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ELENA MAGAZ GARCA

MIR 3 MEDICINA INTERNA

24 AGOSTO 2011

CASO CLNICO

Servicio Medicina Interna

CAULE

MOTIVO de CONSULTA

y Varn, 14 aosy Adenopatas cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de

evolucin. y Fluctuantes en su tamao.y No dolorosas.y Buen estado general. y No fiebre. y Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatas tratada con

antibioterapia.


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ANTECEDENTES PERSONALES

y Vive en medio urbano. y No contacto con animales.y Alrgico a gramneas y moho. y No intervenciones quirrgicas.y Estudiante de 3 de ESO. y No tratamientos habituales. (Ocasionalmente toma de antihistamnico.)


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ANAMNESIS por APARATOS

y No cefaleas. y Obstruccin nasal perenne durante primavera e invierno.y No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias. y Digestivo : nada a destacar.y Locomotor : nada a destacar. y No sintomatologa urinaria.


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EXPLORACION :y Buen estado general.y Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80 y Adenopatas por debajo del cm. cervicales derechas de

consistencia elstica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos profundos.y En regin cervical izquierda una adenopata de aprox. 1 cm. en su

dimetro mayor con las mismas caractersticas. y Dudosa adenopata axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.y Faringe enrojecida sin exudado.

y No enfermedad periodontal. Braquers.y AP normal. Cor : rtmico, 64 latidos / min. y Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No

edemas en miembros inferiores. Pedios +


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ANALITICA

y Hemoglobina: 14,9 gr./dl.y Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35y Leucocitos: 6.500 (52 % neutrfilos, 36 % linfos, 6 % monos) y Plaquetas : 243.000 VSG: 2 mm.y Glucosa: 92 Urea: 32 Creatinina : 0,8 y Acido rico : 6,2 y GOT: 21 GPT: 14 FA: 870 GGT : 13 (UI/l) y LDH: 443 U/l


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y Rx TRAX : sin hallazgos patolgicos significativos.


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DIAGNSTICODIFERENCIAL


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Adenopatas cervicales bilaterales

2 meses de evolucin.

Fluctuantes en su tamao.

No dolorosas.

No fiebre.

Refiere faringitis previa

< 1cm

Consistencia elstica

No adheridas a piel ni a planos profundos

FA

VARN 14 AOS


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1.HISTORIA CLNICA:

y A. Familiares.

y A. Personales de exposicin : animales, insectos, TBC, sexuales, tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, frmacos

y ( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina)

y Sntomas y signos funcionales localizados (odinofagia, disfagia, otalgia, ) y Generales (fiebre, astenia, prdida peso).


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2.EXPLORACIN FSICA:

Inspeccin y exploracin general:

y Exploracin fsica general: ACP, abdomen, ORL , mamas y piel.

y Adenopatas en otros territorios (axilares, inguinales).

y Hepato-esplenomegalia.

Palpacin:

y Signos de infeccin local.y Consistencia: dura (neoplasia), renitente

(kyste) blando (lipoma)

y Forma y Tamaoy nica/mltiple

unilateral/bilateral, localizada/generalizada

y Adherida a planos profundosy Palpitante (buscar soplo)


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BenignidadBenignidad MalignidadMalignidadEdadEdadEvoluciEvolucinnCrecimientoCrecimientoNumeroNumeroTamaTamaooConsistenciaConsistenciaDolor a la Dolor a la palpacipalpacinnAdherenciaAdherenciaSignos de Signos de InflamaciInflamacinn

JovenJoven40a>1m>1mLentoLentonicanica>2cm>2cmDuraDuraIndoloraIndolora

AdheridaAdheridaNo No

La edad es el factor pronstico ms importante!Servicio Medicina Interna

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Adenopatas cervicales


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ADENOPATIAS CERVICALES


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ADENOPATIASADENOPATIASCERVICALES CERVICALES

Inflamatorias Agudas/subagudas

1mes

Adenitis oadenoflemon

CERVICALANTERIOR

INFRAMANDIBULAR

INFRACLAVICULAR

CERVICAL POSTERIOR

BUSCARAGENTECAUSAL

Clasificacin:Servicio Medicina Interna

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1. Agudas/subagudas:

1.2. Agudas/Subagudas:

POLIADENOPATIAS: ( ms frecuentes)y VEB:

Jvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.y Toxoplasma:

Sobre todo posteriores , indoloras y pequeas. Serologa de MNI -. IgM en 3s. Regresan espontneamente. y TBC:

Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales, fluctuantes)


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NICAS:

yVIH: Serologia +. ySfilis : chancro orofaringeo; Serologia +.

y Micobacterias atpicas: (nios).y Araazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia

voluminosa a veces supurada.y Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutneas ,

pulmonares, mediastnicas). Dx: histologa.(granuloma epiteloide gigantocelular sin caseificar).


