Training

    Publishing

    Conferences & Exhibits

    International Society of Automation

    Colombia Section

    1

    FACTORES HUMANOS EN

    AUTOMATIZACIN

    Ing. Carlos E. Cotrino B. M Sc.

    1

    Automatizacin

    Como Tecnologa es un tema de Ingeniera.

    Como aproximacin al trabajo es un tema humano y social.

    Como productividad y costos es un tema econmico.

    2

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    Automatizacin y Tecnologa1

    3

    Automatizacin y Tecnologa2

    Tecnologa relacionada con la aplicacin de complejos sistemas mecnicos, electrnicos y

    de computadores, para la operacin y control de

    la produccin

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    Automatizacin y Trabajo3

    Automatizacin es la TECNOLOGA por medio de la cual un proceso o

    procedimiento se puede desarrollar SIN

    INTERVENCIN HUMANA

    5

    Automatizacin y Trabajo4

    Ejecucin por una mquina (usualmente un computador) de una funcin que DESEMPEABA

    ANTERIORMENTE UN HUMANO

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    Automatizacin y Trabajo22

    In Charlie Chaplins 1936

    movie Modern Times, a

    machine imposes its repetitive

    and inflexible nature on

    workers, effectively making

    them to machines themselves

    7

    Automatizacin y Produccin3

    Regulacin automtica de una operacin unitaria y su equipo asociado, y la integracin y coordinacin de

    todas las operaciones unitarias dentro de un sistema de

    produccin

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    Complejidad creciente

    Knobs & Dials: operacin directa del proceso.

    Basado en modelos: funciones de transferencia y Manin the loop

    Interaccin Humano Mquina: se comparten funciones

    9

    Evolucin del trabajo humano12

    Knobs and dials: habilidad manual y trabajo fsico

    Man in the loop: basado en reglas

    Interaccin Humano Mquina: basado en conocimiento.

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    Knobs & Dials5,22

    Tableros y paneles de operacin.

    Predomina el operador

    Basado en la habilidad del operador

    Limitado nmero de lazos de control por operador

    11

    Man in the loop12

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    Operador humano

    Impreciso.

    Lento.

    Fuente de inestabilidad.

    Fuente de variabilidad.

    Desarrolla baja potencia

    13

    Operador humano12

    Tiempo para responder a una indicacin visual: 0.2 segundos.

    Tiempo para notificarse de una alarma, procesarla y tomar la decisin correcta: 100 s

    (percentil 95%)

    Tiempo de respuesta para mover un dial una distancia A dentro de una tolerancia B:

    )/log(21 BAKKtR

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    Operador humano23

    15

    Enfoque original

    Por lo tanto: El operador humano es el cuello de botella y se debe reemplazar por la automatizacin .

    La automatizacin permitir procesos precisos, rpidos, estables, eficientes y ms seguros.

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    Enfoque original6

    La automatizacin puede reemplazar la accin humana sin impacto significativo en el sistema total

    El trabajo complejo se puede fraccionar en sub tareas.

    Se puede automatizar sin tener en cuenta el usuario.

    17

    Principio de Fitts5

    Atributo Mquina Humano

    Velocidad Respuesta en s Respuesta en s

    Potencia Rango de 106 o

    mas W; continuo

    Rango de 102 W

    espordico

    Repetitividad Ideal para

    repeticiones

    Poco confiable,

    entrenamiento,

    cansancio

    Manejo de

    informacin

    Multicanal, alta

    velocidad: Mb/s

    Uni-canal.

    Velocidad < 10

    b/s

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    Problemas

    NO FUNCIONA

    Es imposible automatizar TODO

    Tareas son interdependientes

    Se requiere intervencin humana

    Por lo tanto la automatizacin es un sistema humano -mquina

    19

    Aproximacin Residual5

    Residual Left Over

    Asignacin de funciones Tecnologa hace todo lo que

    puede. El resto lo debe hacer

    el operador.

    Propsito de la asignacin Automatizar todo lo que se

    pueda.

