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ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. CONVO CATOR I A P R EM IO “ A L FONSO ROD R Í G U E Z R E BO L L O ”
INTRODUCCIÓN.
La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante en
una situación extrauterina. Normalmente se localiza en la pelvis, pero puede hacerlo en cualquier
otro lugar del organismo.
La endometriosis es una entidad frecuente, benigna, crónica y estrógeno-dependiente, que afecta a
más del 10% de las mujeres en edad fértil y supone un problema ginecológico de gran importancia.
Se asocia a varios síntomas, muchas veces inespecíficos y que van desde dolores pelvianos,
dismenorrea, dispareunia o infertilidad. Sin embargo, en muchas ocasiones es asintomática y se
reconoce de forma incidental en exploraciones quirúrgicas 1-3.
A pesar que se usa de forma similar el término endometrioma y endometriosis, es importante
apuntar que el término endometrioma (endometriosis ovárica) es una parte del espectro de la
endometriosis, la cual también incluye los implantes (peritoneales o extraperitoneales), la fibrosis y
la endometriosis pélvica profunda (EPP). Esta última hace referencia a la endometriosis con
invasión subperitoneal mayor de 5mm1.
La Resonancia Magnética (RM) tiene especial interés en el diagnóstico de esta entidad ya que se
trata de un método diagnóstico no invasivo tanto morfológico como funcional que muestra unas
características típicas en el endometrioma y en los focos de EPP. En el siguiente trabajo se
describen estos hallazgos radiológicos e incluso la diferencia con otros diagnósticos alternativos y
la posibilidad de sospechar una transformación maligna de esta entidad.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
EPIDEMIOLOGÍA.
Es difícil conocer la prevalencia de la enfermedad, ya que los síntomas son en muchas ocasiones
inespecíficos e incluso en mujeres asintomáticas. Se ha observado en el 1% de las mujeres que se
someten a cirugía ginecológica mayor, hasta en el 7% de las que se someten a ligadura de trompas o
hasta en el 50% de las mujeres sometidas a laparoscopia por dolor pélvico crónico, dismenorrea o
para determinar la causa de infertilidad. Se cree que hasta la mitad de las mujeres menores de 20
años que tienen dolor pélvico crónico o dispareunia, padecen la enfermedad. Por otro lado esta
menos frecuente en pacientes postmenopaúsicas y de forma excepcional se ha descrito en varones
que han sido sometidos a terapia hormonal estrogénica4,5.
Se hipotetiza que la mujeres multíparas, lactancia materna y menarquía tardía tienen un menor
riesgo de desarrollar una endometriosis a diferencia de las nulíparas, menarquía precoz o
menopausia tardía, con ciclos menstruales cortos, con menstruaciones alargadas o anomalías
mullerianas. También se ha relacionado con un hábito o fenotipo asténico y es ligeramente menos
frecuente en la raza negra que la caucasiana6.
FISIOPATOLOGÍA.
No se ha demostrado claramente la patogénesis exacta de esta entidad, aceptándose que se deba a
causas multifactoriales. Actualmente se aceptan varias teorías basadas en la histopatogénesis y
donde influyen o se asocian mecanismos inmunitarios, factores de crecimiento, medioambientales y
genéticos1-3. La teoría más aceptada es la “metastásica” porque explica muchos aspectos de la
endometriosis. Así los implantes metastásicos de tejido endometrial se formarían a través de una
diseminación retrógrada de la menstruación (“menstruación retrógrada”). El tejido endometrial
viable refluye a través de las trompas de Falopio durante la menstruación, depositándose en la
superficie peritoneal y órganos de la pelvis. Esta hipótesis explicaría no sólo la localización de los
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RIOSIS. UTILID
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ESONANCIA M
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ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
La presencia de endometriosis fuera de la pelvis o en órganos tan distantes como el tórax, puede
deberse a la diseminación a través de vasos sanguíneos o linfáticos. Esta teoría también explicaría
como pueden aparecer implantes endometriósicos en sitios manipulado yatrogénicamente como
ocurre en los puntos quirúrgicos de las laparoscopias o en las cicatrices de laparotomías pélvicas.
Otras teorías como la “metaplásica” intentan demostrar el desarrollo de implantes endometriósicos
por una diferenciación metaplásica de las superficies serosas o de los remanentes mullerianos. Se
produciría una diferenciación de células peritoneales a células endometriales funcionantes ya que
ambos tejidos derivan, embriológicamente, del epitelio celómico12-14.
DIAGNOSTICO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA.
Lógicamente la ecografía, bien transabdominal o transvaginal, constituye el primer método de
imagen para el diagnóstico. Sin embargo esta técnica tiene dificultades, en algunos casos, para
diferenciar endometriomas de neoplasias ováricas y sobre todo para identificar la existencia de
implantes endometriósicos invadiendo profundamente el peritoneo y afectando a órganos de
vecindad (endometriosis pélvica profunda). La Resonancia Magnética tiene la ventaja de definir
morfológicamente las estructuras pélvicas y además de identificar las alteraciones de señal típicas
de esta entidad debido a su capacidad de discriminación tisular15. Añade la ventaja de ser un método
sin radiación ionizante, a diferencia de otras técnicas como la tomografía computarizada.
