J. M. GUARNIZ AGUILARR. A. LOZANO IBAÑEZ

MANUAL DE

PSICOPATOLOGIA

TRUJILLO – PERU

2010

C M Psp Editores

INDICE DE TEMAS

PROLOGO A LA PRESENTE EDICION…………………………………………………………………4

PSICOPATOLOGIA – ENFERMEDAD MENTAL………………………………………………………5

ENTREVISTA PSICOTERAPEUTICA HISTORIA CLINICA…………………………………………..9

EXAMEN MENTAL……………………………………………………………………………………...15

CONCIENCIA…………………………………………………………………………………………….17

ATENCION…………………………………………………………………………………………….....23

PERCEPCION…………………………………………………………………………………………….26

MEMORIA………………………………………………………………………………………………..30

PENSAMIENTO…………………………………………………………………………………….……33

INTELIGENCIA………………………………………………………………………………………….38

AFECTIVIDAD…………………………………………………………………………………………..42

VOLUNTAD……………………………………………………………………………………………...48

CONCIENCIA DEL YO………………………………………………………………………………….52

FUNCIONES VITALES………………………………………………………………………………….53

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………….60

A N E X O………………………………………………………………………………………………...61

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PROLOGO A LA PRESENTE EDICION

A través de los tiempos han sucedido diversas situaciones relacionadas a la salud mental que han generado temor subrepticio en cada individuo, independiente de si es profesional o no. Los médicos en general no estamos exentos de estos temores y podría ser una de las razones por la que haciendo eco a la mal interpretada idea Cartesiana de separar el aspecto somático del psicológico, promovemos la inoperablemente tendencia reduccionista y atomizante de la medicina moderna a despecho de los intentos de muchos académicos de promover el estudio del paciente como un todo.

La psicopatología, ciencia base del estudio de la mente, ha sido olvidada en cierto modo, puesto que la literatura moderna busca simplificarlos diagnósticos haciendo gala de escalas o de criterios operativos que permiten diagnósticos rápidos pero sin llegar a comprender el verdadero sufrimiento psíquico que sufre la persona afectada.

La psicopatología es elemental para entender los cuadros clínicos psiquiátricos que aunque existen datos estadísticos discrepantes con relación a que porcentaje de muestra población en general sufre de alteraciones psiquiátricas, se considera que ningún país es inmune a los trastornos mentales y sus repercusiones en términos psicológicos, sociales y económicos son muy altas. A escala mundial, 400 millones de personas sufren trastornos mentales o neurológicos o problemas psicosociales como los relacionados con el abuso de alcohol y drogas. De cada cuatro personas que asisten a los servicios de salud en busca de ayuda, al menos uno presenta uno de estos trastornos, que a menudo son diagnosticados incorrectamente y, por lo tanto, no tratados.

Perales, Psiquiatra connotado de la Psiquiatría Peruana, citando a Jerome Franck, afirma que en la consulta externa de los Hospitales Generales el 75% de los casos atendidos por razones médicas presentan al mismo tiempo problemas emocionales con la debida intensidad como para indicarse tratamiento especializado, resultando obvio suponer que todos los profesionales de salud en algún momento de su ejercicio profesionales verán en la necesidad de enfrentarlos.

Desde el fallecimiento de eminentes psicopatólogos peruanos como Honorio Delgado Y Humberto Rotondo, no hay obras que destaquen en el mercado literario correspondiente a la Psicopatología, puesto que en los libros modernos se encuentran escuetas descripciones, tornándose un serio problema cuando indicamos a los alumnos la búsqueda de literatura sobre el compromisote una determinada área psíquica.

Los autores no buscan subsanar la falta de literatura sobre Psicopatología por que seria una fatua pretensión, pero si buscaremos que en un futuro esta obra denominada “Manual de Psicopatología”, unida a la segunda parte denominada “Manual de Psiquiatría”, se convierta en una de las obras de consulta en la comunidad universitaria que este relacionada al estudio de las ciencias de la salud o la medicina humana misma.

Esperamos recibir el apoyo y comprensión del lector haciéndonos llegar sugerencias tendientes a mejorar la obra.

J. M. GUARNIZ

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Psicopatología

Es la ciencia positiva que estudia la psique enferma. Es decir es la ciencia que se encarga del estudio de las alteraciones en conciencia, orientación, atención, percepción, memoria, pensamiento, inteligencia, afectividad, voluntad, conciencia del yo y funciones vitales.

Enfermedad Mental

Desde tiempos inmemoriales ha existido curiosidad por saber si las personas que nos rodean, aún mas si son personas visibles, gozan de salud mental indiscutible talvez son anormales, enfermos mentales o proclives a ser ofensivos.

El criterio de salud mental puede variar de latitud en latitud, de época en época, de cultura a cultura y según las normas que imperen en una determinada sociedad; resultando imposible establecer que hecho es normal y cual es patológico cuando se estudia fuera de su contexto. Así por ejemplo, un genocida africano recientemente fallecido, Idi Amin Dadá, se comió a uno de sus ministros y eliminaba a los individuos que eran opositores a su régimen, los genocidios de toda la historia mundial incluido nuestro país, las explotaciones inhumanas que hacen sujetos inescrupulosos a personajes menesterosos en nuestro país, las disputas generacionales entre dos familias incentivándose la aversión y el odio, y, el timado que nos hacen los políticos; son algunos de los ejemplos al respecto.

La compleja concepción del termino normalidad en salud mental, como podemos observar, no permita establecer límites, tornándose controvertido establecer quien está sano y quien adolece de insana mental. Perales (1989), al explicar normalidad parafrasea a Hartman, para decir que la normalidad implica “una cierta medida de irracionalidad, afectividad y espontaneidad no controlada”; y, menciona que el Duque de la Rochefoucauld, sentenciaba, “quien vive sin locura, no es tan sabio como piensa”. Pero, para Perales, esto no es suficiente puesto que hay que agregarle una dosis de flexibilidad, componente fundamental de la normalidad, que no significa adaptación a toda situación; sino que supone que el sujeto debe ser capaz de comportamientos autónomos, en los que él expresa su singularidad, como ser humano y la jerarquía de valores que lo distinguen.

La confusión de términos y concepciones relacionados a la salud mental y normalidad, origina que se soslaye toda una problemática a nivel mundial. En el Décimo Congreso de Psiquiatría, 1996, Nakajima Hiroshi, Director General de la Organización Mundial de la Salud, dijo que en el mundo existen 250 millones de personas que sufren de trastorno de personalidad, 340 millones que sufren con trastornos del humor y 45 millones con esquizofrenia. Si por extensión incluimos a los trastornos de la conducta, sea por el consumo de drogas, violencia y suicidio, diremos que esto significa aproximadamente el 45%. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud en colaboración con el Banco Mundial, calcularon que los trastornos mentales hacen el 8.1% del total de las enfermedades, comparado con el cáncer que es solamente 5.8%. Además, que la incapacidad causada por los trastornos mentales es marcadamente mayor que la incapacidad marcada por los trastornos físicos crónicos como la diabetes, dolores de espalda e hipertensión. Por ende, la salud mental y psíquica de toda la humanidad es muy deficitaria.

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Los países desarrollados y tecnificados, son poseedores de los índices mas altos de insania mental, resultando relevantes la depresión, la ansiedad y la hostilidad. Cuanto mas industrializada sea una sociedad, mas neurótizante será ésta, generando mayor cantidad de individuos neuróticos.

Una era de ansiedad produce sujetos ansiosos desde su formación al someter ala frágil mente del niño a mensajes contradictorios, conflictos, frustraciones, traumas, represiones e inhibiciones. Estas circunstancias dan origen al conflicto interno, génesis de una lucha de tendencias que desgarra, roba energía y vuelve neurótico al carácter y la conducta.

El panorama descrito en líneas superiores nos dice que nos corresponde cambiar de actitud, desde el proceso formación misma, sabiéndose que durante la gestación se produce complejos fenómenos que pueden cambiar la historia del individuo.

Para muchos profesionales de la salud es muy cómodo decirle al paciente “le enviaré al psiquiatra para su correspondiente atención”, craso error, si tenemos en cuenta la estadística que señala que a nivel de consulta externa en hospitales generales, no menos del 75% de los casos atendidos por razones médicas presentan al mismo tiempo problemas emocionales y que si son enviados al psiquiatra, el mayor porcentaje no va, dado sus primigenios temores de ser catalogado de haber perdido la razón o el temor al ostracismo social.

Buscando que el estudiante dilucide en forma entendible y sepa definir si su paciente esta gozando de salud mental, sugerimos utilizar la propuesta de Peck con esta finalidad y se tenga en cuenta:1.- Juicio objetivo: Equivalente al sentido común, razón, buen sentido. Es la capacidad para

observar toda clase de hechos en forma equilibrada y exacta, sin pasar por alto unos ni exagerar otros.

2.- Autonomía: Llamada también independencia emotiva, iniciativa, autodirección. Capacidad para manejar los sucesos cotidianos con independencia y autodeterminación.

3.- Madurez emotiva: Es la capacidad para reaccionar frente a los hechos de manera emotiva y adecuada, tanto por su tipo como por su grado, ala naturaleza objetiva de la situación.

4.- Fuerza de autorrealización: Hábito de trabajar tenazmente y de buen grado con toda dedicación. Las personas experimentan grandes variaciones en su potencialidad física, intelectual y social, pero en cada caso es posible, ver hasta que punto un determinado individuo pone en acción sus fuerzas personales para obtener resultados valiosos para si mismo. Naturalmente sus fuerzas dependen de su grado de desarrollo y están determinadas tanto por las oportunidades que se le han presentado como por sus potencialidades.

5.- Autovaloración: Actitud positiva de valoración hacia el propio yo. Una autocomprensión o un autoconocimiento conscientes pueden no ser absolutamente esenciales para una actitud de autovaloración, pero cualquiera de ellas parece aumentar sensiblemente la objetividad y sensatez de la autoestima de una persona.

6.- Respeto por los demás: Actitud positiva de aceptación hacia otras personas.

Entonces, diremos que la salud mental es plena si el individuo muestra una relación armoniosa con su medio y exhibe conductas que contribuirán a su autorrealización.

Que sucede si una persona tiene déficit en uno de los campos señalados?. Es enfermo mental?. La respuesta es relativa; puesto que, dependerá de la intensidad del déficit y la dificultad que este genere en el funcionamiento del yo tanto en su interrelación consigo mismo o con los demás.

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Veamos un par de ejemplos.

- Una estudiante de obstetricia se casa con un joven de la misma edad pero que no sigues estudios superiores, laborando algunos días como chofer de taxi y dice no exigirse puesto que el es el engreído de mamá y de las hermanas. Ambos gustan de la música rock pero ella además disfruta de la música clásica. El matrimonio está en dificultades y podría colapsar, la razón es un tanto insólita. Un día la señora. Comento a su esposo “que su bebé que lleva en su vientre” se torna muy intranquilo cuando escucha música rock pero que sucede lo contrario cuando ella escucha música clásica. La pareja abruptamente se tornó furiosa lanzando un irreproducible improperio y el calificativo de “loca”, argumentando que los niños en el vientre de su madre no oyen ni sienten hasta el nacimiento, tal como dicen su madre y hermanas.

Cuál de los dos sufren de enfermedad mental?. Ninguno. Perales, al respecto diría, que el hombre se comporta tal y conforme se le enseño a comportarse. Si actúa subdesarrolladamente es por que sus esquemas mentales adquiridos por aprendizaje han sido también subdesarrollados.

- Un estudiante sobresaliente de ingeniería civil es invitado a una fiesta de amigos a la cual acude acompañado de su “chica”, a quien se le conoce por leal, divertida, muy amiguera y con una formación proba. El varón no baila y esta constantemente expectante de los movimientos de la dama, quien se divierte con naturalidad; hasta que insospechadamente él empieza a golpearla y la saca a empellones de la fiesta, tildándola de huachafa barata, vulgar e infiel.

Cuestión de anormalidad para algunos pero, patología para otros; porque cuando se expone a situaciones que vulneran sus mecanismos psicológicos represores, la emotividad predomina sobre el raciocinio y la voluntad mostrando un pobre desenvolvimiento social. Recuérdese que el concepto de salud mental se vincula íntimamente al desarrollo humano, individual y colectivo.

Todo individuo tiene un conjunto de expresiones positivas y negativas; y para hablar de salud mental deben predominar las primeras.

Otra forma de enfocar el concepto de Salud Mental sería: Aptitudes del psiquismo para funcionar de modo armonioso, eficaz, agradable, ético y estético, con manejo de las diferencias para afrontar con flexibilidad situaciones difíciles.

Para Sivadon y Duchene existen condiciones positivas para definir la salud mental:

La facultad de adaptación al ambiente y a las situaciones.

La capacidad de aprovechar lo agradable de la vida.

La aceptación de la sexualidad.

Entonces que es enfermedad mental?. Es la alteración patológica de la psiquis, comprometiendo significativamente el funcionamiento individual, laboral y social. En conclusión, predominancia de expresiones psíquicas negativas.

Normalidad y anormalidad también son motivo de estudio por parte de los encargados de las ciencias de la salud.

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Normalidad: tiene múltiples definiciones pero nos interesan aquellas que traducen el pensamiento médico y la de tipo estadístico. El primero de ellos lo usamos para explicar la presencia de ciertos síntomas en un determinado paciente pero que son solamente la expresión de las costumbres, las tradiciones y el concepto formativo de la persona; evaluado en contexto, no implica disfuncionamiento del individuo, tal como sucede con el “chucaque”, por ejemplo.

Anormalidad: el disfuncionamiento es evidente, pero bajo ciertas circunstancias, tal como sucedió con el estudiante de ingeniería. En caso que el disbalance de funcionamiento sea intenso, como el dejar de trabajar y gastarse el dinero que será la manutención de la familia, representa un claro ejemplo de lo que significa patología mental.

La alteración puede estar centrada en una de las áreas psíquicas de la esfera mental y ser lo suficientemente intenso como para comprometer todo el funcionamiento del individuo.

El criterio estadístico, es usado para explicar que el simota se encuentra en la población mayoritaria (normalidad). Si el o los síntomas se presentan en un grupo minoritario entonces es anormalidad, fenómeno que implica déficit o exceso; tal como sucede en los siguientes casos. Pedro es un niño que he sido retirado de la escuela por que a pesar que estudia constantemente bajo la severa mirada de su padre policía, su rendimiento es limitado puesto que fácilmente se desconcentra y no sabe que responder cuando es llamado a participar en clase. Juan, es un aplicado alumno de la primaria y no quiere asistir al colegio por que dice que sus amigos son tontos y lentos, que todo lo que ellos se demoran en aprender durante una semana él lo puede aprender en unas horas; evaluando su cuociente intelectual este era superior a cualquiera de los integrantes de la clase de Juan.Veamos otros ejemplos tratando de ejemplificar los términos de normalidad y anormalidad:

En la poda de embajadores del Perú en 1992, se argumento que uno de sus embajadores había mostrado inconducta que desdecía el cargo que éste ostentaba. El embajador fue invitado a una fiesta, donde se presento – a discreción – el mejor licor del País, situación que reconsidera como normal. Pero, fue anormal, que el Embajador Peruano, luego de haber consumido ingentes cantidades de licor, deje libre sus inclinaciones sexuales invertidas en presencia de otros dignatarios e invitados presentes.

En nuestra sociedad, es normal que en Navidad se coman 12 uvas a la media noche, se trata del pensamiento cultural. Es anormal que nos comuniquemos por telepatía. Sería patológico afirmar estar escuchando voces de mis ancestros ya fallecidos.

En conclusión: Cuando nosotros entrevistamos a un paciente, necesitamos tener pleno conocimiento de su estado actual físico, psíquico y social.

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LA ENTREVISTA PSICOTERAPEUTICA

Cuando un profesional de ciencias de la salud realiza una intervención de su incumbencia el elemento primordial es la entrevista.

En la entrevista profesional se buscará establecer una estrecha relación emocional y de confianza con la única finalidad de lograr un acercamiento que permita que nuestra intervención será curativa o en todo caso de ayuda al sufriente, verdadera traducción de lo que representa el paciente.

En la actualidad existen múltiples medios que la ciencia ha implementado con la finalidad de lograr mejores diagnósticos sin embargo ha resultado infructuosa ésta pretensión porque nada ha podido reemplazar a la acción terapéutica que se logra en una relación humana con las características de elemento curador y elemento que va a ser curado.