    Supuestos El operador puede reemplazar

    al sistema cuando se necesite

    Papel del Usuario Responsable de las

    emergencias

    Restriccin Automatizar TOTALMENTE las

    funciones que se puedan.

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    Automatizacin centrada en tecnologa 7

    Mquinas y personas son comparables

    Asignar a las personas las tareas costosas y difciles de asignar a la mquina.

    Automatizar las tareas posibles, a bajo costo

    Humano es un actuador y sensor adecuado y econmico.

    21

    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Caso CNC (Computerized numerical control)

    Objetivo original: eliminar operarios costosos

    Resultado real el operador debe:

    Evitar errores de la mquina

    Resolver los problemas que estaban ms all de las capacidades de la mquina

    Resolver problemas debidos a la variabilidad no anticipada por el programador

    22

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    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Caso: Banking Information Systems.

    Objetivo original: reducir empleados y simplificar el perfil.

    Resultado real el operador debe:

    Manejar y cuidar la salud del sistema

    Manejar anomalas y contingencias.

    Verificar la integridad de los datos

    23

    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Caso: Control de procesos industriales.

    Objetivo original: reducir empleados y simplificar el perfil.

    Resultado real: Mas tiempo fuera de lnea por fallas del sistema

    Falta de medios para que el operador dirigiera la nueva automatizacin.

    Slo dos modos: automtico (sin intervencin del operador). Manual (sin intervencin de la mquina)

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    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Nuevo rol del operador:

    Aprender e inferir el plan del controlador

    Identificar vulnerabilidades

    Seguir la progresin del programa de control

    Disear y aplicar formas para controlar el proceso

    De operador a supervisor

    25

    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Nuevas habilidades requeridas:

    Entender el impacto de las situaciones no pre-programadas.

    Entender el proceso completo para detectar y corregir errores.

    Manejar nuevas responsabilidades

    Mayor nivel de abstraccin de las tareas.

    Manejo de tareas mas complejas e interdependientes

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    Automatizacin centrada en tecnologa7

    El aumento de automatizacin produjo:

    Nuevos tipos de tareas

    Nuevos tipos de responsabilidades

    Tareas mas abstractas

    Mayor nivel de complejidad

    Mas habilidades del operador

    27

    Automatizacin centrada en tecnologa7

    Lecciones de este enfoque:

    1. El rol del humano cambi en una forma imprevista.

    2. Algunas veces las habilidades requeridas se reducen, pero en

    general las habilidades cambiaron: el tipo de operario cambi.

    3. El humano debe manejar la variabilidad existente : debe

    ayudar a la mquina a realizar el trabajo.

    4. Aparecen nuevos errores y nuevas fallas en el sistema.

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    Ironas de la automatizacin7,8

    1. Los errores de diseo generan fallas serias.

    2. Left over significa que al operador le quedan las tareas que el diseador no pudo

    automatizar.Plug de holes in the thoroughness of the designers work

    El operador queda a cargo de una coleccin arbitraria de tareas.

    29

    Automatizacin centrada en el humano9

    Naci en el contexto de la aviacin civil:

    PREMISA: el humano ES EL RESPONSABLE de la seguridad del vuelo.

    AXIOMA: el operador humano debe tener el COMANDO.

    COLORARIO: el operador humano debe estar INVOLUCRADO, para ello debe estar

    INFORMADO

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    Automatizacin centrada en el humano9

    Como los sistemas son falibles el operador humano debe monitorearlos.

    Como el humano es falible el sistema debe monitorearlo.

    Para que el monitoreo sea efectivo cada uno debe conocer las intenciones del otro.

    31

    Principio de Fitts5

    Compensatorio (Fitts)

    Asignacin de funciones MABA : Machines are better at. Men are better at

    Propsito de la asignacin Asegurar eficiencia por medio

    de la interaccin Humano Mquina.

    Supuestos Las situaciones se pueden

    describir y definir a priori. Capacidades de hombre y

    mquina son aproximadamente

    constantes.

