DROGAS VASOACTIVAS EN EL PACIENTE CRITICO

DROGAS VASOACTIVAS EN EL PACIENTE CRITICOEl presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Jean L. Vincent, del Libro Medicina Intensiva del Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)INTRODUCCIONMuchos pacientes internados en terapia intensiva requerirn de la administracin de drogas vasoactivas durante su permanencia en la unidad. En sentido amplio, estos agentes pueden ser clasificados en agentes vasopresores, que aumentan la presin arterial; e inotrpicos, que mejoran la funcin miocrdica. Algunos pacientes requerirn ambos tipos de drogas en forma simultanea o en diferentes tiempos durante su internacin. Las drogas vasoactivas ms frecuentemente utilizadas son los agentes adrenrgicos, que ejercen sus acciones por activacin de los receptores adrenrgicos, adrenrgicos y dopaminrgicos, siendo sus efectos tanto beneficiosos como detrimentales, dependiendo del receptor especfico sobre el cual actan (Tabla 1). La clasificacin en receptores,y dopaminrgicos, sin embargo, es slo un predictor grosero de los probables efectos, ya que la accin de cualquier catecolamina vara en los distintos individuos. En adicin, la estimulacin simptica crnica y la presencia de mediadores inflamatorios, tal como ocurre en la sepsis, pueden reducir la respuesta de los receptores a la estimulacin.

Tabla 1.- Efectos relativos de las drogas vasoactivas sobre los receptores adrenrgicos.

Droga (dosis tpica)-1-2Isoproterenol (0,01-0,1 g/kg/min)++++++0

Norepinefrina (0,05-1 g/kg/min)++0+++

Epinefrina (0,05-2 g/kg/min)++++++++

Fenilefrina (0,5-5 g/kg/min)00+++

Dopamina (1-5 g/kg/min)+++

Dopamina (5-20 g/kg/min)+++++

Dobutamina (2,5-20 g/kg/min)+++++

0: sin efecto; +: efecto minimo; ++, efecto moderado; +++, efecto sustancial

Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes crticos es restaurar y mantener una oxigenacin tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfuncin orgnica mltiple, causa frecuente de muerte en la poblacin de pacientes crticos. En los ltimos aos, se han investigado mltiples agentes farmacolgicos con el objetivo de mejorar la evolucin de los pacientes con deterioro hemodinmico que se asocia con alteraciones de la perfusin tisular.

AGENTES VASOPRESORESEl manejo hemodinmico del shock est destinado a mantener el aporte de oxgeno por encima de un umbral crtico y a aumentar la presin arterial media a niveles que permitan una apropiada distribucin del volumen minuto cardiaco para lograr una adecuada perfusin orgnica. La teraputica con drogas vasoactivas en el tratamiento de los estados de shock tiene por objetivo aumentar la disponibilidad de oxgeno o aumentar la presin de perfusin orgnica, o ambas.

Los agentes vasopresores aumentan la presin arterial media, lo que aumenta la presin de perfusin orgnica y preserva la distribucin del volumen minuto cardiaco a los distintos rganos. El mantenimiento de una presin sistmica adecuada es esencial para una suficiente perfusin tisular. Cuando la presin arterial media disminuye por debajo del rango de autorregulacin de un rgano, el flujo sanguneo decrece, resultando en isquemia tisular y fallo orgnico. Los agentes vasopresores tambin mejoran el volumen minuto cardiaco y la disponibilidad de oxgeno disminuyendo la compliance del compartimento venoso y aumentando de este modo el retorno venoso.

DOPAMINALa dopamina es la droga que generalmente se utiliza inicialmente para restaurar la presin de perfusin tisular de los pacientes en shock, debido a su perfil farmacolgico favorable. Es una amina natural, precursora de la norepinefrina, y sus efectos son dosis dependientes de acuerdo con el siguiente esquema:

La dopamina, a bajas dosis ( 2g/kg/min IV) acta slo sobre los receptores dopaminrgicos perifricos y disminuye la resistencia perifrica en forma directa e indirecta. La vasodilatacin afecta predominantemente los lechos renal, esplcnico, coronario y cerebral. A esta dosis su accin puede producir una mejora del flujo plasmtico renal, de la filtracin glomerular, de la diuresis y en la excrecin de sodio, con un aumento de la respuesta a los agentes diurticos en pacientes con hipoperfusin renal. A dosis elevadas ( 2g/kg/min) la dopamina estimula los receptoresadrenrgicos en forma directa e indirecta, con un consecuente aumento de la contractilidad miocrdica y del volumen minuto cardiaco. A dosis mayores de 5g/kg/min la dopamina acta sobre los receptoresadrenrgicos con un aumento de la resistencia vascular perifrica que puede ser potencialmente til en pacientes hipotensos, pero deletreo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, ya que puede aumentar la poscarga, la presin arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.

