El dolor en el anciano no es solo un dolor difícil

El dolor en el ancianono es solo un dolor difícil

“El dolor en el anciano aumenta las distancias”

Marco Trabucchi

Por lo tanto, el dolor en el anciano es un dolor difícil: difícil de entender, difícil de tratar.(Abdulla et al.,2013)

La alteración de la interacción bidireccional instaura progresivamente una condición neuroinflamatoria crónica de baja intensidad que, debido a la transformación fenotípica de las células no neuronales vinculada con el envejecimiento, tiende a no resolverse. En esencia, se induce una neuroinflamación persistente de bajo grado sin resolución (low-grade non-resolving neuroinflammation) que sostiene y caracteriza el dolor en el anciano (Morris M.C., 2015).

En el anciano, el dolor es un fenómeno más complejo que en el adulto debido a la alteración progresiva de la interacción bidireccional (cross-talk) entre el sistema nervioso y el sistema inmunológico y, en particular, entre las neuronas y las células no neuronales mastocitos y microglías (Mate et al., 2014).

El dolor en el anciano no es solo un dolor difícil

Los mastocitos en el sistema nervioso eriférico (SNP) del anciano

Durante el envejecimiento, los mastocitos tisulares modifican progresivamente su propia reactividad; este fenómeno está relacionado principalmente con la alteración de la capacidad de las células estromales de producir factores que promuevan o inhiban la maduración de los mastocitos (Tsuboi et al., 2012).

La modificación de la reactividad produce una mayor sensibilidad hacia los mediadores de la inflamación con un incremento del fenómeno de desgranulación mastocitaria (Grizzi et al., 2013; Nguyen et al., 2005).

En particular, en el compartimento endoneural se observa un aumento progresivo de la densidad mastocitaria inducido por las fibras neuronales afectadas (Luo et al., 2002; Gunin et al., 2011; Kemp et al., 2014).

Como resultado, se produce una liberación mastocitaria no controlada adecuadamente de enzimas proteolíticas que comprometen la integridad y la funcionalidad de las neuronas somatosensoriales primarias, con la consiguiente alteración de la sensibilización periférica (Xanthos et al., 2014).

La incapacidad de reconocer correctamente las señales nociceptivas contribuye al aumento de la prevalencia del dolor en el anciano (Molton e Terrill, 2014).


Las microglías en el sistema nervioso central (SNC) espinal del anciano

Al igual que los mastocitos, las microglías situadas en los cuernos posteriores de la médula espinal al nivel de la conexión sináptica entre las neuronas de 1º y 2° orden, con la edad modifican sus capacidades reactivas (Eggen et al., 2013).

Diversos factores contribuyen a esta modificación, que se caracteriza por la aparición de un estado intermedio de activación de las microglías (microglías “primed”) (Hains et al., 2010).

Las microglías senescentes o primed constituyen un fenotipo parcialmente activado de estas importantes células no neuronales caracterizado por una marcada expresión del complejo de histocompatibilidad (MHCII), de receptores específicos y de citoquinas pro-inflamatorias, que inducen una respuesta intensa de la célula a las noxas, incluso de entidad blanda.(Boche et al., 2013; Norden e Godbout, 2013; Torres-Platas et al., 2014).

Las microglías primed evolucionan fácilmente hacia un estado patológico de activación y proliferación de la célula, con el consiguiente desencadenamiento y mantenimiento de procesos neuroinflamatorios espinales y de modificación profunda de la transmisión sináptica en sentido amplificatorio hacia los centros encefálicos que, por una parte causa y mantiene el dolor neuropático, y por la otra, instaura procesos de alteración progresiva de las funciones neuro cognitivas y comportamentales (Hains et al., 2010; O’ Callaghan e Miller, 2010).


El control sincrónico de mastocitos y microglías en el anciano

La consecuencia es una interacción bidireccional con características de loop amplificatorio entre mastocitos y microglías que interactúa con las estructuras nerviosas, periféricas y centrales (Skaper, 2012) capaz de influir en el desarrollo, la persistencia y la intensidad del dolor neuropático en el anciano (Marchand et al., 2005; Thacker et al., 2007; Mika et al., 2008; Tore e Tuncel, 2009; Vallejo et al., 2010).

Numerosas evidencias experimentales y clínicas disponibles confirman cómo la suministración exógena de Palmitoiletanolamida (PEA), siempre que sea a un nivel adecuado de micronización, (Impellizzeri et al., 2014) por vía sublingual o gastroentérica, es capaz de controlar eficazmente el dolor difícil en el anciano, evitando al mismo tiempo el riesgo de efectos colaterales (Skaper et al., 2014; Guida et al., 2010; Marini et al.,2012; Freitag e Miller, 2014; Gatti et al., 2012; Di Paolo e Lazzari, 2014).

La reactividad alterada de mastocitos y microglías induce y sostiene un estado de inflamación persistente sin resolución, aunque de bajo grado (low-grade non resolving neuroinflammation), característica de enfermedades crónicas muy frecuentes en las personas ancianas y, con frecuencia, comórbidas con el dolor crónico (Michaud et al., 2013; Morrissey et al., 2014; Berghella et al., 2014).


HIDRÓLISIS yREUTILIZACIÓN



Mecanismo de regulación de las células no neuronales (mecanismo ALIA)

La Palmitoiletanolamida (PEA), a través del mecanismo ALIA (Autacoid Local Injury Antagonism), descubierto en 1995 por los investigadores de Epitech Group en colaboración con el Premio Nobel de Medicina, Rita Levi Montalcini, controla fisiológicamente el grado de activación de ambos tipos de células no neuronales, mastocitos y microglías (Levi-Montalcini et al., 1996; Skaper et al., 2012; Skaper et al., 2013; Maione et al., 2013; Bettoni et al., 2013; Muccioli e Stella, 2008).

