DSM 5 una mirada critica CONGRESO SOPNIA 2014

DSMn

¿Quo Vadis?

Dra. Maria de los Angeles Avaria B

Universidad de Chile Facultad de Medicina Mª Angeles Avaria 2014

MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE TRASTORNOS MENTALES


“Poco antes del lanzamiento del DSM-‐5 Thomas Insel, actual director del NaNonal InsNtute of Mental Health (NIMH)-‐, declaró que la principal debilidad del DSM-‐5 es su falta de validez.” (citado en Jerez S., Silva H. DSM-‐5. Análisis y controversias Rev Chil Neuro-‐psiquiat 2014)


Pobre e inconsistente redacción: Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso.

Tasas más altas de trastornos mentales: DSM-‐V podría incrementar dramáNcamente las tasas de trastornos mentales. • Nuevos diagnós8cos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del markeNng de una siempre alerta industria farmacéuNca).

• Umbrales diagnós8cos más bajos para muchos desórdenes existentes: El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos pacientes mal idenNficados “falsos posiNvos”

Consecuencias imprevistas: insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses.


¿Sindrome de Asperger o AuNsmo?

"La eNqueta de síndrome de Asperger se asocia a inteligencia y habilidad. Pero cuando la mayoría de la gente piensa en 'auNsmo', piensan de alguien que debería insNtucionalizarse." "Ahora es casi “cool” tener síndrome de Asperger, señala.

Bryan King, director del centro de auNsmo de niños de Seadle, integrante grupo de trabajo APA encargado de renovar el diagnósNco. "No hubo consistencia en la forma en que diagnosNco de Asperger o PDD-‐NOS se aplicó". Un estudio de Catherine Lord 2011 (tb miembro de la task force) indicó, "en los 12 siNos basados en universidades, con médicos seleccionados por su experiencia en ASD y entrenado en el uso de instrumentos estandarizados, hubo gran variación en en esNmación clínica y diagnósNco dentro del espectro de auNsmo Los diagnósNcos dependían en gran medida de dónde habian sido diagnosNcados.”


•  2012 – 93 % de 540 profesionales de salud y educación australiana considera que existe una diferencia significaNva entre auNsmo y síndrome de Asperger.


DSM-‐5 Definición de Trastorno Mental:

Sindrome caracterizado por disturbio clínicamente significaNvo en la cognición, regulación de la emoción o comportamiento de un individuo que refleja una disfunción en lo psicológico, biológico, o procesos de desarrollo en que basan los procesos mentales

La condición genera angusNa significaNva y/o discapacidad social, ocupacional u otras acNvidades importantes de la vida diaria


Trastorno Especifico de Aprendizaje

•  Desaparecen los Tr. De lectura, escritura, matemaNcas

•  De acuerdo a APA, “Deficits en aprendizaje de lectura, escritura, matemaNcas ocurren frecuentemente juntos, se incluyen códigos especificos para los disNntos Npos.

•  Se reconoce (en el texto) que internacionalmente se uNlizan los terminos dislexia y discalculia.


Trastornos Motores

trastornos motores incluidos en el capítulo de los trastornos del neurodesarrollo DSM-‐5:

•  Trastorno del desarrollo de la coordinación •  Trastorno de movimiento estereoNpado •  Trastorno de Tourede •  Trastorno de Ncs motor o vocal, persistente (crónico)

•  Trastorno de Tics transitorio, trastorno de Nc no especificado.

¿TRASTORNO MENTAL?


Trastornos del sueño relacionados con la respiración Breathing-‐Related Sleep Disorders

•  Apnea hipopnea ObstrucNva del sueño •  Apnea Central del sueño •  HipovenNlaNon relacionada al sueño (Sleep-‐related HypovenNlaNon) –  Este cambio refleja la creciente comprensión de la patofisiología de estos trastornos.

¿TRASTORNO MENTAL?


Trastornos de la comunicación DSM-‐5 combina trastornos lenguaje recepNvo, expresivo y mixtos, trastornos del habla y sonidos (antes Trastorno Fonologico) trastorno de la fluencia de inicio en la niñez (antes tartamudez) en una categoría

Se incluye trastorno de la comunicación social (pragmaNca), nueva condicion para dificultades persistentes en el uso social de lenguaje verbal y no verbal.

