慢性腎臟疾病照護慢性腎臟疾病照護

Executive Yuan, Department of HealthExecutive Yuan, Department of HealthFongFong--yuan Hospital yuan Hospital

Department of Medicine, division of NephrologyDepartment of Medicine, division of NephrologyLiou yihLiou yih--farng M.D.farng M.D.

CKD造成醫療保險系統之負擔Medical utilizations in CKD and non-CKD patients from 2000-2004

Data from 1% dataset of NHI TaiwanOutpatient visit

2000 2001 2002 2003 20040

10

20

30

40

CKD

Non CKD

Year

Times

P<.001 P<.001

P<.001

Hospitalization

2000 2001 2002 2003 200417.5

20.0

22.5

25.0

27.5

30.0

32.5

35.0

37.5

CKD

Non CKD

Year

%

%

Year

Medical expenses per patient per year in NT dollars

68,049 72,139

85,575 85,57196,427

27,44922,128

28,404 29,44936,190

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

2000 2001 2002 2003 2004

NT

CKD Group Non CKD Group

Kuo et al, 2007

CKD病患門診與住院之醫療利用率較高、醫療花費較非CKD高

為何會有如此低的認知率？

• 分子：病人對問卷的勾選-------------舊定義

• 分母：研究中對CKD族群的定義----新定義

•低認知率的時代意義：

–醫護人員對新CKD定義再認識的必要

–教育一般民眾慢性腎臟病新觀念的必要

認知率＝

受測被定義為CKD患者中本身已知道腎臟病者人數 (過去或現在在治療中或過去曾有醫護人員告知) (受測者本身對腎臟病的定義)

受測被定義為CKD患者總數（US-NKF CKD新定義）

CKD Patients Are More Likely to Die than to Progress to ESRD

0% 20%

40%

60%

80%

100%

GFR 60-89, NoProteinuria

GFR 60-89; + Proteinuria

GFR 30-59

GFR 15-29

DiedRRTEvent FreeDisenrolled

Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663

5 year follow-up

N=27998

慢性腎臟病定義：慢性腎臟病定義：2002 2002 美國美國NKFNKF--KDOQI KDOQI 準則對慢性腎臟病的新定義準則對慢性腎臟病的新定義

1.1.腎絲球濾過率大於腎絲球濾過率大於60 ml/min/60 ml/min/1.73m21.73m2，但，但臨床上有蛋白尿、血尿、影像學、或病理臨床上有蛋白尿、血尿、影像學、或病理學等腎臟實質傷害證據，且學等腎臟實質傷害證據，且病程達病程達3 3 個月以個月以上上。。

2.2.不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要腎腎絲球濾過率小於絲球濾過率小於60ml/min/60ml/min/1.73m21.73m2 ，，且病程且病程達達3 3 個月以上。個月以上。

NKF KDOQI guidelineNKF KDOQI guideline

GFR 120 ml/min/1.73m2 90 60 30 15 0

慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病(CKD)(CKD)之分期之分期

Mortality, Cardiovascular Events Progressive renal failure

{必須加上蛋白尿等腎臟實質傷害} {只看eGFR不管有無蛋白尿}

慢性腎臟病診斷工具與臨床評估

CKD 病人臨床表現會因不同的腎功能惡化程度及潛在病因而有所不同；而其早期表現以尿液型態異常為主(如蛋白尿、血尿、多尿或少尿)。

GFR 測定公式相當多，目前台灣腎臟醫學會建議統一使用MDRD Estimates GFR＝186×(Scr)-1.154×(Age)-0.203×(0.742 of female)。 蛋白尿的評估，不一定需要收集24 小時尿液，可使用單次尿液總

蛋白質(或白蛋白)/肌酸酐比值來代替。

對於CKD 病人的診斷及評估，須包括尿液沉渣及影像學檢查。

腎臟切片檢查為一種相當安全的侵入性檢查，可提供正確病因診斷，規劃治療方式及推測預後。

國健局慢性腎臟病防治手冊

eGFR= 186 × [SCr(mg/dL)]-1.154 × age -0.203

× 0.742 (if female)×1.212 (if patient is black)