Inicialmente, el alumno considera que una entrevista profesional tiene las mismas características que otros tipos de entrevistas vitales; sin embargo, esto es un gran error puesto que en nuestro caso se encierra una gran responsabilidad, tanto legal como ética y que por lo tanto amerita entrenarse lo suficiente con la finalidad de ir logrando una técnica que permita éxito en cada intervención y así evitar cometer lamentables errores, tales como el hecho de la cronificación del cuadro. Por otro lado, las dificultades para obtener información o que esta resulte incompleta, solo conllevará a la obtención de una eficacia parcial de nuestra entrevista profesional.

La entrevista profesional, en cualquier caso es la conjunción de tres partes: En la primera de ellas el profesional se presenta, saluda y ofrece la comodidad correspondiente a su futuro entrevistado. En la segunda, se desarrolla la entrevista siguiendo los parámetros de la historia clínica y, en la tercera parte se hace la despedida, debiendo ser lo más cordial posible puesto que de ello dependerá en muchas ocasiones la siguiente consulta.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

CONCEPTO

Documento clínico donde se registra amplia información relacionada a un desorden en la esfera mental de un individuo.

La historia clínica psiquiátrica no es diferente a la historia clínica de otras especialidades, la aparente diferencia se debe a la profundización en la búsqueda de información que explique el cuadro motivo de consulta y al mismo tiempo permita elaborar estrategias de tratamiento, rehabilitación y prevención.

En décadas pasadas, se consideraba que debería estar orientada de tal forma que sea diferente al modelo médico de otras especialidades pero en la actualidad no; puesto que, las enfermedades psiquiátricas tienen equivalencia a cualquier enfermedad somática.

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En los casos en los cuales el paciente no colabora con la información podemos tomar dos actitudes. Una, hacer la historia clínica con la información que brinde la familia y, dos, solamente describiendo las conductas exhibidas por el paciente.

Recuerde que nuestro comportamiento es la traducción de nuestro mundo interno, por lo tanto, describa las conductas de su paciente y Ud. Podrá identificar el compromiso psíquico de su paciente y al mismo tiempo estará en la capacidad de comunicar a otro profesional el estado de salud de su paciente.

PARTES

Obtener información útil y secuenciada durante la entrevista redundará el beneficio del individuo y por lo tanto debe mantener un orden. A continuación se describe un modelo.

I.- Datos de Filiación.- El registro precisote los datos de filiación son “piedras angulares” en el conocimiento del caso. Se recomienda no omitir ninguno de los siguientes datos:

Nombre: Edad: Estado Civil: Sexo: M ( ) F ( )

Grado de Instrucción: Ocupación: Lugar Nacimiento:

Religión: Domicilio:

II.- Informantes.- Paciente y acompañante(s): señalar si impresiona como confiable la información que se obtuvo.

III.- Síntoma(s) Principal(es), queja(s) o motivo(s) de consulta (son sinónimos).

Es la expresión inicial que el individuo manifiesta al entrevistador cuando se le interroga por las razones que indujeron la visita al profesional. Para evitar interpretaciones erróneas, puede anotarse entre comillas para señalar que no es nuestra interpretación. Un ejemplo de esto podría ser:Entrevistador: Cual es el motivo de su consulta?Paciente: “ desde que me entere que estoy embarazada… me estoy desesperando y no puedo dormir”.

IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dichaComo sumilla describa:

a).- Tiempo de enfermedad (solicite información de la sintomatología desde los primeros síntomas): ………..

b).- Forma de inicio (el cuadro puede iniciarse bruscamente o de forma insidiosa:c).- Curso (estacionario, progresivo, con tendencia a la remisión): ……..A continuación: en términos sencillos, secuenciales pero productivos registrar todas las

molestias vertidas por el paciente señale como inició el cuadro, cuando sucedió esto, bajo que circunstancias, como evolucionó, que síntomas fueron agregándose, que acciones tomó tratando de mejorar sus síntomas y si llevó un tratamiento especializado.

En otro párrafo agregar, si los hubiera, los desequilibrios psiquiátricos similares que el paciente haya sufrido en épocas anteriores.

Cuando concluya estas descripciones, en párrafo aparte, agregue una breve referencia de las funciones biológicas apetito, sed, sueño y excreciones.

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V.- Historia Familiar y Personal: Cuando estamos en la fase inicial del aprendizaje, puede ser poco valorada la información que a continuación se describe, sin embargo, es recomendable revisarlo y aprenderlo en la forma as completa posible.

5.1.- Historia Familiar: Evaluamos a todos los antecedentes de los seres queridos más cercanos tales como los padres, abuelos, hijos, tíos. De ellos preguntaremos si aún viven y cual es su forma de ser (carácter, temperamento, personalidad) y enfermedades que hayan sufrido o estén sufriendo (Cuadros somáticos o psicológicos).

5.2.- Historia Personal: Buscaremos evaluar 2 segmentos.

5.2.1.- Historia personal Biográfica, que implica:

- Información exhaustiva respecto al tiempo de embarazo (etapa prenatal), preguntándose por la duración y condiciones de embarazo, enfermedades que hayan complicado el embarazo tales como enfermedades de tipo viral, eclampsia, uso de medicamentos, etc. No omitan la investigación de dificultades que hayan existido entre pareja, tales como separaciones o situaciones similares, actitudes del padre y la madre luego del nacimiento.

- Naturaleza del parto: Duración:……Empleo de instrumentos (Fórceps, Vácum), historia de traumatismos al nacer (por incompatibilidad céfalo – pélvica, por ejemplo), Cianosis prolongada……….. Peso al nacer…………. Cuidados inmediatos:………

- Historia de alimentación y pesoAlimentación materna o artificial:Edad del destete y dificultades alimentarias en general:…………¿Fue considerado un niño delicado o débil? :……………………Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:

- Edad de inicio de la marcha:……………………………..

- Edad de inicio del lenguaje:……………………………..

- Relación madre – hijo en la infancia: Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años.

Describir si hubo: Largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de estas …………………………………

¿ Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres?; ¿durante cuanto tiempo?.¿Cómo fue atendido?Forma y grado de participación del padre en la crianza del niño

Hábitos personales y comportamiento. Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios), desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal), rasgos neuróticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias), Método que usaron los padres para manejar esos problemas.

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- Escolaridad: edad al ingresar a la escuela, años repetidos, edad al concluir. Estudios alcanzados, “récord” escolar, Habilidad intelectual y actitud hacia la escuela o colegio, hacia los maestros, las disciplina y los compañeros de clase, grado de participación en juegos con amigos y compañeros de clase, ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la vaca”, dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento y en la conducta, estudios especiales aparte de los escolares oligados.

- Historia de Comportamiento en el Hogar. ¿Cómo se educó en el hogar? Disciplina, enseñanza consistente mediante el ejemplo y el consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tías u otros familiares. ¿A quienes seguía o imitaba preferentemente?, orientación, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atañe a la educación. Presencia de autoritarismo o maltratos (psicológicos o físicos).

Si hubo migración en la época de la niñez o adolescencia. ¿Hubo algún problema en relación con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto desobediencia, vergüenza, etc.) ………………….

- Historia Laboral: Profesión u oficio del paciente, clase de empleos obtenidos, tiempo en cada uno de ellos. Éxito o fracaso. Razones para dejarlos, periodos de desempleo o dependencia económica, su actitud y reacción al respecto, actitud hacia los otros empleados y obreros (pleitista, distantes, susceptible, etc.), informarse si el paciente trabaja mejor solo o con otros.

- Historia Psicosexual: Niñez. ¿Se le trató algunas ves como si fuera del sexo opuesto?, actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad ¿Cuál fue su educación sexual? Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En que circunstancia? ¿Cómo la recibió?

Hábitos sexuales delincuenciales: intentos o consumaciones de violacionesSi el entrevistado es de sexo femenino indagar por la historia menstrual detallada, con especial énfasis en las modificaciones psicológicas que acompañan las diferentes fases. Actitudes hacia la menstruación. Información recibida, reacciones.

Experiencias prematrimoniales o premaritales.Prácticas e intereses sexuales: autoeróticas, homosexuales, heterosexuales, con animales, mociones asociados a la experiencia sexual: angustia, asco, vergüenza, remordimiento, satisfacción. Experiencia de la impotencia o frigidez.

- Historia Marital o del Compromiso.Marido o mujer: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación, antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio del “compromiso”. Conocimiento previo, noviazgo (duración). Relación con el cónyuge, armonía, satisfacciones.

Otros “compromisos” previos, circunstancias de su origen y término. Antecedentes de abandono, de seducción, reacciones al respecto, satisfacción, perversiones, separaciones, divorcio, etc.

La dirección familiar ¿Quién la ejerce? ¿Se comparte?. Identifique como es la comunicación entre los cónyuges y los demás integrantes del grupo familiar. ¿Cada miembro de la familia desempeña el papel o el rol que le corresponde?. ¿Se complementa o existe conflictos de roles?.

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Historia de la recreación y de la vida social.Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes (deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.). Asociación formal e informal con los compañeros de trabajo. Asociaciones informales preferidas.

- Hábitos. Distribución del tiempo (día de la semana corriente y fiesta). Uso del alcohol o de otras drogas adictivas. Especificar cantidad y circunstancia de consumo, clase de bebidas. Frecuencia de la “borracheras”, tolerancia y reacción al alcohol. Cambios en la manera de beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse de beber; aparición de síntomas de abstinencia y su alivio con nuevas dosis de alcohol. Ausencias al trabajo debido a la bebida o al uso de otras drogas (comienzo, frecuencia) periodos.Uso frecuente de medicamentos sin consultar al médico, empleo de remedios caseros, abandono de medicaciones preescritas.¿Sufrieron algún cambio con la migración, si es que la hubo?

- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Antecedentes de haber estado en Reformatorios, Escuelas correccionales, pandillas, malas juntas, etc. Fugas del hogar y de la escuela, razones.

- Personalidad.Disposiciones durante la niñez y adolescencia. Especificar las características con relación a la época o etapas del desarrollo: infancia, niñez, pubertad, adolescencia.

Rasgos sobresalientes, actitudes interpersonales y con respecto a si mismo. Imagen del propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Timidez, susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresión, suspicacia, cambios pronunciados en ese estado de ánimo, duración, frecuencia y características.

Ambiciones e Ideales. Activo o pasivo hacia ellos, esfuerzos para alcanzarlos. Sentimientos de frustración, reacción ante la frustración. Sentimientos de felicidad y satisfacción ¿en que circunstancias?

Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar, retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.), susceptibilidad excesiva, egoísmo, celos.

5. 2. 2.- Historia Patológica: Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronológico. Tomar nota especial de las hospitalizaciones lugares y fechas.

Averiguar específicamente en relación a infecciones venéreas, cualquier periodo de pérdida o conciencia de enturbamiento de la misma, somnolencia con fiebre, que pudiera indicar probables encefalitis.

Obtener datos completos de cualquier traumatismo craneano; pérdida de sangre, mareos, náuseas, pérdida del conocimiento; cambios de personalidad y de hábitos después del traumatismo craneano.

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VI.- Examen Físico: Importante, muy importante, diríamos perentorio, dado que mas del 50% de los trastornos emocionales tienen algún tipo de compromiso somático digno de ser diagnosticado y tratado. Recordar que hay cuadros psiquiátricos, que se confunden con cuadros orgánicos y viceversa, tal como sucede por ejemplo con el prolapso de válvula mitral y los trastornos de pánico. No pasar por alto la toma de presión arterial, dada la serie de cuadros que podrían estar asociados a esta variación vital, tal como sucede con los cuadros psicóticos y la hipertensión arterial, por ejemplo.

VII.- Examen Mental: Implica la evaluación de las diferentes áreas psíquicas en las que se ha dividido con fines de estudio a la esfera mental. En muchas ocasiones no se hace por que la medicina reduccionista, afortunadamente en proceso de cambio, lo desestima por que su punto de vista, autoconsiderados “científicos”, afirman que curando el órgano afectado el problema del paciente se ha solucionado (craso error) y; en otras ocasiones porque el profesional considera que es soso y que se emplea mucho tiempo (craso error, también).Después de la exposición teórica de cada área psíquica se presentará la estrategia para evaluarlas. Cuando realizamos el examen mental debemos tener en cuenta el siguiente esquema.

1.- Porte, Comportamiento y Actitud

2.- Conciencia, Atención – Orientación

3.- Percepción – Memoria

4.- Pensamiento – Inteligencia

5.- Afectividad – Voluntad

6.- Conciencia del yo – Tendencias Instintivas

Después del diagnóstico retomaremos este aspecto, tratando de secuenciar y explicitar el método del logro de un examen mental completo. En los casos que fuera necesario nos ayudaremos de partes de la escala BPRS, comprometiéndonos que para ediciones posteriores agregaremos todas aquellas que resulten útiles al estudiante de medicina o de otra carrera relacionada a las ciencias de la salud.

VIII.- Exámenes auxiliares: En los casos que se considere conveniente, debe hacerse la solicitud de:

- Laboratorio: Esto incluye análisis clínicos herméticos, secreciones, LCR

- Pruebas Psicológicas: Test psicológicos, pruebas proyectivas, etc.

- Otros: Topografía Axial computarizada, Resonancia magnética, Spect, etc.

IX.- Diagnóstico:Se recomienda usar el diagnóstico multiaxial, que implica tomar en cuenta 5 ejes.EJE I: Se anota las entidades clínicas clasificadas en el Manual de Diagnósticos de las Enfermedades (Clasificación Internacional de la Enfermedades) en su Décima Edición. Por ejemplo, Esquizofrenia paranoide (F20)

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EJE II: Anote los cuadros que corresponden a trastornos de la personalidad y aquellos trastornos del desarrollo como por ejemplo, retraso mental.

EJE III: Enfermedades médicas diferentes al trastorno psiquiátrico. Ejemplo: eclampsiaEJE IV: Estresores. Ejemplo, disrupción familiarEJE V: Funcionamiento personal durante el ultimo año.

X.- Tratamiento: Para lograr una historia completa y productiva debemos realizar una entrevista bien llevada, estableciendo una estrecha relación profesional con nuestro paciente. Con esta finalidad debemos tener en cuenta los siguientes factores que en toda relación de esta naturaleza suele suceder.

1.- Poner atención a la comodidad del paciente: Presente un ambiente confortable, no permita música interferente.

2.- Nunca hagas dos preguntas a la vez.3.- No tema por Ud.: Recuerde que la palabra paciente significa sufriente por lo tanto Ud.

Debe mantenerse en posición de ganador.4.- Anime la expresión de sentimientos: Facilítele a su paciente para que diga lo que siente.5.- Considere al paciente en términos del desarrollo: Sin trivialidades, busque que su

paciente encuentre aspectos positivos en los aspectos negativos6.- Recuerde que el paciente está mas asustado que Ud.: con su tranquilidad permitirá que

su paciente tienda a estar tranquilo.7.- Diga la paciente lo que Ud. Está sintiendo: Por ejemplo, observo que Ud., no me está

diciendo la verdad.8.- Cuando la entrevista se “empantana” trate de repetir las últimas palabras. Ej. aaah …..ya

veo ….Ud. tenía tanto deseo de abandonar su hogar ….9.- Siga adelante y pregunte lo impreguntable: Ej. claro que Ud.., es soltera pero quisiera

saber sobre su vida sexual. 10.- Aprenda a ser tranquilo: Utilice una silla confortable, tome una postura que le genere

relajamiento corporal y psicológico. 11.- Preste atención al lenguaje corporal: Ej. el paciente distrae la mirada cuando expresa un

determinado sentimiento. 12.- Empiece con amplitud y a continuación vaya concentrándose: Es decir vaya

puntualizado.

Examen Mental

Cuando Ud. Realice un examen mental empiece por evaluar el Porte, Comportamiento y la Actitud del paciente. Hágalo del siguiente modo:

1.- Observe y describa la forma de mirar, caminar, expresarse, llevar las vestimentas y como mantiene el cuidado personal.

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2.- Para determinar el comportamiento y actitud aplique la siguiente escala.

AUSENCIA DE COOPERACIÓN: Representa la actitud y cooperación del paciente con el entrevistador y la situación de la entrevista.

0 Actividad natural y cooperativa1 Durante la entrevista se muestra muy formal y reservado. A veces sus respuestas son breves2 Resistencia moderada. Respuestas evasivas sobre persona u objetos específicos3 Resistencia pronunciada. Respuestas irrelevantes o se niega a responder, actitud abiertamente

hostil. No es posible realizar la entrevista completa.4 Es imposible completar la entrevista. El paciente se niega a permanecer en el lugar físico de

la entrevista.

