Endometriosis profunda dany

ENDOMETRIOSIS PROFUNDA

DANY LEANDRO PIEDRAHITA

ENDOMETRIOSIS Es la presencia de glándulas endometriales y

estroma fuera de la cavidad endometrial.

Julie Brown, PhD; An Overview of Treatments for Endometriosis. JAMA January 20, 2015 Volume 313, Number 3

1690 MD alemán Daniel Shroen “úlceras” diseminadas por el abdomen."Reconocido clínicamente desde 1860

Dependiente E2, benigno, común y

crónica

Sx molestos y debilitantes

2

EPIDEMIOLOGIAenfermed

ad crónica.

10-15% de mujeres en

edad reproductiva

Los factores de Riesgo

- Antecedentes familiares.

- IMC bajo.

- Consumo de alcohol.

- Tabaquismo.

- Prolongada exposición a

los estrógenos.

Pinar H. Kodaman. Currente Strategies for endometriosis Management. Obstet Gynecolo Clin N am 2015

PATOGENIA La causa NO CLARA, varias teorías:

Menstruación retrógrada

Alteración de la

inmunidad

Factores Genéticos

Metaplasia del epitelio germinalHickey et al. Endometriosis BMJ. 348:g1752, March 22, 2014..

2

FACTORES QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO

SOLAPAN SINTOMAS

LIMITACIÓN DE EF EN LA DETECCIÓN

DE ENDOMETRIOSIS

2

FACTORES QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO

REQUIERE QX CONFIRMACIÓ

N

DX TARDIO

LOCALIZACION

+ EN PELVISSitios extra

pélvicos+ en pared abdominal

•Peritoneo•Fondos de saco•Ligamentos útero sacros.•Ovarios.•Útero y trompas.•Colon sigmoide•Ligamentos redondos

+ A -

SE DISTINGUEN 3 TIPOS DE ENDOMETRIOSIS:

Endometriosis Peritoneal Superficial

Quistes Endometriósicos ováricos

Endometriosis Pélvica profunda

Pinar H. Kodaman. Currente Strategies for endometriosis Management. Obstet Gynecolo Clin N am 2015

EPPMas como nódulo único mayor 1 cm al Dx.

Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.

EPPEn recto, sigmoide o pliegues vesico-recto/uterino.

Tres nódulos son extremadamente raros <1 en 1000.

Prevalencia: 1 al 2%95% dolor intenso (5% asintomáticas)Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.

UBICACIÓN DE LAS LESIONES

Evaluar distribución anatómica de las lesiones de EPP en una muestra de mujeres en el sur de Brasil.

MÉTODOSProspectivo

Enero 2010 – 2012N=143

Idx EPP x anamnesis y EF

Mapeo x Eco y/o RM

Dolor preoperatorio•Dismenorrea•Dispareunia profunda•Dolor pélvico no cíclico, Sx intestinales y urinarios cíclicos

Llevadas a Cx abierta o lpx

Mapeo ubicación y gravedad

MÉTODOSEn Cx lesiones se clasificaron en 8 ubicaciones

principales De < a > gravedad redondo LR serosa uterina anterior SUA Uterosacros LUS región retrocervical R vagina Va Vejiga V Intestino I Uréter U

Sólo con confirmación histológica de EPP se incluyeron.

Anterior LR, SUA, V

Posterior LUS, R, Va, I y

U Abdominal

Ciego y apéndice

CLASIFICACION X GRAVEDAD %

CLASIFICACION POR UBICACIÓN %

LR 0 LR 8,7%

SU 1,4 SU 7,1%

LUS 28% LUS 41%

R 14% R 15,7%

V 7,7% V 8,7%

B 3,5% B 2,1%

I 39,1 I 14,4%

U 6,3 U 1,9%

RESULTADOS

•Endometrioma asociado

39,9%

•Compartimiento anterior

17,8%

•Compartimiento posterior

80,8%

•compartimiento abdominal

1,4%

COMPROMISO X DIAMETRO

Distribución de EP x localización y tamaño.•+ 4 cm son raros e hidronefrosis se encuentra en lesiones +3 cm. •Lesiones ureterales se encuentran en mujeres con hidronefrosis y / o nódulos de más de 4cm.

NO PROGRESIVA NI RECURRENTEDebe haber crecimiento por algún tiempo

No crecimiento indefinido.

No transición de superficiales a

profundas

No crecimiento de lesiones profundas no tratadas (1 de

cada 20)

Diámetro nódulo no aumenta con edad, la

duración o empeoramiento de

síntomas.

Recurrencia <5% mas con la cirugía

incompleta


Mayoría nodulos no se

Dx por clínica (50% > 3 cm )

Sospechar en dolor

hipogástrico

incapacitante.

DX

• Dismenorrea, dispareunia profunda y dolor crónico severos.

