Gonzalez GuiaResidencias 1a Diapositivas Area 04 Crisis Hipertensiva
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CRISISHIPERTENSIVA
DR. JUAN CARLOS BENAVIDES HERNANDEZ
CRISIS HIPERTENSIVA
definición
LAS CRISIS HIPERTENSIVAS SE DEFINEN COMO ELEVACIONES AGUDAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL CAPACES DE PRODUCIR ALTERACIONES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES EN LOS ÓRGANOS DIANA DE LA HIPERTENSIÓN. CORAZÓN, CEREBRO, RINÓN, RETINA Y ARTERIAS
CRISIS HIPERTENSIVA
definición
HISTÓRICAMENTE SE HAN DIVIDIDO EN 2 TIPOS, URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS, CON DIFERENTE CLÍNICA, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. EN ESTA REVISIÓN SE SIGUE DICHA CLASIFICACIÓN PERO CONSIDERANDO UN TERCER TIPO, LAS LLAMADAS SEUDOCRISIS O FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS.
CRISIS HIPERTENSIVA
Epidemiología
EVENTO CLINICO DE ALTA FRECUENCIA :
- PUEDE AFECTAR AL 1% DE TODOS LOS HIPERTENSOS.- ALREDEDOR DEL 27.5% DE TODAS LAS
URGENCIAS MEDICAS PUEDEN ESTAR RELACIONADAS AL SINDROME.
CRISIS HIPERTENSIVA
Clasificación
A) EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Y
B) URGENCIAS HIPERTENSIVAS
SEGUN O.M.S.SEGUN O.M.S.
CRISIS HIPERTENSIVA
Clasificación
A) URGENCIAS MAYORES
Y
B) URGENCIAS MENORES
SEGUN CONCENSO MEXICANOSEGUN CONCENSO MEXICANO
CRISIS HIPERTENSIVA
Clasificación
A) EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- T.A. DIASTOLICA MAYOR A 120 – 130 MM HG.- ASOCIACION CON DAÑO A ORGANOS BLANCO.- REQUIERE HOSPITALIZACION ( TX. I.V.)- MAL PRONOSTICO
CRISIS HIPERTENSIVA
Clasificación
B) URGENCIAS HIPERTENSIVAS
- T.A. DIASTOLICA MAYOR A 110 – 120 MM HG.- NO ASOCIADA CON DAÑO A ORGANOS BLANCO.- NO REQUIERE HOSPITALIZACION ( TX. V.0.)- MEJOR PRONOSTICO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
- E.V.C. HEMORRAGICO O TROMBOTICO- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA- DISECCION AORTICA AGUDA- EDEMA AGUDO PULMONAR- INSUFICIENCIA CARDIACA- SINDROME CORONARIO AGUDO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
- CRISIS POR FEOCROMOCITOMA- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA- SX. PRE-ECLAMPSIA - ECLAMPSIA
- CAMBIOS FUNDOSCOPICOS :GRADO III – IV KEITH-WAGENER
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
STANDARD DE ORO :
“LA T.A. DEBE SER REDUCIDA EN UNA HORA”
URGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
- HTA SEVERA O ACELERADA SIN EVIDENCIA DE DAÑO A ORGANOS BLANCO TERMINALES- HIPERTENSION PERIOPERATORIA (INCLUYENDO
CIRUGIA DE URGENCIA)- HIPERTENSION ARTERIAL NO TRATADA- SUSPENSION DE TX. ANTIHIPERTENSIVO
URGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
- CAMBIOS FUNDOSCOPICOS :
GRADO I – II KEITH-WAGENER
URGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
STANDARD DE ORO :
“LA T.A. DEBE SER REDUCIDA EN 24 HORAS”
CAMBIOS ESP ASTICOSCAMBIOS ESPASTICOSEN ARTERIOLASEN ARTERIOLAS