    Papel del usuario Responsable de la operacin

    Restriccin Donde dividir las funciones?

    Como coordinar reparticin?

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    Principio de Fitts5

    Atributo Mquina Humano

    Memoria Reproduccin

    literal, acceso

    restringido y

    formal.

    Mejor para

    principios y

    estrategias.

    Acceso verstil e

    innovador.

    Razonamiento y

    computacin

    Deductivo.

    Tedioso de

    programar.

    Rpido y exacto.

    Pobre correccin

    de errores

    Inductivo. Fcil de

    programar. Lento e

    impreciso. Buena

    correccin de

    errores

    33

    Grados de Automatizacin13

    ESCALA GRADO DE AUTOMATIZACIN

    MANUAL

    Mquina NO ayuda. Humano EJECUTA todo

    Mquina SUGIERE formas alternativas y Humano EJECUTA

    SEMI

    AUTOMTICO

    Humano SELECCIONA la tarea y Mquina la EJECUTA e

    INFORMA al usuario

    Mquina SELECCIONA una forma de hacer la tarea y La

    ejecuta si el humano APRUEBA o

    Permite que el humano VETE antes de ejecutar

    AUTOMTICAMENTE

    AUTOMTICO

    Mquina SELECCIONA Y EJECUTA automticamente e

    INFORMA al usuario o

    INFORMA al usuario slo si es interrogada o

    IGNORA al humano

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    Grados de Automatizacin5

    Administracin por delegacin: semi-automtico

    Administracin por consenso: semi automtico.

    Administracin por excepcin: automtico

    Administracin autnoma: automtico

    35

    Asignacin de funciones12

    DESCONOCIDO COMO

    AUTOMATIZARCRITICO - PELIGROSO

    TRIVIAL & HUMANOS LO

    QUIEREN HACERREPETITIVO - FATIGOSO

    NO AUTOMATIZAR AUTOMATIZAR

    CO

    MP

    LE

    JID

    AD

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    Asignacin de funciones12

    AUTOMTICO MANUAL

    MANUAL AUTOMTICO

    TIE

    MP

    O P

    AR

    A L

    A T

    AR

    EA

    COMPLEJIDAD

    37

    Asignacin de funciones

    No es un tema Humano vs Mquina

    Humano debe saber que est haciendo la automatizacin.

    Asignacin debe ser por tareas completas

    Humano debe manejar la imagen completa, la mquina maneja los detalles

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    Asignacin de funciones

    La automatizacin debe estar diseada tal que el humano pueda:

    1. Entender que puede y que no puede hacer la

    mquina

    2. Dar directivas a la mquina

    3. Monitorear que est haciendo la mquina

    4. Intervenir en el control de la mquina cuando sea

    necesario

    39

    Interfaz HMI

    Se debe disear para que el humano pueda:

    1. Compartir el nivel de precaucin con la mquina

    2. Reconocer la intencin de la mquina

    3. Entender los criterios y juicios de la mquina

    4. Percibir las limitaciones funcionales de la

    automatizacin

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    Asignacin de funciones

    Humano: Arranque Parada

    Decisiones basadas en variables no medibles.

    Productos especiales fuera del programa estndar de

    fabricacin.

    Situaciones Anormales

    Mquina

    Operacin normal

    Disparo de emergencia

    Semi automtico

    Demanda altamente variable.

    Procesos por tandas

    41

    Humano: Arranque y parada

    Complejo y costoso de automatizar.

    Puede exigir operaciones lentas basadas en criterios no automatizables

    It must be recognized that all boilers and auxiliary equipment require operator attention during start up

    Special care must be exercised in the manipulation of feed water and fuel systems to protect against

    damaging the unit and to insure personnel safety.

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    Arranque10

    The start-up rate of the boiler is limited by the following items:

    1. Allowable heat up rate of refractory, to achieve acceptable refractory life.

    2. Elimination of temperature stress that could cause leaking tube joints.

    3. If sulfur or HCl is present in normal fuel effluent, start the heating process on clean fuel until the dew point is passed.

