Drogas Antiplaquetárias 97
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Drogas Antiplaquetárias
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Plaquetas
Plaqueta ou trombócito é um fragmento de célula
presente no sangue que é formado na medula óssea. Participa do processo de coagulação sanguínea e suaprincipal função é formar coágulos.
São células discóides desprovidas de núcleo, derivadas
dos megarióticos. Possuem vida média de dez dias e tamanho de 1,5-3,0
micrometros . Valores de referência são de 150.000 a 400.000 por
mm3 de sangue em adultos e crianças.
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Plaquetas
Produção
Formada na medula óssea, as células que geram aformação das plaquetas são os megacariócitos. Megacariócito é uma célula grande e
multinucleada e as plaquetas nada mais são doque fragmentos do seu citoplasma.
Sua produção é estimulada pelo hormôniotrombopoietina, formado no fígado.
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Plaquetas
Circulação
A plaqueta circula no sangue durante 5 dias, emmédia. Depois disso, ela é sequestrada pelo baço edestruída pelo mesmo.
Quando o baço está com sua função afetada ouquando o paciente é esplenectomizado ocorre umaumento do número de plaquetas.
No caso de uma pessoa com hiperesplenismoocorre uma diminuição do número de plaquetas.
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Plaquetas
Função
A s plaquetas participam na formação da rolhahemostática, são ativadas por exposição aocolágeno.
Depois que ocorre a ativação, elas se aderem aosubendotélio lesado, ali se acumulam e se ligamentre si formando um trombo que éposteriormente estabilizado.
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Drogas Antiplaquetárias
Tem função profilática na trombose arterial efunção profilática e de tratamento farmacológicono I AM e A VC.
AA S Clopidogrel Ticlopidina Ticagrelor
Prasugrel
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Ácido Acetil Salicílico
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Síntese do AAS
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Definição
É um fármaco do grupo dos anti-inflamatórios
não-esteroides ( A INE), utilizado como anti-inflamatório, antipirético, analgésico e tambémcomo antiplaquetario.
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Curiosidade
É o medicamento mais conhecido e consumido
em todo o mundo.
Em 2009 a A spirina completou 110 anos.
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Mecanismo de ação
O AA S É eficaz em inibir a produção de
tromboxano A 2, resultando na diminuição datendência de agregação plaquetaria. Esse é o primeiro passo na formação de trombos
arteriais; logo, o ácido acetilsalicílico diminui
esses eventos. O efeito antiagregante está relacionado com acapacidade do composto agir como um doadorde acetil à membrana da plaqueta.
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Mecanismo de ação
A feta a função das plaquetas inibindo a COX e
impedindo desse modo a formação dotromboxano A 2 (agente agregante) - esta ação éirreversível e os efeitos persistem durante a vidadas plaquetas expostas.
Pode também inibir a formação de prostaciclinas(prostaglandina I2), que são inibidores daagregação plaquetária nos vasos sanguíneos ²esta ação, no entanto, é reversível.
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Absorção
É geralmente rápida e completa após
administração oral mas pode variar de acordocom o salicilato usado, a dosagem, e outrosfatores, tais como, a taxa da dissolução docomprimido e o pH gástrico ou intraluminal.
É absorvido em parte pelo estômago, e na suamaioria pelos segmentos proximais do intestinodelgado.
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Metabolização
Sofre metabolização por esterases da mucosa
digestiva que o hidrolizam a ácido salicílico e porestearases hepáticas que dão origem a váriosmetabólitos inativos.
O tempo de semi-vida do ácido acetilsalicílico éde 15 a 20 minutos; sendo rapidamentehidrolisado a ácido salicílico.
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Eliminação
A cinética da eliminação do ácido salicílico é
dose dependente, uma vez que o metabolismo élimitado pela capacidade das enzimas hepáticas.É uma cinética de 1.ª ordem.
Quando, no organismo, estão presentes doses
terapêuticas, o ácido salicílico é metabolizado nofígado e eliminado em 2-3h. A eliminação éessencialmente renal (90%), principalmentecomo ácido salicílico livre e metabólitos
conjugados.