HOSTILIDAD: Representa la comunicación verbal – del paciente – de la existencia de sentimientos o actitudes hostiles hacia terceras personas (no presentes en la entrevista). Este punto corresponde a una evaluación retrospectiva de los 3 días, se debe distinguir del punto 14 de la escala que incluye el contacto formal durante la entrevista.

0 No hay signos de impaciencia, criticismo u hostilidad1 Ha sido un poco impaciente o irritable, pero ha mantenido el control2 Ha sido moderadamente impaciente o irritable, pero ha mantenido el control3 Ha sido verbalmente hostil, ha preferido amenazas y ha estado cerca de ser físicamente

destructivo, pero aun puede ser calmado4 Paciente extremadamente hostil, con evidente violencia física. Destructivo

DESCONFIANZA, RECELO: Representa la desconfianza, recelo, suspicacia, o malas interpretaciones con una variación entre la falta de confianza hasta el delirio de persecución (florido)

0 ....No se encuentra presente1 ....Ideas vagas respecto al punto. Tiende a sospechar que otras personas están hablando de el. Sentimientos de “que algo pasa”. Es capaz de responder a la confianza restablecida y tiene dudas respecto de si su desconfianza es real o son delirios2 Desconfianza, recelo con delirio de persecución vago y no sistematizado. Algunos

pacientes pueden tener malas intenciones, las que pueden ser insinuadas por los periódicos y/o la televisión3 Delirios con alguna sistematización. Es difícil devolverle la confianza en si mismo4 Delirio de persecución sistematizado (florido) corrección imposible

Las escalas corresponden a parte de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

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Comentario: From Ventura, Green, Scanner & Liberman(1993) Training and quality assurance with the brief psychiatric rating scale: “The droft búster” Internacional Journal of Methods in Psychiatric Research

CONCIENCIA

Crisipo, aproximadamente 300 años A. C. supongo que nunca imaginó que al utilizar las voces latinas conscientia y consius (que significa sabedor), para definir lo que hoy llamamos conciencia, daba origen al uso de terminología aplicable a concepciones de corte moral, jurídico, filosófico, médica, entre otros.

Nuestro interés es definirlo desde el punto de vista médico en su aspecto orgánico y cognitivo; es decir, estado de vigilia suficiente para que el sujeto procese el sistema intencional de selección de información de interés inmediato.Para que este proceso suceda el individuo debe mantener ileso un conjunto de capacidades psíquicas superiores tales como por ejemplo:

a) Capacidad de recordar en forma inmediata sus acciones.b) Capacidad de reproducir dichas acciones si alguien se lo pidec) Capacidad de reconocer el medio ambiente que lo rodea siguiendo los impulsos

limitantes y sus intereses inmediatos.Para que el individuo pueda funcionar correctamente en uso de las capacidades descritas necesita la participación de tres grandes unidades funcionales:

1.- La Unidad Reguladora de la Vigilia (área primaria, considerada como área deproyección): recibe impulsos de la periferia y los devuelve. Esta función es realizada por un conjunto de células especializadas cuyo núcleo se encuentra en el tallo cerebral, denominado sustancia Reticular Activante.

2.- La unidad en cargada de obtener, procesar y almacenar información que llega del mundo exterior (área secundaria, considerada de proyección – asociación). Acá la información que se recibe es procesada, se preparan los programas. Esta área se localiza en la corteza cerebral, en la parte convexa de los hemisferios, implicando la participación de las áreas visual (región occipital), auditiva (región temporal) y de sensibilidad general (región parietal).

3.- La unidad de programar, regular y verificar la actividad mental (área terciaria, considerada como de superposición). Las estructuras que cumplen esta función se localizan en la parte frontal de la corteza cerebral.

BASES NEUROPSICOLÓGICAS:

1.- Sustancia Reticular Activamente: Conjunto celular especializado en conservar el tono vigil o generar sueño. Dispone de fibras ascendentes (terminan en tálamo, núcleo caudado, archicortés) y fibras descendentes (inicia en corteza, núcleo caudado y tálamo, van hacia el mesencéfalo, hipotálamo y tallo cerebral).

La sustancia reticular activamente no transmite mensajes particulares, sensitivos, motores o vegetativos. La información que recibe de los órganos sensoperceptores (internos o externos) los unifica, los asocia en una información general difusa que proporciona al sistema nervioso central “un estado de fondo”. A pesar de lo intrincado de su conformación es elemental para mantener la atención y orientación.

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2.- Corteza Cerebral: Área conformada por células especializadas y distribuidas en capas. Todas las actividades conscientes están finalmente manejadas por la corteza; sin embargo, necesita de la participación importante de la sustancia reticular.

DEFINICIÓNEs la función psíquica facilitadota de la interrelación, consigo mismo y con el medio que lo rodea. Es un darse cuenta de su existencia y de la existencia de su mundo circundante.

Es la función psíquica facilitadota de la interrelación, consigo mismo y con el medio que lo rodeo. Es un darse cuenta de su existencia y de la existencia de su mundo circundante

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIAEn cada alteración siempre existirá un grado de compromiso de tipo cualitativo y cuantitativo. Sin embargo, cuando encontramos compromiso en esta área psíquica nos hace sospechar la presencia de patología orgánica que necesita atención urgente, salvo que el cuadro sintomatológico nos 1oriente hacia el origen “funcional”.Alteraciones Cuantitativas: Varían de acuerdo al compromiso del nivel de vigilia, es decir son mejor aplicables las explicaciones de orden biológico: Vigilia – embotamiento – somnoliencia – sopor y coma.Alteraciones Cualitativas: La variación sucede en la calidad, en la esencia.Nuestro interés versa en las alteraciones de orden psicológico y consideramos que fue Honorio Delgado7 el que mejor lo aplicó por lo tanto seguiremos su esquema.

a.- Estrechamiento de la Conciencia: Importante reducción en el campo de la conciencia tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo; el foco de la conciencia permite al individuo valerse de vivencia actuales y de algunas ya transcurridas, en ocasiones abstrae pero en forme limitada originando adulteraciones en la percepción y consecuentemente formación de juicios falsos.Una señora, se encontraba muy mortificada por que su esposo se encuentra en los Estados Unidos de Norte América, en situación ilegal. Tratando de solucionar dificultades económicas generales por el desenvolvimiento del grupo familiar, solicitó un préstamo bancario el mismo que aceptado. El día del cobro de cheque respectivo, se sentía torpe y “como que no se daba cuenta de lo que hacía”, aún así fue al banco y al recoger el dinero empezó a manipularlo una y otra vez puesto que tenía dificultades para saber si era correcta la cantidad recibida.La neurosis histérica de tipo disociativo, hipnosis, intoxicaciones por plomo y cuadros neurológicos pueden generar estrechamientos de la conciencia.

b.- Entorpecimiento de la conciencia: Síntoma importante en la diferenciación de los cuadros psicóticos. Es decir, si el origen corresponde aun compromiso orgánico o a un compromiso psicológico. En el primer caso de ellos implicará un manejo perentorio y de corrección, puesto que la expresión psicótica es parte del cuadro mismo.El compromiso es provocado por diversos grados de anoxia celular cortical, cuya etiología puede ser intoxicaciones, infecciones cerebrales, traumatismos encéfalocraneanos, uso de electroshock, uso de psicofármacos en dosis tóxicas, entre otros.Cuando aparecen los cambios en los niveles de vigilia, es común encontrar asociaciones entre este compromiso de la conciencia y cambios afectivos que collevan a la superficiabilidad y a la desorientación, principalmente en tiempo.De acuerdo al compromiso de la vigilia se considera:

_________________________1”funcional”: No se puede precisar el origen

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a) Embotamiento.- El campo de la conciencia se mantiene sin foco, al paciente se le observa confuso, no logra hilar sus ideas y tiene dificultad para orientarse en tiempo y en espacio. La contusión cerebral, psicosis y la intoxicación con psicofármacos, entre otros, pueden ser las causas etiológicas de esta variedad de compromiso de conciencia.

b) Somnolencia.- El sujeto tiende a dormirse a despecho de la constante estimulación. En algunos casos puede ser despertado y alimentarse con ayuda, responde en forma incoherente a cierta preguntas pero al dejar de estimularlo se duerme. Luego de un traumatismo encéfalo craneano (tec) es frecuente observarlo, la intoxicación con sustancias internas (urea en caso de insuficiencia renal) o con sustancias externas como el abuso de psicofármacos, el estado posconvulsivo, etc. Pueden ser responsables de este tipo de trastornos.

c) Sopor.- La respuesta es más vegetativa (incremento de latidos cardiacos, frecuencia respiratoria, etc.); responde al estimulo doloroso (se defiende).

d) Coma.- Distinguimos dos variedades: 1) Coma Carus, donde el paciente se mantiene inmóvil

2) Coma Agrípnico o Vigil, situación en la cual el paciente aparenta estar dormido pero listo a despertarse, además podrá observarse inquietud motora, conservación de reflejos de succión y prensión, movimiento de los globos oculares, etc.; es decir, es muy parecido al comportamiento infantil en sus primeros meses de vida.

En la actualidad, se recomienda usar la Escala de Glasgow para evaluar los niveles de coma

ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA

RESPUESTA MOTORA

OBEDECE ORDENES 6 Puntos

LOCALIZA DOLOR 5 Puntos

FLEXION AL DOLOR 4 Puntos

FLEXION ANORMAL (decorticación) 3 Puntos

EXTENSION ANORMAL (descerebración) 2 Puntos

SIN RESPUESTA 1 Punto

RESPUESTA VERBAL

ORIENTADO 5 Puntos

DESORIENTADO 4 Puntos

PALABRAS INCOMPRENSIBLES 3 Puntos

SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 Puntos

SIN RESPUESTA 1 Punto

RESPUESTA OCULAR

ESPONTÁNEA 4 Puntos

AL ESTÍMULO VERBAL 3 Puntos

AL ESTÍMULO DOLOROSO 2 Puntos

SIN RESPUESTA 1 Punto

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SUMA DE LA ESCALA DE GLASGOW DEL COMA = 0 + M + V

_________________________________________________Limite: desde 3 para coma profundo a 15 para vigilia alerta

c.- Anublamiento de la Conciencia: El foco de la conciencia se reduce y al mismo tiempo se asocian alteraciones en la percepción, memoria en el afecto dependiendo de la causa que lo genere. La realidad se escamotea o incluso resulta anulada haciéndose notable un comportamiento opuesto a lo habitual. La liberación de mecanismos psicológicos represores dan paso al funcionamiento automático y aparecen conductas perseverantes (acciones repetitivas), cansancio fácil, afecto con notables variaciones y exaltación en la motricidad, pudiendo llegar a la agitación.Formas de presentación del anublamiento de conciencia.1.- Estado Oniroide: Es muy parecido a la experiencia que cualquier humano experimenta al dormirse y ser despertado abruptamente: Habitualmente lo experimentamos al momento de despertar, es decir en el proceso de sueño – vigilia y viceversa. Los pacientes afectados de este trastorno suelen describirlo como que su recuerdo es nebuloso y se quejan al no poder estar lúcidos como en “otros tiempos”; asisten pasivamente a su mundo de fantasía e ilusión. En las psicosis incipientes suele encontrarse este trastorno con regularidad. Un paciente a quien se le aplicó un hipnótico benzodiacepínico en forma intravenosa se agitó y retiró las vías establecidas para su hidratación. Durante su lucidez contó haber observado mujeres hermosas que lascivamente lo observaban, intentó alcanzarlas y terminó agitándose. Fiebres altas, compromisos orgánicos cerebrales, psicosis incipientes, epilepsia y neurosis histéricas pueden generar estos estados.

2.- Embriaguez: Luego de ingesta de alcohol se produce exaltación del estado de ánimo, desenfreno en la imaginación, verborrea, agitación motora, facilidad de interrelación, desinhibición de las tendencias instintivas y alteración del juicio crítico y autocrítico. El ebrio se siente dueño de la situación por lo tanto se muestra afusivo. Posteriormente el ánimo se decae y el individuo se deprime, mostrándose disgustado o con sueño, los recuerdos son claros en algunos casos pero en otros no.

3.- Estado Crepuscular: Compromiso de conciencia difícil de identificar puesto que la actividad mental se conserva en cierto modo. A la entrevista se identifica mengua en la voluntad y cierta desconexión en las ideas. La plasticidad del mundo psíquico se acartona produciéndose el afloramiento de impulsos reprimidos durante su habitual vivenciar, conllevando a un peligroso accionar. El delito y el homicidio pueden ser ocasionados con una precisión de la lucidez y la inconciencia del sonámbulo. Muchos problemas legales son difíciles de resolver cuando el paciente actúa en este estado pues su inicio y su final suelen ser abruptos. La epilepsia psicomotora, traumatismos encefálicos y psicosis de corte esquizofrénica son formas etiológicas de este tipo de compromiso de consciencia.

Orientación

Capacidad para precisar datos sobre la situación real en el ambiente y sobre nosotros.

Formas:Orientación General: Necesita de la integridad de los l óbulos frontales, puesto que allí se integra la percepción con la memoria generando una conciencia lúcida y atención adecuada.

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Orientación Espacial: Facultad de reconocer la posición entre el yo y lo que lo rodea.También permite reconocer la relación de los objetos entre si y con uno mismo, así como estar consciente de la posición de la diferentes partes del cuerpo.

Este tipo de orientación se obtiene gracias a la función que desempeñan los lóbulos parietales, al analizar la información proveniente de estímulos retinianos, receptores musculares de los ojos, laberinto y de los propioceptores de las articulaciones y músculos del cuello, tronco y de la extremidades.

Es preciso agregar, que existe la orientación geográfica que se hace gracias a los elementos de la superficie terrestre.

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL: CONCIENCIA

Dos aspectos son importantes, primero determinar el estado de vigilia y luego el nivel de lucidez

1.- Evaluación de vigilia: Observe si su paciente se encuentra despierto, somnoliento o dormido. Si hubiera compromiso de los niveles de vigilia debido a la presencia de coma, aplique la Escala de Glasgow (descrita en la Pag. 19).

2.- Evaluación de Lucidez:

a – Identificación de Ordenes: Significa que para su paciente ejecute una orden dada, primero deberá comprenderla, luego procesarla y después ejecutarla. Ej. Pedimos que el paciente siga una orden con tres partes: coja el papel con su mano derecha, doble el papel en la mitad, y ponga el papel sobre la mesaEj. Hacer que el paciente lea y obedezca lo siguiente: “cierre sus ojos” (escrito con letras grandes)

b – Exploramos la correcta identificación de los estímulos externos v. g. dejamos caer una moneda (el paciente no debe verlo) y le pedimos que reconozca el ruido, señalar a un lápiz o lapicero y a un reloj u otro objeto hasta que el paciente nombre los objetos señalados.

c – Cuando el paciente tiene un compromiso orgánico cerebral (tumores cerebrales, demencia, etc.) resulta importante preguntar por el desenvolvimiento en su domicilio. Ej. Preguntar por extravíos en lugares conocidos (intenta ir a su dormitorio sin embargo aparece por la sala de la casa) o la ejecución de conductas inapropiadas, muy parecidas a las que normalmente se hace v. g. sin estar frente a una maquina de coser hace movimientos como si estuviera cosiendo.

d – Determine el estado de OrientaciónLa persona debe orientarse en persona, tiempo y espacio:

En Persona:a.- Orientación respecto a si mismaSabe su nombre completo, su edad, el número de sus documentos de identidad, fecha de su onomástico, etc. Es decir, toda información que esté relacionada a su individualidad.

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b.- Orientación respecto a los demásIdentifica a cada persona que le rodea, si es familiar el grado de parentesco y otros datos, si es un profesional debe saber la función del profesional por quien se le interroga.

En el tiempo:Responde adecuadamente a las preguntas de día de la semana, mes del año, fecha completa, v. g. ¿Señora. Mercedes que hora del día es?

Recuerde que en analfabetos, en trabajadores manuales y otras personas que corrientemente no utilizan fechas, la orientación en el tiempo puede ser deficitaria pero no indicadora de compromiso en la conciencia.

En conclusión, hagan un recuento de los siguientes aspectos:

ORIENTACIÓN en el tiempo VALOR PUNTAJE Cual es el año 1 ……….Cual es la estación 1 ……….Cual es la fecha 1 ……….Cual es el día 1 ……….Cual es el mes 1 ……….

En espacio:Responde adecuadamente a preguntas de lugar v. g.

ORIENTACIÓN en lugar VALOR PUNTAJE En que país estamos 1 ……….En que ciudad estamos 1 ……….En que distrito nos encontramos 1 ……….En que lugar nos encontramos 1 ……….