• Disquecia grave, hematoquecia.

• Diarrea menstrual e irradiación del dolor en el perineo.

MANIFESTACIONES CLAVES PARA SOSPECHARLA

MANIFESTACION SEGÚN COMPROMISO

+ Dismenorrea con infiltración de saco de

Douglas.

+ Dolor pélvico cíclico con la participación del

intestino.

+ Síntomas del tracto urinario inferior con

lesión vejiga.

Diagnosis, management, and long-term outcomes of rectovaginal endometriosis Nash S Moawad1 and Andrea Caplin2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moawad%20NS%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caplin%20A%5Bauth%5D

DIAGNOSTICO EP RECTO Y TRV

EF S: 72% y 68% ; E: 54% y 46%.

Eco TV S: 98% y 95% ; E: 100% y 98%.

En médicos que conocían nódulos al EF y cuadro clínico.

NO útil para compromiso sigmoideo•Management of deep endometriosisReproductive BioMedicine Online, 2011-07-01, Volúmen 23, Número

1.•International Journal of Gynecology & Obstetrics Volúmen 104, Número 2 Copyright © 2008 International Federation of Gynecology and Obstetrics

Rectosigmoidoscopia solo para grandes lesiones.

Colon por enema solo para determinar grado de obstrucción de luz en lesiones grandes.

DIAGNOSTICO EP SIGMOIDE Y RECTO

Management of deep endometriosisReproductive BioMedicine Online, 2011-07-01, Volúmen 23, Número 1.

DIAGNOSTICO EP SIGMOIDE Y RECTO

RMN menos examinador dependiente y permite

determinar extensión de lesiones.S: 83% y 76%.E: 98% Precisión Dx del 90%

Planear cirugía. Informa lesiones sigmoideas.

Management of deep endometriosisReproductive BioMedicine Online, 2011-07-01, Volúmen 23, Número 1.

DIAGNOSTICO

LIGAMENTOS US Y TORUS

78% dispareunia

profunda grave

( Chapron et al., 1999 ).

EF normal en 67%

( Chapron et al,

2002).

Eco TV S 64% y E

88% ( Bazot et al, 2004). TORUS 39%

CON U SACROS UNI O BILATERAL 61%.

RM PARA TORUS Y US S: 83%.

DIAGNSTICO E VAGINALRMN S: 80% y E: 93%. Management of deep endometriosisReproductive BioMedicine Online, 2011-07-01, Volúmen 23, Número 1.

DX E VESICAL 0,2-2,5 % de los pacientes con endometriosis

Cúpula en el 30-56% de los casos y las de

la base, en el 44-70%

Sx cíclica 40% y NO cíclico en

60%.

Endometriosis ureteral y vesical; Ginecología – Obstetricia, 2012-12-01, Volúmen 48, Número 4, Pages 1-26, Copyright © 2012 Elsevier Masson SAS

DX E VESICALEs un procedimiento poco invasivo, disponible con facilidad, relativamente

poco costoso

Eco TV permite Dx y evaluar tamaño y extension de la

lesión hacia el útero

En la serie de Hudelist

Eco TV + EF S: 75% y E 98% un valor predictivo

negativo del 99% en diagnóstico prequirúrgico

de la endometriosis vesical.


DX E VESICAL RMN S: 88% y E: 99%.

Es fundamental sea efectuada por operador

con experiencia endometriosis

RM se puede hacer una cartografía lesional

completa de la enfermedad

endometriósica


DX E VESICAL X CISTOSCOPIALas anomalías de la vejiga se observan

en el 85%.

Más típica nódulo azulado, que se

observa en el 25-50%

Con más frecuencia se ve una masa submucosa que sobresale en la luz

vesical

Cistoscopia para Dx y bx pero no

para Tto.


EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Ca 125

Más 100U/ml – adherencias extensas o endometrioma rota

No es sensible

Útil para selección de mujeres que están en alto riesgo de lx intestinal

65 UI / ml S: 76% E 71%

No hay pruebas de laboratorio que son clínicamente útil para diagnosticar la endometriosis

Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstet Gynecol. 2002;99(3):375.

N= 685CA 125 concentraciones en la etapa I, II, III y IV de la enfermedad fueron 19, 40, 77 y 182 U / ml

DIAGNÓSTICO

MANEJO PREOPERATORIO

Enema baritado útil si sospecha de obstrucción mas 50% y de 3cm (necesidad de resección intestinal)

RMN y eco Trasn-rectal importantes: compromiso de mucosa y mas 50% de circunferencia (necesidad de resección intestinal)

Hidronefrosis debe excluirse 18% con daño ureteral ( requiere catéter JJ) menos del 0,5% sin HN.