La combinacin de los efectos sobre los receptoresyproduce un aumento de la presin arterial manteniendo el inotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco. Generalmente la dopamina es bien tolerada, observndose arritmias menos frecuentemente que con otras drogas vasopresoras.

A dosis baja, la dopamina tericamente aumenta el flujo sanguneo renal, habiendo sido utilizada por aos con este supuesto efecto renal. En un estudio multicntrico llevado a cabo por Bellomo y col. se randomizaron 328 pacientes que cumplan los criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y disfuncin renal aguda para recibir infusin de dopamina a 2g/kg/min. o placebo. Los autores concluyen que la administracin de dosis bajas de dopamina en infusin intravenosa continua en pacientes crticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no confiere proteccin clnica significativa para la disfuncin renal. A resultados similares se arrib en un metaanlisis realizado por Kellum y col.

Si bien las dosis bajas de dopamina pueden aumentar el flujo sanguneo esplcnico, la droga aumenta el flujo hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo de la mucosa, de modo que no es recomendable la administracin de dosis bajas de dopamina para proteccin intestinal.

Recientemente, un estudio observacional del Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study sugiri que la administracin de dopamina poda asociarse con un aumento de la mortalidad en pacientes en shock. Los autores (Sakr y col.) sostienen que se necesita un estudio prospectivo que compare la dopamina con otras catecolaminas en el manejo del shock, para establecer la conclusin definitiva del resultado precedente.

NOREPINEFRINALa norepinefrina es una amina endgena secretada por la mdula suprarrenal y las terminaciones de las fibras nerviosas posganglionares. Es un potente agonista alfa con alguna actividad beta 1, pero mnima actividad beta 2, haciendo ello que la droga sea uno de los vasopresores ms potentes. Produce marcada vasoconstriccin perifrica con un aumento de la presin arterial, pero en general a expensas del volumen minuto cardiaco. El aumento de la poscarga produce un aumento del trabajo miocrdico, y la norepinefrina puede precipitar insuficiencia cardiaca aguda, isquemia de miocardio y edema pulmonar. La norepinefrina est recomendada en los pacientes severamente hipotensos, especialmente cuando la dopamina no es suficientemente eficaz. El rango de dosis vara entre 0,05 2 g/kg/min.

El aumento de la presin arterial media con vasopresores mejora la presin de perfusin tisular pero se asocia con el riesgo inherente a la vasoconstriccin regional. En un estudio randomizado reciente (Bourgoin y col.), el aumento de la presin arterial media de 65 a 85 mm Hg a travs de dosis crecientes de norepinefrina se acompa de un aumento significativo en el ndice cardiaco y en el trabajo de eyeccin ventricular izquierdo y derecho; sin embargo, el consumo de oxgeno y los niveles de lactato no fueron afectados. Las variables renales tampoco fueron mejoradas aumentando la presin arterial media por encima de 65. Este estudio demuestra que no existe beneficio en aumentar la presin arterial media por encima de 65 mm Hg en los pacientes con shock sptico.

Varios estudios han comparado la norepinefrina con la dopamina en el tratamiento de los pacientes crticos, en particular los spticos. Martn y col. informaron que la norepinefrina es ms efectiva y confiable que la dopamina para revertir las anormalidades hemodinmicas del shock sptico sin los efectos adversos sobre el flujo sanguneo perifrico. En un estudio piloto, Marik y Mohedin comprobaron que el pH de la mucosa gstrica en los pacientes spticos tratados con norepinefrina aumentaba, mientras que en los tratados con dopamina disminua, sugiriendo un efecto ms favorable de la norepinefrina sobre la perfusin esplcnica. Sin embargo, observaciones ulteriores no han mostrado un beneficio particular de la norepinefrina sobre la perfusin de la mucosa intestinal. Albanese y col., por su parte, estudiaron los efectos renales de la norepinefrina en pacientes con shock sptico, comprobando que la vasoconstriccin inducida por la norepinefrina en estos casos se asocia con una mejora de la funcin renal, evidenciada por una disminucin de los niveles sricos de creatinina y por un aumento del clearance de creatinina luego de 24 horas. Nygren y col., por fin, evaluando la norepinefrina versus la fenilefrina en pacientes sometidos a ciruga cardiaca, comprobaron que la norepinefrina produca menor vasoconstriccin esplcnica que la fenilefrina, cuando se utilizaban para lograr un aumento equiparable de la presin arterial.

