Elevación del Segmento ST · 2018. 2. 25. · presentación incluyendo depresión del segmento ST,...

Elevación del Elevación del Segmento STSegmento ST

Traducido y adaptado, con autorización, de la Traducido y adaptado, con autorización, de la presentación: ST-segment elevations in ECG del presentación: ST-segment elevations in ECG del

Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences. Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences. Universiti Sains MalaysiaUniversiti Sains Malaysia

D. Ernest Spitzer Cano

Residente de Cardiología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

http://www.slideshare.net/cksheng74/st-segment-elevations-in-ecg2











IntroducciónIntroducción

El segmento ST del ciclo cardiaco representa el El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo periodo entreentre la despolarización y la la despolarización y la repolarización del ventrículo izquierdorepolarización del ventrículo izquierdo

En condiciones normales el ST es isoeléctrico en En condiciones normales el ST es isoeléctrico en relación al segmento PRrelación al segmento PR

La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-ST) ST) son resultado deson resultado de causas distintas a un IAM causas distintas a un IAM

Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.Med 1994; 23 (1):17-24.

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.


De 123 pacientes De 123 pacientes con dolor torácicocon dolor torácico y y e-ST ≥ 1 e-ST ≥ 1 mmmm, 63 pacientes (51%) no tenían un IAM, 63 pacientes (51%) no tenían un IAM

Estos casos de no-IAM consistían Estos casos de no-IAM consistían principalmente en:principalmente en: BRI (21%)BRI (21%) HVI (33%) HVI (33%)

Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.1994; 23 (1):17-24.


Causas de elevación del segmento STCausas de elevación del segmento ST

SCACEST/IAMCESTSCACEST/IAMCEST Pericarditis AgudaPericarditis Aguda Repolarización PrecozRepolarización Precoz BRI con/sin IAM BRI con/sin IAM

(criterios de Sgarbossa)(criterios de Sgarbossa) HVIHVI Estimulación por MP Estimulación por MP

(patrón BRI)(patrón BRI)

Aneurisma VIAneurisma VI Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada HiperpotasemiaHiperpotasemia HipoterminaHipotermina Patologías del SNCPatologías del SNC Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal Post CVEPost CVE

Infarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de Miocardio

La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo clásico del IAM fue descrita por primera vez por clásico del IAM fue descrita por primera vez por PardeePardee en 1920. en 1920.

Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.

Las razones exactas por las que el IAM produce Las razones exactas por las que el IAM produce una e-ST son complejas y no conocidas del todouna e-ST son complejas y no conocidas del todo

La isquemia aguda altera La isquemia aguda altera las cargas eléctricaslas cargas eléctricas de de las membranas de las celulas miocárdicas y las membranas de las celulas miocárdicas y produce un flujo de corriente anormalproduce un flujo de corriente anormal

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.Approach, 6th edition, 1999.


La e-ST se puede medir en:La e-ST se puede medir en: El El punto Jpunto J – en relación al – en relación al segmento PRsegmento PR A A 0.06 – 0.08s0.06 – 0.08s desde el punto J - en relación al desde el punto J - en relación al

segmento TPsegmento TP


¿Segmento TP o segmento PR?¿Segmento TP o segmento PR?

Características de la e-STCaracterísticas de la e-ST

1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6

2mm: V1-V4

1Código de Minnesota

112TAMI

112TIMI

212GUSTO

211GISSI-2

211GISSI-1

112AHA/ACC

Mínima e-ST en las derivaciones precordiales (mm)

Mínima e-ST en las derivaciones de miembros (mm)

Derivaciones consecutivas mínimas

Estudio

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

El Código de MinnesotaEl Código de Minnesota

Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V1-V4.V1-V4.

Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.

Independientemente de la definición utilizada, Independientemente de la definición utilizada, la e-ST la e-ST tiene una baja sensibilidad para el IAMtiene una baja sensibilidad para el IAM donde hasta donde hasta un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la presentación incluyendo depresión del segmento ST, presentación incluyendo depresión del segmento ST, inversión de la onda T o incluso un ECG normalinversión de la onda T o incluso un ECG normal

Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.Heart J 2000; 21 (4):275-83.