CKD, Stage-specific Recommendations for Detection, Evaluation, and Management

期期

別別

腎絲球過濾率腎絲球過濾率

GFR GFR ( ml/min/1.73m( ml/min/1.73m2 2 ))偵測、評估、處理偵測、評估、處理

11 ≥90≥90Diagnosis and treatment, treatment of Diagnosis and treatment, treatment of coexisting conditions, slowing progressioncoexisting conditions, slowing progressionRisk reduction for cardiovascular diseaseRisk reduction for cardiovascular disease

22 60~8960~89 Estimation of progressionEstimation of progression

33 30~5930~59 Evaluation and treatment of complicationsEvaluation and treatment of complications

44 15~2915~29 Referral to nephrologist and consideration for Referral to nephrologist and consideration for kidney replacement therapykidney replacement therapy

55 <15 <15 或透析或透析 Replacement (if uremia present)Replacement (if uremia present)

美國腎臟基金會(NKF) 提出的泌尿道系統疾病六大警告徵象

1. 水腫(蛋白尿) 2. 血尿

3. 多尿或少尿

4. 腰痛(非運動或姿勢相關) 5. 高血壓

6. 解尿疼痛或困難

常見慢性腎臟病的原因與類型常見慢性腎臟病的原因與類型

1.1. 腎絲球病變腎絲球病變

▪▪ 原發性腎絲球受損，如：原發性腎絲球受損，如：慢性腎絲球腎炎慢性腎絲球腎炎

▪▪ 續發性腎絲球受損，如：續發性腎絲球受損，如：高血壓腎絲球硬化高血壓腎絲球硬化、、糖尿病糖尿病

腎病變腎病變、紅斑性狼瘡等疾病所引起、紅斑性狼瘡等疾病所引起

2.2.腎小管或間質病變腎小管或間質病變

▪▪ 如如慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎、長期的止痛藥、腎結石、腎腫瘤、、長期的止痛藥、腎結石、腎腫瘤、

尿道或輸尿管狹窄、痛風、藥物濫用尿道或輸尿管狹窄、痛風、藥物濫用

3.3.先天性的腎臟病變先天性的腎臟病變

▪▪ 多囊性腎臟病多囊性腎臟病▪▪ Alport’s syndromeAlport’s syndrome

國健局慢性腎臟病防治手冊國健局慢性腎臟病防治手冊

慢性腎臟病(CKD)臨床之表現

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Classification of CKD by Pathology

腎臟病的高危險群腎臟病的高危險群1.1.糖尿病糖尿病

2.2.高血壓及高血壓及心血管疾病患者

3.3.痛風痛風

4.4.洗腎家族史或家族慢性腎臟病病史家族慢性腎臟病病史

5.5.高齡：高齡： 6565歲以上老人歲以上老人 ((因器官容易退化因器官容易退化))6.6.結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者

7.潛在影響腎功能之系統性疾病(如SLE)8.隨機性血尿或尿蛋白

9.9.藥物濫用者：藥物濫用者：

不當的長期自行服用消炎止痛藥或來路不明的不當的長期自行服用消炎止痛藥或來路不明的

中藥及草藥，尤其含「馬兜鈴酸」的藥材藥物中藥及草藥，尤其含「馬兜鈴酸」的藥材藥物

容易造成腎臟的傷害。容易造成腎臟的傷害。

K/DOQI Clinical Guideline for CKDK/DOQI Clinical Guideline for CKD

找尋引起找尋引起GFRGFR急性下降之危險因子急性下降之危險因子

1.1. 容積下降，容積下降，dehydrationdehydration2.2. 注射顯影劑注射顯影劑

3.3. 抗生素抗生素 (eg,aminoglycoside, amphotericin B)(eg,aminoglycoside, amphotericin B)4.4. 止痛藥物止痛藥物 NSAIDsNSAIDs，包括，包括 COXCOX--2 inhibitors2 inhibitors5.5. ACE inhibitorACE inhibitor 和和 ARBARB6.6. CyclosporinCyclosporin 和和 TacrolimusTacrolimus7.7. 泌尿道阻塞泌尿道阻塞