Mediante la siguiente escala, DESORIENTACIÓN Y CONFUCIÓN, de la Brief Patient Rating Scale (BPRS), Ud. Puede precisar el nivel de compromiso, Este ítem representa grados de perdida de sentido, con reducción o perdida de la orientación en el tiempo, lugar y/o información de su persona. El puntaje que acompaña a la oración indica el nivel de compromiso.

0 El paciente se encuentra completamente orientado en el tiempo, lugar e información de su persona.

1 El paciente tiene ocasionalmente algunas dificultades, pero puede espontáneamente corregir su orientación

2 El paciente tiene un deterioro que no es corregido en forma espontánea Ej. No sabe el nombre del día y la fecha. Aunque sabe el mes y año correctamente, no tiene dificultades para recordar nombres aunque el recuerda su propio nombre.

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3 El paciente se encuentra marcadamente desorientado Ej. No recuerda el mes ni el año pero recuerda en que estación del año se encuentra o tienen dificultades en encontrar sin ayuda el camino a su cama

4 Completamente desorientado en el tiempo, lugar y/o información de su persona.

ATENCIÓN

En cada segundo de nuestra existencia recibimos múltiples y variados estímulos; sin embargo, respondemos solamente cuando estos son particularmente fuertes o concitan nuestro interés personal.

El estudio de la atención se hace difícil al existir opiniones divididas con relación a la independencia o no de esta área psíquica. Así por ejemplo para Storring, es parte de las senso percepciones y para Bleuler, de la afectividad.

DEFINICIÓN

Actividad psíquica que permite seleccionar y dirigir los procesos mentales de acuerdo a nuestra motivación.

CARACTERÍSTICAS

1.- Concentración o fijeza: Capacidad de perseverar en una senso percepción durante el tiempo necesario para ser individualizado y fijado como un recuerdo. Entonces, la atención requiere no solamente voluntad sino también intención y participación afectiva.

Factores como la edad, la inteligencia y el interés que pueda despertar una determinada sensopercepción juegan un rol importante en la concentración. Con la edad, evoluciona y se perfecciona, con la inteligencia logra una actividad mental mas elevada y, con el interés concentra energía unidireccional.

La concentración puede circunscribirse a un solo estímulo (visual, auditivo, etc.) o hacerse difuso al captar diversos estímulos al mismo tiempo. Un ejemplo de concentración difusa la tenemos al recordar la prodigiosa capacidad de Napoleón para dictar muchas cartas al mismo tiempo mientras que atendía otras actividades.

2.- Extensión o campo atencional: Capacidad para retener varias sensopercepciones simultáneamente y durante el tiempo suficiente como para que todos ellos, o la mayoría de ellas puedan ser convertidas en recuerdos. Ej. Un estudiante escucha clase de inglés mientras lee el tema que por la tarde sera examinado.

3.- Fuerza (intensidad, vigor): Capacidad de recoger con mayor o menor nitidez y claridad una determinada sensopercepción. La voluntad, manifestado por el interés personal, juega importancia en este caso.

La fuerza atencional puede oscilar, ser muy intensa, débil y mostrarse indiferente. Son frecuentes las oscilaciones cuando nos encontramos estresados, extenuados o iniciamos una enfermedad deteriorante. En este ultimo caso, puede tornarse muy vigorosa al dirigir nuestra atención hacia la suerte que correrán nuestros seres queridos ante la posibilidad de muerte.

4.- Estabilidad o Equilibrio: Capacidad de mantenerse constante en la asimilación sensoperceptiva. A veces varia y otras se mantiene estable. Si establecemos un símil, podríamos compararlo con el fluido eléctrico. Diremos que nuestros artefactos trabajan “parejo” SI éste se mantiene equilibrado, pero si el fluido se incrementa o disminuye notaremos alteraciones en el funcionamiento.

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5.- Tenacidad: La atención esta dirigida de un modo permanente en un determinado sentido por ejemplo, seguir el “hilo” de la clase con mucho interés.

6.- Vigilancia: Capacidad conservada para dirigir nuestra atención a un nuevo objeto, sin sufrir alteraciones en el recuerdo de lo ya concienciado. Por ejemplo, respondo a una pregunta de contenido distinto al que estuve tratando sin olvidar la información que he manifestado.

BASES PSICOFISIOLOGICAS

Los procesos de atención dependen de los mecanismos que regulan la intensidad de estimulación del sistema nervioso central. En realidad son los mismos que regulan el proceso consciente es decir:Sistema reticular activador.- facilitado por el influjo sensorial.Haz córtico – reticular.- inhiben la estimulación.Corteza Cerebral.- Participa reconociendo y valiéndose del recuerdo.

ANORMALIDADES DE LA ATENCIÓN

A.- CUANTITATIVAS: Varían en su intensidad: déficit o exceso.1.- Elevación del Umbral: Despertar o mantener la atención es excesivamente

dificultoso, la estimulación para conseguir la direccionalidad y selectividad debe ser también alta. Frecuentemente encontramos este trastorno en casos de agotamiento psicofísico, enfermedades deteriorantes que comprometan la conciencia, trastornos de la personalidad. En algunas ocasiones, este trastorno se presenta en alumnos que no se encuentran motivados para seguir determinados estudios y creen “ser corchos, torpes o estar tapados” dándose génesis a un deterioro de la autoestima personal.

2.- Indiferencia Anormal: El individuo muestra desinterés en la estimulación psicosensorial externa, es como si concentrara su atención en su mundo interno pero en realidad es una actitud que no llega a comprender. Es patognomónico de la psicosis esquizofrénicas crónicas.

3.- Inestabilidad de la atención o distraibilidad: La presencia de este síntoma es frecuente en estudiantes universitarios que simultáneamente llevan cursos de diversos ciclos de estudio.

La persona se esfuerza en seguir la secuencia de ideas que acompañan a la idea central; sin embargo, se distrae con facilidad o el análisis pertinente resulta superficial generando un exiguo aprovechamiento.

4.- Fácil fatiga de la atención: Incapacidad para concentrarse en un determinado tema durante un periodo de tiempo a pesar del esfuerzo psíquico. Este fenómeno conlleva a la comisión de errores o al abandono del objetivo.

La organicidad, las psicosis y los estados de agotamiento psicofísico motivan estos trastornos.

5.- Hiperprosexia: Honorio Delgado, hace mención a Kraepelin y a Wernicke para referirse aun trastorno habitual en pacientes deprimidos, obsesivos, compulsivos, neuróticos e Hipocondríacos; en quienes la idea central es presentar atención a un determinado síntoma o enfermedad, asignándole un significado catastrófico a cada manifestación sensoperceptiva.

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B.- ANORMALIDADES CUALITATIVAS

1.- Frustración del Objetivo: Los psicopatólogos actuales ya no la mencionan pero para H. Delgado 7 es la “Inferencia en el proceso del comprender e interpretar la relación intencional con el medio interno o externo”. Es frecuente en las psicosis de tipo esquizofrénico.

2.- Perplejidad Anormal: Anormalidad que mas bien implica la participación de las emociones puesto que se produce desconcierto, ansiedad y sorpresa. El individuo tiene dificultad para sintetizar y comprender las vivencias resultándole imposible relacionarlas entre sí. Ej. Un paciente con diagnóstico de psicosis esquizofrénica de tipo hebrefrénico frecuentemente se detiene frente a un crucifijo que está colocado en su dormitorio. Allí se mantiene con la boca semiabierta, frente fruncida, párpados excesivamente abiertos, pupilas dilatadas, mirada de sorpresa, rigidez motriz y pretende explicarse si está en su dormitorio o en la iglesia.

3.- Sentimientos de Extrañeza: Como veremos al estudiar los estados afectivos cada idea se tiñe de un afecto. Ninguna de las áreas que pertenecen a la esfera psíquica son independientes, se influyen entre si. En este trastorno atencional el motivo de selección y direccionalidad se pierde al comprometerse la relación entre el área afectiva y el área intelectual. La ansiedad, el miedo, la tristeza y otras emociones negativas empiezan a participar y a generar duda en el individuo y el proceso de aprensión terminará siendo cuestionado.

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN

1.- Rutinariamente podemos darnos cuenta si nuestro interlocutor está prestando atención si en forma inesperada hacemos una pregunta en relación al tema que se está tratando.

2.- Prueba de los días de la semana: Consiste en pedir que el paciente nombre los días de la semana en forma correlativa, posteriormente que lo haga en forma inversa. Ej. ¿Cuáles son los días de la semana?. Si los nombro con éxito, ¿ahora dígamelos al revés?

3.- Prueba de los meses del año: Usando los meses del año se solicita acción similar a la anterior.

4.- De acuerdo al nivel de instrucción podemos ensayar ejercicios mentales de nombramiento de múltiplos de un número.Ej. ahora, le voy a pedir que diga todos los múltiplos del número 3 …así por ejemplo …3, 6, 9, … continúe por favor.

5.- Prueba de las sustracciones seriadas:Decimos por ejemplo… empezando en 23, reste de 3 en 3 por ejemplo: 23…, 20, … 17, ahora continúe Ud…Si logra este objetivo con éxito hacemos una operación más difícil, un ejemplo sería iniciar en 100 y restar de 7 en 7.

6.- Deletrear la palabra P A I T A al revés

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PERCEPCIÓN

Durante nuestra existencia estamos en constante comunicación con nuestro medio interno (interocepción) y con nuestro medio externo (exterocepción). Esto es factible gracias a la existencia de zonas especializadas para cumplir tal función como por ej. Los órganos senso perceptores específicos: oído, vista, olfato, etc.

Cuando el estímulo activa el órgano sensoperceptor se llama sensación. Es decir es el elemento más primario de la percepción. Sin embargo, los psicopatólogos clásicos utilizan el término apercepción para referirse a la percepción. Nosotros, para no confundir los conceptos, denominaremos percepción a este proceso consciente.

Cuando participan los sentidos, órganos senso perceptores periféricos, se les da el nombre respectivo. Ej. Percepción olfativa, percepción táctil (háptica), etc. Pero si la percepción lo realizamos mediante estructuras que nos comunican con nuestro medio interno, en el cual participa el Sistema Nervioso Vegetativo, principalmente, entonces lo llamamos cenestesia, fenómeno que Ayuso 3 lo define como “percepción profunda e indefinida propio del cuerpo y del tono general de actividad funcional”. Diría por su parte Rotondo impresiones vagas con un matiz de bien estar o malestar, pero muy variadas, que constituyen un fondo sensitivo sobre el que evolucionan los estados afectivos en el que es bien difícil distinguir constituyentes definidos.

DEFINICIÓNConjunto de procesos superiores que permite la recolección, análisis e interpretación de las

sensaciones.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS QUE PARTICIPAN1.- Órgano senso perceptor específico: oído, tacto, olfato, gusto, vista.2.- Vías nerviosas especializadas: Van desde el órgano senso perceptor a los centros corticales especializados3.- Corteza:

a) Áreas principales: áreas especializadas de la corteza cerebral ej. área visual, localizada en la corteza cerebral occipital, senso – motriz en región parieto – occipital, etc.b) Áreas secundarias: Se encargan de la integración de la información, sus células son de menor tamaño. Evitan la fragmentación y otras distorsiones de la percepción.

TIPOS DE PERCEPCIÓN

A.- Normales:El objeto estimulante es real y conserva una seria de características que motivará una respuesta equivalente ala que se generará a otros individuos Ej. observo un eclipse de sol, situación que otros individuos lo podrán también observar, si en realidad existe.

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A este grupo pertenecen las siguientes variedades:Percepción Real: Respuesta específica a un estímulo realEco sensorial: Es la percepción evanescente de un estímulo. Bonnet 4 , lo denomina imagen pos sensorial inmediata. Ej. Escuchar música metálica a volumen alto y de pronto se corta el fluido eléctrico; La sensación de que la música continúa y que paulatinamente desaparece es un buen ejemplo.Imagen eidética: (imagen pos sensorial mediata de Bonnet); patológico para ciertos autores. Sin embargo, es frecuente encontrarlo en Artistas, niños, etc. Si no se da en estas condiciones e interfiere con el patrón de funcionamiento del individuo, entonces lo consideraremos como patológico.Sinestesia: Igual, Honorio Delgado, y otros psicopatológos lo consideran como patología. Sin embargo, en artistas en posible encontrarlo. Consiste en estimular un sentido y encontrar respuesta en dos o más sentidos. V. g. Escucho el silbato policiaco y veo notas musicales coloreadas. En los casos patológicos pueden estar asociados asíntomas que indiquen psicosis, trastorno de personalidad, etc.

B.- ANORMALESLas diversas anormalidades conservan algún nivel de compromiso cualitativo y cuantitativo.

Sin embargo viejos y estudiosas psicopatólogos diferencian las siguientes variedades:

Sensación de presencia objetal sin existencia del objeto estimulador: Se trata de un compromiso que bien puede ser temporal y que corresponde a una sensación de presencia de un elemento estimulador sin que en realidad exista. Movilización de estados afectivos como el miedo o temor bajo circunstancias especiales de ausencia de estímulos audiovisuales asociado a situaciones de encontrarse sola la persona podría presentarse este fenómeno Por ejemplo, el individuo está convencido que existe una persona u objeto sobre o detrás de ella. Ej. “La Srta. Madeleine quedó sola en casa al salir su familia, transcurridas las horas y llegar la medida noche se tornó intranquila y preocupada porque tenía la sensación que a sus espaldas se encontraba alguien.

Anormalidad de intensidad: La senso percepción es mas intensa. Ej. un sonido de 20 decibeles puede ser agradable a un conjunto de personas; sin embargo, una sra. Que sufre de neurosis de ansiedad se cubre los oídos por la estridencia del ruido.

Anormalidad de la calidad: Se generaliza una característica del objeto percibido. Dentro de estas anormalidades también se tiene en cuenta las anormalidades en las cuales el objeto es percibido ausente de algunas de sus características. Ej. Observar de color rosado todas las cosas que mire. Sucede en algunos casos de histerias. Sensu strictu, la Sinestesia debería incluirse dentro de este grupo.

Percepción alterada de la forma espacial: Los objetos se ven cambiantes en su forma, peso y tamaño. Ej. cuando se percibe al objeto que impresiona cambiar de forma se denomina metamorfopsia; dismegalopsia si el cambio sucede en el tamaño.

ANORMALIDADES CUALITATIVAS

Son importantes por su significado psicopatológico cuando se asocia a un conjunto de síntomas. Las variedades son la ilusión y la alucinación.

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1.- Ilusión: El estímulo es real pero se produce una distorsión de la sensopercepción debido a la intervención de otras áreas psicológicas tales como la afectividad. Ej. Despierta un niño por la noche y se da cuenta que las luces están apagadas, mira hacia la ventana, cuya cortina ondula debido a la corriente de aire, entra en pánico y grita por que asevera que vio ingresara drácula. Los padres le explican el caso y el niño se tranquiliza.

2.- Alucinación: El individuo responde a estímulos que en realidad no existen. Ej. escuchar voces no emitidas, ver cosas que otros no pueden ver, oler fragancias inexistentes, etc.Dependiendo del órgano senso perceptor comprometido las alucinaciones se clasifican en alucinaciones visuales, auditivas, táctiles (hápticas), olfativas y gustativas. Si el compromiso es la nivel de órganos inervados por el sistema vegetativo se llaman alucinaciones cenestopáticas.

En ocasiones el individuo dice ver, oler, oír, etc. Estímulos que seria imposible que esté dentro de lo lógico, puesto que estaría fuera de su campo perceptivo. A este tipo de percepciones anormales se les llama alucinaciones extracámpicas. En otras ocasiones el paciente refiere no observar, oler, etc.; estímulos que los tiene muy cerca y se les llaman alucinaciones negativas; sucede en personas histéricas y psicópatas. Principalmente en esquizofrénicos hay otro tipo de alucinaciones, estas se presentan cuando existen ruidos o hay elementos en movimiento, se les denomina alucinaciones funcionales ej. Un paciente se queja que cuando escucha música aparecen voces que le dicen “la otra … la otra…medio hombre”

También, las alucinaciones pueden presentarse en niños que se encuentren en situaciones estresantes y no son indicadores de trastorno mayor, situación similar sucede en las deprivaciones sensoriales, traumatismo encéfalo craneano e intoxicaciones por sustancias como la PBC.

EVALUACIÓN DE PERCEPCIÓN

Evaluación de Percepción

Debemos realizarlo desde dos puntos de vista: Objetivo y subjetivo. Estos a su vez se indagarán por el método directo y por el método indirecto.