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Posologia
A s mais comumente utilizadas:
50 a 325 mg via oral para a prevenção detrombose e doenças cardíacas (dose diária)
500 mg via oral para tratamento da dor (a cada 4horas)
1000 mg via oral para tratamento da dor e dainflamação (a cada 4, 6 ou 8 horas)
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Indicações
Síndrome Coronariana A guda
I AM com elevação de segmento ST ou não-Q Prevenção do A VC ou de A ITs Trombose cerebral Dismenorreia
Febre (contraindicada em crianças,especialmente em quadros virais, pelo risco deSíndrome de Reye)
Dor de Cabeça
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Indicações
Prevenção primária ou secundária do infarto
miocárdico, incluindo prevenção pós A TC Osteoartrite e A rtrites Dor Outras indicações de inibição da agregação
plaquetária Tratamento da doença de Kawasaki A terosclerose Profilaxia da demência multi-infarto
Tratamento da Diabetes ± prevenção
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Contra-indicações - Absolutas Suspeita de Dengue Úlcera péptica activa;
Estados hemorrágicos; Hemofilia ou outros problemas com hemorragias A ngioedema, anafilaxia, história de hiper
sensibilidade induzida pelo AA S ou outros A INEs;
Pólipos nasais associados com asma, induzida ouexacerbada pelo ácido acetilsalicílico;
Trombocitopenia
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Contra-indicações - Relativas
A nemia Gastrite erosiva; Úlcera péptica; Gota
Deficiências na função hepática Deficiência de vitamina K ou hipoprotrombinemia Deficiências na função renal Lúpus eritomatoso
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Contra-indicações - Relativas
Tirotoxicose
A sma Deficiência em G6PD Nos imunodeprimidos Nas crianças com menos de 12 anos e no
aleitamento deve ser evitado
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Efeitos Adversos
Mais frequentes
Dor abdominal com cólicas Irritação gastrointestinal Dor precordial
Condições hipersecretórias Náuseas e vômitos
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Efeitos Adversos
Reações alérgicas - dermatite e anafilaxia
A nemia por sgto GI crônico ou hemólise pordeficiência de G6PD ou de piruvato quinase A ngioedema A norexia
Broncoespasmo Hepatite tóxica Hemorragia gastrointestinal Trombocitopenia
Síndrome de Reye
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Interações Medicamentosas
Paracetamol
Álcool A INEs A nticonvulsivantes fenitoína e ácido valproico A gentes antidiabéticos (insulina, sulfonilureias)
A ntieméticos, incluindo anti-histamínicos Corticosteroides Zidovudina IEC A
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Interações Medicamentosas
Furosemida
Laxantes, contendo celulose Metotrexato Medicamentos ototóxicos, especialmente
Vancomicina
Probenecida ou Sulfinpirazona Niacina Vitamina K
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Intoxicação
Sintomas:
Salicismo caracterizado por: zumbido e outrosdistúrbios auditivos; vómitos; vertigens.Reversível se a dose for reduzida
Hiperpnéia A cidose: o ácido acetilsalicílico é um ácido e altas
doses podem causar alcalose seguida por acidosemetabólica
Raramente: cardiotoxicidade e intolerância àglicose (DM II); hepatite, sangramento, eritemas,reações alérgicas potencialmente graves.
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Toxicidade
Toxicidade suave a moderada _ 150-300 mg/kg Toxicidade severa _________ 300-500 mg/kg Potencialmente letal __________ >500 mg/kg
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AAS e Câncer Gástrico
Devido à relação entre inflamação crônica da mucosa doestômago (gastrite) e câncer, postulou-se que o AA S por causar
dano crônico à mucosa no seu uso prolongado, poderia causarcâncer. No entanto, o mecanismo da lesão (fisiopatogenia) daácido acetilsalicílico é distinto da gastrite, não ocorrendo porinflamação. De fato, não só o AA S não aumenta o risco decâncer gástrico, como pela sua atividade anti-inflamatóriatende a reduzir esse risco.Pesquisas publicadas em 2009 peloBritish Journal of Cancer, realizadas com mais de 300 milpessoas que tomaram ao menos comprimido de AA S nosúltimos doze meses à pesquisa, tem 36% menos chance de
desenvolver câncer de estômago.
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Clopidogrel
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Fórmula Química
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Mecanismo de Ação
É um bloqueador irreversivel do receptor de A DP das plaquetas que é fundamental na suaativação e agregação.
Não têm efeitos a nivel dos prostanóides (que é omecanismo da aspirina).
É um avançado antagonista do receptor de A DPque inibe a agregação plaquetária.
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Indicações
Tto de angina instável e infarto sem Q
Tto de I AM com elevação de ST, mesmo nos comindicação a A TC Prevençao de A IT e A VCi Doença arterial periferica estabelecida
Prevenção de complicações em pacientes pós A TC com stent.