K/DOQI Am J Kidney Dis 2002; 39(2) Suppl 1K/DOQI Am J Kidney Dis 2002; 39(2) Suppl 1

造成糖尿病腎病變形成及惡化之危險因子造成糖尿病腎病變形成及惡化之危險因子

高血糖高血糖 血壓上升血壓上升 年齡越大年齡越大 病程越久病程越久 糖尿病視網膜病變出現糖尿病視網膜病變出現 抽菸抽菸 遺傳因素遺傳因素 膽固醇及三酸甘油脂上升膽固醇及三酸甘油脂上升 男性男性 血中同胱氨酸血中同胱氨酸(homocystein)(homocystein)濃度偏高濃度偏高

慢性腎臟病合併症併發症之處理

糖尿病高血壓心血管疾病腎性貧血腎性骨病變慢性腎病神經病變

糖尿病腎病變建議治療目標及方式

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JNC-7 recommends a goal blood pressure of <130/80 mm Hg for individuals with high blood

pressure and CKD.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf

糖尿病腎病變患者的高血壓及其治療

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國健局慢性腎臟病防治手冊

非糖尿病腎病變患者的高血壓及其治療

慢性腎臟疾病高血壓建議

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ACEIs 及ARBs 可被安全使用在大部分慢性腎病的患者

臨床上，ACEI 及ARBs 應使用中高劑量。

ACEIs 及ARBs 應該可交替使用，假使其中一種無法使用的話。

ACEIs 及ARBs 可合併使用來降低血壓及蛋白尿。

病患接受ACEIs 及ARBs 的治療，應監測低血壓、高血鉀及腎絲球濾過率降低。

追蹤血壓、血鉀及腎絲球濾過率的間隔應視患者基準狀況而定。

在大部分的病患，若符合以下狀況，ACEIs 及ARBs 可被繼續使用

--腎絲球濾過速率在四個月內降低< 30% --血鉀≦5.5 meq/L

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慢性腎臟疾病併高血脂症之照護原則

腎性貧血

超過五成以上的第四級CKD 患者和高達八成剛開始接受透析治療的患者，合併有腎性貧血。

糖尿病腎病變的患者比一般CKD 患者更早且更常發生貧血

慢性腎臟病患者發生貧血時，檢查的項目除了一般血液常規之外，還應該包括網狀紅血球數量、體內鐵質的含量及糞便的潛血反應。

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腎性貧血

CKD 患者發生貧血時，不能只是想到紅血球生成素，應該先仔細鑑別診斷貧血的原因。

CKD(Cr > 2)的病人假如上述work-up都沒有問題，最可能的造成”正常血球性貧血”的就是EPO 缺乏(通常不需要再驗血中EPO含量來驗證EPO缺乏的診斷)

治療CKD 患者貧血的目標是血比容33%~36%；治療的方法包括：注射合成紅血球生成素、補充鐵劑和輸血等

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FDA issued an alertFDA issued an alert

““The importance of following the currently The importance of following the currently approved prescribing information for Procrit, approved prescribing information for Procrit, Epogen, and Aranesp, including the dosing Epogen, and Aranesp, including the dosing recommendation that the target hemoglobin recommendation that the target hemoglobin not exceed 12g/dlnot exceed 12g/dl””

““To dosing to maintain the recommended target To dosing to maintain the recommended target hemoglobin range of hemoglobin range of 10 to 12 g/dl10 to 12 g/dl””

After CHOIR & CREATE studies published------

33~36%之間

Prevention of Uremic Complications:Anemia Therapy

Subcutaneous administration of erythropoietin once to thrice weekly (sometimes less).

Supplemental oral or IV iron to keep ferritin > 100 and iron saturation >20%.

Monthly monitoring of Hgb, iron stores. Monthly adjustments in EPO dose and frequency

to meet target Hgb 11-12 g/dl (HCT 33-36%).