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2.No inflamatorias, crnicas:>1mesCervicales anteriores:

ADENOPATIAS:

Adulto con hbito Etilo-tabquico- MTX de cncer de vas altas.Examinar cavidad oral.Dx: histolgico.

Ms joven: - E. Hodkin (rara)- Linfoma no Hodgkin

(masa gg de crecimiento rpido)Dx: histolgico.

Anciano:- LLC: macropoliadenopatias simetricas bilaterales.Dx: Anattica y puncin esternn.

NO ADENOPATAS:

Tumoraciones congenitas laterlo-cervicales: (infancia)- Quiste del seno cervical - Linfangioma qustico

Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o Arteriografia)- Aneurisma carotidieo (soplo)- Fstula yugulo-carotidiana- Tumor del globus-carotidiano

Tumoraciones nerviosas:- Neurinoma del X pc


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2.2. No inflamatorias, crnicas:

INFRA- MANDIBULAR

y Adenopatia MTX de Adc de lengua, labio, encia, paladar.

y Litiasis de canal de Warton (RX o Eco)

y Tumores de glandula submandibular

SUPRA-CLAVICULARy MTX de cancer esofago, pulmonar.y Schwanoma del plexo braquial.y MTX de Pancoast

CERVICALES POSTERIORES:y Schwanoma del XI pc o del plexo

cervical y MTX de cavum u orofaringeo

Las que mejor Las que mejor rendimiento sacan rendimiento sacan de la biopsia de la biopsia


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ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATASINFECCIOSAy MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)y SNDROMES MONONUCLESIDOS

(CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple, herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampin, rubeola)

y INFECCIN VIHy INFECCIONES CUTNEAS DE ORIGEN PIGENOy OTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,y QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)y ABSCESOS DENTARIOSy BRUCELOSIS


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y ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATOy TULAREMIAy SFILISy FIEBRE TIFOIDEAy MUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,y TUBERCULOSISy MICOBACTERIAS ATPICASy LEPRAy LINFOGRANULOMA VENREOy LEISHMANIASISy TOXOPLASMOSISy HISTOPLASMOSIS


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infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6

SNDROMES MONONUCLESICOSServicio Medicina Interna

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MONONUCLEOSISy Es la enfermedad ms frecuentemente causada por el virus de E-B

y Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos

y Adolescentes y adultos jvenes

fiebre, faringoamigdalitis adenopatas y hepatoesplenomegalia

INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas

Desde adultos asintomticos a nios


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Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecficos Clnica: Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)y - odinofagia (puede ser severa) Adenopatas (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumona, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo


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DIAGNSTICO Historia clnica y examen fsico Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis

(30-90% de linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rpida y sencilla la presencia de Acs. heterfilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac especficos frente a antgeno de la cpside o del ncleo viral

Acs. IgM indican infeccin actual Plaquetopenia leve-moderada Elevacin de transaminasas (2-3 semanas) Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ


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CMVINMUNOCOMPETENTE

Asintomtico o S. Mononuclesico (la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatas.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.

Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas, retinitis, rechazo.

(1-6 m. Postrasplante)


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HERPESVIRUS HUMANO 6 y Se ha vinculado al exantema sbitoy Consiste en una elevacin brusca de la temperatura, hasta 40, de

2-4 das, seguida de un descenso rpido que coincide con la aparicin de un exantema maculopapular que persiste 1 2 das. Aparece entre los 6 meses y los 3 aos y es cultivable.


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y PARVOVIRUSy SARAMPINy RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias

generalizadas (retroauriculares y occipitales)

y HERPES SIMPLE: adenopatas inguinales


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ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATOy Bartonella henselaey Aparicin subaguda de una linfadenopata regional

autolimitada

y Jvenes < de 20 aos inmunocompetentes y Curso benigno y autolimitadoy Ms de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto

con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de araazo de gato

y Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegaliay Evolucin espontnea a curacin


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TULAREMIA: Reservorio animal en roedores, contacto directo o efraccin cutnea o

mucosa. Chancro de inoculacin y adenopata voluminosa, dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel

SFILIS 1 OROFARINGEA:Erupcin maculopapular , poliadenopatas firmes y dolorosas.