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Administração
Oral. Efeito inicia-se após 8 horas Inibição irreversivel dura 7-10 dias.
Contudo o estudo CUR E demostrou redução de
risco aterotrombótico a partir da segunda horada administração.
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Posologia
Dose de ataque: 300mg
Dose de manutenção: 75 mg, 1x/dia
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Contra - indicações
Sangramento patológico ativo Úlcera péptica Hemorragia intracraniana
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Efeitos Adversos
Hemorragia
Trombocitopenia Púrpura trombocitopénica trombótica Raramente neutropenia Reações alérgicas cutaneas
Efeitos gastrointestinais (dor abdominal,dispepsia, diarréia, constipação)
*Menos graves que os da Ticlopidina
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Comentários
Pacientes submetidos a A TC com colocação deStent e que não faziam uso de terapiaantitrombótica devem receber a droga por nomínimo 30 dias. Os que já faziam uso dessamedicação deveriam receber ticlopidina após.
Caso seja utilizado stent farmacológico manterclopidogrel de 6-12 meses. Tem sido indicado para os pacientes que não
toleram AA S devido sangramento digestivo.
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Ticlopidina
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Fórmula QuímicaC14H14CINS
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Mecanismo de Ação
Ele é um bloqueador irreversível do receptor de A DP das plaquetas que é fundamental na suaativação e agregação.
Não têm efeitos a nível dos prostanóides (que é omecanismo da aspirina)
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Indicações
Prevenção de isquemia transitória Prevenção de recorrência de I AM e A VC A ngina instável.
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Contra - indicações
Diáteses hemorrágicas
Hemopatias com aumento do tempo desangramento Lesões orgânicas passíveis de sangramento (ex.
úlcera gástrica)
A ntecedentes de leucopenia, trombocitopenia ouagranulocitose
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Posologia
Dose de manutenção: 1 a 2 comprimidos de 250 mg ao dia, durante asrefeições
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Efeitos Adversos
Mais graves que os do clopidogrel: Náuseas, Diarréia (20% dos casos)
Hemorragia (5%)
Trombocitopenia (déficit de plaquetas). Leucopenia (1%)
Púrpura trombocitopénica trombótica
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Interações Medicamentosas
Principal: A nti ± inflamatórios A ntiácidos, cimetidina Digoxina Teofilina Fenobarbital e Fenitoína
A droga é melhor absorvida quandoadministrada com a alimentação.
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Ticagrelor
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Fórmula Química
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A droga
O ticagrelor é uma medicação anti-plaquetáriaque age de forma diferente do clopidogrel e doprasugrel (pertencentes a classe dostienopiridínicos).
A pesar das 3 medicações terem o mesmo
mecanismo de ação (inibição do receptorplaquetário P2Y12) o ticagrelor tem efeitoreversível enquanto que os tienopiridínicosatuam de forma irreversível.
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Droga nova no mercado
Brilinta nos EU A
Brilique ou Possia na União Européia Foi liberada para uso apenas na EU. Droga não liberada pela FD A , logo, não está
liberada pela A nvisa. No dia 20 de julho será
decidido o futuro do ticagrelor nos EU A e apósprovavelmente no Brasil. ( Indecisão devidodesfechos diferentes encontrados no estudoPL A TO no subgrupo americano)
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Farmacocinética
Rapidamente absorvida e tem seu picoplasmático em apenas 90 minutos
Droga é excretada pela bile e pelas fezes.
Sua concentração plasmática está aumentadaem pacientes idosos, mulheres, asiáticos epacientes com disfunção hepática.
E está diminuida em pacientes negros e em
insuficientes renais.
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Indicações
Está indicada na prevenção de eventostrombóticos ( A VC por exemplo) em pacientescom SC A ou I AM com Supra ST.
Pacientes com contra indicação ou
impossibilitados de usar AA S.
³Medicação ± ponte´ em pacientes que precisamser operados
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Contra - indicações
A lergia a medicação Passado de A VCh Hemorragia ativa Hepatopatia moderada/grave Pacientes em diálise
Pacientes em uso de inibidores potentes doCYP3 A 4 (por ex. cetoconazol, claritromicina,nefazodona, ritonavir e atazanavir)
Plaquetopenia importante
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Efeitos adversos
Dispnéia. Sangramentos ( hematoma, epistaxe,
gastrointestinais). Rush cutâneo e outras reações dermatológicas.
