L’ Arthrite septique en Pédiatrie

PlanIntroduction

Diagnostic

Formes cliniques

Diagnostics différentiels

Evolution

Traitements

Dossier Clinique (Léo C.)

Intro – EpidémiologieInfection de la synoviale d’origine bactérienne.

Véritable URGENCE diagnostique et thérapeutique.

Affection rare (5/100.000) avec risque :fonctionnel +++ (destruction articulaire)vital (diffusion / septicémie)

Topographie : MI +++ (⅓ genou, ¼ hanche)9% coude, 3% épaule

Intro - PhysiopathologieInfection acquise par :

voie hématogène ++++contiguïté (ostéomyélite / infection ss-cutanée) inoculation directe (iatrogène / septique)

Inflammation + pus > augmentation de la pression > ischémie.

Stadification (peu utile en pratique)

Formes graves avec diffusion cartilage de croissance, métaphyse ou tissus mous.

Diagnostic - CliniqueFacile mais à évoquer de principe devant tout

enfant infecté (formes frustres).

Douleur articulaire, impotence fonctionnelle.

Mobilisation et palpation douloureuses.

Epanchement articulaire +/- signes locaux.

Fièvre élevée +/- signes généraux.

Diagnostic - CliniquePar ailleurs : porte d’entrée, infection Pulm ou

ORL dans les 3 sem, prise récente d’ATB, ADP douloureuses.

Attention aux formes du nourrisson :ostéoarthrite +++, formes subaïgueshabillage, gesticulations, pseudoparalysiepeu fébriles mais AEG ++

Toute arthrite aigüe est septique jusqu’à preuve du contraire.

Diagnostic - Biologie

Syndrome inflammatoire :Hyperleucocytose à PNN, anémie microcytairePCR augmentée

VS augmentée (si suspicion d’une pathologie rhumatismale).

Diagnostic - Bactériologie

Hémoc systématiques + aux pics fébriles.

PONCTION du liquide articulaire : primordiale, diagnostique

et thérapeutique asepsie chirurgicale aspect du liquide + bact /

cyto / chimique liquide inflammatoire à

PNN

Devant toute suspicion et avant toute ATB +++

Diagnostic - BactériologiePositive dans 1 cas sur 2.

Nouveaux-nés : Strepto B, Staph Au, E. Coli…

Avant 2 ans : Pneumocoques, Staph Au, Strepto A et B…

Après 2 ans : Staphylocoque Aureus ++++

Diagnostic - ImagerieRadios comparatives :

décevantesœdème des parties molles + augmentation de

l’interligne articulaireostéolyse, décollement sous périosté, chondrolyse…

Diagnostic - Imagerie Echographie :

mesure de l’épanchement

simple, fiable, reproductible et non invasive

articulations profondes ++

Scintigraphie : meilleure Se précoce recherche d’une seconde

localisation sacro-iliite

Formes Cliniques

Arthrite du genou : diagnostic différentiel arthrite juvénile rhumatoïde mono-articulaire.

Arthrite de hanche : attention à la tête fémorale (destruction).

Arthrite de l’épaule : meilleur pronostic mais atteinte possible du tendon du long biceps.

Formes Cliniques

Sacro-iliite rare : douleurs à irradiation sciatique, possible étiologie rhumatismale, Scinti +/- TDM.

L’ostéoarthrite de hanche du nourrisson : chez prématurés / nouveaux né hospitalisés. Fréquente et potentiellement grave.

Diagnostics différentielsSurtout si clinique pauvre, biologie peu perturbée,

évolution traînante...

Arthrites virales

Arthrites réactionnelles (infectieuses, sur corps étranger)

Arthrite chronique juvénile mono-articulaire

Rhume de hanche, hémarthrose…

EvolutionPronostic fonctionnel dépend surtout du délai

avant traitement mais diagnostic facile donc séquelles rares.

100% de guérison si avant J5.

Possible raideur, chondrolyse voire troubles de croissance.

Pronostic vital rarement engagé depuis ATB.

Traitement - MédicalEn URGENCE dès les premiers prélèvements

réalisés +++

BiATB IV probabiliste, bactéricide à bonne pénétrance articulaire, active sur le Staph Au : avant 3 ans : Cefotaxime (100 mg/kg/j) + Fosfomycine (100

mg/kg/j) après 3 ans : Pénicilline M + Aminoside

Puis secondairement adaptée à l’antibiogramme.

J10 > relais PO pour une durée de 6 sem au total.

Traitement symptomatique.

Traitement - Orthopédique

Systématiquement associé au versant médical.

PONCTION ++++ : thérapeutique à visée antalgique. Eventuellement répétée.