腎性骨病變的治療

CKD 會合併許多骨頭的病變，一般統稱為「腎性骨病變」，或稱為「腎骨失養症」。

腎骨病變的治療，必須同時控制副甲狀腺素、血鈣值與血磷值

鈣磷乘積值越高，心臟血管死亡率就越高。鈣磷乘積值應該維持在55 以下

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尿毒症的骨病變

一、鈣離子與磷離子的不平衡

二、副甲狀腺功能亢進

三、體內維他命Ｄ的不足

四、鋁中毒。

腎性骨病變的治療

控制血磷值的方法包括：限磷飲食，含鈣的磷結合劑(如：碳酸鈣和醋酸鈣)、含鋁的磷結合劑(如：鋁氫氧化物)、不含鋁也不含鈣的磷結合劑(如：磷能解和福斯利諾)

iPTH 值大於300 pg/mL 時，就應該使用口服或注射之維他命D 的衍生物來治療

iPTH 值持續大於800 pg/ml，使用內科方法治療失敗時，就可以考慮考慮局部副甲狀腺酒精注射治療或手術切除副甲狀腺

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如何治療尿毒症的骨病變

一、減少食物中的磷。

二、服用磷的吸附劑。

三、服用活性的維他命Ｄ。

四、服用鈣片。

五、改變透析的方法。

六、增加活動量。

七、手術切除副甲狀腺。

慢性腎病神經病變的處置

臨床上若有神經病變，提早開始進入腎臟替代治療將能穩定及改善症狀

目前的作法是傾向於提早及積極的腎臟替代治療，以避免不可逆的神經破壞發生

腎臟替代治療的效果，血液透析與腹膜透析差不多。而腎臟移植對改善神經症狀的效果比血液透析與腹膜透析治療好

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慢性腎臟病患的營養衛教

高蛋白質飲食會增加腎絲球過濾率與腎絲球內的壓力，可能加速腎衰竭進展。

MDRD 研究顯示限制蛋白質攝取顯著降低慢性腎病患者蛋白尿的排出量

低蛋白飲食同時也降低磷與鈉的攝取量

降低蛋白質攝取能降低含氮廢物的堆積與酸的產生

慢性腎臟病患者飲食中蛋白質來源應盡量選用高生理價的蛋白質

植物性蛋白質來源中，只有黃豆蛋白質是高生理價的蛋白質

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熱量足夠的低蛋白飲食並不會導致患者發生營養不良

每日蛋白質攝取超過0.75 克/公斤對慢性腎衰竭患者並沒有益處

慢性腎臟病患的營養衛教

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蛋白質量應攝取多少

Stage 1-3：0.75 克/公斤/天，至少50%需為高生理價蛋白質

Stage 4-5(未透析)：0.6 克/公斤/天，至少50%需為高生理價蛋白質；無法攝取足夠熱量時，最多可增加至0.75 克/公斤/天

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CKD 病患使用藥物的注意事項

使用ACE inhibitors或 ARBs 的注意事項 (1)

需注意追蹤

腎臟功能 (serum creatinine, SCr)血鉀

須停止 ACE inhibitors / ARBs 藥物使用的時機

當腎功能有較快速的惡化

（於使用ACE inhibitors / ARBs 的2-4週內，

SCr增加超過基礎值的30%以上）

發生高血鉀

使用ACE inhibitors或 ARBs 的注意事項 (2)

當腎功能有較快速的惡化時，須注意：

容積不足，脫水

雙側腎動脈狹窄

併用腎毒性藥物

CKD 病患使用口服降血糖藥物的注意事項

CKD 腎功能異常的病患應避免使用metformin

Biguanide 類藥物，如 Metformin (Glucophage )