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Estudo PLATO
Neste estudo mais de 18.000 pctes comsíndrome coronariana aguda foramrandomizados para receber ticagrelor ouclopidogrel. O ticagrelor ao final do estudomostrou diminuir mortalidade.
Contudo, no subgrupo de cerca de 1.800 pctesrandomizados nos Estados Unidos o end pointprimário (morte cardiovasular, I AM e A VC) foimaior no grupo que recebeu ticagrelor (11,9% x
9,6% no grupo do clopidogrel).
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Prasugrel
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Fórmula Química
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A droga
É um fármaco inibidor da agregação plaquetária,membro da classe das tienopiridinas, a mesmada ticlopidina (Ticlid) e clopidogrel (Plavix).
Também age de maneira irreversível.
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Mecanismo de ação A medicação, após ingerida, é metabolizada por
enzimas no intestino e posteriormente no fígado para
assumir a forma de seu composto ativo o qual bloqueiao receptor de A DP P2Y12 das plaquetas. Com estereceptor bloqueado a atividade plaquetária é inibidairreversivelmente.
Provavelmente polimorfimos genéticos do citocromoP450 no fígado explicam a diferença no metabolismodo prasugrel em relação ao clopidogrel, fazendo comque o primeiro seja mais efetivo em inibir a ativação
plaquetária.
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Farmacocinética
Enquanto o clopidogrel demora 3 a 6 horas paraatingir o pico de inibição plaquetária (adepender da dose de ataque), o prasugreldemora apenas 30 minutos para fazer o mesmo.
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Posologia
Dose de A taque 60 mg
Dose de manutenção
10 mg /dia
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Indicações
Tto de angina instável e infarto sem Q
Tto de I AM com elevação de ST, mesmo nos comindicação a A TC
Prevençao de A IT e A VCi
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Contra - indicações
Sangramento patológico ativo Úlcera péptica Hemorragia intracraniana
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Estudo - TRITON²TIMI 38
A medicação foi testada em comparação com oclopidogrel
Este trial avaliou 13.608 pacientes com anginainstável ou infarto agudo do miocárdio queestavam em programação de serem submetidosa angioplastia.
No grupo de síndrome coronariana sem supra deST a medicação era iniciada apenas após arealização de cate.
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Estudo - TRITON²TIMI 38
Houve diminuição do risco de novo infarto e detrombose de stent, sendo o benefício maior nogrupo de DM e de pacientes com I AM comSUPR A DE ST. O benefício se manteve noacompanhamento de 15 meses do trial.
Como nada é perfeito,o prasugrel aumentou orisco de sangramentos maiores no TRITON. A cada 1.000 pctes tratados com a medicação,houve o surgimento de 3 sangramentos fatais.
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Estudo - TRITON²TIMI 38
Os 3 subgrupos que mais apresentaram aumentodo risco de hemorragia com a medicação foram: Idade avançada (>75 anos)
Baixo peso (<60 Kgs)
A VC/ A IT prévios
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Estudo - TRITON²TIMI 38
Conclusão: Houve diminuição de >50% no riscode trombose de stent, tanto bare-metal quantofarmacológico (passou de 2,4% para 1,1%).
Isto contudo foi em um cenário de síndromecoronariana aguda, em que se sabe que o riscode trombose de stent é superior a umaangioplastia eletiva, por exemplo.
Crítica do estudo: a medicação foi estudada nocenário agudo e não no crônico.
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Estudo ² TRIGGER - PCI A valiou o uso da droga em pacientes com
coronariopatia crônica submetidos a A TC
O trial se propunha a analisar 2.150 pctes nestecenário, comparando o prasugrel com o clopidogrel.Os pacientes possuíam alta agregabilidade plaquetária(avaliada pelo teste Verifynow ).
Os patrocinadores do estudo anunciaram que omesmo foi interrompido após randomização de 432pctes uma vez que a análise parcial dos dados revelouque dificilmente o estudo chegaria a um resultado
positivo.
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Estudo ² TRIGGER - PCI
Importância do estudo: não há evidência que oprasugrel seja melhor que o clopidogrel após A TC em pctes com coronariopatia crônica.
A tentar que não é errado usar o prasugrel nestasituação. Não houve piora dos desfechos.
Contudo, se não houve benefício parece ser bobagem comprar uma medicação mais cara.
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Estudo - TRILOGY-ACS
Estudo em andamento que está verificando ouso do prasugrel nas síndromes coronarianasagudas tratadas clinicamente (sem A TC e semR M).
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Obrigada