Algunos autores proponen el empleo de la norepinefrina como droga de primera lnea para el tratamiento del shock sptico, mientras que otros prefieren utilizarla asociada a la dopamina, en particular en pacientes que requieren dosis de esta ltima mayores de 20g/kg/min. Otra combinacin posible es la de norepinefrina como agente vasopresor y dobutamina como droga inotrpica.

EPINEFRINALa epinefrina es una catecolamina endgena secretada por la mdula adrenal, que se comporta como un potente agonistay1, con moderada actividad2. A dosis bajas predominan los efectos , mientras que los efectos

se hacen ms significativos a dosis elevadas. Es la droga de eleccin para el tratamiento del paro cardiaco con ausencia de actividad elctrica, situacin en la cual puede ser administrada a travs del tubo endotraqueal si el acceso intravenoso es dificultoso. En la anafilaxia aguda, se recomienda su empleo en dosis de 0,1 a 0,5 mg por va subcutnea. Puede reducir el flujo sanguneo regional ms que otros vasopresores. En tal sentido, varios estudios recientes han demostrado un descenso dramtico en el flujo sanguneo esplcnico y en el pHi en pacientes tratados con epinefrina. El tratamiento con epinefrina tambin se asocia con un aumento de los niveles sanguneos de lactato. El empleo de la adrenalina slo estara justificado en pacientes con paro cardiaco, con shock anafilactico, o con shock distributivo que no estabilizan sus condiciones hemodinmicas con otros agentes vasopresores.

FENILEFRINALa fenilefrina es otro vasopresor enrgico, que afecta en forma casi exclusiva a los receptores, excepto en dosis muy altas en cuyo caso se puede comprobar cierta actividad sobre

los receptores . En un estudio reciente en pacientes con shock sptico en los cuales se reemplaz la norepinefrina por la fenilefrina, se constat una mayor reduccin del flujo sanguneo y del aporte de oxgeno con la norepinefrina. La fenilefrina tiene poco lugar en el tratamiento de los pacientes crticos, excepto en forma breve en la hipotensin refractaria severa. Indicaciones primarias de la fenilefrina son el shock espinal y la prdida del tono vasomotor inducido por la anestesia.

VASOPRESINALa vasopresina es una hormona endgena con efectos osmoreguladores, vasopresores, hemostticos, endocrinos, termoregulatorios y sobre el sistema nervioso central. La hormona es producida en el ncleo magnocelular del hipotlamo y almacenada en vesculas neurosecretorias en la neurohipfisis. Se segrega bajo estmulos osmticos, hemodinmicos y endocrinos. Aunque slo el 10 al 20% de la hormona total de la neurohipfisis puede ser liberada, el tiempo entre la sntesis hasta la secrecin a la circulacin es de aproximadamente 1,5 horas. Una vez liberada, la vida media de la vasopresina es de 5 a 15 minutos. Se produce un clearance dosis dependiente a travs de vasopresinasas en el hgado y el rin.

Las seales hemodinmicas ms importantes para la secrecin son la reduccin de la presin de lleno auricular y la disminucin de la presin arterial. Cualquier reduccin en el volumen sanguneo o en el retorno venoso estimula la secrecin de vasopresina a travs de la activacin de receptores de estiramiento localizados en la aurcula izquierda y en las arterias pulmonares (reflejo de Gauer-Henry). Baroreceptores activados localizados en el arco artico y en el seno carotdeo aumentan an ms la secrecin de vasopresina a travs de los nervios vago y glosofaringeo, respectivamente. La estimulacin de los baroreceptores es el mecanismo primario de liberacin de vasopresina en pacientes hipotensos y con paro cardiaco. En la hipotensin aguda, existe una relacin exponencial entre los niveles plasmticos de vasopresina y la disminucin de la presin arterial.