• Si coexisten comportamientos, acNvidades o intereses restringidos repeNNvos presentes se diagnosNca TEA


MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE TRASTORNOS MENTALES

DSM IV : Trastornos diagnosNcados en la infancia, niñez y adolescencia

•  Trastornos del neurodesarrollo •  Discapacidad intelectual ( Trastorno del Desarrollo Intelectual) •  Trastornos de la comunicacion •  Trastornos de espectro auNsta •  Trastornos de deficit de atencion e hiperacNvidad •  Trastorno especifico de aprendizaje •  Trastornos motores

•  Trastornos de la Eliminacion

DSM 5 :


•  El concepto de enfermedad o trastorno mental ha cambiado desde la emergencia y desarrollo de la Psiquiatria Biologica

– Se plantea que el término persiste porque NO SE HA ENCONTRADO un susNtuto adecuado.

•  Trastornos Mentales ¿no son cerebrales?


"…desde el cerebro y solo del cerebro se originan nuestros placeres, alegrías, risa y bromas, como también nuestras penas, dolores, miedos, aflicciones y lágrimas...

Esto que padecemos viene todo del cerebro cuando no está sano, cuando se pone anormalmente caliente, frío, húmedo o seco."

Hipócrates (460-‐ 377 aC )

Aristóteles (384-‐322 aC ) localiza las funciones mentales en el corazón “el intelecto le viene al hombre de fuera, porque es divino” (Generación de los animales)


Alois Alzheimer

-  Psiquiatra y neuropatólogo.

-  Su tesis doctoral versó sobre parálisis general enlos enfermos mentales, causada por la sífilis.

1864 Marktbreit, Alemania – 1915, Breslavia, Polonia

-  Hace cien años se hacia escasa disNnción entre Neurología y Psiquiatría.

-  Grandes médicos -‐ cienvficos como

Hughlings Jackson, Charcot, Kraepelin y Freud hicieron observaciones cruciales vinculando anormalidades de la percepción, cognición, emoción y comportamiento a disfunción cerebral.


In the last analysis, we see only what we are ready to see, what we have been taught to see. We eliminate and ignore everything that is not part of our prejudices.

Jean MarNn Charcot (1825-‐1893)

En ulNmo término, vemos solo lo que estamos preparados para ver, lo que se nos ha enseñado a ver. Eliminamos e ignoramos todo aquello que no es parte de nuestros prejuicios.


¿PORQUE LA PSIQUIATRIA Y LA NEUROLOGIA SE DISTANCIARON?


Sigmund Freud

Formación inicial, intereses y ambiciones eran neurológicas

Intereses en relación entre la mente y el cerebro

InvesNga las propiedades de la cocaína, el sistema nervioso de lampreas y cangrejos, afasia

Escribe un manuscrito sobre la base neurológica de la mente, su ”Proyecto para una Psicología Cienvfica".

Estudiando con Charcot en París se encuentra con la histeria y la hipnosis, y cambia su interés intelectual.


Sigmund Freud •  Desarrolla la teoría del psicoanálisis

que interpreta el trastorno mental en términos principalmente psicológicos.

•  Contribuye a definir la trayectoria

única de la psiquiatría del siglo XX .


•  Freud tenía gran comprensión sobre el funcionamiento de la mente humana; Sin embargo, sabía que le faltaban las herramientas neurocienvficas para comprender su sustrato neurobiológico. Tal vez como resultado, la psiquiatría y la neurología se distanciaron.


September 30, 2014 vol. 111 no. 39


René Descartes Renatus Cartesius

– La Haya (Turena Francesa) 1596 – Estocolmo 1650 – Filósofo, matemáNco y |sico – Considerado como el padre de la geometría analíNca y de la filoso|a moderna


Dualismo •  René Descartes –  La mente y la materia implican clases diferentes de "substancia" •  “res cogitans” y “res extensa” (sustancia pensante y sustancia extensa)

–  El cerebro corresponde al mundo |sico, la mente al mundo no |sico, estrechamente relacionados uno al otro.

–  Eventos |sicos pueden causar eventos mentales y viceversa.

Dualismo, sin embargo, no explica cómo interactúan enNdades |sicas y mentales.

Universidad de Chile Facultad de Medicina Mª Angeles Avaria 2014 Edimburgo Edad promedio 20 años Liege Edad promedio 41 años


Leuba, J.H. 1916. The Belief in God and Immortality: A Psychological, Anthropological and StaYsYcal Study. Sherman, French & Co. Boston .