Método indirecto: significa que la información de trastornos en la percepción del paciente se obtiene por referencias de familiares, vecinos, compañeros de trabajo, etc.

Método directo: La información se obtiene al evaluar al paciente cuando lo tenemos en nuestra presencia.Información objetiva: Observamos la conducta del paciente tanto en la sala de espera, como que la exhibe en nuestra presencia.

Tratamos de determinar si presenta conducta alucinatoria como el mirar hacia un lado o hacia otro o quedarse mirando fijamente, tomar la postura parecida a quedarse escuchando, olfatear sin estímulo que justifique. Por otro lado el paciente puede verbalizar sus molestias senso perceptivas como por ejemplo: quejarse de estar caminando sobre algodones, que la cabeza la tiene pesada, hormigueo, maripositas revoloteando en el abdomen, voces que le ordenan, voces que le dialogan, que ve a cristo, al diablo, …, etc. Cuando ls senso percepciones comprometen el sistema nervioso vegetativo se llama cenestopatía o alucinaciones cenospáticas. Algunos pacientes presentan alucinaciones funcionales, es decir las alucinaciones solo se presentan cuando existe algo en movimiento v.g. “al funcionar un motor de un carro el paciente escucha que aparecen voces que comentan sobre su identidad genérica”.

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Una forma de preguntar sobre estos trastornos podría ser: bien… ahora cuéntame como andan sus sentidos … digamos … sus ojos han sufrido algún cambio talvez … si el paciente responde que si le decimos en que consiste…

Así continuamos preguntando por todos los sentidos incluyendo la percepción interna, pero recuerde que solo le damos las pautas a seguir a ud. Debe aplicarlo usando su estilo personal.

Existen escalas para evaluar trastornos psiquiátricos, existiendo parámetros especiales para las alucinaciones tales como la (BPRS y la PANSS)A continuación se brinda un extracto de la BPRS

ALUCINACIONES: Recuerde que representan percepciones sensoriales sin el estímulo externo correspondiente.

0 no se encuetra presente

1 Grado leve o moderado. Experimenta. Alucinaciones hipnagógicas o alucinaciones aisladas (oír sonidos, ver luces)

2 Ocasionalmente presenta alucinaciones completamente desarrolladas (oír voces, ver figuras) sin afectar su comportamiento

3 Ocasionalmente presenta alucinaciones completas que afectan su comportamiento

4 Frecuentemente absorbido en experiencias alucinatorias.

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MEMORIA

Desde Ramón y Cajal, a principios de siglo, se afirma que la memoria depende del equilibrio aceticolina y colinesterasa en la sinapsis de estructuras nerviosas diversas como los cuerpos mamilares, núcleo dorso medial del tálamo, hipotálamo, parte posterior del fórnix, regiones corticales frontales y tal vez parieto occipitales.

Hyden, ha demostrado que una retención de información que bien podríamos llamarlo recuerdo, está asociado a un cambio duradero en la estructura del ácido ribonucleico, a nivel de los corpúsculos de Nilss daría Paillas. Luria 11 , constituye al tema afirmando que la diferencia de concentración RNA / ADN en el cuerpo celular y espacio extracelular es importante para la transportación de memoria, sea ésta información nueva o la que el individuo haya logrado “grabar” durante su existencia.

En el proceso memoria es factible diferenciar tres partes:

1.- Fijación del estímulo2.- Mantenimiento del recuerdo3.- Evocación de lo fijado

Para simplificar el conocimiento de éste tema reconoceremos dos variedades de memoria: Fijación y Evocación.

DEFINICIÓNCapacidad psíquica que permite al individuo tomar información nueva, externa o

interna, almacenarla y utilizarla cuando las circunstancias lo ameriten

ETIOLOGÍAIndependiente de la causa por la que se pierde la memoria, es preferible agruparlo en

dos grupos.

1.- Etiología Orgánica: Ocasionado por intoxicaciones, traumatismo encéfalo craneano, tumoraciones, procesos degenerativos, etc. La sintomatología puede variar dependiendo del lugar de la lesión.2.- Etiología Psicológica: Traumas afectivos, depresiones, psicosis y neurosis son los orígenes de esta naturaleza más representativos.

En ambos casos, la intensidad, magnitud y temporalidad pueden variar.

VARIEDADES DE COMPROMISO

A.- CUANTITATIVAS: La incapacidad no solo es cantidad sino también intensidad, independiente del tiempo de inicio. Ambos tipos de memoria pueden sufrir esta anormalidad.

1.- Memoria Fijación: (también nueva, reciente o anterógrada)La capacidad para fijar nueva información disminuye o se anula denominándose

hipomnesia (dismnesia) para el primer caso y Amnesia para el segundo. Ej. Síndrome amnésico de Korsakov, sea de tipo alcoholico o no.

2.- Memoria de Evocación: (antigua, retrógrada)El compromiso puede oscilar entre el exceso para recordar y el déficit, generando como

consecuencia las siguientes variedades: Hipermnseia.- Capacidad para recordar con mucha facilidad y prolijidad información remota. Ej. Paciente deprimido que recuenta en forma obsesiva, con detalles exagerados, las “desgracias de su vida”. Una variedad de hipermnesia lo constituye la Ecmnesia. Este término se utiliza para explicar un tipo especial del recordar: Fugaz, rápido, veloz, “como si fuera una película” toda la vida del paciente y que suele presentarse en cuadros febriles o cuando está en juego la vida del individuo.

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Amnesia.- Incapacidad para recordar acontecimientos o información manejada con regularidad antes de ser afectada la memoria del sufriente. Ej. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, disociaciones histéricas, intoxicaciones por gases.

Este tipo de memoria puede ser a su vez comprometerse en forma parcial, masiva o selectiva.

MasivasEl origen puede ser psíquico u orgánico. El individuo termina por olvidarse toda la

información obtenida durante su existencia o algunos años de su vida.

Parcial o LacunarEs la forma de olvido en la que se recuerda lo vivido en forma fraccionada. Ej.

intoxicado por alcohol que genera disturbios al día siguiente solo recuerda fracciones de lo acontecido.

SelectivaLa persona solo olvida hechos con relación a un conflicto. Ej. A.R., a los 39 años de

edad, se queja de haber olvidado muchos pasajes de su vida. Al examen se determina que las experiencias olvidadas son las que le ocasionaron sufrimiento y dolor; contándose entre ello la vida de pareja. Los hijos cuentan que la pareja la maltrató con crueldad y vileza, pero que ella jamás pensó en separarse “por temor a dejarlos sin padre y no puedan ser algo en la vida”.

B.- CUALITATIVAS: Se trata de un rato y distorsionado recordar. En realidad no hay mengua en el obtener o usar la información anteriormente grabada sino que el individuo usa mal la información que posee. Honorio Delgado identifica dos variedades, alomnesias y paramnesias, otros autores prefieren usar solamente el término paramnesias para referirse al tema.

Alomnesia.- H. Delgado y psicopatólogos alemanes también la llaman ilusión del recuerdo. El fenómeno consiste en recordar equivocadamente un hecho o situación, alterando sin saberlo el contenido del recuerdo. Usando la explicación psicoanalítica diríamos que dada la influencia del estado afectivo del paciente, éste “recuerda lo que quiere recordar”, “lo que conviene a sus necesidades internas”, pero no es consciente de ello. En cuadros histéricos disociativos y en psicosis de tipo esquizofrénico es frecuente su presencia.

Paramnesia.- También denominada alucinación del recuerdo. El sujeto a despecho de su lucidez, puede estar muy confundido con sus ideas, puesto que, las personas que le rodean afirman que es absurdo el recuerdo que él a su vez está convencido. Ej. Aseverar haber vivido una experiencia y tratarse solamente de una fantasía, denominándose por lo tanto paramnesia fantástica. Otra variedad puede ser la negación enfática de haber vivido ciertas experiencias o ser amigos de determinadas personas o que sus padres no son sus padres (síndrome de Cotard o lo “jamás visto”). En otros casos el individuo afirma haber vivido una experiencia que nunca vivió, por supuesto está convencido (síndrome de lo ya vivido).

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MODO DE EVALUAR LA MEMORIA

La memoria como capacidad de retener, reproducir o reconocer lo fundamental para el equilibrio de las funciones de adquisición del individuo puede alterar la totalidad de la conducta, las posibilidades de adaptación y ajuste cuando se hace evidente su deficiencia

En el examen mental debemos evaluar la memoria reciente y la memoria antigua o de evocación.

Memoria de Evocación:Solicitamos al paciente nos diga sus antecedentes de estudios, trabajo (cuando inicio y cuando finalizó), fechas aniversarias, cumpleaños de seres queridos, etc. Un ejemplo podría ser: Quiere contarme en que año terminó sus estudios primarios.. donde..?

Memoria de Fijación:- Le decimos al paciente: ahora… voy a pedirle que me escuche un encargo que pienso hacerle.. en realidad se trata de un nombre y una dirección… pero, .. en un momento le pediré que Ud. Me diga cual es el nombre y cual la dirección.. me entendió?v.g. Pedro Sulca Juárez, es el nombre y; calle Progreso 1243 es la dirección.. trate de retenerlo para que me lo diga cuando le pregunte. A los 3, 5 y 10’ preguntamos, mientras tanto seguimos las entrevista.

- En algunos casos se utiliza un nombre, una dirección y un color siguiendo la estrategia anterior.

- Una alternativa a lo anterior es: Nombrar 3 objetos (ej. carro – teléfono – lápiz – bastón – taza – plato – etc.) tomando un segundo para nombrarlos a cada uno. Pídale que repita lo objetos dar un punto por cada respuesta correcta, repetir las respuestas hasta que el paciente aprenda tres

- Si el paciente es anciano, tiene poco nivel instruccional o su estado general no lo permite le contaremos un cuento (debe ser claro y no muy largo) y luego solicitamos que lo repita.

- Test de láminas: Se muestra 2 láminas que contienen 10 figuras cada una. La exposición es figura por figura y cuando se finaliza pedimos que mencione las figuras que observó.El adulto de inteligencia promedio recordará 11 si se le presenta 2 láminas y 7 si solo se usó una de ellas.

- Test de los dígitos: Le decimos al examinado por ejemplo: voy a decirle una serie de números que ud. Debe escuchar atentamente para repetir en el mismo orden que le he dicho…Ejemplos de series:

3 – 8 – 63 – 4 – 1 – 78 – 4 – 3 – 2 – 93 – 8 – 9 – 1 – 7 – 45 – 1 – 7 – 4 – 3 – 2 – 81 – 6 – 4 – 5 – 9 – 7 – 8 – 3

Normalmente se debe retener 7 dígitos. Si solo retiene 6 es marginal y 5 es defectuoso

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Usando las mismas series de dígitos u otras series podemos decir: ahora … le doy la serie de números y Ud. Me lo dice al revés.. por ejemplo…En éste último caso debe renerse 5 dígitos en promedio, 4 será marginal y 3 defectuoso.

- Test de las sílabas sin sentido: consiste en decirle 10 sílabas sin sentido y pedirle que lo retenga. Promedio 7 sílabas.

Sílabas a encargar: lan, der, fos, gri, pru, bel, tac, sol, vir, juch.

PENSAMIENTO

Cuando pretendemos examinar el concepto de pensamiento debemos tener en cuenta que las diversas corrientes de estudio y aplicación promueven un significado particular, generando una cierta confusión. Nuestro interés de revisión es desde el punto de vista psicopatológico.

Para que exista pensamiento debe existir integridad anátomo fisiológica de zonas corticales como áreas parieto occipitales y frontales izquierdas, pero definitivamente no se ha logrado precisar el conjunto de estructuras que participan en la elaboración del pensar. Recuérdese que pensar no es lo mismo que lenguaje. Lenguaje es la manera de expresar el pensamiento.

Para que exista pensamiento debe haber idea, que es punto de partida para todo un proceso. Aún mas, deberá haber ideas abstractas para que exista acto intelectual.

La idea viene a ser entonces la parte más elemental del constructo y puede aparecer al asociarse la huella del recuerdo a las senso percepciones o una remembranza.

Las ideas se asociarán siguiendo nuestro interés o motivación. Esta motivación, se convierte en la idea directora, a la que se adjuntará, se le unirá, un conjunto de ideas accesorias que finalmente permiten que el constructo llegue a buen término y lo expresado por el sujeto sea comprensible.

Hay leyes que rigen este constructo y se llama leyes de asociación de ideas, cuyas variedades son la ley de contigüidad, analogía y contraste. Por razones de espacio y delimitación del tema, remitimos al lector a obras de psicología explicativa.

DEFINICIÓN

Es la actividad psíquica consciente que permite reunir un conjunto de ideas secuenciadas y ordenadas, según la ley de asociación de ideas, hasta completar un objetivo denominado tema.

En el análisis del constructo del pensamiento se puede diferenciar 3 partes esenciales:Inicio: Vivencia que lo pone en marchaCurso: Desenvolvimiento del procesoFinalización: Meta

TIPO DE PENSAMIENTO NORMAL

LÓGICOPensamiento de paulatino incremento en las ciudades modernas. Cuanto más civilizada

es una sociedad mayor es el uso de este tipo de pensamiento, dejando una tácita conclusión que variará de un sujeto a otro, dependiendo de su formación académica, grupo de interrelación personal y trabajo que habitualmente realiza.

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Los principios que rigen a este tipo de pensamiento son de identidad (lo que la realidad dice que es no puede dejar de ser); de casualidad (todo efecto de una acción tiene una causa); de subordinación (todo cuanto existe esa la vez una parte de un todo mayor y un todo de partes menores), y el principio de contradicción (lo que es la causa de algo no puede ser efecto de ese algo).

No es difícil ejemplificar el pensamiento lógico, basta con recordar lo que hacemos al exponer en una conferencia y observaremos el esfuerzo consciente del individuo tratando de comunicar sus ideas, asociando diversos conocimientos pero sin alejarse de la idea madre.

MÁGICOEn mayor o menor grado lo encontramos en todas las sociedades del orbe, aun en las

más evolucionadas y racionales. Bleuler es quien mejor expone el tema manifestando que la creencia sin lógica y la superstición sustentan a este tipo de pensamiento. Cuando se presenta, aparece bruscamente, no utiliza lógica ni abstracción y menos esfuerzo psíquico; sin embargo, resulta convincente. Ej. Ud. Extiende la mano para saludar a un amigo y este le devuelve el gesto pero con una particularidad, el dedo pulgar lo mantiene unido a la región palmar, dificultando el franco estrechamiento de mano. Ud. Pide explicación y le dice es para que no le roben energía. No sufre de alteraciones mentales.

Este pensamiento esta regido por dos principios: Analogía (cada objeto o similar produce un similar, es decir que los objetos similares o parecidos se les supone dotados de idénticas propiedades) y coparticipación (2 objetos que están en proximidad o en contacto se influyen mutuamente, intercambiando sus propiedades respectivas). El pensamiento anormal puede comprometerse en su curso y en su contenido.

Al evaluar el curso debemos determinar la forma de inicio, el proceso, la cohesión y la fluidez.

Al evaluar el contenido, la calidad de idea (normal o anormal) y la esencia de la misma (lógica o ilógica), será nuestro objetivo.

ALTERACIONES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

1.- Fuga de ideas: En los maníacos y en los intoxicados por alcohol es frecuente encontrar esta variedad de pensamiento. En el intoxicado desaparecerá luego de dormir, en el maníaco luego de un tratamiento especializado.

Aceleración del ritmo expresivo, intensa distraibilidad, mecanismo de asociación de ideas por asonancia, abundantes conceptos pero dispersos, dificultad para completar sus actividades intelectuales – debido a la carencia de sentido en unidad significativa, facilidad para interrelacionarse con otros individuos, exaltación del estado de ánimo; son algunos de los síntomas que caracterizan a este trastorno.2.- Pensamiento Inhibido: La dificultad elaborativa es notoria, el paciente se da cuenta de su inercia y vacío intelectual. Dicen algunos pacientes, “me cuesta mucho pensar, es muy parecido a la batería baja de un vehículo”.Las depresiones intensas y los compromisos expansivos del cerebro son frecuentes causa de este trastorno.3.- Pensamiento Prolijo: En la neurosis y personalidades inmaduras puede encontrarse con frecuencia.

El abundante flujo verbal, combinación de los esencial con lo superfluo y largos rodeos son características que lo identifican. A pesar de utilizar muchos “rodeos” terminan comunicando su intención.