    During this period of operation, carefully observe that all components function properly.

    Be prepared to shut the unit down should a lack of proper operation become evident.

    43

    y parada10

    Gradually reduce load and run the fuel system to low fire position. When the unit is at the low fire position, blow down the boiler along with water column

    gage glass and the feed water control valve. Following manufacturer's

    recommendations, remove from service all combustion equipment. The until

    is to be post purged with the fan for at least 5 minutes and then allowed to

    cool on natural draft after removing the fan from the service.

    The steam pressure should be allowed to drop naturally without opening vents or other intentional means of taking steam from the unit to hasten the

    lowering of steam pressure. A cooling rate exceeding 100F per hour to

    150F per hour by excessive opening of vents should be avoided to limit the

    drum distortion and resulting strains on tube joints. Vents can be fully

    opened when the steam pressure drops to 15 to 20 psig.

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    23

    Humano: Variables no medibles11

    Ejemplo: Cristalizacin de azcar.

    The main difficulty associated with the crystallization control is in measuring of the parameters which we are

    trying to control. There is no direct method of

    measurement of the super saturation of the liquor, nor of

    the crystal content in the pan.

    There is no simple algorithm as to how to achieve a particular effect, which is why the expert control seems to

    be the right tool for this task

    45

    Variables no medibles11

    The second type of the input evidence are the questions given to the operator. The questions must be simple and

    well formed; for instance: What is the amount of crystals in the pan at the moment? [few ... many]

    Are there any dust crystals?

    The separation of crystals in the centrifuge is OK?

    What is the density of massecuite at the brix-up stage? [low ... High]

    Due to some problems in the technology and measurement devices only short term testing was done.

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    Humano: Productos especiales12

    Ejemplo: High-precision ground and polished aspherical lenses

    The surfaces of spherical lenses made of optical glass are ground into aspherical shapes by

    grindstones revolving at high speeds.

    Utilizing expert CRAFTSMANSHIP, we established a

    system for high-speed aspherical grinding with

    nanometer order precision.

    47

    Humano: Situaciones Anormales

    Exige acciones No usuales para ganar control del proceso.

    Se requiere operador con gran experiencia , conocimiento del proceso y disponibilidad.

    Se debe disponer de una gran cantidad de informacin del proceso

    Operador debe detectar el comportamiento errneo del proceso

    TRANQUILO PERO PREVENIDO

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    Mquina: operacin normal

    Estado estable

    Manejo por excepcin:

    Disturbios

    Cambios de referencia

    Cambios de carga

    Cambios de alimentacin

    49

    Mquina: ESD

    Sistema compuesto de sensores, solucionador lgico y elementos de control con el propsito de

    llevar al proceso a un estado seguro, cuando se

    violan determinadas condiciones

    Tambin conocido (AKA): Emergency Shutdown System (ESD,ESS), Safety Shutdown

    System (SSD), Safety Interlock System o

    Burner Management System (BMS).

    50

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    26

    Semiautomtico

    La tarea NO se ejecuta sin la intervencin del HUMANO.

    Ejemplo: fabricacin Yogurt

    Yogurt mix formulation

    Pasteurization and homogenization

    Fermentation

    Flavouring.

    51

    Batch semi automtico

    52

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    27

    Mas ironas de la automatizacin7,8

    The Paradox of Automation

    Better automation leads to more sophisticated processes

    More sophisticated processes leads to more opportunities for error

    We fix the increasing errors with still more automation

    When things go wrong, people have difficulty intervening to

    correct the problem!

    Poor User Centered Automation

    53

    Nuevos errores

    54

  • 27/03/2011

    28

    Principio complementario

    Evolucin de Human machine Interaction a HMC-O: Human Machine Co-operation.

    Basada en capacidad de aprendizaje continua del humano.

    H + M: sistema cognitivo conjunto

    55

    Principio complementario

    Congruencia de funciones

    Redundancia

    Asignacin dinmica de funciones

    Sistema conjunto capaz de aprender.