Cuando el mecanismo endógeno de regulación de las células no neuronales, a causa de un estímulo supramáximo y/o persistente, no logra mantener la reactividad celular dentro de los límites fisiológicos, la suministración exógena de PEA representa la solución sinérgica y sincrónica para llevar la reactividad de dichas células dentro de los límites normales. (Skaper et al., 2014; Freitag e Miller, 2014; Costa et al., 2008; Bettoni et al., 2013; Luongo et al., 2013; Fusco et al., 2014; Varrassi et al., 2014)

Controlar el dolor difícil en el anciano a través del uso racional de Palmitoiletanolamida micronizada (PEA-m) y/o ultra-micronizada (PEA-um) y adecuadamente formulada, permite al médico brindar al paciente anciano, y por ende, frágil, una terapia altamente eficaz (NNT=1,8) y al mismo tiempo, segura (NNH>250), compatible con las terapias necesarias para el tratamiento de las patologías concomitantes(Esposito e Cuzzocrea, 2013).


∆ Va

lor V

AS (V

isual

Analo

gue S

cale

- Esc

ala V

isual

Análo

ga)

Reducción de la intensidad del dolor en 30 días

4

3,5

2,5

1,5

0,5

-0,5

0

1

3

2

PEA-mPEA-um

PEA-mPEA-um

Grupo control

Grupo tratados

Pacientes < 65VAS T0 = 6,6

Pacientes ≥ 65VAS T0 = 6,5

Meta análisis sobre 12 estudios clínicos*: 1.484 pacientes de los cuales 491 ancianos

Varrassi G et al., “Eficacia y tolerabilidad de la Palmitoiletanolamida micronizada y ultra-micronizada: meta análisis del dolor con componente neuropático” presentado en el Focus Group “El dolor en el anciano” Brescia 4-5 de julio de 2014.

La intensidad del dolor una vez transcurridos 30 días es netamente y significativamente más reducida en los pacientes tratados con normast® respecto de los pacientes de control.

La eficacia clínica en las personas ancianas es comparable a la detectada en las personas adultas.

Eficacia clínica de normast®

La eficacia de normast® en las diferentes formas farmacéuticas (Palmitoiletanolamida micronizada PEA-m y/o ultra-micronizada PEA-um) para el control del dolor difícil ha sido evaluada en una gran cantidad de estudios clínicos (aproximadamente 3.000 pacientes) tanto doble ciego como abiertos controlados. Sobre 12 de estos estudios, se ha realizado recientemente un meta análisis sobre la totalidad de los datos.

La reactividad alterada de las células no neuronales durante el envejecimiento se traduce en un dolor que tiende a no mejorar con el tiempo en los pacientes ancianos no sometidos a tratamiento


Porcentaje de pacientes con dolor clínicamente no importante (VAS<3)

Porc

entaj

e pac

ientes

80,0

100,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

10,0

0,0

20,0

18,6 72,4

Grupo control

Grupo tratados

21,4 63,2

Pacientes < 65VAS T0 = 6,6

Pacientes ≥ 65VAS T0 = 6,5

El porcentaje de pacientes que al final del período de tratamiento (entre el día 50 y 60) alcanzan un valor VAS inferior a 3 (dolor clínicamente no importante) es netamente y significativamente mayor en el grupo tratado con normast® respecto del grupo de control.

La seguridad de normast® resulta elevada, no habiéndose verificado, en los estudios realizados, acontecimientos adversos (o efectos secundarios) de relevancia relacionados con el tratamiento.

*Estudios clínicos analizados para el meta análisisAssini A. et al. 2010 Evangelista M. et al. 2015 Parabita M. et al. 2011Cocito D. et al. 2014 Gatti A. et al. 2012 Putzu G. A. 2015Desio P. 2010 Guida G. et al. 2010 Spada S. 2015Desio P. 2011 Montella S. et al. 2014 Zanette G. et al. 2015

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Formulaciones e indicaciones específicas de normast®

normast® 600 mg comprimidosPEA ultra-micronizada (PEA-um)

normast® 600 mg mg microgránulos de uso sublingualPEA ultra-micronizada (PEA-um)

normast® microgránulos de uso sublingualPEA ultra-micronizada (PEA-um) y PEA micronizada (PEA-um)

normast® 600 mg microgránulos presentación 20 sobres

normast® MPS microgránulos presentación 20 sobres

normast® 600 mg comprimidos presentación 20 comprimidos

Iniciar oportunamente la terapia con normast® MPS ante la evidencia de fractura o ni bien se haya concluido el acto operatorio ortopédico en el cual haya estado involucrada la estructura ósea, significa limitar el riesgo de manifestación sucesiva y progresiva de fenómenos algodistróficos, en particolar en el Anciano.

Posología:1 x 2 sobres diarios durante 30-60 días, según criterio del médico.

En fase de ataque o exacerbación del dolor neuropático o mixto, demuestra un efecto rápido y concentrado sobre las microglías espinales contrarrestando la sensibilización central y la neuroinflamación espinal.

Posología:1 x 2 sobres diarios durante 5-10 días, según criterio del médico.

En los trastornos dolorosos crónicos de origen periférico o espinal, o de dolor central, particularmente en fase de mantenimiento, demuestra un efecto simultáneo sobre los mecanismos de interacción bidireccional entre los mastocitos periféricos y las microglías espinales.

Posología:1 x 2 comprimidos diarios en ciclos (repetibles) de 30-60 días según el criterio del médico.

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