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ALTERACIONES DEL CONTENIDO:

1.- Pensamiento Fantástico: Muy frecuente en nuestra sociedad, principalmente si se trata de personalidades inmaduras. Ud. Podría presentarlo si realiza un largo y tedioso viaje por tierra.

Es característica la exageración en la imaginación, desplazándose ésta sin dirección estable y permitiendo que el yo asista pasivamente a una seria de “acciones” que en la realidad jamás lo lograría dado su contenido inverosímil. Frecuentemente el individuo es denominado formador de “castillos de aire” o ser un soñador.2.- Pensamiento compulsivo: El yo reconoce la irracionalidad de sus pensamientos pero no los puede dominar. Son más fuertes que la voluntad misma y se repiten una y otra vez en forma infinita. La lucha que se produce entre el consciente y el fracaso para dominar las ideas genera un alto tono afectivo angustioso.

Los síndromes obsesivos – compulsivos de cualquier naturaleza son muy frecuentes en el ser humano; depende la intensidad de los mismos para que el individuo solicite ayuda.3.- Pensamiento esquizofrénico: Disgregación (pérdida de la sintaxis), ambivalencia (juicios contradictorios al mismo tiempo), asignarles significados especiales a un término o hecho (ej. Un paciente se negaba a leer cualquier escrito porque argumentaba que encontraría la letra O en su lectura, y la letra O para él significaba omega, nombre de la marca de reloj de su padre, y por lo tanto “le faltaría el respeto”, aseverar que substraen sus pensamientos, le imponen órdenes, se enteran de sus ideas sin haberlos mencionado, bloqueos de pensamiento y dificultades para abstraer; son las formas mas frecuentes de manifestarse este tipo de pensamiento.

Esta anormalidad de pensamiento es patognomónico de la esquizofrenia.4.- Ideas sobrevaloradas: El aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional de suerte que tienen un lugar privilegiado en la vida de la persona. En políticos, deportistas, religiosos y artistas es casi natural encontrarlo. En las depresiones es frecuente este tipo de anormalidad de pensamiento, variando su contenido entre reproches, minusvalía y morbo hipocondríaco.5.- Pensamiento delusional o delirante (última clasificación OMS): Existe convencimiento erróneo e inmodificable de un conjunto de asociaciones aprehendidas que, a despecho de la demostración lógica el convencimiento persiste. En ciertas ocasiones, ante el acoso de un grupo de familiares, amigos o profesionales que lo atienden el paciente puede transitoriamente negar sus distorsionadas e incomprensibles afirmaciones; sin embargo, volverá a lo mismo posteriormente. En ciertas ocasiones es factible determinar el origen de esta anormalidad pero en otras no. Para el primer caso se le denomina idea delusiva y deriva de una experiencia anormal en otra área psíquica como por ejemplo senso percepción, afecto o memoria. En el segundo caso, la anormalidad se presenta sin antecedentes o precipitantes reconocibles.

Este trastorno es indiscutiblemente patrimonio de la psicosis, independiente del origen orgánico o psíquico.Ej. Una gestante llega al hospital en trabajo de parto y se niega a ser examinada por una obstetriz. Argumenta que existe una red de obstetrices que la vigilan día y noche y que esperan el momento del parto para quitarle a su niño y entregárselo al Gobierno Central y de este modo pueden presionar más a la opositora, Sra. Delia Reboredo, Decana actual del Colegio de Abogados de Lima, cuyo esposo ha solicitado asilo político por amenaza de encarcelamiento. La paciente sufre de alteraciones mentales desde 2 años atrás y el embarazo es producto de una fuga domiciliaria.

Evaluación del PensamientoEl pensamiento está ampliamente unido a lo que es el lenguaje. El lenguaje será hablado y no hablado (80%). Cuando estemos entrevistando a un paciente el pensamiento debe ser evaluado en su forma oral y escrita.

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En la forma oral precisamos si se demora en iniciar una respuesta, si es capaz de sostener una conversación fluida, la inflexión de voz, presencia de bloqueos, manierismos (uso estereotipado de caprichosos términos), presencia de neologismos (palabras inventadas por el paciente), calidad de asociación, las asociaciones guardan relación con la realidad, etc.

También se puede evaluar mediante la escritura: solicitamos al paciente que relate una historia y luego observamos la calidad de asociación, neologismos, etc. Es decir, debe tener sentido el relato (obviar los errores ortográficos)

Para el profesional de ciencias médicas, siempre es importante tener criterios específicos de ciertos compromisos del pensamiento, tales como:

PREOCUPACIÓN SOMÁTICA: Hipocondriasis no delirantes (puntajes 1 y 2 se refiere a hipocondriasis no delirante y los puntajes 3 y 4 a hipocondriasis delirante.

0 atención normal a la salud corporal1 grado moderado o dudoso de sobre preocupación por la salud física2 El paciente expresa pensamientos relacionados con enfermedades orgánicas (cáncer, corazón) sin interpretaciones delirantes3 las quejas son fantásticas o caprichosas pero el paciente puede por breves instantes asegurar que no son reales4 El paciente está convencido que por ejemplo, sus órganos están podridos o no existen, o que gusanos comen su cerebro. No puede asegurar en ningún momento que esto no es real

En el siguiente ítem se hace un correlato entre el compromiso del pensamiento y el afecto

AUTOCOMPASIÓN, AUTOSESTIMA Y SENTIMIENTOS DE CULPA: este punto incluye desorganización en la autoestima con sentimientos de culpa

0 sin disminución de la autoestima y ausencia de sentimientos de culpa1 duda respecto de la presencia y sentimientos de culpa. El paciente se encuentra preocupado por ser una carga parea su familia o sus colegas debido a una reducción de su capacidad de trabajo causada por su actual enfermedad2 la presencia de autocompasión o sentimientos de culpa se observan mal claramente. El paciente se preocupa por incidentes del pasado, anteriores a su actual episodio. Por ej. se reprocha a si mismo pequeñas omisiones o fallas, no haber realizado su trabajo o dañado a otros.3 el paciente sufre de severos sentimientos de culpa. Expresa que actualmente sufre de algún tipo de castigo. Se debe seleccionar este ítem si el paciente intelectualmente puede ver que su sentimiento es infundado4 los sentimientos de culpa se mantienen con firmeza y resisten cualquier argumento. Llegan a ser ideas paranoides (delirio de culpa)

AUTOESTIMA EXAGERADA: Incluye grados de vanidad que van desde marcada autocomplacencia hasta delirios de grandeza

0 Autoestima normal1 Autoestima leve o dubitativamente presente. Ej. Sobrestimación ocasional de sus habilidades2 Moderado aumento de la autoestima. Ej. Constantemente sobrestima sus habilidades. Insinúa habilidades no usadas3 Ideas no realistas. Ej. Poseer habilidades extraordinarias, conocimientos excepcionales de ciencia, religión, etc. Pero puede por breves momentos ser corregido4 Ideas grandiosas (delirio de grandeza) sin posibilidad de corrección

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PENSAMIENTOS DE CONTENIDO INUSUAL: Esta relacionado con el contenido de la verbalización y no con su organización y/o lenguaje. Se refiere al contenido inusual de los pensamientos con una variación desde ideas sobrevaloradas a ideas delirantes de diferentes niveles. Especial interés tienen aquí los delirios de control, de influencia, de despersonalización, de celos mórbidos, sexuales, expansivos o religiosos. Solo se debe evaluar la no habitualidad de los pensamientos, su significado en la mente del paciente o influencia en el comportamiento de este.Nota. Los delirios de culpa, de grandeza y de persecución no deben ser evaluados en este punto

0 no se encuentran presentes1 presencia leve o dudosa. Ej. Ideas sobrevaloradas2 Presencia moderada3 Los delirios determinan la mayor parte del contenido de los pensamientos e influyen4 Los delirios irresistibles determinan el contenido de los pensamientos y el comportamiento del paciente

INCOHERENCIA: (desorganización conceptual) Presenta alteraciones del proceso del pensamiento, desde vaguedad en la expresión verbal hasta una completa desorganización de la expresión verbal.

0 sin desorganización verbal1 el pensamiento mas caracterizado por alguna vaguedad, pero el habla es gramaticalmente usual2 alteraciones moderadas de pensamiento. Las palabras se pueden encontrar unidas entre si en formas gramaticales no usuales o de una forma personal o la información comunicada aparece como vacía3 marcada desorganización conceptual. El paciente es difícil de entender. Aparecen neologismos o bloqueos4 desorganización conceptual extremadamente severa. Solo es posible de entender partes aisladas de lo hablado

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INTELIGENCIA

Esta capacidad psíquica esta ligada íntimamente al pensamiento, tal es así que algunos psicopatologos 3,12 no lo estudian por separado. Por ciertotas concepciones son tan amplias que superan largamente a las que suscitan cuando se habla de conciencia.

Un sujeto inteligente además de “pensar”, “reflexionar” o “hacer” deberá poseer aptitudes que coadyuven a integrar la inteligencia; los mas importantes tal vez son la energía, la memoria y la motivación personal.

El origen del término inteligencia se encuentra en la palabra latina “intellectus”, que a su ves deriva de “intelligo” cuyo significado es capacidad, entendimiento. Para Lersh y Ey el origen está en el término griego “noos” que significa noético.

Frecuentemente en la consulta profesional encontraremos pacientes con inteligencia deficiente y sin embargo una memoria brillante. Los familiares muestran curiosidad y dificultad para comprender la discordancia entre la retención de abundante información y su incapacidad para rendir académicamente o en circunstancias en las cuales es necesario utilizar la abstracción. Para que la inteligencia pueda expresarse en su verdadera dimensión es necesario que el individuo posea cierto material psicológico, que en unos casos será congénito y en otros adquiridos.-------------------------------------------------------------------------------------

a.- Congénitos

1.- Herencia: Amplios y abundantes estudios demuestran que la inteligencia se hereda y sería la madre la principal responsable de cuan inteligente es su hijo.2.- Aptitud crítica o habilidad para manejar concretos (propuesta por Bleuler). Para Piaget, se adquiere entre los 2 – 7 años, edad en la cual el niño se socializa la acción (intercambia experiencias con otros individuos), interioriza la palabra (“es la aparición del pensamiento propiamente dicho, que tiene como soportes el lenguaje interior y el sistema de signos”), y crea el plano intuitivo de las imágenes y las “experiencias mentales”.3.- Aptitud Lógica o habilidad para manejar los abstractos, propuesta por Terman. Se adquiere entre los 8 – 10 años.4.- Aptitud para adquirir y acumular conocimientos mediante el aprendizaje. Los nuevos conocimientos se van acumulando en forma concéntrica; las experiencias antiguas se encadenan con las nuevas.5.- Aptitud para vivenciar el pensar, sentir y el querer.6.- Aptitud noética de Lersh – Ey (pensamiento – inteligencia – memoria y entendimiento), que le permitirá al individuo ajustar su capacidad de juicio crítico7.- Aptitud para “pensar y leer”

b.- Adquiridos

1.- Riqueza idiomática: en la realidad es fácil determinar que, las personas que manejan un idioma con amplitud, gracias a un esfuerzo cultivo, disminuyen sus dificultades para resolver problemas nuevos.2.- Capacidad para fijar correctamente los conocimientos, así por ej. La idoneidad o compatibilidad laboral la obtendremos al fijar y evocar conocimientos relacionados al campo laboral. La fijación y evocación de los conocimientos escolares dará como consecuencia la instrucción. La educación se logrará si fijamos y evocamos conocimientos éticos.3.- Aptitud noética autónoma e independiente del juicio y del pensamiento.4.- Aptitud para combinar lo nuevo con lo conocido5.- Aptitud de iniciativa y de espontaneidad6.- Aptitud para diferenciar entre lo esencial y lo accesorio de un problema determinado

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7.- Resistencia a la fatiga física y mental. Cada sujeto puede mejorarlo con la práctica.----------------------------------------------------------------------------------------------------Cuadro tomado y modificado de la obra Psicopatología y Psiquiatría Forense de Bonnet4.

DEFINICIÓNCapacidad psíquica del individuo que le permite resolver situaciones nuevas valiéndose de experiencias previas similares o asociando en forma crítica las que guarden relación.

ANORMALIDADES:

1.- PrecocidadUn niño es capaz de resolver situaciones que normalmente lo hacen niños de mayor

edad. En promedio, se considera que en una ciudad podría existir 1 de cada 250 niños con esta cualidad. No debe confundirse el aparente adelanto en el desarrollo de los niños actuales; puesto que, hay mayor participación de factores estimulantes ambientes que en décadas anteriores y generalmente la comparación lo realizan personas que tienen 2 - 3 generaciones de edad, resultando distorsionada la percepción conceptual.

En ciertas ocasiones los que adelantan el proceso de desarrollo al iniciar la adolescencia sufren una detención y se convierten normales o incluso se retrasan. En muchos de los casos la precocidad es indicativa de aparición de genios tal como la historia lo ejemplifica con Goethe, Mozart, Pascal, etc.

2.- Retrazo en la madurezUn niño presenta dificultades para resolver situaciones que regularmente lo logran los

de su grupo etéreo. Normalmente se considera que el individuo mantiene un ritmo acelerado de maduración hasta la edad que oscila entre los 14 y 16 años, luego sucede una desaceleración, por lo tanto cuando se tiene que calcular el cociente intelectual del individuo se toma en cuenta estas edades. La historia también da ejemplos notables de este trastorno tales como Einstein, Scott, Pastear y Koch.

3.- Retraso mentalSimon y Binet a inicio de siglo una escala para medir inteligencia que a través de las décadas solamente ha sido mejorada. Esta medición ha permitido generar un puntaje y que luego de aplicarse un método estadístico se pudo dividir a la población en retrasados, normales y genios. Los primeros alcanzan un puntaje de 75 como máximo, los segundos oscilan entre 85 y 115 y los genios están por encima de los 120 puntos.La Escuela Europea, que hasta hace poco se utilizaba en nuestro país, usaba el término oligofrenia para hablar de retraso mental.La Organización Mundial de Salud13 (OMS) y la Escuela Americana2 consienten en reconocer hasta 4 niveles de retraso mental; en esta parte del texto solamente mencionaremos aspectos muy generales puesto que en la parte clínica nos dedicaremos a ella.

Nivel Leve: Pedagógicamente se le denomina “educables” y son capaces de seguir estudios primarios, su cociente intelectual alcanza el puntaje entre 50 – 70 puntos.

Aparenta normalidad en su funcionamiento diario pero necesitará asesoramiento cuando se trate de asuntos que implique la participación abstractiva

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Nivel Moderado: Pedagógicamente a este grupo se le llama “entrenable”. Alcanzan niveles iniciales de la instrucción primaria. Su cociente intelectual oscila entre los 35 – 49 puntos. Bajo un entrenamiento especializado puede desempeñar diversos trabajos manuales, siendo factible una producción envidiable. Los psicopatólogos europeos lo denominan imbéciles.

Nivel Grave: En la adultez es factible que realicen actividades menores domésticas y colaboren en su cuidado personal. El puntaje en la evaluación de su cociente intelectual puede oscilar entre 20 – 34. A este grupo y al posterior se le denomina idiotas por La Escuela Europea.

Nivel Profundo: Es el grupo menos favorecido y siempre necesitara una asistencia personal. Su cociente intelectual alcanza un puntaje no mayor a 19.

Los causales de retraso mental son diversos; sin embargo, es factible reunirlos en dos grandes grupos: psicológicos y orgánicos.

Los niveles leve y moderado pueden beneficiarse de la educación especial y el entrenamiento, pero los pertenecientes al nivel profundo necesitarán asistencia personal durante toda su existencia.

4.- DemenciaSe trata de un proceso degenerativo a nivel del sistema nervioso central, ocasionando seria pérdida en las funciones cognoscitivas del individuo, siendo una de las más importantes la perdida de la inteligencia. El individuo paulatinamente fracasa en sus propósitos, incluso en aspectos practicados por muchos años. Como podrá darse cuenta el origen del trastorno es inverso al proceso de retraso mental y tal vez resulte oportuno parafrasear a Honorio Delgado y decir, el retrasado mental es el pobre que nunca tuvo nada y el demenciado es el rico que lo tuvo todo y luego quedo arruinado.La demencia es originada por diversos causales, predominando los de orden degenerativo, hipertensión endocraneana, encefalitis, traumatismo encefalocraneano.

5.- Estupidez RelativaDenominación utilizada por Honorio Delgado para explicar la condición especial que permite a un sujeto reproducir mecánicamente lo aprendido, llegando incluso a la “brillantes”. Sin embargo, el fracaso será inminente si pretende profundizar en el tema. La discordancia entre la capacidad intelectual y la pretensión son notorias.

