EMERGENCIA HIPERTENSIVA. HTA MALIGNA. · EMERGENCIA HIPERTENSIVA. HTA MALIGNA. CASO CLÍNICO Joan...
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EMERGENCIA HIPERTENSIVA. HTA MALIGNA. CASO CLÍNICO Joan Pol Monteys, María Cortés, Pilar Sánchez y Pedro Armario Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Hospital General Hospitalet, Consorci Sanitari Integral
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EMERGENCIAHIPERTENSIVA.HTAMALIGNA.CASOCLÍNICO
JoanPolMonteys,MaríaCortés,PilarSánchezyPedroArmario
ServiciodeMedicinaInterna,HospitaldeSantJoanDespíMoisèsBroggi,HospitalGeneralHospitalet,ConsorciSanitariIntegral
CASOCLÍNICOMujerde50añosnaturaldeCroaciaqueresideenBarcelonadesdehace1año.
ANTECEDENTES:
• Alergiaaldiclofenaco.
• Expolitoxicómana.Niegaconsumoactual.Noenolismo.
• HTAdelargaevoluciónentatamientocon4fármacoshastahace10meses.
• HepatopatíacrónicaVHC,NAIVE,RNA-VHC76.068.Pendientefibroscan.
• Noantecedentefamiliaresdemuertesúbitanicardiopatíaisquémicaprecoz.
MOTIVODECONSULTA:Cuadrode24horasdeevolucióndedolorabdominaldifusoasociadoavómitosydiarreasconpresenciadesangre.Posteriormentedisminucióndelniveldeconsciencia.
AlallegadadelSEM,relajacióndeesfínteres.Setrasladaanuestrocentro.
Nofiebre.Notóxicos.Notransgresionesdietéticas.
-NRL:Somnolencia(noreaccionaaestímulsverbales,síadolorosos).Noalteraciónaparentebalancemotornidelasensibilidad.PupilasICNR.Ligeramentetaquipneicaenreposo.-AC:tonsrítmicos,nosoplos.NoIYniRHY.-AR:algunoscrepitantesbibasales.-ABD:blandoydepresible,nodolorosoalapalpación,hepatomegaliade2traviesas.Sinsignosdeperitonismo.
EXPLORACIÓNFÍSICA
PA223/170mmHg,FC72bpm,Glicemia106mg/dL,Tªaxilar36,5ºC.
ElTCCranealnomuestralesionesagudas:Infartolacunarantiguocapsulo-ganglionarderecho.
PRUEB
ASCO
MPLEM
ENTARIAS
PRUEB
ASCO
MPLEM
ENTARIAS
Analíticamente…
• Funciónrenal:TFGe35.62mil/min,Creat1.7mg/dl
• Sedimentedeorina:prot>300,Hb200,nitrit-,eritr5-10,leuc0-5
• EAB:pH7.36,pCO242.6mmHg,pO236.1mmHg,HCO323.6mmol/L,Lactato6mmol/L.
• Elevaciónmarcadoresdenecrosismiocárdica:
– TroponinaI1054ng/dl-1207ng/dl-1100ng/dl
• NT-proBNP:15.604pg/ml
PRUEB
ASCO
MPLEM
ENTARIAS
ContinuaconPAmuyelevadas…
RETINOPATIAHIPERTENSIVA.PAPILEDEMABILATERAL.
Descartamospatologíadegrandesvasos
PRUEB
ASCO
MPLEM
ENTARIAS
…VALORACIÓNINICIAL
CRISISHIPERTENSIVA
-Insuficienciarenalaguda+proteinuriayhemoglobinuria
AFECTACIÓNRENAL
-congestiónpulmonar+NT-proBNPelevado:Insuficienciacardiaca
AFECTACIÓNCARDÍACA
RETINOPATIAHIPERTENSIVAIII/IV
-Exudadosyhemorragias-Edemapapilar
AFECTACIÓNNEUROLÓGICA
-Disminucióndelniveldeconsciencia-NolesionesagudasenelTCcraneal
• LABETALOL+NITROGLICERINA
SeorientacomounaHTAMALIGNA…
Mejoríaclínicaprogresiva
Disminuciónprudencialenlasprimerashoras
➢ Bisoprolol5mg/12h➢ Amlodipino10mg/24h➢ Espironolactona25mg/24h➢ Clonidina/12h
+
PRUEB
ASCO
MPLEM
ENTARIAS
FE30%
Antesde24horas…
▪ Septo14mm
▪ NodilataciónVE
▪ Hipoquinesiaglobal
▪ DisfunciódiastólicaIII
- E/e’septal23,10
AEseveramentedilatada
Disfunciónsistólicamoderada-severa
Enmenosde48horas…RMNCARDIACAPRU
EBASCO
MPLEM
ENTARIA
S
FE4C16%Septo16mm
**DISFUNCIÓNVENTRICULARSEVERAMENTEREDUCIDA**(FESimpsonbiplanar:4C16%,2C23%).
Estudiolimitadoporclaustrofobia
ConelcontroldelaPA…evoluciónclínicayanalíticafavorable.