IAMCEST – IAMCEST – oclusión completa persistenteoclusión completa persistente de una arteria que irriga un área significativa de una arteria que irriga un área significativa de miocardio de miocardio en ausencia de una adecuada en ausencia de una adecuada circulación colateralcirculación colateral

AI/IAMSEST – resultado de un trombo no AI/IAMSEST – resultado de un trombo no oclusivo, una área pequeña de miocardio en oclusivo, una área pequeña de miocardio en riesgo o una oclusión con adecuada riesgo o una oclusión con adecuada circulación colateralcirculación colateral


Cómo diferenciar la e-ST secundaria Cómo diferenciar la e-ST secundaria a un IAM de otras causas?a un IAM de otras causas?

Magnitud de la elevaciónMagnitud de la elevación MorfologiaMorfologia DistribuciónDistribución Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del

Voltaje)Voltaje) Anchura del QRSAnchura del QRS Otros aspectosOtros aspectos

Morfología de la e-STMorfología de la e-ST

Distintos patrones de la e-ST en el IAMDistintos patrones de la e-ST en el IAM

Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

Morfología de la e-STMorfología de la e-ST

Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAMPatrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAM CausasCausas IAM IAM – usualmente una e-ST – usualmente una e-ST convexa u convexa u

horizontalhorizontal

Punto J

Apex de la onda T

e-ST cóncavae-ST convexa

Muesca en el punto J

e-ST cóncava

Repolarización PrecozRepolarización Precoz

Onda T prominente

Características ECG:Características ECG:

e-ST e-ST <2 mm<2 mm ConcavidadConcavidad de la porción inicial del segmento ST de la porción inicial del segmento ST MuescaMuesca al final del complejo QRS al final del complejo QRS Onda T prominente Onda T prominente concordante y simétricaconcordante y simétrica Distribución Distribución difusadifusa o generalizada de la e-ST o generalizada de la e-ST

No demuestra una distribución territorialNo demuestra una distribución territorial

Relativa Relativa estabilidadestabilidad temporal temporal

Repolarización PrecozRepolarización Precoz

Distribución Distribución

DistribuciónDistribución

La e-ST por un IAM usualmente muestra un La e-ST por un IAM usualmente muestra un patrón territorial o regionalpatrón territorial o regional:: Ejemplos:Ejemplos:

Anterior – V3-V4Anterior – V3-V4 Septal – V1-V2/3Septal – V1-V2/3 Anteroseptal – V1/2 – V4/5Anteroseptal – V1/2 – V4/5 Lateral – V5/V6, I y aVLLateral – V5/V6, I y aVL Inferior – II, III, aVFInferior – II, III, aVF

e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditise-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditis

PericarditisPericarditis


e-ST en e-ST en pericarditispericarditis – – cóncavacóncava; ; IAMIAM – oblicua, – oblicua, plana o convexaplana o convexa

e-ST en e-ST en pericarditispericarditis – – difusadifusa; ; IAMIAM – – territorialterritorial Depresión del PRDepresión del PR – – pericarditispericarditis; Q en IAM; Q en IAM La La inversión de la Tinversión de la T en la en la pericarditispericarditis ocurre ocurre

sólo después de que el sólo después de que el ST se ha normalizadoST se ha normalizado; ; en el en el IAM coexisteIAM coexiste con la e-ST con la e-ST

IAM vs. PericarditisIAM vs. Pericarditis

La depresión del segmento PR usualmente es La depresión del segmento PR usualmente es transitoria pero puede ser el transitoria pero puede ser el signo más temprano signo más temprano y específicoy específico de una miopericarditis aguda. de una miopericarditis aguda.

Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.


Pericarditis Aguda – Cuatro EstadiosPericarditis Aguda – Cuatro Estadios

Descritos inicialmente Descritos inicialmente por Spodick et alpor Spodick et al

Estadio IEstadio I Primeros días Primeros días 2 sem 2 sem e-ST, depresión PRe-ST, depresión PR

Estadio IIEstadio II Últimos días Últimos días Semanas Semanas Normalización del STNormalización del ST

Estadio IIIEstadio III Después de 2-3 semanas y Después de 2-3 semanas y

dura varias semanasdura varias semanas Inversión de la onda TInversión de la onda T

Estadio IVEstadio IV Varios mesesVarios meses Resolución gradual de Resolución gradual de

los cambios en la onda los cambios en la onda TT

Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.

