Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique
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Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique
Dr Ramzi Jeddi
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Etudes antérieures réalisées
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facteurs prédictifs de choc septique
Factors Univariate analysis
p OR
Pulmonary infection 0.001 17
Pseudomonas species 0.014 13
Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68
Serum lactate > 3 <0.001 63
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facteurs prédictifs de choc septique
Factors Mulitivariate analysis
p OR
Pulmonary infection 0.043 5
Serum lactate 0.003 10
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- Incidence élevée d’ infection due au Pseudomonas
-Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique)
Monitoring: lactate & bicarbonate
Colistin + β-lactamin
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Utilisation de colistin IV?
3 études du 43rd ICAAC (USA) 2003
1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative
infection . ALH KWA et al.Singapore General Hospital
2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by
multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY.
3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with
intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.
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Utilisation de colistin IV?
Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants
faible incidence d’insuffisance rénale
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Utilisation de Colistine IV?
Profil de résistance dans notre service
Fréquence (%) Résistance (%)
IMP CTZ CIP AMK
E Coli 14 - 45 26.3 21.3
Klebsiella 9.1 - 84.8 - -
Pseudomonas 7.5 50 50.6 51.5 54.5
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Valeur pronostique de PCT semi-quantitative :
Etude prospective de 50 épsodes
PCT > 0.5ng/ml (p=0.004)
CRP > 100 mg/ml (p=0.008)
PCT > 10 ng/ml (p=0.017)
Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)
Infection documentée
Choc septique
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Facteurs associés au sepsis sévère
Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles
score radiologique Hb
HR/SBP Lactate
RR Bicarbonate
SaO2 PCT
Bilirubine
CRP
Antibiotherapie Phosphatémie
Hypocalcémie
Fibrinémie
Severe sepsis
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Episode neutropénique fébrile et état septique
24H
Neutropenic febrile
episode
1 2
1
°C
°C
ANC<0.5
ANC<0.5
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Episode neutropénique fébrile et état septique
24H
1 2
1
°C
°C
D(ANC<0.5)
D(ANC< 0.5)
Severe
sepsis
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Caractéristiques de l’étude
Patients
n 41
age,median,range 28 (3-58yr)
sex,M,F 25,16
underlying disease
AML,n 21
ALL,n 19
MCL,n 1
Chemotherapy
MRC 10 21
Hyper CVAD 10
EORTC 58951 9
BEAM 1
Neutropenia
Episodes,n 95
Duration,median,range 12 (7-28 d)
22 severe sepsis
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Protocole d’antibiothérapie
Piperacillin/Tazobactam + Colistin
48-72h
Amphotericin B
Imipenem
48-72h
Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria)
Severe
Sepsis
*Hughes WT et al.Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51
Décontamination
digestive
Colimycin+
Gentamycin
17/41 compliant
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Caractéristiques de 95 épisodes
Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7)
Gram- ,n (%) 13 (48.1)
Pseudomonas 1
Klebsiella 5
Acinetobacter 1
Alcaligenes 2
Ochtrobacterium 2
Stenotrophomonas 1
E.Coli 1
Gram+ ,n (%) 11(40.7) Staphylococcus 10
streptococcus 1
Mixed,n (%) 3 (11.1)
Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3)
cutaneous 1
Pulmonary 2
Typhlitis 1
Sinusitis 1
Non Documenté,n (%) 62 (65.9)
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profil de résistance aux antibiotiques
N.of isolates tested (16)
Antibiotic resistant (%)
Piperacillin/tazobactam 62.5
Imipenem 6.3
Ciprofloxacin 6.3
Ceftazidim 50
Amikacin 25
Colistin 0
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Susceptibility of infecting agents
species,n Resistance to (%)
Oxacillin
Staphylococcus 13 83.9
Amoxicillin
Streptococcus 1 1/1
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Facteurs associés au sepsis sévère
Facteurs p* odds ratio
(95% CI)
Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9
(1.3-45.7)
Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1
(1.4-11.4)
Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7
(1.0-7.3)
*Fisher exact test
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Hypophosphatemia?
incidence of Hypophosphatemia (%)
Hospitalized patients 2.2 – 3.1
Admitted to ICU 28.8 – 33.9
Sepsis 65- 80
Chronic alcoholism 2.5- 30.4
Major trauma 75
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Etiology of hypophosphtemia in septic shock
.Previous phosphate depletion
.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin
and cathecholamin infusions
.Increased anaerobic glycolysis
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Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial
contractility
1
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Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial Impaired response to
contractility vasopressor agents
2 1
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Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen
contractility vasopressor agents delivery to tissues
2 1 3
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Hypophosphatémie
mécanisme de survenue dans le sepsis?
Quel est l’effet d’une correction sur
l’évolution?
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Hypoproteinemia?
.
Intensive cytotoxic treatment
Highest energy
Expenditure at d14 Negligible oral intake
Malnutrution
Protein-losing
Enteropathy
Hypoproteinemia
Serum Albumin <2.5/L
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Hypoproteinemia?
critical illness
Increased microvascular permeability to proteins
Increased transcapillary escape of serum protein
Albumin ++
Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment
hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis
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Albumin supplementation sufficient to nearly double serum
concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients
Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability
Pas d’effet de l’apport d’albumine
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Antibiothérapie adaptée
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Antibiothérapie adaptée
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Antibiothérapie adaptée?
2154 hypotensive
Septic shock patients
Received effective
antibiotherapy
Survival
1H
2H
3H
4H
5H
6H
80%
42%
- 7.6
%
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Golden Hour Silver day
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Facteurs non associés au sepsis sévère
Facteurs p odds ratio
(95%CI)
Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1 0.001 0.1
( 0.03-0.31)
C reactive protein < 80 mg 0.001 0.14
(0.04-0.54)
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Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?
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Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?
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C-reactive protein
The test for CRP is a simple and effective screening test
for occult bacterial infection or tissue injury
Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.
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Hb< 8g/dl and Gram -?
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The PIRO concept
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Hypophosphatemia
Hypoproteinemia
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CONCLUSION
1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique?
Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the
German Society of Hematology and Oncology (DGHO).
Penack O, et al. German Society of Hematology and Oncology.
2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique?
3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance
Dommages collatéraux ? =Pression de séléction
Pas de réponse?
Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement
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Remerciements
Personnels médical HAO
B.Meddeb
Z;Belhaj
H.Ben Abid
R.Ben Lakhal
L.Aissaoui
R.Ben Amor
K.Kacem
Y.Abdennebi
W.Bouteraa
S.Ayari
Y.Hicheri
M.Achour
H.Ghédira
R.Mansouri
Personnels para-médical HAO
Pr Zouari pour l’analyse statistique