    56

  • 27/03/2011

    29

    Principio de Fitts5

    Atributo Mquina Humano

    Sensorial Especializado.

    Rango angosto

    Buena medicin

    cuantitativa.

    Pobre cualitativo.

    Rango amplio.

    Capacidad multi

    funcional.

    Buena cualitativo.

    Percepcin Pobre. Difcil

    manejo de

    material escrito y

    verbal.

    Susceptible al

    ruido

    Rico. Fcil

    manejo de

    material escrito y

    verbal

    57

    Principio complementario5

    Complementario (CSE)

    Asignacin de funciones Sostener y fortalecer la

    capacidad del operador

    Propsito de la asignacin Asegurar que el conjunto

    humano mquina mantiene el control bajo todas las

    condiciones.

    Supuestos Existe congruencia

    Papel del usuario Aprende y mejora

    Restriccin Que debe ser redundante?

    Como acoplar las funciones?

    58

  • 27/03/2011

    30

    Mas all de Fitts..

    Humano es capaz de:

    Filtrar informacin irrelevante.

    Planear y reprogramar actividades para lograr objetivo.

    Anticipar eventos

    Deducciones e inferencias

    Aprender de las experiencias

    Establecer colaboracin..

    59

    Ejemplo: Situaciones Anormales15

    Ejemplo: ASM (Abnormal Situation Management)

    An industrial process is being disturbed and the automated control system can not cope...

    Consequently, THE OPERATIONS TEAM MUST INTERVENE to supplement the control system.

    60

  • 27/03/2011

    31

    Comparacin filosofas5

    Principio de Automatizacin

    Residual

    (centrada en la

    Mquina)

    Centrada en el

    Humano

    Complementaria

    Asignacin de

    funciones

    Left Over MABA Soportar y fortificar las

    capacidades

    humanas

    Objetivo

    Asignacin

    Mxima eficiencia

    eliminando cuello

    de botella

    Mxima eficiencia

    basada en la

    interaccin

    hombre mquina

    Sistema conjunto

    mantiene control

    61

    Comparacin filosofas5

    Principio de Automatizacin

    Residual

    (centrada en la

    Mquina)

    Centrada en el

    Humano

    Complementaria

    Escuela de

    pensamiento

    Factores

    humanos clsica

    Interaccin

    Hombre -

    Mquina

    CSE (Cognitive

    Systems

    Engineering)

    Papel del

    Humano

    Ninguno Capacidad

    limitada para

    procesamiento de

    informacin

    Capaz de

    aprender .

    Dinmico

    62

  • 27/03/2011

    32

    Ironas de la automatizacin8

    A mayor avance de los sistemas de control, ms crtica es la participacin del humano.

    Los diseadores de la automatizacin dejan al operador las funciones que no pudieron automatizar

    63

    Ironas de la automatizacin8

    Ms tecnologa

    Ms

    Funcionalidad

    Ms

    productividad

    Ms velocidad

    Ms

    Complejidad

    Mismo Usuario

    64

  • 27/03/2011

    33

    RIESGO =

    RESPONSABILIDAD AUTORIDAD

    Problemas de Automatizacin7

    Problema de la AUTORIDAD y la RESPONSABILIDAD:

    Quien est a cargo: el operador? La mquina?

    El operador es el RESPONSABLE, pero la mquina tiene la AUTORIDAD?

    65

    Autoridad y responsabilidad

    Billings9 Human must be maintained as the final authority over the automation

    Inagaky19 At all times and on every occasion?

    What kind of human?

    What kind of situation?

    66

  • 27/03/2011

    34

    Autoridad y responsabilidad19

    Que pasa con usuarios no profesionales de la automatizacin? Ejemplo: sistemas de alerta temprana

    en deteccin de obstculos en vehculos.

    Usuarios profesionales que no siguen la recomendacin de sistemas de alerta temprana. Ejemplo: AA vuelo en

    Cali.