La secrecin de vasopresina tambin puede ser estimulada en forma directa por la hipoxia, endotoxemia, bajos niveles de norepinefrina y angiotensina, y la hipoglucemia. La administracin experimental de endotoxina se asocia con un rpido incremento en los niveles plasmticos de vasopresina dentro de los 15 minutos. Las citoquinas proinflamatorios pueden aumentar la produccin de vasopresina.

Los efectos perifricos de la vasopresina son mediados por distintos receptores, denominados V1a, V1b, y V2. Los receptores V1a estn localizados en las clulas musculares lisas de los vasos sanguneos arteriales e inducen vasoconstriccin por un aumento del calcio inico citoplasmtico. Como vasoconstrictor, la vasopresina es varias veces ms potente que la norepinefrina y que la angiotensina II. En contraste con la vasoconstriccin mediada por catecolaminas, los efectos de la vasopresina no se ven alterados durante la hipoxia y la acidosis severa.

Aunque la mayora de los lechos vasculares exhiben vasoconstriccin en respuesta a la vasopresina, estos efectos difieren sustancialmente entre los distintos lechos vasculares. Los efectos vasopresores son mayores en la vasculatura muscular, adiposa, cutnea y probablemente esplcnica. Se ha descrito vasodilatacin luego de la administracin de vasopresina, no slo en los lechos pulmonar, coronario y vertebrobasilar, sino tambin en el mesentrico. La vasodilatacion mediada por vasopresina parece ser una respuesta dosis dependiente, a travs de un mecanismo mediado por xido ntrico.

En el rin se encuentran receptores V2 localizados en los tubulos distales y en los ductos colectores. Ante la estimulacin, facilitan la integracin de las aquaporinas en las clulas luminales del tubo colector, produciendo un aumento de la reabsorcin de agua libre a travs de un mecanismo dependiente de adenil ciclasa. A pesar de estes efecto antidiurtico, se ha informado un aumento paradojal del volumen minuto urinario durante la infusin continua de vasopresina en el shock con vasodilatacin.

En la cascada de coagulacin, la estimulacin de los receptores V2 resulta en la generacin de prostaciclina, y tambin se constata un aumento de la actividad del factor activador tisular del plasmingeno, de la actividad de antgeno relacionado con el factor VIII, del factor coagulante VIII y del factor von Willebrand. La vasopresina y su anlogo desmopresina inducen actividad coagulatoria en pacientes sanos, con hemofilia, enfermedad renal y heptica y luego de la ciruga cardiaca.

Los receptores V1b estn localizados en la hipfisis anterior; su estimulacin induce la liberacin de hormona adrenocorticotrfica (ACTH) y prolactica.

La vasopresina ha sido utilizada durante la resucitacin cardiopulmonar. En un modelo animal que simula la fibrilacin ventricular, se compararon tres dosis de vasopresina (0,2, 0,4 y 0,8

U/Kg) con dosis mximas efectivas de epinefrina de 200g/Kg, demostrando que la vasopresina en dosis de 0,8 U/Kg es ms efectiva en cuanto al aumento del flujo sanguneo a rganos vitales. En pacientes con paro cardiaco refractario, la vasopresina indujo un aumento en la presin arterial, y en ciertos casos, retorno de la circulacin espontanea, cuando la teraputica estndar con compresin torcica, defibrilacin y epinefrina haba fracasado. Entre 1999 y 2002 se llev a cabo un ensayo multicntrico en Europa que randomiz 1.219 pacientes con paro cardiaco extrahospitalario (Wenzel y col.) Se compararon las caractersticas a la admisin hospitalaria y la incidencia de altas en pacientes tratados por fibrilacin ventricular, actividad elctrica sin pulso y paro diastlico, tratados primariamente con vasopresina o epinefrina. Si bien los pacientes con fibrilacin ventricular o actividad elctrica sin pulso presentaron una mayor sobrevida para la admisin hospitalaria (29,9% vs 20,3%) y de descarga del hospital (4,7% vs 1,5%) cuando fueron tratados con vasopresina, no hubo diferencia en la performance cerebral entre ambos grupos para todo el estudio. Estos resultados no confirman algunos datos anteriores que sugeran que la vasopresina es ms efectiva que la epinefrina como droga vasopresora de primera lnea en el tratamiento de la fibrilacin ventricular y de la actividad elctrica sin pulso.