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RIOSIS. UTILID
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ESONANCIA M
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ENDOMETR
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Figura 1Sintomatoaxial T2, transversa(espacio vespiculadoevidencia endometri
Cuando se
endometrió
(EPP) se fo
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distal del u
Esta esteno
pelvis y cá
1.- Endometología urinaria
mostrando ual T1 con satvesicouterino)os y provocanla dialatación
iósico y la cau
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ósico afecta
formaría una
stenosis. Lo
uréter aprox
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os hallazgos
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al con extenn fosa renal izetno nodular sa (B) se idencuencias T2 (
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ENDOMETR
nsión ureterazquierda etiquhipointenso
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RIOSIS. UTILID
al izquierda uetada en varien la pared eños focos dlesión es marerdo (fibrosis)el componente
e lo hace co
eteral. Si se
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DAD DE LA RE
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e produce u
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o, normalm
de las artic
n muchos ca
(figura 11)29
ESONANCIA M
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frecuencia. E
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asos la dilat
9.
MAGNÉTICA.
de 38 años.nefrítico. (A) vejiga. Plano r del nódulo on márgenes ráfica (F), se del implante
El implante
ón profunda
evando una
en la zona
sacroilíacas.
tación de la
.
e
a
a
a
.
a
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
3.- Transformación maligna de endometriosis.
Las mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario,
particularmente de células claras o carcinoma endometrioide, estimándose que un 2.5% de las
mujeres con endometriosis desarrollarán una neoplasia ovárica. Estas mujeres suponen un grupo de
vigilancia, pero siendo muy poco específicos los signos clínicos o analíticos para descubrir
precozmente estas neoplasias de ovario ya que no es infrecuente encontrar pacientes con
endometriosis que tienen marcadores tumorales elevados como Ca 125 (particularmente en las
EPP). Recientemente, se han desarrollado marcadores tumorales como el HE4 (human epididymal
secretory protein E4) que podrían ayudar a resolver este problema ya que se eleva en las mujeres
con neoplasia ovárica asociada a endometriosis pero no en las pacientes con endometriosis
benigna30.
Desde el punto de vista de la Resonancia Magnética se establece la sospecha siguiendo básicamente
tres signos: un aumento de tamaño de la lesión seguida evolutivamente, un aumento de la señal en
las secuencias T2 del endometrioma y más específicamente la existencia de un nódulo sólido con
realce tras la administración de contraste.
Otra situación interesante es diferenciar un implante de EPP que infiltra el recto, de un tumor
primario colorrectal (adenocarcinoma). En muchas ocasiones la clínica de presentación puede ser
similar e incluso las imágenes morfológicas. Sin embargo la capacidad de estudios funcionales en la
Resonancia Magnética mediante secuencias de difusión contribuyen a diferenciar ambas entidades.
Estas secuencias de difusión se basan en el principio del desplazamiento de las moléculas de agua
del tejido al aplicarse pulsos de radiofrecuencia. Se podría utilizar el símil de un microondas donde
se introduce un vaso de agua observándose la ebullición por el movimiento del agua. En la RM
ocurriría algo similar pero a menor escala. El agua libre (como por ejemplo la orina de la vejiga) se
movería rápidamente mientras que en tejidos con aumento celular o formación de un mayor número
de membranas (por ejemplo un tumor) el movimiento del agua sería menor o habría una mayor
Figura 12.-cercanía derecto de endB), muestracomponentecomponenteseñal debid
restricción
un carcino
muy útil pa
- Endometriosiel recto (estrucdometriosis pé
a una lesión node fibromusculae de tracción pdo (C)y la secu
de su mov
ma de recto
ara diferenc
is pélvica profutura de alta seélvica profundadular, mal def
ar y glandular por la fibrosis uencia de difusi
vimiento. Lo
o que en un
ciar ambas e
unda afectandeñal por el gel a, pero existenfinida, hipointe(mejor visualiz(A); en la secuión con hiperin
os cambios
na EPP, con
entidades (f
ENDOMETR
do al receso ret introducido) en claves diagnóensa, con algunzado en B); la uencia T1 con sntensidad de se
de señal en
nvirtiendo la
figura 12)31.
RIOSIS. UTILID
trocervical en en ocasiones haósticas como: ena zona puntif orientación desaturación graeñal en todos l
n la EPP in
a RM en un
.
DAD DE LA RE
una mujer de 3ace difícil de den las secuenciforme hiperinteel útero que se asa se identifcaloos valores b
filtrando el
n método di
ESONANCIA M
31 años con ddiferenciar unaias potenciadatensa reflejand rectifica debid
an focos hemát (D).
l recto son d
iagnóstico n
MAGNÉTICA.
dispareunia. La a neoplasia de as en T2 (A y do el do al ticos con alta
distintos en
no invasivo
.
n
o
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
CONCLUSIÓN
La endometriosis constituye una patología importante que es responsable de muchos cuadros de
dolor pélvico crónico e infertilidad. En ocasiones los métodos de imagen o métodos no invasivos no
alcanzan claramente el diagnóstico, especialmente cuando existe una endometriosis pélvica
profunda, donde incluso la laparoscopia no puede demostrar los implantes pélvicos profundos. La
RM es un método sencillo, bien tolerado, de gran exactitud debido a su alta resolución espacial y
sobre todo a la gran caracterización tisular y exenta de radiación ionizante, que tienen especial
relevancia porque esta entidad afecta a mujeres jóvenes. Permite no sólo caracterizar morfológica y
tisularmente los implantes superficiales endometriósicos (endometriomas ováricos) sino también las
lesiones con extensión subperitoneal (EPP). Además se trata de un método que aporta una
información valiosa al ginecólogo para decidir el tipo de tratamiento en cada paciente.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
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