ESTRECHAMIENTO DEESTRECHAMIENTO DEARTERIAS INTERLOBULARESARTERIAS INTERLOBULARES
FDGD
DADAÑÑO ENDOTELIAL YO ENDOTELIAL YAGREGACION PLAQUETARIAAGREGACION PLAQUETARIA
L IBERACION DE P LAQUETASL IBERACION DE PLAQUETASY TROMBOXANOSY TROMBOXANOS
MIGRACION DE CELULASMIGRACION DE CELULASMIOINTIMAS A LA LUZMIOINTIMAS A LA LUZ
PROLIFERACION DEPROLIF ERACION DECELUL AS MIOINTIMASCELUL AS MIOINTIMAS
ELEVACION DE ANGIOTENSINA II, ELEVACION DE ANGIOTENSINA II, VASOP RESINA, NOREP INEF RINAVASOP RESINA, NOREP INEF RINA
ANEMIA HEMOL ITICAANEMIA HEMOL ITICAMICROANGIOPATICA YMICROANGIOP ATICA Y
COAGULACION DISEMINADACOAGULACION DISEMINADADEP OSITO Y MIGRACIONDEP OSITO Y MIGRACIONDE F IBRINA, PLAQUETASDE F IBRINA, P LAQUETAS
Y F ACTORES MITOGENICOSY FACTORES MITOGENICOS
HIP OVOLEMIAHIPOVOLEMIA
DIURESIS POR DIURESIS POR ““PRESIONPRESION”” DE SODIODE SODIO( DELTA ENTRE ARTERIOLAS AFERENTE/ EF ERENTE )( DELTA ENTRE ARTERIOLAS AFERENTE/ EF ERENTE )
NIVELES CRITICOS CIRCULANTES DE AGENTESNIVELES CRITICOS CIRCULANTES DE AGENTESVASOACTIVOS ( ANG. II, N .EP IN., VASOP RESINA )VASOACTIVOS ( ANG. II, N.EP IN., VASOP RESINA )
ESTRECHAMIENTO RELATIVO DE ARTERIOLA EFERENTEESTRECHAMIENTO RELATIVO DE ARTERIOLA EF ERENTE
REACTIVIDAD VASCULAR AUMENTADAREACTIVIDAD VASCULAR AUMENTADA
NIVELES ALTOS DE PRESION ARTERIALNIVELES ALTOS DE PRESION ARTERIAL
PATOGENESIS DE LA CRISIS HIPERTENSIVAPATOGENESIS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
CRISIS HIPERTENSIVA
FACTORES PREDISPONENTES
- ELEVACION ACELERADA Y SUBITA EN PACIENTES CON HTA
ESENCIAL PRE-EXISTENTE- HIPERTENSION RENOVASCULAR- GLOMERULONEFRITIS AGUDA- SX. SUPRESION DE ANTIHIPERTENSIVOS- TRAUMA CRANEAL
CRISIS HIPERTENSIVA
FACTORES PREDISPONENTES
- TUMORES SECRETANTES DE RENINA- SX. DE PRE-ECAMPSIA – ECLAMPSIA- FEOCROMOCITOMA ( PARAGANGLIOMAS )- INGESTION DE PRECURSORES DE CATECOLAMINAS EN
PACIENTES CON INGESTA DE IMAO
CRISIS HIPERTENSIVA
CUADRO CLINICO
- CEFALEA - DOLOR TORACICO- NAUSEA Y VOMITO - PALPITACIONES- FOSFENOS - DISNEA DE ESFUERZO- ACUFENOS - OLIGURIA- MAREO - HEMORRAGIA CONJUNTIVAL- CONVULSIONES - EPISTAXIS- ALTERACIONES EN EL ESTADO DE DESPIERTO
( SOMNOLENCIA – ESTADO DE COMA )
CRISIS HIPERTENSIVA
CUADRO CLINICO
- ALTERACIONES FUNDOSCOPICAS( EXUDADOS, HEMORRAGIAS, PAPILEDEMA )
- ALTERACIONES CARDIOVASCULARES( TAQUICARDIA, GALOPE, CARDIOMEGALIA )
- ALTERACIONES NEUROLOGICAS( PARES CRANEALES, ALT. MOTORAS )
CRISIS HIPERTENSIVA
LABORATORIO
- ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA- RETENCION DE AZOADOS- HEMATURIA- PROTEINURIA- CILINDRURIA
CRISIS HIPERTENSIVA
GABINETE
- RADIOGRAFIA DE TORAX :
- PERFIL AORTICO- CARDIOMEGALIA- EDEMA AGUDO PULMONAR- UREMIA
CRISIS HIPERTENSIVA
GABINETE
- E.K.G. :
- HIPERTROFIA V.I.- SOBRECARGA SISTOLICA V.I.- EXTRASISTOLIA- SX. CORONARIO AGUDO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO
