Embarazo múltiple

Doctor Elvis Alvarado Cabezas.

https://sites.google.com/site/elvisalvaradoc/

Baja la version completa en Power Point con animaciones, en:

https://sites.google.com/site/elvisalvaradoc/

Definición

•Embarazo con de + de 1 embrión (feto).

•Regido por dos mecanismos :•Segmentación de un huevo fecundado (monocigotico, idéntico). (Constante).

•Fertilización de huevos diferentes por espermatozoides diferentes (dicigotico). (Influenciado por factores diversos, AR ♀).

Epidemiología

•Raza negra,

•Talla, peso, edad, y Gr A – O ♀

•Cese de ACO e inducción de la ovulación (trillizos y más),

•Incidencia 12:1000.

•Predomina el ♂, pero muere pronto.

Epidemiología•75% mismo genero, 45% ♂, 30% ♀,

•A/c > mor- mor materna ,

•A/c > mor- mor neonatal ,

•Nacen a las 36 (2), 32 (3) y 30 (4).

Variaciones de placentaUn oo Dos oo

Un Corion Dos Corion Dos Corion

Placenta única

Placenta Doble

Placenta Fusionada

Placenta Doble

Placenta Fusionada

20% 6% 7% 30% 37%

33% 67%

Complicaciones

•Anormalidades congénitas, feto acardico y siameses (*),

•Presentación y posiciones anormales, polihidramnios, hipoxia , engatillamiento, placenta previa y separación prematura de la placenta tras el primer nacimiento.

•El riesgo es mayor para los monocigoticos.

Complicaciones

Complicaciones de monocigoticos

•Cortocircuitos placentarios (Robo transfusional ).

•Cordón de dos vasos e inserciones velamentosas.

•Mayor probabilidad de RCIU y de obitarse.

Importancia del momento de la segmentación

•Pre mórula y dif. trofoblasto (5 d): Placenta fusionada o separada, bi-corion, bi-amnios.

•Pre formac. del amnios (5 -10 d): una placenta, mono -corion, bi-amnios (2/3).•Post formac. del amnios(10 -14): Una placenta, un corion, un amnios.•Post día 14: desarrollo imcompleto de los gemelos. Y justo antes de esto puede dar origen a siameses.

bi-corion, bi-amnios.

mono -corion, bi-amnios

un corion, un amnios.desarrollo imcompleto

Sacos gestacionales

Bi-vitelino.Bi-amniótico.Bi-coriónico.

Uni-vitelino.Uni-amniotico.Bi-coriónico.

Uni-vitelino.Bi-amniótico.Bi-coriónico.

Comparación mono - di cigoticos

•Monocigoticos:•Misma genética (Gr, histocompatibilidad, cariotipo; son “idénticos”). Pueden donarse órganos. In útero están divididos solo por 2 membranas (no corion ni decidua). Incluso pueden estar en un solo amnios.

•Dicigoticos:•Muestran similitudes propias de “hermanos”, incluso pueden ser de diferente genero. In útero están separados por; dos corion, dos amnios y decidua.

Clínica

•Útero mas grande (4 cm),

•Aumento de peso no explicado,

•Polihidramnios,

•Anemia ferropen.,

•MF aument. (♀*),

•HIE,

•Multiples partes (Leopold),

•Registro de más de 1 FCF, con variación > 8 lpm.

Gabinete

•Laboratorio:

•Aumento de hCG, AFP,

•Aumento del volumen sanguíneo,

•Disminución de Hto, Erit, Hb (anemia F),

•+/- Intolerancia a la glucosa,

•Fibronectina fetal en secreción (APP), (↓especificidad).

Gabinete

•U.S.:

•Determinación de cigocidad (6 -7 sem o antes si dicorionicas),

•Anomalías,

•Creci miento,

•L.A.,

•PBF,

•Detección de anomalías poco frecuentes.

•U.S.:

•Se recomienda el US seriado; para determinar crecimiento, liquido amniótico, posiciones fetales, maduración, etc.

•Adicio nalmente se mide la longitud cervical, para evaluar APP.

DX diferencial

•Embarazo único, grande,

•Polihidramnios,

•Mola hidadiforme,

•Tumor y

•Embarazo múltiple complicado.

Tratamiento

•Orientado a:

•Prevención del embarazo múltiple.

•Prevención de complicaciones maternas.

•Prevención de complicaci ones fetales.

•Comprobación de proble mas fetales.

•Trabajo de parto, parto, puerperio.

Prevención del Emb. Múltiple

•PF con barrera en primeros ciclos después de ACO,

•Clomifeno si ovulación inducida,

•Reducción selectiva!!!!!

Prev. de complicaciones maternas

•Dx temprano (US ≤12 sem),

•Dieta ↑ en proteínas y vitaminas, sin restricción en el aumento de peso,

•Acido fóli co, hierro y calcio,

•↑ La frecuencia deCP, US y lab.,

•↑ El reposo,

•Manejo en ARO,

•Consi derar la m ayorprobabilid ad de STV,APP.

Prev. de complicaciones fetales

•Identificar APP (fibronectina),

•Vigilancia de actividad fetal ( ♀),

•Cerclaje cervical,

•Tocolíticos (Vigilar EAP).

Comprobación de problemas fetales

•Identificar RCIU,

•Síndrome de trans fusión (discordan cia de 20%),

•PBF,

•Anomalías,

Atención del trabajo de parto

•Vigilancia especial, considerando siempre la cesárea;

•Acceso IV,

•Lab. completo (incl uso reservar GRE),

•Oxigeno (PRN),

•Comprobación de presentaciones,

•Monitoreo cercano,

•DLI.

Presentaciones; porcentajes

•Situación. Feto A. Feto B. %____________________________________________

A Vértice Vértice >40

B Vértice No-vértice 40

C No-vértice Otro 20

Atención del parto

•Cesárea, si;

•Mono amnióticos,

•Más de dos fetos,

•PE < 2500 grs,

•Primer feto ≠ vértice (C).

Atención del parto

•Atención del 1 °parto;

•Vaginal si presentación de vértice (A,B),

•Primera etapa de labor corta,

•Post nacimiento; Pinza de cordón rápidamente, TV (prolapsos, presentación del segundo, etc.).

Atención del parto

•Atención del segundo parto;

•Vaginal si; situación (A),

•Si (B); tres opciones;

•Versión externa a la presentación de vértice!

•Cesárea; si versión fallida o si feto no apto para nacimiento de nalgas, o,

•Parto de nalgas!

Atención del parto

•Atención del segundo parto;

•LA REM del segundo saco se retrasa lo mas posible,

•Monitoreo cercano; Cesárea si; SFA! (DPPNI, compresión de cordón), o si se retraza demasiado.

•3 causas de morbilidad prevenibles; inmadurez, trauma y parto con manipulación.inmadurez, trauma y parto con manipulación.

Vía de partoEmb múltiples

>2 2

Cesárea

AmniosMono Bi

Peso<2500>2500

PresentaciónC

B A

Parto 1VersiónFallo

ÉxitoApto exp nalgas

No Sí Parto 2

Parto 1Parto 2

Atención del puerperio

•Post parto inmediato;

•Alumbramiento dirigido,

•Oxitocina en infusión,

•Masaje uterino externo.

Bibliografia•Benson y Pernoll, Manual de Obstetricia y Ginecolog ía.

Editorial, Mc Graw Hill. Mexico. 10°Edicion. 2008.

•Academia de Estudios MIR. Ginecología y Obstetrici a. Editorial MIR. 3°Edicion. 2006.

•CTO. Manual de Ginecología y Obstetricia. Manuale s CTO. Mexico. 2005.