Immobilisation plâtrée des articulations sus et sous-jacentes pendant la durée de l’ATB ou traction (hanche) : visée antalgique.

Traitement - Chirurgical

Arthrotomie ant avec : lavage articulaire

(diminution de pression et évacuation inoculum / composants inflammatoires) + ablation fausses membranes

vérification de l’intégrité du cartilage

prélèvements + biopsie synoviale

classification (peu utile)

Aspect du liquide à la ponction / traitements médical et orthopédique insuffisants.

Traitement – Suivi

Surveillance rapprochée de l’efficacité et de la tolérance du traitement.

Consult de contrôle à 6 sem.

Guérison acquise après 20 jours d’apyrexie et stérilisation du liquide articulaire.

Dossier CliniqueCas de Léo C.

Cas Clinique - Terrain

Léo C. né le 23 Juin 2004

à l’époque : 3 ans, 14 kg

pas d’ATCDs personnels ou familiaux notables

vaccinations à jour

Anamnèsele 21/06/2007 : pédiatrie Epinal

douleurs du genou et de la hanche G + boiterie et impotence fonctionnelle

pas de fièvre, CRP et hémoc négativesradios des membres inf et du genou G de P

normales

le 22/06 :douleurs ++ et attitude antalgique en ABD / FLEextension de hanche limitéeéchographies des hanches normalespas de fièvre

Anamnèse

Nuit du 22 au 23/06 : aux urgencesdouleurs +++ et fièvre à 39°Cgenou inflammatoire, position antalgiqueCRP à 9 mg/L et 14000 Leuco dont 10480 PNN

Suspicion d’Arthrite Septique du Genou G = HOSPITALISATION après VVP + hémoc + à jeun

Dans le Service…

A l’admission :épanchement genou G, rouge, chaud limitation FLE / EXT +++hanche G RASplaies en cicatrisation à la face ant du genou G / pas

d’infection ORL ou Pulm dans les 3 sem / pas d’ATB récente

fièvre à 39,9°C / CRP à 49 / leuco à 11000 dont 6800 PNN

Décision Thérapeutique

Prise en charge en urgence au bloc sous AG pour :ponction liquide articulaire (sanglant – citrin)pose VVC + train d’hémocbiATB probabiliste IV par Oxacilline – BRISTOPEN

+ Amikacine – AMIKLIN

Radios Genou G F + P le lendemain

Radio Genou G F + P (24 Juin)

Evolution à J5 (27/06)Cliniquement mauvaise : augmentation des

douleurs et de l’épanchement, fièvre à 39°C + apparition de douleurs de genou et de hanche D

Pas de germes aux différents prélèvements

CRP à 67 mg/L et VS 132 / 140. Leuco à la limite sup

Reprise au bloc sous AG pour : arthrotomie et lavage biopsie synoviale (discrète fibrose non tumorale > infla

chronique superficielle non spécifique) vérification intégrité de l’articulation

Confection attelle plâtrée post (10J)

Scintigraphie de contrôle

Douleurs de hanche et de genou D

Secondes localisations ?

Résultats :hyperfixation genou G aux 2 tempshyperfixations tardives cheville et pied G non

significativesRAS à D

Résultats BactérioLes prélèvements locaux et la biopsie du 27/06

confirment le diagnostic d’Arthrite Septique de Genou G à STAPH AUREUS METI S.

L’antibiogramme montre une résistance à la Péni G et à l’Erythromycine.

A J7, adaptation biATB IV : Oxacilline – BRISTOPEN + Rifampicine – RIFADINE

Evolution post adaptationFavorable cliniquement, radiologiquement et

biologiquement (PCR à 1,5)

Sortie à J15 (7/07) avec : relais biATB PO + attelle cruro pédieuse thermoformable et appui non autorisé pour 6 sem au total.

Consult de contrôle à 4 sem : radio, leuco et CRP normale > fin biATB et ablation attelle.

Dernière consult à 5 sem (?)

Genou G Face Comparative

Genou G Profil Comparatif

Biblio - Webographie Intermed de Pédiatrie (Vernazobres)

Intermed d’Orthopédie (Vernazobres)

http://www.fascicules.fr/data/consulter/orthopedie-pediatrique-infections-osteoarticulaires-enfant.pdf

CHU Pitié Salpétrière : http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.3.3.html

http://www.chufes.ma/amirf/Cours/chirurgie_admission/38.pdf

http://www.em-consulte.com/article/131795 (Revue de Chir Ortho et Traumato dec 2006)

COFER :http://basic.shsmu.edu.cn/kejian/rhumatologie/2eme_cycle/items/item_307.htm#07

Campus Pédiatrie : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire

http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/monoarthrite.htm

Merci de votre attention…

et bonne année 2010 !