El shock con vasodilatacin es la va final comn de cualquier estado de shock, y por lo tanto la causa ms frecuente de hipotensin en los pacientes crticos. La vasopresina restaura el tono

vascular en los estados de shock con vasoplejia, resistente a las catecolaminas, por al menos cuatro mecanismos conocidos: a travs de la activacin de los receptores V1, modulacin de los canales de KATP, modulacin del xido ntrico, y potenciacin de los agentes adrenrgicos y otras drogas vasoconstrictoras.

Los pacientes con shock vasodilatado refractario a los agentes adrenrgicos deben recibir una infusin continua de vasopresina precozmente (2 a 6 UI/hora) a los efectos de estabilizar la funcin cardiocurculatoria. Las Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2004 recomiendan que la vasopresina sea considerada en pacientes con shock refractario a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos y altas dosis de vasopresores convencionales. Dependiendo de los resultados de ensayos en marcha, no se recomienda como droga de reemplazo de la norepinefrina o de la dopamina como agente de primera lnea. Si se utiliza en adultos, debe ser administrada a una infusin de 0,01 a 0,04

U/min. Puede disminuir el volumen de eyeccin. Luckner y col., en un trabajo reciente que incluy

316 pacientes, comprob efectos beneficiosos con el empleo de vasopresina, en particular en pacientes que requieren dosis de norepinefrina mayores de 0,6g/kg/min. Se encuentra en desarrollo el Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST), que es un ensayo clnico randomizado que compara la teraputica vasopresora convencional con la vasopresina en el shock sptico, con la mortalidad a 28 das como el end-point final. Sus resultados estarn disponibles a fines del 2006.

Se han informado resultados similares sobre la respuesta hemodinmica cuando se utiliza una infusin de vasopresina (0,01-0,1 U/min) en pacientes con shock con vasodilatacin luego de la ciruga cardiaca, el trasplante cardiaco y la colocacin de dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Otras indicaciones en las cuales se ha utilizado la vasopresina son el shock anafilctico, la hipotensin durante la anestesia espinal o epidural, la hipotensin perioperatoria en pacientes tratados crnicamente con inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, en la vasodilatacin luego de la extirpacin de un feocromocitoma, en el shock causado por una crisis carcinoide, y en el reemplazo hormonal en pacientes con muerte cerebral y donantes de rganos.

Los efectos colaterales descritos para la vasopresina son el resultado de su accin vasoconstrictora. Los territorios ms afectados son la circulacin gastrointestinal, produciendo isquemia intestinal, y la circulacin cutnea. En pacientes que reciben en forma simultanea algn mtodo de depuracin extracorprea se han evidenciado aumentos de la bilirrubina y de las enzimas hepticas.

TERLIPRESINALuego de la administracin en bolo de 1 a 2 mg de terlipresina, un anlogo sinttico de accin prolongada de la vasopresina,se han informado efectos hemodinmicos similares a los observados durante la infusin de vasopresina en el shock sptico. La vida media de la terlipresina es de seis horas, y la duracin de accin de dos a diez horas, en comparacin con la corta vida media de la vasopresina (seis minutos) y su duracin de accin (30 a 60 minutos). Aunque la terlipresina tiene una mayor afinidad por los receptores vasculares que la vasopresina, la vasopresina es 80 veces ms potente en la mediacin de vasoconstriccin. Los estudios

experimentales indican varios efectos adversos asociados con la terlipresina, tales como aumento de la presin arterial pulmonar, o disminucin de la oxigenacin gastrointestinal y sistmica, que pueden ser resultado de la alta afinidad por los receptores V1 de la terlipresina.

AGENTES INOTROPICOS DOBUTAMINALa dobutamina es una catecolamina sinttica, constituida por una mezcla de dos ismeros, uno que acta sobre los receptoresy otro que tiene accin sobre los receptores. En teora la droga no tendra efectos vasoactivos, aunque en la prctica produce cierta vasodilatacin. Aumenta la actividad miocrdica, lo que tiene poco efecto sobre la presin arterial. La dobutamina no aumenta la frecuencia cardiaca, pero aun si lo hace puede aumentar el riego sanguneo a niveles que contrarrestan el aumento del consumo de oxgeno generado por la taquicardia, de modo que es infrecuente observar isquemia de miocardio siempre que no se excedan las dosis de 20g/kg/min. La dobutamina es utilizada en general en adicin a agentes vasopresores, y en esta situacin se comprueba un aumento del ndice cardiaco, de la disponibilidad de oxgeno y de la captacin del mismo. Puede aumentar brevemente la presin arterial en pacientes con volumen minuto cardiaco bajo, pero un descenso en la presin arterial puede ser evidencia de una hipovolemia residual. En general, la dobutamina aumenta el pHi y el flujo sanguneo esplcnico.