※ 使用於腎功能異常、尿毒症患者會引起致命性的

乳酸中毒（lactic acidosis）併嚴重的metabolic acidosis（死亡率可達50﹪）。

※ 若男性 Cr 1.5 mg/dl 或女性 Cr 1.4 mg/dl 時，

一般不建議使用。

CKD 病患使用降血脂藥物的注意事項

CKD 病患常用的降血脂藥物為 statin 及fibrate

此兩類藥物中某些藥物須依腎功能調整劑量，須注意

肝功能異常及橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 等副

作用；兩者併用的副作用更大。

須定期監測 GOT、GPT 及 CK值。

CKD 病患使用Aminoglycosides 的注意事項

CKD腎功能異常的病患應避免使用

〈除非無替代藥物可選擇〉

以 eGFR來調整劑量

以每日一次的方式給予，可減少腎毒性

盡量縮短治療期間

適當的補充水份或點滴以減少腎毒性

避免併用腎毒性藥物

CKD 病患使用 Baktar 的注意事項

CKD 病患使用 Baktar ® (Co-trimoxzaole) 可能

發生急性腎衰竭及高血鉀症。

應依腎功能調整劑量並予適量補充水份，並追蹤

serum creatinine 和 potassium (K)的變化。

Creatinine clearance (ml/min) >30 15-30 <15

Baktar ® (Co-trimoxazole)

Standard dose

½ standard

dose

Not recomme

ndedMICROMEDEX® Healthcare Series, 2008

CKD 病患使用使用止痛藥物的注意事項

CKD病患應避免使用 NSAID 類藥物

不論是否COX-2 selective 〈例如celebrex ®〉，

不論靜脈、肌肉注射或塞劑，皆具有腎毒性；

也會引起水腫，使血壓更不易控制

Acetaminophen (panadol®) 及 tramadol 較不

傷腎，但也須注意使用劑量

偶可使用類固醇〈如痛風發作〉

類固醇並不會傷腎，但會使BUN上升或引起腸胃出血

可引起高鉀血症可引起高鉀血症 (Hyperkalemia) (Hyperkalemia) 之藥物之藥物

• ACE inhibitor (ACEI) 及Angiotensin II receptor (AT1) blocker (ARB)

• Amiloride ( Moduretic 含amiloride及thiazide )• Beta-blocker ( -blocker )• Cyclosporin• Digoxin• Heparin• Mannitol• NSAID• Spironolactone ( Aldactone )• Sulfamethoxazole-Trimethoprin ( Baktar )• Succinylcholine

A B C D H M N S

高血鉀症之藥物治療高血鉀症之藥物治療

藥物藥物 作用機轉作用機轉 劑量劑量

10% Calcium 10% Calcium gluconategluconate

利用鈣離子來穩定心肌膜電位利用鈣離子來穩定心肌膜電位 10cc10cc緩慢緩慢IVIV注入注入

NaHCO3 7%(W/V)NaHCO3 7%(W/V) 使鉀離子再分佈至細胞內使鉀離子再分佈至細胞內 以以55分鐘緩慢分鐘緩慢IV 1ampIV 1amp，需要時重，需要時重覆給予覆給予

InsulinInsulin和和50%50%葡萄葡萄糖糖

使鉀離子再分佈至細胞內使鉀離子再分佈至細胞內 以以50%50%葡萄糖葡萄糖50cc50cc含含10U Regular 10U Regular Insulin IV q4hInsulin IV q4h一次一次

KayexalateKayexalate 每克樹脂含每克樹脂含4.1mEq(100mg)4.1mEq(100mg)鈉約可交換鈉約可交換1meq1meq的鉀離子。的鉀離子。

(A)(A) 口服：口服：15g qid15g qid，每克樹脂加，每克樹脂加入入33--4ml4ml的水或糖漿製成懸浮的水或糖漿製成懸浮液，不可以果汁泡製，因果液，不可以果汁泡製，因果汁富含鉀汁富含鉀