    67

    Caso: AA Cali20

    The first automation-related error by the flight crew, the selection of Romeo instead of Rozo, was a simple one, based on the method

    used to generate a selection of navaids from the FMS data base,

    using the single letter identifier. All navaids having that identifier are

    displayed, in descending order of proximity to the airplane. The one

    closest to the airplane is presented first, the second is further from

    the position and so on. Selecting R resulted in a display of 12 NDBs,

    each of which used the "R" as an identifier. Choosing the first

    beacon presented in this list resulted from a logical assumption by

    the pilot.

    68

  • 27/03/2011

    35

    Caso: AA Cali20

    Speed brakes

    After the GPWS alerted, the first officer initiated a go around and correctly followed AA's procedures regarding GPWS escape maneuvers. However,

    neither pilot recognized that the speed brakes (spoilers), deployed earlier to

    increase the descent rate, remained deployed, and no effort was made to

    retract them. The evidence indicates that few cues were available to the

    pilots to recognize the speed brake extension and the airline had no

    procedure at the time to require speed brake retraction as part of a GPWS

    escape maneuver. Nevertheless, because of the critical effect of speed

    brakes on maximum performance maneuvers, the flight crew should have

    recognized that the spoilers were still extended during the attempt to avoid

    the terrain, and should have retracted them early in the escape maneuver.

    69

    Intercambio de autoridad19

    The automation may be given the right to take an automatic action to maintain system safety, even

    when an explicit directive may not have been

    given by an operator at that moment, providing

    the operators have a clear understanding about

    the circumstances and corresponding actions

    which will be taken by the automation.

    Ejemplo: ESD

    70

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    36

    Automatizacin y trabajo

    Reemplaza el trabajo humano?

    Crea nuevos trabajos

    Transforma el papel del humano

    Cambia las relaciones entre las personas.

    Crea nuevas responsabilidades.

    Entrega nuevas capacidades

    71

    Automatizacin y trabajo

    Es una solucin para los errores humanos?

    Abre oportunidades para nuevos errores.

    Introduce nuevas complejidades.

    Introduce o amplifica debilidades humanas.

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    Automatizacin y trabajo: Luddites12

    Luddites smashing looms in a factory during the riots of 181116.The Granger Collection, New York

    73

    Luddites

    Tecnologa como fuente de desempleo.

    Reemplazo de mano de obra calificada por aprendices

    Movimiento de auto defensa del empleo.

    73 muertos, 34 deportados a Australia y 20 presos.

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    Luddites

    Consecuencias:

    Trabajadores (hombres) derecho a voto

    Sindicatos legales (Trade unions)

    Hizo pblico el problema de los trabajadores

    Debate sobre la industrializacin

    Mirada a los efectos positivos y negativos de la industrializacin.

    Recuerda que la tecnologa no es neutral

    75

    Pero12

    Industrializacin redujo costos

    Baja de costos aument la demanda

    Mas demanda gener empleo

    Macro: aumento de produccin representa ms actividad econmica

    Micro: trabajadores sin entrenamiento pierden empleo

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    Consecuencias4

    Mal uso (Misuse)

    Desuso (Disuse)

    Abuso

    Ciclos viciosos

    Balance de control entre diseador, gerencia y operadores

    77

    Mal uso4,21

    1. Humano sobre estima

    a la automatizacin,

    an cuando esta falla

    o funciona

    defectuosamente.

    2. Humano no filtra la

    informacin recibida

    de la automatizacin.

    3. Exceso de confianza

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    Desuso4

    Falta de confianza

    Automatizacin como amenaza

    Falta de funcionalidad

    Falsas alarmas

    Mltiples lazos de control en manual.

    Ajustes errneos de los puntos de alarma.

    Comportamiento errtico del sistema

    79

    Desuso

    It has been estimated that 80% of process control

    loops are causing more variability running in

    automatic mode than in manual.

    The often-quoted EnTech study showed that some

    30% of all loops oscillate due to nonlinearities such

    as hysteresis, stiction, deadband, and nonlinear

    process gain.