La dobutamina es el agenteadrenrgico que contina siendo la droga inotrpica gold standard para el tratamiento del shock sptico. En una conferencia de consenso que evalu la evidencia para la teraputica inmediata, se propuso la siguiente recomendacin de grado B (Rhodes y col.): durante las primeras seis horas de resucitacin de la sepsis severa o el shock sptico, si no se logra una saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2) del 70% con una presin venosa central de 8-12 mm Hg, se debe administrar glbulos concentrados para obtener un hematocrito de 30% o administrar una infusin de dobutamina, hasta un mximo de 20g/kg/min, para lograr este objetivo. El estudio de Rivers utiliz dobutamina como agente inotrpico, y conjuntamente con los otros aspectos del protocolo, demostr una significativa diferencia en la mortalidad.

La infusin prolongada de dobutamina se asocia con tolerancia y prdida parcial de sus efectos hemodinmicos. La infusin de dobutamina se acompaa de un aumento de la incidencia de arritmias auriculares y ventriculares.

ISOPROTERENOLEl isoproterenol tiene efectos1 y2, combinando efectos inotrpicos y cronotrpicos con vasodilatacin y broncodilatacin. Los efectos combinados sobre la frecuencia cardiaca y la

contractilidad miocrdica pueden ser desfavorables en el paciente crtico, produciendo isquemia de miocardio, en particular en aquellos con enfermedad cardiaca de base. La droga disminuye la presin arterial y redistribuye el flujo sanguneo hacia la piel y el msculo a expensas del cerebro y del corazn. Tiene escasa indicacin en el manejo agudo del paciente crticamente enfermo, excepto para el tratamiento temporario de pacientes con bradicardia con repercusin hemodinmica. Su empleo est indicado como agente cronotrpico en el periodo postoperatorio del trasplante cardiaco.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASALa milrinona y la enoximona son inhibidores de la fosfodiesterasa para uso clnico. En la insuficiencia cardiaca aguda, estos agentes tienen efectos significativos inotrpicos, lusitrpicos, y vasodilatadores perifricos con un aumento del volumen minuto cardiaco y el volumen de eyeccin, y una disminucin concomitante de la presin arterial pulmonar, presin capilar pulmonar y resistencia vascular sistmica y pulmonar. Su perfil hemodinmico es intermedio entre un vasodilatador puro, como el nitroprusiato, y una droga inotrpica, como la dobutamina.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa estn indicados cuando existe evidencia de hipoperfusin perifrica con o sin congestin refractaria a los diurticos y vasodilatadores a dosis ptimas, y la presin arterial sistmica est preservada. Estos agentes son preferibles a la dobutamina en pacientes con empleo concomitante debloqueantes, o que no responden a la dobutamina. En la prctica, la milrinona se administra en bolo de 25-75g/kg en 10-20 minutos, seguido por una infusin continua de 0,375-0,75g/kg/min. La enoximona se administra en un bolo de 0,25-0,75 mg/kg en 10-20 minutos seguido por una infusin continua de 1,25-7,5g/kg/min. La hipotensin causada por una excesiva venodilatacin es un efecto adverso observado en pacientes con bajas presiones de lleno.

Tanto las drogasadrenrgicas como los inhibidores de la fosfodiesterasa tienen efectos desfavorables en el tratamiento a largo tiempo de la insuficiencia cardiaca debido a que contribuyen al desarrollo de taquiarritmias ventriculares malignas y aumentan la incidencia de muerte sbita.