Trastornos de personalidad inmadura, esquizofrenia e hipomanía, dan origen a esta sui géneris y frecuente anormalidad.

Evaluación de la inteligencia

Consta de varias partes

a) Información General: Independiente de la evaluación y de acuerdo al grado de instrucción comentamos sobre política, situación económica, arte, etc. Las órdenes podrían ser mas o menos así: ¿Qué le parece la situación política en el país?, ¿Qué dicen los titulares de los diarios?, Por donde se pone el sol?, a que temperatura se congela el agua?, cuales son los 5 continentes?, etc.

b) Capacidad de cálculo: Indicamos sumas, restas, sacar porcentajes, aplicar pequeños problemas para resolver, etc. Un ejemplo podría ser: ¿Cuánto de dinero entregará si le prestan $40.00 a un interés de 20% al mes, durante 4 meses?

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c) Test de Similitudes: Es un test de abstracción o formación conceptual, ya que permite apreciar la capacidad para hallar o percibir lo elementos comunes o universales entre 2 términos.

Le decimos por ejemplo: ahora deberá decirme en que se parecenUna naranja a un plátano madera y alcoholUn saco a un vestido ojo y oídoPerro y león huevo y semillaLocomotora y bicicleta poema y estatuaDiario y radio elogio y castigoAire y agua mosca y árbol

Si las respuestas son abstractas: damos 2 puntos y si solo mencionan características funcionales 1 punto. Total de puntaje 24 puntos. Si en 4 pares fallan se continúa con la entrevista desestimando esta prueba.

d) Test de la Interpretación de Proverbios: Es un test de generalizaciones que permite apreciar los procesos de comprensión, análisis, crítica y abstracción. Decimos por ejemplo: voy a decirle un refrán y Ud. Me dirá que significaQuien quiere celeste… que le cuesteEl que se está cayendo se agarra de un clavo ardiendoDe 6 proverbios debe responder por lo menos 2 positivamente

Las respuestas negativas son de 3 tipos:

a) Incapacidad para comprender y por lo tanto para contestarb) Interpretación literal sin generalizar el ejemploc) Generalización incorrecta e inadecuada

e) Test de Kent: Consiste en 10 preguntas que generan 36 puntos como máximo y luego se compara una tabla de valoresEs una prueba clínica eficiente

1.- nombre algunos materiales con los que se hace las casas (1 punto por cada acierto, máximo 4 puntos)

2.- Que usos tiene la arena (l para jugar, 2 cualquier uso en construcciones, 4 para hacer vidrio)

3.- Si una bandera ondea hacia el sur, ¿de donde sopla el viento? (3 puntos si la respuesta es norte)

4.- Dé el nombre de algunos peces (1 punto por cada variedad, máximo 4 puntos)

5.- A que hora del día su sombra es más pequeña? (3 por 1/2 día)

6.- Dé el nombre de algunas grandes ciudades (4 como máximo)

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7.- Cuantos Departamentos tiene el Perú? (3 por 24 y una prov.constitucional)

8.- Si las estrellas son mayores que la luna, ¿Cómo es que la luna parece mayor que las estrellas? (2 la luna está más abajo, 3 por más cerca, 4 si dice los objetos más cercanos parecen mayores que los lejanos)

9.- Que materiales son atraídos por el imán? (2 por el acero, 4 por el hierro)

10.- Si su sombra apunta al sudoeste, donde está el sol? (4 por el NE).

Escala de comparación Edad mental10-13 8años14-16 917-18 1019-20 1121—23 1224—27 1328—31 1432 – 36 más de 14.

Recuerde que con estos datos podrá calcular el cuociente intelectual de su paciente aplicando la fórmulaC. I = edad mental / edad cronológica X 100.Recuerde que cuando su paciente tiene más de 14 años la edad mental lo dividirá entre14 para calcular al C. I.

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AFECTIVIDAD

A diario cada uno de nosotros moviliza un conjunto de tendencias internas regidas por los instintos. Estos, ahora se conoce que tienen un soporte biológico y que de acuerdo al legado herencial y al conjunto de experiencias vivénciales previas permitirán al individuo reaccionar ante su medio, con agrado o con desagrado ante un hecho, idea o circunstancia. Es decir, el individuo tiene un “temple”, una forma de reaccionar a su medio circundante.Esta área psíquica no es fácil definirla, porque existe un conjunto de reacciones que sin ser iguales mantienen conexión entres sí. Las emociones, los sentimientos y el estado de ánimo son las variedades de mayor consenso. Honorio Delgado, uno de los psicopatólogos peruanos de mayor reconocimiento solamente habla de los sentimientos, que según Lersh es lo mismo que estado de ánimo, pero se refiere a la afectividad en general.Emoción: deviene del latino emovere que significa remover, agitar, exaltar. Se trata de una reacción brusca, inmediata, visceral, de corta duración; donde la representación mental indiscutiblemente se asocia al factor biológico. Las emociones pueden positivas (júbilo, alegría) y negativas (cólera, temor, tristeza, odio, pena). Ej. Un joven intentó /hacer una llamada telefónica usando un teléfono monedero. La llamada no fue respondida; sin embargo, el aparato no devolvió la moneda y el joven se encolerizó de tal forma que empezó a destruirlo.Sentimiento: es una reacción menos violenta, sin cambios somáticos detectables y de mayor duración. Ej. El joven del ejemplo anterior se mantiene molesto por el resto del día por no haberse comunicado con la persona que deseaba.Estado de animo: (animo deviene del latino animus que quiere decir anima, alma). Es el estado afectivo duradero, casi característico de una persona. Cuando se mantiene equilibrado se denomina eutimia pero si está alto o bajo se denominará hipertimia e hipotimia, respectivamente.BASES PSICOFISIOLOGICAS

No existe una zona especializada. Sin embargo, se considera que el hemisferio derecho y el núcleo de Papez (circuito entre hipotálamo, núcleo anterior del tálamo, circunvolución pericallosa, tubérculos mamilares e hipocampo) juegan un rol en la exteriorización de la afectividad. Es frecuente escuchar a prominentes profesionales solamente darle importancia al sistema límbico cuando se habla del tema, sin embargo es más complejo de lo que nos imaginamos.ANORMALIDADES

El área afectiva, en cualquier caso, sufrirá alteraciones en la intensidad, regulación, calidad y curso. Con fines didácticos estudiaremos la patología de esta área psíquica siguiendo el esquema que en líneas anteriores hemos tocado.De la emoción1. - Júbilo: Esta emoción pertenece a la escala superior de emociones positivas. Se considera anormal cuando se manifiesta muy intenso y se mantiene por un tiempo prolongado. En estas situaciones suele asociarse a incremento en la expresión verbal, hiperactividad motora, irritabilidad, insomnio, etc., tal como sucede en los cuadros maníacos.2. - Ansiedad: es un estado emocional displacen tero muy frecuente en la sociedad citadina. Para algunos autores es lo mismo que angustia. Pero, para otros, en el segundo caso, el estado emocional se asocia a cambios biológicos como por ejemplo diaforesis palmar, taquicardia, pilo erección, inquietud motora, etc.

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3.- Labilidad Emocional: El estímulo que lo provoca es inadecuado. El individuo se frustra al intentar contener la emoción y no poder. Ej. Una señora sufre por que no desea ser vista por sus hijos cuando se “desencadena crisis de llanto incontenible” y que generalmente le dura un aproximado de 30 minutos por vez.

Del estado de ánimoEn las clasificaciones actuales (OMS13, DMS IV2) se equipara a trastornos en el humor

diferenciamos 2 variedades perfectamente definidas.1.- Hipertimia: Incremento excesivo y duradero del estado afectivo. Generalmente, se acompaña de alteración en las emociones positivas y en el pensamiento (grandiosidad, megalomanía). Trastornos hipertiroideos, cuadros bipolares en su fase maniaca e intoxicaciones por anfetaminas, son las etiologías más frecuentes de este trastorno.2.- Hipotomias: La depresión es la forma más representativa de esta anormalidad. Este compromiso afectivo es natural que se asocie al compromiso de otras áreas afectivas, como por ej. Tendencias instintivas, pensamiento, conducta y atención. Este compromiso puede presentar grados en su intensidad que van de lo leve a lo severo y, ser transitorios o duraderos.Cuando la hipotonía aparece por tiempo muy corto y se acompaña de irritabilidad y ansiedad se denomina disforia.

De los sentimientosEnjundioso y complejo resulta el estudio de este grupo de anormalidades; puesto que, el

mundo afectivo del hombre es difícil de conceptuarlo, generando consecuentemente opiniones dispersas en los psicopatólogos que lo han estudiado.

La anormalidad puede presentarse en el sentir mismo, en el sentir hacia los demás, en la relación que provoca en el mundo interno la participación del mundo externo y la variación que los afectos pueden sufrir ante determinadas circunstancias como sucede en el enfermar.

La Asociación Psiquiátrica Americana, a través de su clasificación DSM, hace un aporte importante en este campo y está referida a la intensidad y amplitud del afecto. Así, llaman afecto apropiado a la congruencia entre idea y circunstancia. Afecto inapropiado si existe disociación ideo – afectiva. Afecto lábil, si este es cambiante. Afecto restringido, cuando se muestra limitado o poco expresado. Afecto aplanado, cuando existe una incapacidad notoria del individuo para trasmitir su afectividad como sucede en los cuadros psicóticos crónicos y algunas pseudodemencias.Las anormalidades notables en este aspecto las describiremos de acuerdo al esquema diseñado en líneas anteriores

Anormalidades del sentir mismo1.- Anhedonia: Incapacidad de poder disfrutar situaciones placenteras. Frecuentes en las depresiones, psicosis y trastornos de la personalidad2.- Apatía: Indiferencia anormal al mundo que lo rodea, incluso teniendo consciencia del valor que este tiene. Ej. A.P. sabe que debe estudiar para el examen final del día siguiente, de esto depende la aprobación del curso. Sin embargo, pasa el día y la noche viendo televisión.3.- Incremento de la excitabilidad afectiva: Respuesta emocional provocada por un estímulo insuficiente. Ej. Una señora al salir de misa encuentra a un minusválido pidiendo limosna y llora sin poder detenerse.4.- Sentimiento de anafectividad: Presencia de una obvia discordancia entre lo que el paciente dice sentir y la apreciación que hacen los individuos que lo rodean. Ej. Un paciente que adolece de un cuadro depresivo moderado se queja de estar en desacuerdo con sus familiares que dicen verlo triste cuando el no siente tal estado emocional.

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5. - Ambivalencia afectiva: Presencia de 2 sentimientos opuestos ante una misma situación. Si hiciéramos un análisis aislado a la letra de la canción criolla que reza te odio y te quiero, diríamos que estamos en presencia un ejemplo. El síntoma es patrimonio de las psicosis esquizofrénicas crónicas.

Anormalidades en el sentir hacia los demás1. - Estupidez afectiva (H. Delgado) anormalidad en la cual el individuo es incapaz de experimentar valores superiores tales como la honestidad, sinceridad, reciprocidad, etc.Es frecuente encontrarlo en las anormalidades de personalidad de tipo antisocial.2. - Frialdad afectiva (estupidez emocional de H. Delgado): Incapacidad para sentir afecto, sentimientos, ante una determinada circunstancia. Ej. Violador describe con excesiva serenidad, y sin experimentar ningún sentimiento, la forma como llevó a cabo el estupro y posteriormente asesinó a su víctima.

Anormalidades en la reacción que provoca en el mundo interno la participación del mundo externo1. - Estupor emocional: Se trata de una disociación entre la carga emocional que produce un estimulo intenso y la respuesta consecuente. Ej. Un ciclista estuvo a punto de ser atropellado por un pesado vehículo y se queda anonadado en el centro de la berma.2. - Proyección afectiva morbosa de H. Delgado:El paciente se queja que las personas, animales o cosas de su mundo circundante influyen en su estado afectivo.

Anormalidad en la variación de los afectos1. - Cambio en los afectos: Sin aparente razón, la afectividad de un sujeto varia hacia el polo opuesto. Ej. Un padre idolatrado por su hijo y se convierte en odiado enemigo.Es frecuente en psicosis orgánicas y psicosis esquizofrénicas.2. - Reacción de fondo: Los compromisos orgánicos influyen en el estado afectivo.3- Catatimia de síntomas: Los sentimientos dinamizan la enfermedad psíquica al organizar los trastornos de otras áreas psíquicas. Según Kretshmer, toda actividad psíquica es transformada por los sentimientos y por lo tanto debemos llamarlo catatimia.

EVALUACION DE AFECTO

Se puede considerar que el afecto es el aspecto correlativo observable de la emoción, es decir, la manifestación exterior de los estados internos. Se puede caracterizar como brillante, lento, voluble, expresivo, angustiado, lloroso, etc. El examinador presta atención particular a límite, intensidad, labilidad y propiedad de la conducta afectiva.

El afecto tiene 3 componentes de expresión facial, gestos y habla. Aunque a menudo el habla y el lenguaje se describen juntos, existe fundamento para considerar el flujo, volumen, presión, ritmo, y entonación del habla como fenómenos cinéticos independientes del lenguaje. La coloración emocional del habla (prosodia) puede estar deteriorada en la depresión mayor, en la disfunción de los ganglios basales, en la afasia de Broca, (afasia motora) o ser secundario al daño del hemisferio cerebral derecho.

En algunas ocasiones el paciente puede mostrarse jocoso y con mucha gracia y que suele acompañar a daños en el lóbulo frontal.

El afecto embotado consiste en una disminución manifiesta de los límites de la expresión emocional.

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Las explosiones de llanto o ira pueden ocurrir con los individuos con deterioro orgánico que afrontan tareas que antes le eran sencillas, pero que ahora les son difíciles o imposibles de ejecutar.

Tal como hemos hecho en las áreas psíquicas anteriores a continuación se facilita una escala que es capaz de ser calificada

ANSIEDAD PSIQTJICA: Incluye tensión, irritabilidad, preocupación, temor y aprensión que se pueden acercar a un terror opresivo. Puede producir dificultades el diferenciar entre la ansiedad experimentada por el paciente (ansiedad psíquica o central) y la ansiedad fisiológica (periférica) que corresponde a manifestaciones observables, por ejemplo, temblor de manos, sudación. Muy importante son los informes del paciente sobre temores, inseguridad, incertidumbre, experiencia el terror.

0 El paciente no es mas ni menos inseguro o irritable que lo habitual1 Es dudoso si el paciente se encuentra mas inseguro o irritable que lo habitual2 El paciente expresa mas claramente encontrase e estado de ansiedad, aprensión o irritabilidad, no tiene efectos sobre la vida diaria de los pacientes, pues su preocupación es aun de poca importancia3 la ansiedad o inseguridad son a veces difíciles de controlar, la preocupación esta relacionada con daños físicos de importancia que pueden ocurrir a futuro. Por ej. La ansiedad se transforma en pánico. Tiene interferencia ocasional con la vida diaria4 El sentimiento de espanto estØ0 presente tan frecuentemente que interfiere de forma significativa en la vida del paciente

AISLAMIENTO EMOCIONAL: Incluye la experiencia introspectiva con el paciente durante la entrevista (con el entrevistador). Establezca contraste con el ítem que corresponde al afecto inapropiado o embotado que incluye una evaluación del grado de contacto emocional del paciente con terceros.

0 contacto emocional normal1 Alguna (dudosa) distancia emocional2 reacciones emocionales reducidas3 Reacciones emocionales limitadas (ocasionalmente inadecuadas)4 Contacto emocional fuertemente reducido o prácticamente ausente

ANSIEDAD (SOMATICA): Incluye manifestaciones fisiológicas de ansiedad presentes al momento de la entrevista los sentimientos de ansiedad debe ser evaluados.