(B)(B) 直腸給藥：直腸給藥：30g30g樹脂加入，樹脂加入，150ml150ml的水或的水或10%dextrose10%dextrose

FurosemideFurosemideBumetanideBumetanide

使鉀離子從腎臟排除，用於口服或使鉀離子從腎臟排除，用於口服或IVK+IVK+補充劑，保鉀型利尿劑所引補充劑，保鉀型利尿劑所引起的高血鉀症起的高血鉀症

q4q4--6 hrs6 hrs一次使尿流速率＞一次使尿流速率＞50cc/hr50cc/hr

血液或腹膜透析血液或腹膜透析 去除鉀離子去除鉀離子 定期確認血中電解質濃度定期確認血中電解質濃度

慢性腎臟病患接受透析的時機與選擇

慢性腎臟病患接受透析的時機與選擇

腎臟不能有效的執行排除體內代謝廢物或多餘水分及分泌賀爾蒙的功能，稱其為『尿毒症』。

提早透析治療雖然有助於控制高血壓，及增加食慾和飲食選擇的自由空間，但對於病人存活率是否真正有益尚無定論。

糖尿病的患者，當腎絲球過濾率接近15 mL/min/ 1.73 m2 時，可開始建立血管通路或植入腹膜透析導管；腎絲球過濾率降到8-10 mL/min/ 1.73 m2或出現無法改善的營養不良情形就要開始長期透析治療。

臺灣腎臟醫學會血液透析診療指引

慢性腎臟病患接受透析的時機與選擇

非糖尿病的患者，當腎絲球過濾率到達10 mL/min/ 1.73 m2 時，可開始建立血管通路或植入腹膜透析導管腎絲球過濾率降到5 mL/min/ 1.73 m2 或出現無法改善的營養不良情形就要開始長期透析治療。

末期腎病變病人的治療有三種選擇：腎移植、血液透析及腹膜透析

特殊ESRD 病患如極老且失智之老人、多重器官衰竭病患可考量透析終止與退出透析之安寧緩和療法

臺灣腎臟醫學會血液透析診療指引

開始長期透析之適應症

國健局慢性腎臟病防治手冊

安置血管通路之時機 一、糖尿病腎病變患者需接受自體動靜脈瘻管手術的時機: 1.肌酸酐清除率(Ccr)小於25 ml/min或 2.肌酸酐(Cr)大於4 mg/dl或 3．預期在半年內需要透析者(意見)。 二、糖尿病腎病變患者需接受人工血管(AV graft)手術的時機: 1.肌酸酐清除率(Ccr)小於20 ml/min，或 2.肌酸酐(Cr)大於5 mg/dl,或 3.預期在兩個月內需要透析者。

三、非糖尿病腎病變患者需接受自體動靜脈瘻管手術的時機: 1.肌酸酐清除率(Ccr)小於15 ml/min，或 2.肌酸酐(Cr)大於6 mg/dl，或 3.預期在半年內需要透析者 (意見)。 四、非糖尿病腎病變患者需接受人工血管(AV graft)手術的時機: 1.肌酸酐清除率(Ccr)小於10 ml/min，或 2.肌酸酐(Cr)大於7 mg/dl，或 3.預期在兩個月內需要透析者 (意見)。

臺灣腎臟醫學會血液透析診療指引

一、糖尿病腎病變患者比非糖尿病腎病變患者容易發生水分與鹽分滯留及體液過剩，故有可能在較輕微的腎衰竭程度下就需透析治療，所以需要較早接受手術。

二、人工血管(AV graft)的血流量(access flow rate)比自體動靜脈瘻管的血流量來得大，故較易增加心臟負荷，再加上人工血管較易發生狹窄，所以不需要太早接受手術。

三、血液透析靜脈導管不論是cuffed or non-cuffed，最好在血液透析前才安置

安置血管通路之時機

臺灣腎臟醫學會血液透析診療指引

慢性腎臟病患者轉介準則

轉介慢性腎病病人給腎臟專科照護的時間點是影響病人日後透析存活的重大因素。

延遲轉介定義為腎功能逐漸惡化卻在需要透析前三個月才轉介腎臟科醫師。

早期轉介腎臟科醫師可以讓病患有充足時間選擇透析方式，建立透析管路，縮短住院天數、頻率及減低醫療費用，來改善病患存活率。

延遲轉介會增加緊急透析的機會和暫時性透析導管的裝置，較差的代謝及血液方面的變化，進而增加透析後住院的醫療支出。

慢性腎病診斷建立後，腎絲球過濾率小於30 ml/ min－立即轉介，並由腎臟專科醫師接管病人的大部分治療

國健局慢性腎臟病防治手冊

CKD 病患何時應該轉介給腎臟專科醫師?Immediate referral• Malignant hypertension• Hyperkalemia (K >7.0 mmol/L)• Rapid deterioration of renal function• Newly-detected stage 5 CKD