LEVOSIMENDANEl levosimendan tiene dos mecanismos principales de accin: sensibilizacin al Ca++ de las protenas contrctiles y apertura de los canales de K+ del msculo liso. La unin del calcio al mdulo N-terminal de la troponina C durante la sstole, expone un bolsillo de unin hidrofbico para el levosimendan. La unin del levosimendan a la troponina C ayuda a estabilizar la unin del calcio a la troponina, prolongando dicha unin por un corto periodo de tiempo. Este mecanismo permite la mejora de la contractilidad miocrdica sin deteriorar la relajacin diastlica ventricular izquierda, sin promover arritmognesis y sin aumentar la demanda de oxgeno por el miocardio. Por otra parte, la apertura de los canales de ATP dependientes de K+ se asocia con un efecto dilatador sobre los vasos pulmonares y sistmicos (efecto inodilatador). El levosimendan tiene un metabolito

acetilado activo y potente, el OR-1896, con una vida media larga y que puede ser responsable de la mayora de los efectos prolongados de la droga.

El levosimendan est indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca con bajo volumen minuto cardiaco secundaria a una disfuncin sistlica sin hipotensin severa. El levosimendan se administra en infusin intravenosa continua a una dosis de 0,05-0,1g/kg/min precedida por una dosis de carga de 12-24g/kg administrada en 10 minutos. Sus efectos hemodinmicos son dosis dependiente, debiendo titularse la infusin hasta un valor mximo de 0,2g/kg/min. La infusin de levosimendan en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada causada por una disfuncin sistlica ventricular izquierda se asocia con un aumento dosis dependiente del volumen minuto cardiaco, una disminucin de la presin capilar pulmonar, y un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y descenso de la presin arterial. A diferencia de la dobutamina, la respuesta hemodinmica del levosimendan es mantenida, o incluso mejorada, si el paciente se encuentra en tratamiento conbloqueantes. El levosimendan est contraindicado en pacientes con obstruccin mecnica significativa que afecta el llenado o el vaciado ventricular, hipotensin severa y taquicardia, insuficiencia renal o heptica severa, o una historia de torsade de pointes. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con deterioro renal o heptico moderado, anemia, o sndrome de QT prolongado. La infusin de dosis elevadas de levosimendan se asocia con taquicardia e hipotensin, no siendo recomendable su empleo en pacientes con una presin arterial sistlica menor de 85 mmHg.

ESTRATEGIA FARMACOLOGICAEn toda situacin de shock, antes de comenzar una teraputica con drogas vasoactivas, es esencial corregir la hipovolemia. El uso de agentes vasoconstrictores en los pacientes hipovolmicos puede aumentar la presin arterial, pero a expensas de un compromiso mayor de la perfusin tisular. Los fluidos son siempre un paso inicial inevitable en la resucitacin de los pacientes crticos en shock. Una vez restablecida la volemia, y en caso de no obtener una adecuada respuesta hemodinmica, se proceder a la administracin de drogas vasoactivas.

Dellinger R., Carlet J., Masur H, for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee, propusieron las siguientes recomendaciones para el empleo de agentes vasopresores e inotrpicos en pacientes con shock sptico:

Recomendacin 1. Cuando un adecuado aporte de fluidos no restaura una adecuada presin arterial y perfusin orgnica, se debe iniciar teraputica con agentes vasopresores. La teraputica con vasopresores tambin puede ser requerida en forma transitoria para sostener la vida y mantener la perfusin en presencia de una hipotensin severa, aun antes de resolver la hipovolemia.

Recomendacin 2. Tanto la norepinefrina como la dopamina, en lo posible a travs de un catter central, constituyen la primera eleccin de agentes vasopresores para corregir la hipotensin en el shock sptico.

Recomendacin 3. Ni la epinefrina ni la fenilefrina deben ser utilizadas como vasopresores de primera lnea como parte del tratamiento del shock sptico. La epinefrina disminuye el flujo sanguneo esplcnico, aumenta la produccin de CO2 por la mucosa gstrica, y disminuye el pHi, sugiriendo que la droga altera el aporte de oxgeno al lecho esplcnico. La fenilefrina reduce el flujo sanguneo esplcnico y el aporte de oxgeno en los pacientes con shock sptico.

Recomendacin 4. No es recomendable el empleo rutinario de bajas dosis de dopamina para mantener la funcin renal, pero dichas dosis bajas pueden aumentar el flujo sanguneo renal en algunos pacientes cuando se adicionan a la norepinefrina.

Recomendacin 5. La dobutamina es la primera eleccin en pacientes con bajo ndice cardiaco (