BRUCELOSISFiebre, adenopatas basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:

enfermedad articular (artritis perifrica no erosiva, sacroileitis, espondilitis). Lcteos no pasteurizados.

ACTINOMICOSISDespus de un traumatismo o manipulacin dentaria. Adenopatas

submaxilares dolorosas, fistulizacin a piel.


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TOXOPLASMOSISy Infeccin producida por T. Gondii (protozoo

intracelular)Oral: ingestin de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos.TransplacentariaTrasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitosInoculacin accidental laboratorio


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Solo aparecen sntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a vecesADENOPATAS SNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumona, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH


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INFECCION POR VIHADENOPATAS y Mvilesy Indolorasy Bilaterales y Simtricasy Ms frecuentes los procesos linfoproliferativos

LEISHMANIASIS VISCERALFiebre de larga evolucin, adenopatas firmes indoloras y

mviles, afectacin generalizada de todos los grupos cervicales, sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia


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TBCy Puede asociar sintomas infecciosos inespecficos,

respiratorios y sndrome constitucional

y Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en reg submandibular o cervical (70-90%)

y Histopatologa tpica con:y cl de Langhansy cl epitelioideasy necrosis de caseificacin


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NEOPLSICAS

y ENFERMEDAD DE HODKINGy LINFOMA NO HODKINGy LEUCEMIA LINFTICA CRNICA By ENFERMEDAD DE WALDENSTROMy LEUCOSIS AGUDAy METSTASIS CERVIVALES


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DIFERENCIAS ENTRE LH y LNHy L Hodgkiny Una sola cadena

ganglionar (cervical, mediastnica, para-artica)y Diseminacin ordenada

contiguay Raro en A Waldeyer y

Mesentricosy Raro comp

extraganglionar

y L No Hodgkiny Frecuente compromiso

de mltiples ndulos perifricosy Diseminacin no

contigua.y Comp frecuente de A

de Waldeyer y Mesent.y Comp Extraganglionar

comn.(medula sea, bazo,tubo GI,SNC)


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Linfomas no Hodgkiny Signos y Sntomas:y Malestary Fiebrey Prdida de pesoy Sudoracin

y Extranodular: 25% y Estmagoy Cabeza y cuello

y Intraoraly Paladar blandoy Personas de edad

>65 a. (20-40 aos)y S LNH extranodular,

3/4 cabeza-cuello y 1/4 senos paranasales

y Mayora de LNH son desde su inicio multifocales.


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Linfoma de Hodgkiny Edad: bimodal,

adultos jvenes y mayores de 50 a.y Signos y sntomas:y Fiebre (>38C)y Prdida de peso

inexplicabley Sudoracin excesivay Pruritoy Fatiga

y MS IMPORTANTE:y Ubicacin ms

frecuentes:y Supraclaviculary Cervical

y 60-80% se inician en cabeza/cuello


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y INMUNOLGICAS

y MISCELNEA


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1SINDROME MONONUCLESIDO

y VARON JOVENy ADENOPATIAS DE CARCTER BENIGNOy FARINGITIS PREVIA

2LINFOMA (HODKING), METSTASIS CERVIVALES

3VIH, TBC

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

CMV


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Bsicas:y HG ,formula leucocitaria, PCR,

y VSG.y BQ: Enzimas hepticos, fx

renal, Br , FA y Prueba de Mantoux .y Serologas infecciosas.

(VIH, Brucella, toxoplasma, VHB,VHC,CMV,VEB,Les,rubeola, leishmania)

y Inmunologia: ANA, FR, ECA, proteinograma.

y Marcadores tumorales: 2 microglobulina

y RX trax (Adenopatias mediastnicas)y Ecografia cervical y

abdominal.

En ocasiones son necesarias otras:

y TAC; RNM ; Gammagrafia.

y Angio RNM o arteriografa.

y Mielograma.

y Citologia ganglionar mediante PAFF.

y Cervicotomia exploradora con adenectomia


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BIOPSIA GANGLIONAR

Adenopatias que no disminuyen de tamao en 4-8 semanas.Adenopatas supraclaviculares.Rx de trax anormal.Hepatoesplenomegalias.Caractersticas neoplsica.

PAAF


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