    Another 30% oscillate because of poor controller

    tuning.

    Michel Ruel, P.E. Loop Optimization:

    Before You Tune. CONTROL Magazine,

    March 1999

    80

  • 27/03/2011

    41

    Abuso4

    Automatizar sin medir efecto sobre operadores.

    Replacement fallacy: automatizacin elimina TODAS las fallas.

    Que pasa cuando falla la automatizacin?

    81

    Ciclo vicioso..

    Sistemas altamente autnomos tienden a marginalizar al operador

    Out of the loop

    Resolver todos los problemas con tecnologa

    82

  • 27/03/2011

    42

    Nuevos errores

    83

    Piper Alpha18

    There were not enough qualified and trained personnel on board at the time of the accident. Temporary

    promotions allowed fulfillment of critical functions by

    available people. Therefore, some less experienced

    personnel, contract maintenance crews, operators, and

    production workers were allowed to run Piper Alpha at a

    time when high-level activity should have required

    special care, attention, and the ability to recognize

    abnormal signs in order to diagnose and fix problems

    immediately

    84

  • 27/03/2011

    43

    Piper Alpha18

    Things would have not taken catastrophic proportions, however, if the deluge systems had operated properly

    and/or if the platform had not been decapitated at the onset of the accident both technically (the control room

    was located on top of the production module) and

    organizationally . The superintendent of the platform

    (Offshore Installation Manager or OIM) panicked, was

    ineffective almost from the beginning, and died during

    the accident.

    85

    Piper Alpha18

    It is generalizable to many other industries and industrial processes: denial of the risk, unrecognized (and

    unnecessary) couplings in the design, insufficient

    redundancies in the safety systems, difficulties in

    managing the tradeoff between productivity and safety,

    and a tendency to stretch maintenance operations when

    production pressures increase are all problems common

    to many industrial facilities

    86

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    44

    Piper Alpha18

    Several factors contributed to the tragic loss of firefighting capabilities. The automatic system had been

    turned off to protect divers from being sucked into the

    water inlet (there are apparently other ways to protect

    divers).

    The diesel fire pumps were therefore on manual mode and were damaged in the first explosion. Even if they

    had been intact, they could not have been reached

    because the module was on fire

    87

    Piper Alpha18

    The human errors, questionable decisions, and bad judgments that have been identified above and

    contributed to the accident can therefore be divided into

    four categories:

    1. design decisions;

    2. production and expansion decisions;

    3. Personnel management; and

    4. inspection, maintenance, and correction of detected

    problem.

    88

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    Piper Alpha18

    Simple instructions about emergency procedures are insufficient because they

    may not be applicable in some

    circumstances. Thorough understanding and

    knowledge of the system (e.g., layout and

    passages), ability to reason under pressure and

    to respond to unforeseen situations are the

    result of appropriate screening and training.

    89

    Piper Alpha18

    Key organizational factors that are at the root of the decisions identified in the previous section are the

    following:

    1. Questionable judgment in the management of

    productivity vs. safety;

    2. Flaws in the design philosphy and the design

    guidelines;

    3. Problems of personnel management; and

    4. Insufficient attention to maintenance and

    inspection

    90

  • 27/03/2011

    46

    Referencias

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    Transactions on Automatic Control. Vol. 1, # 1. May 1956

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    3. Groover M.P. Automation, Production Systems and CIM. 2nd

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    9. C.Graeber & C. Billings. Human centered automation:

    development of a philosophy. N91-10944. NASA Ames Research

    Center. Aviation Safety and Automation program conference.

    October 11-12 1989

    10. http://www.banksengineering.com/blrstart.htm

    11. www.nikon.com/about/technology/core/optics/aspherical_lenses_

    e/index.htm

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    Referencias

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    research issues. John Wiley. 2002

    13. Jan Michal, Milos Kminek, and Pavel Kminek. Expert Control of

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    16. http://www.dairyconsultant.co.uk/pages/yoghurt.htm

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    A Postmortem Analysis of Technical and Organizational Factors.

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