- NITROPRUSIATO DE SODIO- DIAZOXIDO - NITROGLICERINA- LABETALOL- HIDRALACINA- FENTOLAMINA / FENOXIBENZAMINA- CAMSILATO DE TRIMETAFAN
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
NITROPRUSIATO DE SODIO
- AGENTE MAS POTENTE Y PREDECIBLE- INICIO DE ACCION INSTANTANEO- EFECTO EN PRE Y POSTCARGA- NO CRUZA BARRERA HEMATOENCEFALICA- SE DEGRADA RAPIDAMENTE CON LA LUZ- METABOLIZADO COMO TIOCIANATO ( RENAL )- DOSIS.- INFUSION: 1 – 3 µG/KG/MINUTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAZOXIDO
- PUEDE PRECIPITAR REDUCCIONES SIN CONTROL DE T.A. EN LOS PRIMEROS 3 – 5 MINUTOS, QUE EN PACIENTES SUCEPTIBLES PUEDEN INDUCIR I.A.M., E.V.C.
- TAQUICARDIA REFLEJA ( B- BLOQUEADORES ) - PRODUCE HIPERGLICEMIA E HIPERURICEMIA- BOLOS: 50 – 100 MG/I.V./EN 30 SEG. C/10 – 15 MIN- INFUSION CONTINUA: 15 – 30 MG/MINUTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
NITROGLICERINA
- PRINCIPAL INDICACION : CRISIS HIPERTENSIVA + SX. CORONARIO AGUDO
+ CIRUGIA CORONARIA ( “VASODILATACION DE COLATERALES” )- INDICADA CUANDO EL NITROPRUSIATO ESTA
CONTRAINDICADO- USO ENDOVENOSO- PUEDE ASOCIARSE CON B-BLOQUEADORES
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
LABETALOL
- BLOQUEADOR ALFA Y BETA » 1 : 7- UTIL EN EMERGENCIAS ( I.V. ) Y URGENCIAS ( V.O. )- UTIL EN CRISIS HIPERTENSIVA + SX. CORONARIO- CONTRAINDICADO EN : ICCV, ASMA, ETC.- EMERGENCIAS » BOLOS: 20 – 80 MG C/10 MIN I.V. INFUSION : 0.5 – 2 MG/KG/MIN I.V.
( MAXIMO : 300 MG )- URGENCIAS » 150 – 300 MG V.O. 2 VECES/DIA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HIDRALACINA
- INDICACION : SX. PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA- RARA VEZ INDUCE HIPOTENSION SEVERA- PRODUCE TAQUICARDIA REFLEJA- USO POR VIA I.V. O I.M.- PUEDE COMBINARSE CON B-BLOQUEADORES
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
FENTOLAMINA
- BLOQUEADOR “ALFA” NO SELECTIVO- INDICACION EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA SECUNDARIA A :
» CATECOLAMINAS CIRCULANTES ALTAS( FEOCROMOCITOMA )
» INGESTION DE TIRAMINA + IMAO- DOSIS : 2.5 – 5 MG/I.V. C/5 MIN. HASTA CONTROL POSTERIORMENTE C/2 – 4 HORAS- FENOXIBENZAMINA.- 1 MG/KG. I.V.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CAMSILATO DE TRIMETAFAN
- BLOQUEADOR GANGLIONAR “ALFA”- INDICACION:
CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A DISECCION AGUDA DE AORTA
- DESARROLLA RAPIDAMENTE TOLERANCIA
URGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO
- CALCIOANTAGONISTAS- INHIBIDORES DE LA E.C.A- CLONIDINA- LABETALOL- MINOXIDIL
URGENCIA HIPERTENSIVA
CALCIOANTAGONISTAS
NIFEDIPINA .-- USOS : VIA ORAL. SUBLINGUAL » ?- DOSIS INICIAL : 10 – 20 MG ( 70% EFECTIVIDAD )
2A DOSIS : ( 30 – 45 MIN. ) ( 97% EFECTIVIDAD )- EFECTOS COLATERALES : CEFALEA, ERITEMA,
( FLUSHING ), PALPITACIONES, ETC.- INDUCE TAQUICARDIA REFLEJA- MAXIMO EFECTO A LOS 30 MINUTOS
OTROS .- NICARDIPINA, NITRENDIPINA ( DISP. I.V. )
URGENCIA HIPERTENSIVA
INHIBIDORES DE LA E.C.A.