SeintroduceDIURÉTICODEASAyARAII
Evoluciónfunciónrenal:EvoluciónPA:
Disminucióndelniveldeconsciencia…• Lesionescerebralesprimarias
– Bilateralesodifusas• TCE• Hemorragia• Trombosisvenosacerebral• Epilepsia• Encefalopatíahipertensiva• PRESS• Meningoencefalitis
– Unilaterales(desviaciónlíneamedia)• Tumor• Absceso
– Lesionesdetroncoencefálico
• Lesionescerebralessecundariasosistémicas– Tóxicas.Sospecharsiemprequenohayacausaclara.
• Fármacos• Drogas• Tóxicos
– Metabólicas• Sepsis• Hipoglicemia/Hiperglicemia• Alteracionesiónicas(Na,Ca)• Insuficienciarenal• Insuficienciahepática• EncefalopatíadeWernicke
– Endocrinas
-Hipertensiónintracraneal
-Encefalopatíahipertensiva-Eclampsia
-Metaanfetaminas-Fenciclidina-Ketamina
AumentosúbitodePA
Hipoperfusióncerebral
Síntomasneurológicos
PRESS?
…hayquedescartarcausanefrológicaagudaconHTAsecundaria
DestacaunaHipertensiónRefractariademuydifícilcontrolcon6fármacos(BB,diuréticos,doxazosina,antag.Calcio,antialdosterónicos)…
CRISISRENALESCLERODERMICA
HTAM+
INSUFICIENCIARENALAGUDA
CRIOGLOBULINEMIAMIXTA
ESTENOSISART.RENALS
MICROANGIOPATIATROMBOTICAGMNRP
PRIMARIAS• PTT• SHUaómediadoporC• MATalteracionesVit.B12
SECUNDARIAS• Infecciones• Fármacos• MATdelembarazo• Malignidad/Paraneo• Enf.sistémicas• HTAseveraoHTAmaligna• Glomerulonefritis
URGENC
IA!
VHC+
• Orina24horas:Proteinuria560mg.
• Microhematuria
• FR,ANA,ANCAycomplementonegativos
• Crioglobulinasnegativas
• Noparámetrosdehemólisis
NEFROANGIOESCLEROSISHIPERTENSIVAMALIGNA??
FE75%
2mesesdespués…NORMALIZACIÓNDELAFUNCIÓNVENTRICULAR
▪ HVEmoderada
▪ PAPnormal
▪ E/e’septal8
Fig.ECGrealizadoconPAbiencontrolada.Muestracambiosenlarepolarizaciónrespectoelinicial..
7diasdespués
Disfunciónsistólicaydiastólicaventrículoizquierdo: Insuficienciacardiaca.NT-proBNPalto.
CurrHypertensRep(2015)17:5
CARDIOPATIAISQUEMICA?HTAM?
FEOCROMOCITOMA?TAKO-TSUBO?
DISFUNCIÓNSISTÓLICAVI
Sepracticaestudiocoronarioparadescartardeltodocausaisquémica…
Lesión40%delaDAproximal
CARDIOPATIAHIPERTENSIVA
Disfuncióndelventrículoizquierdo. Insuficienciacardiaca Edemapulmonar
Strainlongitudinal/circumferencialglobal
Hipertensiónmalignaconencefalopatíahipertensiva,fracasorenalagudoyFEVIreducida….
…trasabandonareltratamiento..
Controlpost-alta…
Fig.MAPAconfirmabuencontroldePAcon6fármacos
Controlpost-alta…
Estudiohormonal:metanefrinas,ac.vanilmandelico,reninayaldosteronanormales.
Dopplerrenal:sinestenosisarteriasrenales.
SecompletaestudiodeHTAsecundaria:
Analisis:• TFGe53ml/min• Na138K4,1mmol/l• Nomicrohematúria• Albuminurianormal9mg/g
Laproteinuriaeselfactorpronósticomásdeterminante
duranteelseguimiento
E.Moralesetal.NefroPlus2011;4(1):34-43
Controlpost-alta…
INICIAL CONTROL
FONDOOJONORMAL
Take home messages:
❑ La causa más frecuente de hipertensión maligna es una hipertensión
esencial mal controlada.
❑ Es imprescindible asegurar la adherencia al tratamiento.
❑ Descartar hipertensión secundaria en población joven o en hipertensión
de inicio súbito.
❑ La detección precoz de las emergencias hipertensivas implica un mejor
pronóstico a corto y medio plazo.
❑ La crisis hipertensiva es causa de la disfunción aguda y reversible del
ventrículo izquierdo.
❑ La rápida reducción y normalización de la PA es primordial para conseguir
la regresión del remodelaje ventricular.
❑ Un tratamiento intensivo ajustado a las condiciones del momento es
esencial.
..Gracias