Estadio I de la PericarditisEstadio I de la Pericarditis

Depresión del PR

Estadio II de la PericarditisEstadio II de la Pericarditis

Estadio III de la PericarditisEstadio III de la Pericarditis

Ambos muestran una concavidad inicial de un Ambos muestran una concavidad inicial de un segmento ST/onda T ascendentessegmento ST/onda T ascendentes

La depresión del PR no se ve en la RPLa depresión del PR no se ve en la RP Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):

ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis ST/T en V5 < 0.25 – RPST/T en V5 < 0.25 – RP

Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 (5):1004-9.Circulation 1982; 65 (5):1004-9.

Pericarditis vs. Repolarización PrecozPericarditis vs. Repolarización Precoz

Patrones ECG del sindrome de BrugadaPatrones ECG del sindrome de Brugada

BRDBRD e-ST limitada a las precordiales e-ST limitada a las precordiales derechasderechas V1 y V2 V1 y V2 Patrón Patrón convexoconvexo (tipo 1) o (tipo 1) o cóncavocóncavo (tipo 2 y 3, en silla (tipo 2 y 3, en silla

de montar). de montar). Descrito por primera vez en 1992 por los BrugadaDescrito por primera vez en 1992 por los Brugada Se asocia a mutaciones en los genes de canales de sodio

cardiacos

Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada

BRD con patrón RSR en lugar de rSR y una e-

ST asociada

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada

Anchura del QRSAnchura del QRS

BRIBRI

Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos QS o rS en V1, y QS o rS en V1, y puede acompañarse de una e-STpuede acompañarse de una e-ST

¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la ¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la sospecha de un SCA?sospecha de un SCA?


Criterios de SgarbossaCriterios de Sgarbossa

Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM en el contexto de BRIen el contexto de BRI

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.

2 puntos

OR 4.3

e-ST ≥ 5 mm discordante con el complejo QRS

3 puntos

OR 6.0

d-ST ≥ 1 mm en V1, V2, V3

5 puntos

OR 25.2

e-ST ≥ 1 mm concordante con el complejo QRS


AMI in the presence of LBBBAMI in the presence of LBBB

Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente está sufriendo un IAM basados en el ECGestá sufriendo un IAM basados en el ECG

Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG es menos confiable y se requiere de una es menos confiable y se requiere de una evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)



Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios son menos útiles que lo reportadoson menos útiles que lo reportado, habiéndose , habiéndose demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad interobservador. interobservador.

Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.

Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.


Fuerzas Eléctricas Fuerzas Eléctricas ProminentesProminentes

HVIHVI

Criterios ECG de la HVICriterios ECG de la HVI

10011R in aVL> 11 mm

10011R1 + SIII > 25 mm

9642Criterios de Voltaje de Cornell

SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm (women)

10022Indice de Sokolow-Lyon

SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm

EspecificidadSensibilidad

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente cóncava en la HVIcóncava en la HVI a diferencia de la e-ST a diferencia de la e-ST convexa o plana en los SCAs.convexa o plana en los SCAs.

La onda T es usualmente La onda T es usualmente asimétrica en la HVIasimétrica en la HVI a diferencia de la simetría de la T vista en la a diferencia de la simetría de la T vista en la isquemia agudaisquemia aguda

Cambios ECG de la HVI vs. IAMCambios ECG de la HVI vs. IAM

ConclusionConclusion

No todas las e-ST se deben a SCANo todas las e-ST se deben a SCA El ECG sigue siendo una buena herramienta El ECG sigue siendo una buena herramienta

diagnóstica, pero debe correlacionarse con la diagnóstica, pero debe correlacionarse con la anamnesis y la exploración físicaanamnesis y la exploración física

Ciertas características de los cambios ECG Ciertas características de los cambios ECG pueden orientar el diagnóstico: morfología, pueden orientar el diagnóstico: morfología, distribución, complejos QRS, voltajes, etc.distribución, complejos QRS, voltajes, etc.

ReferenciasReferencias

Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 (22):2128-35.(22):2128-35.


Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.Approach, 6th edition, 1999.

William J. Brady, Theodore C. Chan. William J. Brady, Theodore C. Chan. Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle-myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.

ReferenciasReferencias

Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la Universidad Sains Malaysia por ceder los

derechos de reproducción de su presentación en inglés, traducida al castellano.












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