Urgent referral• Proteinuria with edema and low serum albumin (nephrotic syndrome)

Routine referral• Dipstick proteinuria present and urine protein/creatinine

ratio >100 mg/day• Dipstick proteinuria and microscopic hematuria present• Macroscopic hematuria but urological tests negative• CKD stage 4 NKF KDOQI guidelineNKF KDOQI guideline

腎臟功能應多久追蹤一次？

CKD StageCKD Stage GFR (ml/min/1.73 mGFR (ml/min/1.73 m22)) FrequencyFrequency

11 >90>90 AnnualAnnual

22 6060--8989 AnnualAnnual

3 (stable)3 (stable) 3030--5959 AnnualAnnual

3 (new/progressive)3 (new/progressive) 3030--5959 66--monthlymonthly

4 (stable)4 (stable) 1515--2929 66--monthlymonthly

4 (new/progressive)4 (new/progressive) 1515--2929 33--monthlymonthly

55 <15<15 33--monthlymonthly

至少

CKDCKD個案管理之分期照護理念個案管理之分期照護理念

開始透析治療的準備﹙動靜脈廔管或腹膜透析導管的建立﹚腎移植的工作準備

開始透析治療或腎移植

腎功能正常或輕度障礙之原發性腎臟疾病

腎臟穿刺與病理檢查治療原發性腎疾病遵循藥物治療計劃良好的血壓控制

Mild decreased GFR：GFR: 60 ~ 89 ml∕min CRTN: < 1.5 mg/dl

治療原發性腎疾病輔助性保守療法﹙藥物控制治療﹚

Moderate CRF：GFR: 30 ~ 59 ml∕min CRTN: 1.5 ~ 3.9 mg/dl

輔助性保守療法﹙藥物控制治療﹚適當的飲食調整與衛教與醫師及家人討論長期治療計劃慢性腎衰竭併發症的預防

ESRD： GFR: ＜ 8 ml∕min CRTN: ＞ 8.0 mg/dl

Advanced CRF ：GFR: 15 ~ 29 ml∕min CRTN: 4.0 ~ 5.9 mg/dl

Pre-ESRDGFR: 8 ~ 14 ml∕minCRTN: 6.0 ~ 7.9 mg/dl

腎臟病的治療腎臟病的治療藥物治療藥物治療

類固醇類固醇、、免疫抑制劑、抗高血壓、抗血小板、免疫抑制劑、抗高血壓、抗血小板、抗凝固劑抗凝固劑、、利尿劑利尿劑

飲食治療飲食治療

低蛋白飲食低蛋白飲食,,低鹽飲食低鹽飲食

避免藥物傷害及其他原因之傷害避免藥物傷害及其他原因之傷害

NSAIDNSAID、重金屬、含馬兜鈴酸中草藥、休克、重金屬、含馬兜鈴酸中草藥、休克

腎臟替代療法腎臟替代療法

Management of Patients with Chronic Kidney Disease

Blood glucose control

BP Control

ARBs

ACE Inhibitors

Interventions that delay progression

Reduced Functioning and Well-being

Malnutrition

Osteodystrophy

Anemia

Prevention of Uremic Complications(GFR < 60 cc/min/1.73 m2)

Cardiovascular Disease

Modifcation of Comorbidity

Pre-emptive Transplantation

Kidney Transplant Evaluation

Timely Dialysis Initiation

Timely Dialysis Access Placement

Choice of Dialysis Modality

EducationAn "ESRD Clinic"

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