•  1997 –  UNlizan misma encuesta que Leuba,

con resultados similares.

–  Grupo de “leading scienNsts” (Miembros de la NaNonal Academy of Science)

•  7%

Larson E.J., Witham L. ScienYsts are sYll keeping the faith. Nature 386: 435–436.

•  1916 : –  40 % de cienvficos encuestados creía en

un Dios personal y en la vida después de la muerte


Se hace necesaria la evolución de conceptos dicotómicos de enfermedades como puramente "neurológica" o "psiquiátrica” y su aplicación en la clínica para beneficio de nuestros pacientes


•  LO QUE para neurocienNstas es obvio, aparentemente no lo es para los clinicos


Avancemos al menos en •  Revisar nuestro uso de los términos “funcional” y “orgánico”.

–  Más coherente disNnción entre “funcional” y “estructural”

•  DSM 5 –  Conversion Disorder (FuncNonal Neurological Symptom Disorder) (318)

•  Reconocer que todos los trastornos — y el funcionamiento

saludable — Nene dimensiones biológicas, psicológicas y sociales.


-  En la prácNca clínica, el enfoque bio-‐psico-‐social proporciona un anvdoto úNl contra la separación de los tratamientos de las "enfermedades de la mente" de las "del"cuerpo”.

-  La Neurociencia cogniNva muestra un intento sostenido de los cienvficos para reinstalar la mente dentro de la naturaleza

-  Sin embargo, el dualismo persiste en el pensamiento neurocienNfico acerca de la conciencia (mente) -  Conciencia "generada por” el cerebro es una reminiscencia de la visión

cartesiana que plantea nuestra vida mental interactuando con nuestro ser |sico, pero separado de él.

Dualism Persists in the Science of Mind


•  Rechazar la tentación de eNquetar como 'funcionales’ los síntomas misteriosos. –  Aceptar que se deben mas a las limitaciones de nuestro conocimiento que a la naturaleza del problema

–  Thomas Willis escribió en el siglo XVII, 'histeria' puede ser "el subterfugio de la ignorancia”.


REPENSAR FORMACION SIGLO XXI


Thomas Istvan Szasz (Budapest, Hungría 1920-‐2012)1 fue profesor emérito de psiquiatría en la Universidad de Siracusa en Nueva York.


Autoinmunidad y Trastornos mentales

El caso de la ENCEFALITIS AC ANTI rNMDA

Steiner J, Walter M, Glanz W, et al. Increased prevalence of diverse N-‐methyl-‐D-‐aspartate glutamate receptor an8bodies in pa8ents with an ini8al diagnosis of schizophrenia: specific relevance of IgG NR1a anNbodies for disNncNon from N-‐methyl-‐D-‐aspartate glutamate receptor encephaliNs. JAMA Psychiatry 2013;70:271–278.


Ac anN NMDAR1 demostraron una frecuencia total de ∼10%, aumentando con la edad, con distribución comparable a través de todos grupos de enfermedades así como individuos sanos

Schizophrenia AffecNve disorders

Parkinson Stroke ALS

Borderline


Adam Zeman:

Las clasificaciones de enfermedad neurológica y psiquiátrica deben ser fusionadas.

Esto esNmularía la interacción /unión de las dos disciplinas y la colaboración más intensa con beneficios en la clínica y la invesNgación.

Pero aun cuando pudiera ser una buena idea, no va a suceder pronto.

Adam Zeman : Neurology Is Psychiatry—and Vice Versa Pract Neurol. 2014;14(3):136-‐144.


De hecho, tal vez el argumento más fuerte para unificar la psiquiatría y la neurología es que como médicos, en úlNma instancia estamos interesados, no en la curación de enfermedades del cerebro o la mente sino — como el médico Maimónides nos ha recordado hace 8 siglos — en la curación de la persona enferma.

•  Ronald Pies, MD –  Clinical Professor of Psychiatry at Tu�s University and Lecturer on Psychiatry at Harvard Medical School


AUNAR ESFUERZOS – En brindar atencion con diagnósNcos y terapias de calidad y seguras.

– Mejorar el acceso a salud de calidad para todos los niños •  Disminuir o trabas administraNvas para la atencion de pacientes •  Tecnologia de punta •  Ambientes amigables

– Cambiar pracNcas poco saludables para los niños •  En la sociedad •  En el colegio


.1 BRAIN DISORDERS

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•  Agradezco sinceramente su atención

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