CAPTOPRIL .-- USOS : VIA ORAL. SUBLINGUAL » √- EFECTO MAXIMO : ENTRE 30 – 90 MINUTOS
- NO INDUCE TAQUICARDIA REFLEJA- NO INDUCE HIPOTENSION SEVERA- DOSIS: 25 – 50 MG.- VALORAR : » 2A DOSIS A LOS 60 MINUTOS » DIURETICOS : 4 – 6 HORAS- CONTRAINICADA : ESTENOSIS ARTERIAL RENAL
URGENCIA HIPERTENSIVA
INHIBIDORES DE LA E.C.A.
ENALAPRIL .-- USOS : VIA ORAL - ENDOVENOSA- UTILIDAD :
C. HIPERTENSIVA + INSUFICIENCIA CARDIACA- DOSIS INICIAL: 10 MG.- VALORAR : » 2A DOSIS A LOS 30 MINUTOS » DIURETICOS : 4 – 6 HORAS- CONTRAINICADO : ESTENOSIS ARTERIAL RENAL
URGENCIA HIPERTENSIVA
CLONIDINA
- ESTIMULACION SELECTIVA DE RECEPTORES ALFA- 2 ADRENERGICOS POSTSINAPTICOS EN EL SITIO DEPRESOR DEL CENTRO VASOMOTOR DEL BULBO RAQUIDEO, NUCLEO DEL TRACTO SOLITARIO O LOCUS CERULEUS.
- DISMINUYE RENINA Y ALDOSTERONA- RAPIDA ABSORCION ( EFECTO : 30 MINUTOS )
URGENCIA HIPERTENSIVA
CLONIDINA - DOSIS :
- INICIAL : 0.2 MG - POSTERIORMENTE : 0.1 MG. C/HORA
( HASTA DOSIS TOTAL DE 0.7 MG. O REDUCCION DE T.A. DIASTOLICA DE
20 MM/HG O MAS )- VALORAR DIURETICOS A LAS 6 HORAS- CONTRAINDICADA EN : » BLOQUEOS A-V
» SX. SENO ENFERMO
URGENCIA HIPERTENSIVA
MINOXIDIL
- POTENTE VASODILATADOR - EFECTO ARTERIOLAR- PRODUCE TAQUICARDIA REFLEJA- INDUCE HIPOTENSION SEVERA- “GRAN ERROR DE EXPECTATIVA”
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HOSPITALIZACION RECOMENDADA
4 – 6 SEMANAS
TIEMPO DE RESTITUCION DE LAS PAREDESARTERIALES POR “ARTERITIS DIFUSA”
URGENCIA HIPERTENSIVAURGENCIA HIPERTENSIVA
HOSPITALIZACION RECOMENDADAHOSPITALIZACION RECOMENDADA
4 – 12 HORAS4 – 12 HORAS
TIEMPO PERTINENTE PARA LA T.A.TIEMPO PERTINENTE PARA LA T.A.DIASTOLICA A RANGOS DE SEGURIDADDIASTOLICA A RANGOS DE SEGURIDAD
( 100 – 110 mm Hg )( 100 – 110 mm Hg )
CRISIS HIPERTENSIVA
PRONÓSTICO
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KW I KW II KW III KW IV
AÑOS
TAS
A D
E S
OB
RE
VID
A
( KW = KEITH – WAEGENER )( KW = KEITH – WAEGENER )
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SOBREVIDA ASOBREVIDA A5 A5 AÑOS ( % )ÑOS ( % )
GRADOGRADOI - III - II
GRADOGRADOIIIIII
GRADOGRADOIVIV
NUS < 18 mg/100 mlNUS < 18 mg/100 mlNUS > 18 mg/100 mlNUS > 18 mg/100 ml
90908181
84845757
64642323