Preparación intestinal: No utilidad

Antibiótico profiláctico siempreKoninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGÍA PARA EIP

Máxima resección

posible con el mínimo daño a estructuras comprometid

as

Los nódulos rodeados de tejido fibroso

y no evidencia de la necesidad de resecarlo.

Muy baja recurrencia y progresión, considerar

intervenir solo en presencia de síntomas

Resección optima pues

la Cx posterior es muy dificil.

• Menos 50% espesor pared.• M enos 3 cm de diámetro.• Menos de 3 lesiones infiltran la

capa muscular• NO compromiso mucosa.

Shaving

• Menos 50% diámetro circunferencia,.

• Menos 50% obstrucción luz.• Menos de 3cm de longitud

obstruccion• Menos de 7 cm de lesión de

muscular.

Escisión discoide

• 50% o mas circunferencia.• + 50% obstrucción luz, mas de

3cm de longitud obstrucción.• Lesiones multifocales,• +7 cm de lesión muscular??.

Resección intestinal

• Mejor resección laparoscópica que trasnsuretral.

Manejo de endometriosis vesical

TIPOS DE INTERVENCIONES

Special Article; How to Manage Bowel Endometriosis: The ETIC Approach; Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) 22, 517–529 2015 AAGL.

RESECCIÓN DISCOIDE EP SIGMOIDEMás dificultad técnica

Nódulo mayor de 3 cm Unión firme a la espina isquiática Ubicación sigmoidea Cirugía previa incompleta, adherencias

Mas complicaciones excede 4 horas

Preparar equipos , garatizar insuflador de alto flujo 20 lt/mto.

PASO 1• Identificar plano

disección.• Liberación anexial

y Fijación anterior. • Liberación de

adherencias

PASO 2• Identificación

ureteral bilateral• Hidronefrosis

PONER Catéter.

• Disección de márgenes laterales del nódulo

PASO 3• Disección margen

posterior• Disecar y liberar

espacios pararectales

• Liberación nódulo ubicado entre pared intestino y útero

RESECCIÓN DISCOIDE EP SIGMOIDE EN 5 PASOS

PASO 4• Disección nódulo desde pared

intestinal para identificar margenes.

• Evitar coagulación sobre todo en paredes delgadas

• Suturar y cerrar lesiones de mucosa

PASO 5• Resección intestinal cuando

esta indicada. • Compromiso mas 50%

circunferencia afectacion de muscular mas 7 cm de long.

ENDOMETRIOSIS VESICAL

Resección nódulo

Cuidado con inserción ureteral.

Rafia en 2 planos.

Sonda por 10 días.

•La resección transuretral no es suficiente (Cx incomleta altas recidivas y Cx completa perforacion).•La extirpación laparoscópica del nódulo se asocia con mejores resultados.

CUIDADO POSTOPERATORIORequiere un estricto seguimiento puede usarse PCRComplicaciones intervención inmediata.Complicaciones graves en primera sem son: Perforaciones intestinales baja. Perforaciones ureterales baja.

Si detección en 24 horas tratamiento conservador con una sutura de intestino y lavado.

Mas de 24 h con peritonitis colostomía.


Endometriosis RV generalmente causa dolor

severo.

El tratamiento quirúrgico es eficaz, pero está asociado con

un alto riesgo de complicaciones mayores.

n= 217 Tto medico

Inhibidor de la aromatasa 2 estudios.

Danazol vaginal 1 estudio.

CONCLUSIONES

60-90% MEJORO DEL DOLOR

6-12 MESES

TTO COMPLETO

En términos de alivio del dolor endometriosis rectovaginal parece tener

beneficio sustancial.

O: Evaluar la eficacia DIU liberador LNG para endometriosis TRV.

La gravedad de dismenorrea, dolor pélvico y dispareunia profunda.

N=11 x 12 meses.

El tamaño de las lesiones se evaluó X ecografía transrectal y TV.

RESULTADOS

MEJORIA SIGNIFICATIV

A

REDUCCION SIGNIFICATIV

A

DPCDISMENOREADISPAREUNIA

TAMAÑO DE LAS

LESIONES

La inserción de un DIU LNG alivia el dolor y reduce el tamaño de las lesiones en pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal.

CONCLUSIONES

NO progresiva ni recurrente

Recurrencia casi siempre x Cx incompleta.

Indicaciones Cx dolor –

infertilidad

Nunca tratar x hallazgos en

técnicas de imagen sin síntomasPreparación

intestinal de rutina no esta

soportada


•NO pueden predecir dificultad de la cirugía o el tipo de intervención requerida.

RMN Y ECO TV

•Tratar de evitar•Hasta 26% no hay endometriosis en la resección.

RESECCIONES INTESTINALES

•Difícil y propensa complicación.

Cx EPKoninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.

GRACIAS

Endometriosis profunda dany

Health & Medicine

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