0 El paciente no se encuentra, ni mas ni menos, - propenso que lo usual a experimentar alteraciones somáticas concomitantes a los sentimientos de ansiedad1 El paciente presenta manifestaciones leves y ocasionales como síntomas abdominales, sudación o temblores. La descripción es vaga y dudosa.2. El paciente experimenta de tiempo en tiempo sintamos abdominales, sudoración o temblores. Los signos y síntomas son descritos claramente, pero no son inhabilitantes3 Los concomitantes fisiológicos de los estados de sentimientos de ansiedad son importantes y a veces muy preocupantes4 Los concomitantes fisiológicos de los estados de sentimientos de ansiedad son numerosos, persistentes y a veces inhabilitantes

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HUMOR DEPRIMIDO: incluye la comunicación verbal y no verbal de tristeza, melancolía, depresión, desamparo y desesperanza

0 Humor normal1 El paciente indica vagamente que se encuentra más abatido o deprimido que lo usual2 El paciente se encuentra intranquilo al padecer experiencias ingratas, aun cuando no presenta desamparo y/o desesperanza.4 Las observaciones del paciente sobre desamparo y /o desaliento o la comunicación no verbal de ellos domina la entrevista, en la cual el paciente no puede ser distraído

AFECTO EMBOTADO O INAPROPIADO: Esta relacionado con la disminución en la habilidad de sentir y/o expresar emociones como pesar, felicidad y enojo. Las emociones expresadas verbalmente o no verbalmente son inapropiadas a la situación o al contenido de los pensamientos. Este punto se refiere a la relación con terceros y corresponde a una evaluación retrospectiva de los últimos 3 días petiso ala entrevista

0 Reacciones emocionales apropiadas1 Reacciones emocionales dudosa o ligeramente inapropiadas Ej. Disminución del deseo o capacidad de reunirse con personas conocidas2 Afecto aparentemente aplanado. No tienen necesidad o capacidad de establecer contacto con las personas ajenas a su hogar (compañeros de trabajo, otros pacientes, personal de enfermería)3. - Emocionalmente indiferente y apático aun con amigos cercanos o familiares4 Afecto carente de emoción o francamente inapropiado a la situación o al contenido del pensamiento. Aislamiento emocional total en sentimiento de contacto humano

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VOLUNTAD

La diferencia entre los humanos y los animales de otra especie está en la capacidad para seleccionar nuestras inquietudes y aplicarlas de acuerdo a nuestra motivación.Los psicopatólogos modernos tratan de ser más explícitos en el estudio esta área psíquica y la denominan motricidad, olvidándose que el aspecto conativo no implica solamente la capacidad de regular nuestros movimientos si no que además debe conjugar la capacidad de otras áreas psíquicas para que el individuo actúe como un ser independiente. Este es el enfoque que si realiza la vieja escuela europea, haciéndolo más comprensible el tema cuando somos iniciantes.Consideramos que debemos tomar en cuenta el recuerdo de la definición de ciertos términos pertinentes:Impulso. - Se origina en los términos latinos in (hacia) y pellere (impeler).Regís, trata de hacer una diferenciación entre este término y la impulsión denominándolo a este ultimo como deseo involuntario a realizar un acto y al primero como acto final de la impulsión. leuler, a su vez llamó impulsión al acto que se ejecuta inesperadamente sin que intervenga total o parcialmente el juicio critico y la voluntad. Finalmente, creo que podemos definir impulso, como toda tendencia a la acción que se le impone a un individuo.Impulsividad.- Disposición más o menos acentuada, sea esta transitoria o permanente, a la compulsión.Compulsión. - Termino que se origina en los vocablos latinos compulsio o compello que significan apremio o fuerza que se hace a alguien.Acto.- Es la unidad psicomotora que representa la ejecución de una acción determinada. Para que se produzca un acto debe existir una idea directriz en una conciencia reflexiva para que permita el discernimiento y permanezca la voluntad de actuar.Acto voluntario. — Decisión consciente referente a unos fines previamente propuestos.Conación.- Capacidad para iniciar la acción o la descarga motora y concierne a los esfuerzos básicos de una persona, expresados mediante su comportamiento.Conducta. — Reacción dinámica espontánea, transitoria o permanente, de la personalidad normal o anormal, a los estímulos circundantes o de sus propias vivencias. Comportamiento.- Modo particular de conducta, también dinámico pero no espontánea si no condicionada o regida por cánones éticos o sociales o de conveniencia.

AREAS NEUROANATOMICAS DE LA VOLUNTADLóbulo Frontal. — Principalmente en el área pre central, al lesionarse el paciente mostrará incapacidad para realizar intenciones o tareas motoras y para conservar y retener un programa de acción.Zonas parieto — occipitales. — En ambos hemisferios. Teniendo en cuenta que todo movimiento se produce en un sistema de coordenadas tridimensionales es fácil determinar que en esta zona se coordina la locomoción, la actividad constructiva, la precisión cuando pretendemos “dar en el blanco” y los sinergismos motores elementales. También en estas zonas se produce las coordenadas espaciales.Zonas pos centrales del cerebro. - Zona cortical especializada en el análisis y síntesis cinestésicos. Los impulsos eferentes pueden alcanzar su destino correcto y se puede lograr y mantener el juego requerido de impulsos.Ganglios Basales. — Principalmente el estrío y el paladial.Zonas anteriores del cuerpo calloso. — Permiten activar nuestras manos con simultaneidad.

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ANORMALIDADES1.- Abulia: Incapacidad para realizar el acto voluntario sea por falta de vigor de las tendencias determinantes que no le permitan culminar en la decisión, sea por la impotencia para cumplir la decisión tomada (H. Delgado).2.- Hipobulia: La voluntad se limita a las formas secundarias o sea, del querer abreviado, débil, o ejercitado con la imposibilidad o gran dificultad para realizar actos volitivos superiores. El mismo autor dice que predomina el automatismo sobre la libre determinación de las necesidades y de las tendencias vitales en general sobre las aspiraciones y los incentivos ideales o simplemente los esfuerzos de la voluntad (H.Delgado). Se remite al lector a la fuente original si no estuviera claro.3. Alteraciones en la psicomotricidad: Existen algunas variaciones.En la intensidad. — Las alteraciones a su vez pueden alterarse por déficit o por exceso, generando la hipoactividad o la hiperactividad, respectivamente.Hipoactividad: El individuo presenta ausencia total o limitación en su actividad motora. En el primer caso se le llama estupor y en el segundo retardo motor.Hiperactividad: Si la actividad motora esta solamente incrementada se le llama inquietud; pero, si esta se acompaña de incremento en la actividad psíquica se le llamara agitación psicomotriz. Un grupo especial de hiperactividad es la acatisia, que viene a ser un deseo subjetivo de estar en constante movimiento, su presencia es frecuente cuando se usa medicación neuroléptica.En los niños la hiperactividad puede estar acompañada de destructividad, impulsividad y excitabilidad, siendo un indicador que etapas posteriores de la vida el niño tendrá dificultades con los valores sociales y superiores.Impulsos irresistibles: Conjunto de tendencias que se sobreponen al albedrío del individuo. En algunas ocasiones se presentan sin que se haya llegado al estado de concienciación y se denominan impulsos irresistibles insensatos. En otras ocasiones, el individuo trata de reprimir los impulsos que resultan intrusos a la conciencia sintiendo malestar, inquietud e impotencia llegando finalmente a la ejecución del impulso (acto compulsivo). Es decir, aparece a la conciencia el deseo prohibido y después ésta lo anula; la necesidad de realizar el acto prohibido le genera ansiedad insoportable y solamente será amainada al realizar el acto compulsivo el impulso irresistible sensato de H. Delgado. Ej. En el primer caso: un orate camina por la calle y abruptamente e inesperadamente golpea a un ocasional transeúnte; en el segundo caso: Un adolescente a jurado por su madre que no se masturbará más; sin embargo, al encontrarse en situaciones y lugares donde suele hacerlo entra en una lucha interna y termina realizándolo.4. - Otras anormalidades de la voluntadTics.- Se trata de movimientos espasmódicos y repentinos de carácter reiterativo que afectan generalmente a grupos musculares pequeños de la cara, cuello, cabeza, voz y hombros. En algunas ocasiones la afección implica a diversos grupos musculares y se llaman tics complejos.Temblor.- Movimiento que puede comprometer a la cabeza, o miembros dístales. Pueden tener origen orgánico o esencial (se desconoce la razón).Síntomas extrapiramidales.- Movimientos que se producen, por el uso de medicamentos que actúan sobre las vías piramidales, bloqueando la acción de la dopamina.Estupor.- Falta de movimientos voluntarios. La inactividad motora es factible de ser apreciada por cualquier observador y resulta harto difícil modificar la postura tomada por el paciente.

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Cataplexia. - Se trata de una perdida repentina del tono muscular generando una gran debilidad en los brazos, piernas, cuello y aparato fonético.Catalepsia. - El paciente siendo consciente de su situación y de lo que le rodea se siente incapaz de poder ejecutar movimiento alguno.Ecopraxia. - Es la ejecución de uno mas gestos o movimientos del entrevistador o el de otras personas presentes.Iteración. - Repetición de gestos durante un periodo de tiempo.Estereotipias. - Repetición constante de ciertas conductas, movimientos, gestos, palabras p. Ej. Cubrir los labios cada vez que conversa.Manierismos. - Son formas de estereotipias y cuyas variedades son motoras y/o verbales.Verbigeración. -Repetición interminable de frases sin significado compresible para el evaluador.Ecolalia. - Es la repetición exacta de las palabras emitidas por otra persona. Se da en las psicosis y en algunos casos de retraso mental.Negativismo. - Oposición a cumplir indicaciones. Suele ser frecuente en esquizofrenias de tipo catatónicas, pero también puede darse en las personalidades antisociales.Reacción de último momento: El paciente se niega obstinadamente a cumplir una determinada orden; sin embargo, cuando se considera agotada la gestión y la persona entrevistadora pretende retirarse el paciente ejecuta la orden.Sugestibilidad patológica. - Propio de personalidades inmaduras y de cuadros psicóticos. El paciente fácilmente asume tener enfermedades o cree cualquier versión aunque esta sea irrita.

EVALUACION DE VOLUNTAD

Existen criterios objetivos y subjetivos, los que a su vez se clasifican en directos e indirectos.Criterio subjetivoEl compromiso volitivo se determina al examinar las expresiones verbales de nuestro paciente. Ej.Entrevistado: Cómo van los deseos los deseos de hacer sus actividades rutinarias?Téngase en cuenta que la pregunta se modificará de acuerdo al nivel intelectual de nuestro paciente.Paciente: Últimamente tengo un desgano terrible.Entrevistador: Explíqueme, a que se refiere con desgano terrible.Paciente: No tengo ganas de hacer nada, me cuesta iniciar el día o me esfuerzo demasiado para hacer mis cosas que normalmente hago.Criterio objetivoEvaluamos la respuesta motora del individuo. Así por ej. Intranquilidad motora, acinesia (cataplejía) — ver glosario-, catalepsia (ver glosario).Cuando el paciente no responde a nuestras preguntas, lo que hacemos es describir en forma prolija cada una de las conductas y/o movimientos, como sucede en los pacientes con problemas de organicidad y en algunas variedades de psicosis funcionales. En esta descripción, precisaremos la rapidez, la variabilidad, las estereotipias (ver glosario), si guardan o no coherencia y finalidad cada una de las conductas. Además, observamos si se muerde o no las uñas, mueve constantemente las piernas, chasquea la lengua o los labios como sucede en el síndrome buco lingual masticatorio de la discinesia tardía.

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Si pretendemos interactuar tendremos en cuenta la forma de mirar, si esta de frente, es evasiva, cierra los ojos fuertemente mientras conversa, etc. También, observamos si habla o repite movimientos verticales o ejecuta los mismos movimientos que realiza el entrevistador o uno de los presentes. En algunos casos, el paciente presenta obediencia automática (ver glosario).Tal como hemos visto en capítulos anteriores los criterios directos difieren de los indirectos en que los primeros los podemos determinar con el paciente en nuestra presencia y los segundos cuando la información de familiares y/o amigos son los que nos ilustran.Con la finalidad de brindar las facilidades para la evaluación de la voluntad se presenta algunos ítems, que se utilizar en la BPRS

ALTERACIONES MOTORAS ESPECIFICAS: Representan varios grados de alteraciones caprichosas del comportamiento motor, variando entre excentricidad de postura hasta severa agitación catatónica

0 no está presente1 Durante la entrevista se presenta en forma leve o dudosa2 moderada. Presente durante la mayor parte de la entrevista3 Severa. Anormalidades motoras continuas que pueden ser interrumpidas4 Extremadamente severa. Anormalidades motoras persistentes e incontroladas.Dificultades durante la entrevista.

RETARDO PSICOMOTOR: Reducción en el nivel de actividad psicomotora. Se incluyen en la evaluación: la velocidad de asociación, a capacidad de verbalizar pensamientos y sintamos de retardo motor relacionados con postura, gestos y expresión facial

0 Actividad verbal normal. Actividad motora normal, expresión facial adecuada1 velocidad de conversación leve o dudosamente reducida. Expresión facial leve o dudosamente disminuida2 Velocidad de conversación claramente disminuida con interrupciones. Gestos y pasos disminuidos3 La entrevista se prolonga claramente debido a largos períodos de latencia y repuestas breves. Todos los movimientos muy lentos4 Es importante completar la entrevista

AGITACION PSICOMOTRIZ: Representa una elevación en el nivel de la actividad psicomotora

0 Actividad motora normal. Expresión facial adecuada y normal, actividad normal1 Actividad motora leve o dudosamente elevada. Ej. Expresión facial vivaz, algo conversador2 Actividad motora moderada. Ej. Gestos rápidos, animado muy conversador o conversación rápida y ruidosa3 Actividad motora excesiva, la mayor parte del tiempo en movimiento. Se pone de pie una o varias veces durante la entrevista, ideas volátiles. Dificultad para comprender4 Activo constantemente. Enérgicamente indescansable. Conversación desintegrada. La conversación con algún significado es imposible

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CONCIENCIA DEL YO

Desde la aparición del hombre sobre la faz de la tierra empezó a diferenciarse de otros seres vivos. Claro, la evolución filogenética es similar a otros animales pero no así la evolución ontogenética.

La evolución ontogenética individual es al parecer lo distintivo y varia de un ser a otro. Este individuo tendrá un soma y un conjunto de experiencias vivénciales que al final permitirán que disponga de una independencia, y además, se mantenga interrelacionado con su mundo externo pero estableciendo una clara delimitación. Jaspers, al proponer los caracteres formales de la conciencia del yo actividad, identidad, unidad y la oposición a lo externo, estaba sintetizando este complejo concepto.

DEFINICIÓNActividad psíquica que consiste en identificarse asimismo como ser viviente y

actuante de manera coherente, certera y autónoma en la realidad y en el tiempo.

ANORMALIDADESEn la actividad: Normalmente cada uno de nosotros es dueño de sus pensamientos, acciones y sentimientos. Sin embargo, en este grupo de anormalidades el individuo ve vulnerada su autonomía y son otros seres los que actúan por él.

1. - Convicción de inexistencia personal: El paciente niega la existencia de su alma o en todo caso, parte o la totalidad de su cuerpo. Sin embargo, reconoce a las personas que le rodean y los acepta con su historia pasada y presente. La discusión puede ser sistémica p

2.3.4.5.6. ero es imposible convencerlo que vive. En histeria y en psicosis suele

presentarse y se llama Síndrome de Cotard.2. - Parálisis del yo: La persona refiere sentimientos de ser manejado, asiste pasivamente a la intromisión de fuerzas extrañas en su mundo interno. Una paciente de la consulta dice por ejemplo: “me matizan con su luna de aumento...y me duermen...es cuando se aprovechan para cortarme el cabello”. En otras ocasionesEn histeria y psicosis de tipo esquizofrénico se encuentra esta anormalidad.En la unidad: Todos nos consideramos como algo unitario y no el conjunto de partes ni de operaciones psíquicas. Se distingue al:1. - Desdoblamiento del yo: El sujeto acepta ser uno y doble o uno y múltiples al mismo tiempo. En ocasiones, el sujeto aceptar ser dos personas en un mismo cuerpo y se comporta como tal; en otras, el sujeto puede observarse desde fuera asimismo, fenómeno que recibe el nombre de autoscopía externa.2. - Personalidad alternante: En sujetos histéricos de tipo disociativo y en las disociaciones de corte psicótico es factible de presentarse. En estos casos el individuo opta por comportarse como si fuera dos personas en diferentes lugares y tiempo.De la identidad: Una persona se reconoce como unidad que a través de su existencia muestra las mismas características y sentimientos. Sin embargo, al enfermar aprecia cambios de comportamientos o sentimientos que antes no tenía.1. - Conciencia de transformación de la personalidad: Cada persona a través de su existencia va logrando un conjunto de valores, sentimieñtos, actitudes y motivaciones que paulatinamente se van organizando en una forma dinámica que se llamará

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personalidad. Cuando se transforma la personalidad, el individuo generalmente se percata que es el mismo individuo pero que “como que no fuera el mismo”. Al transcurrir la adolescencia, luego de tratamiento psicoterapeútico y luego de sufrir

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